X. SE PRECISAN LOS PAPELES: NEUROLÓGICOS, NEURÓTICOS, PSICÓTICOS

Los trabajos de Charcot y Freud que hemos relatado en las páginas precedentes no sólo obligaron a una revisión del status y la naturaleza de la histeria, sino que permitieron el establecimiento de una nueva terminología y, consecuentemente, una revolución nosográfica. En su acepción antigua, como se recordará, las "neurosis" eran consideradas de manera muy vaga como "afecciones generales del sistema nervioso". De esta manera se consideraba que la histeria era una neurosis al mismo título que la epilepsia y la corea. Pero al operarse la separación entre las enfermedades neurológicas propiamente dichas y aquellas que no poseían una lesión demostrable del sistema nervioso, el término neurosis sufrió una inversión semántica, llegando a ser, de manera antinómica a su sentido antiguo, una "afección psíquica sin base anatómica conocida, un trastorno afectivo más o menos consciente, con cierto compromiso de la adaptación del sujeto a la realidad exterior y social, etc.", como la define el Diccionario de psiquiatría de Antoine Porot. La epilepsia y la corea pasaron a ser trastornos neurológicos, y la histeria a ocupar un sitio dentro de las modernas neurosis, que la American Psychiatric Association describió como trastornos mentales en los cuales la manifestación predominante es un síntoma o un grupo de síntomas que afligen al individuo y que son reconocidos por él o ella como inaceptables y como siéndoles extraños (egodistónicos)". Esta separación entre las enfermedades neurológicas, por un lado, y los trastornos neuróticos, por el otro, se dio de manera más clara en la lengua francesa al transcribir de diferente modo la letra griega épsilon del término neurón, del que toman su origen etimológico: pathologie neurologique (patología neurológica) versus pathologie néurotique (patología neurótica).

Las neurosis así caracterizadas dejaron de pertenecer al campo de la medicina general y al de la neurología, para penetrar de lleno dentro de las clasificaciones psiquiátricas, en donde ocuparon un sitio junto a otra categoría diferente: las psicosis. Este concepto, al igual que el de neurosis, sufrió de manera paralela una modificación en su significado a partir de la separación, a finales del siglo XIX, entre la neurología, la psiquiatría y el psicoanálisis. Si en el sentido original que Von Feuchtersleben adjudicó al término de psicosis, éste abarcaba todo el campo de la patología mental, su uso restrictivo lo convirtió en una categoría antinómica y excluyente de la de las neurosis.

Este cambio de significados volvió obsoleta, por ejemplo, la pretensión de Griesinger de que "no había psicosis sin neurosis", que quería decir que la patología psíquica era siempre resultado de una lesión del sistema nervioso. Las psicosis quedaron entonces definidas como: "trastornos mentales en los cuales el ataque al funcionamiento mental es tal que perturba gravemente la conciencia, el contacto con la realidad y las posibílidades de hacer frente a las necesidades de la existencia" (Organización Mundial de la Salud); "afecciones mentales graves caracterizadas por una alteración global de la personalidad" (Diccionario de psiquiatría de Porot); "alteraciones importantes de la experiencia de la realidad" (American Psychiatric Association). Esto quiere decir, como ya habrá advertido el lector que, en buena medida, el término "psicótico" vendrá a ser el equivalente moderno de la antigua, acreditada y popular etiqueta de "loco" (fou en francés, mad, en inglés, pazzo en italiano, verrückt en alemán). En el cambio de los siglos XIX al XX, la "locura" abandonó así el vocabulario médico, para quedar confinada al lenguaje coloquial, o en el mejor de los casos a un topo puramente literario (la excepción sería esa folie à deux, forma peculiar de conducta psicótica colectiva, que como tal permanece en la bibliografía internacional). La medicina sólo empleó, a partir de entonces, el término psicosis (psychose en francés, psychosis en inglés, Psychose en alemán) para referirse a estos pacientes, perfectamente diferenciables de aquellos que sufrían de patología comprobable del sistema nervioso: los enfermos neurológicos. Estos últimos quedaron al cuidado y atención de la especialidad inaugurada por Charcot, disciplina "dura" (como suelen calificarse actualmente aquellas que poseen una evidencia científica incuestionable) que gozó desde entonces de un gran prestigio en la medicina.

Por el contrario, frente a las neurosis y las psicosis, la psiquiatría y el psicoanálisis desarrollaron discursos paralelos. Es necesario que los relatemos con cierto detalle por el interés que tienen para entender la evolución del rumbo que habrían de tomar las dos disciplinas, que en buena medida se dio por el enfoque que adoptaron precisamente al abordar el fenómeno histérico.

Pierre Janet distinguió dos grandes categorías de neurosis: la histeria y la psicastenia. Esta última fue calificada por Freud como "neurosis obsesiva". A partir de los trabajos que publicó un año después de la muerte de Charcot, centrados en la investigación de la psicogénesis de varios trastornos, Freud propuso que era necesario establecer una distinción entre dos situaciones: las "neurosis actuales" cuya etiología tenía que ver con la disfunción somática de la sexualidad, y las "psiconeurosis", en las que el conflicto psíquico era determinante. En éstas, los síntomas eran la expresión simbólica de conflictos infantiles. Más tarde abandonó el término de psiconeurosis para sustituirlo por otros dos conceptos: las neurosis de transferencia y las neurosis narcisistas.

Los años 1894 y 1895 fueron especialmente fértiles en el estudio freudiano de la histeria gracias a su colaboración con Breuer, ampliamente señalada por los historiadores del psicoanálisis.

Josef Breuer (1842-1925) conoció a Freud en 1880 en el Instituto de Fisiología de Von Brücke, y entablaron una estrecha relación que duró 16 años. En un principio, incluso ayudó económicamente al padre del psicoanálisis, además de brindarle una apreciable aportación teórica y práctica. Entre 1880 y 1882, Breuer trató a Anna O. (Bertha Pappenheim, 1859-1936), cuyos síntomas histéricos desaparecían a medida que la enferma lograba evocar, bajo efecto hipnótico, las circunstancias que habían acompañado su primera manifestación. Breuer describió su técnica como el "método catártico" (kaqarsiz : catarsis: purificación, purga; con ese sentido metafórico aparece en la Poética de Aristóteles). La propia enferma la calificó como "cura por la palabra" y "deshollinamiento de chimeneas". A partir de este caso, célebre en la historia del psicoanálisis, Freud abandonó rápidamente la hipnosis sustituyéndola por la "libre asociación". Como ha descubierto Henri F. Ellenberger:

El prototipo de la curación catártica no fue ni una curación ni una catarsis. Ella dirigió su cura y se la explicó a su médico, que creyó descubrir en ella la clave de la psicogénesis y el tratamiento de la histeria. Fue un error de construcción teórica y un fracaso terapéutico que, sin embargo, estimuló a Freud al comienzo del psicoanálisis.

Al igual que Blanche Wittmann, una vez pasada su primera juventud sufrió una transformación existencial y se dedicó también a obras benéficas. Dirigió un orfelinato en Frankfurt, emprendió investigaciones sobre la prostitución en los Balcanes, Rusia y el Cercano Oriente; creó en 1904 la Liga de Mujeres judías y militó en favor de los derechos femeninos. Al final de su vida regresó a la ortodoxia judía que había rechazado violentamente durante la fase aguda de sus trastornos mentales.

Breuer introdujo el término "estado hipnoide" para describir un estado de conciencia análogo al creado por la hipnosis, dentro del cual se presenta una separación de la vida psíquica (Spaltung), que sería el fenómeno constitutivo de la histeria. Esta Spaltung alemana habría de traducirse como "disociación" cuando se refiere a la sintomatología histérica, y como "escisión" (desagregación psíquica), cuando se trata del uso que de esta palabra hizo E. Bleuler al estudiar la esquizofrenia. Según Breuer, estos estados hipnoides se caracterizan por un estado de ensoñación diurna, crepuscular, y por la aparición de un afecto que al penetrar esa ensoñación habitual desencadena una autohipnosis espontánea. Esta separación o disociación de la vida mental se manifestaría particularmente en los casos de desdoblamiento de la personalidad.

A partir de este concepto, Breuer y Freud describieron en esos años la "histeria hipnoide", la "histeria de retención" y la "histeria de defensa". En la histeria hipnoide el sujeto no puede integrar, dentro de su personalidad y su historia, las representaciones que sobrevienen en el curso del estado hipnoide, que forman un grupo psíquico separado e inconsciente, capaz de provocar efectos patógenos. En la histeria de retención, es la naturaleza del trauma lo que vuelve imposible la abreacción: el trauma se enfrenta ya sea a las condiciones sociales, ya a la defensa del propio sujeto. Al estudiar el fenómeno de la retención, Freud encontraría la defensa. Por lo que respecta a la histeria de defensa, ésta quedaría definida por la puesta en juego de este mecanismo que el sujeto ejerce contra las representaciones susceptibles de provocar efectos displacenteros. Los tres tipos de histeria descritos originalmente por Breuer y Freud fueron abandonados más tarde con la aparición de las variedades histeria de angustia e histeria de conversión. En 1896 tuvo lugar la ruptura definitiva entre Freud y Breuer. Aunque el Breuer fisiólogo hizo contribuciones originales al conocimiento de la regulación respiratoria y del papel del laberinto en el equilibrio, fue su relación con Freud lo que le valió su inclusión en la historia.

El término de histeria de angustia ingresó al lenguaje psicoanalítico en 1908, con el fin de aislar una neurosis cuyo síntoma principal es la fobia. Se planteó una similitud estructural con la histeria de conversión. El mecanismo constitutivo de la histeria de angustia sería el desplazamiento hacia un objeto fóbico, de una angustia que originalmente era libre y no ligada a un objeto. En el otro caso, el mecanismo de la "conversión" caracterizaba a Freud, en un principio, a la histeria en general, pero pronto pasó a ser una de sus formas clínicas: "Existe una pura histeria de conversión sin ninguna angustia, de la misma manera que hay una histeria de angustia simple que se manifiesta por sensaciones de angustia y fobias, sin que se presente la conversión", escribió en 1909.

En la teoría psicoanalítica, la, conversión consiste en la transposición de un conflicto psíquico y su tentativa de resolución hacia síntomas somáticos, motores o sensitivos. El concepto pertenece a la teoría económica del psiquismo, y sería una especie de "salto de lo psíquico a la innervación somática'', en la que los síntomas se "eligen" de acuerdo con su significación simbólica. (Tal innervación, al, igual que la que expresa su teoría "neuronal" de la actividad onírica y la función hípnica, son completamente metafóricas, no traducen una realidad neurofisiológica.)

La importancia capital de lo que Breuer y Freud precisaron, es que la liga simbólica entre el síntoma somático y el traumatismo psíquico que lo origina, concierne fundamentalmente a la sexualidad del sujeto. Ya no se trataba de la patología de un órgano del aparato genital femenino, idea que finalmente había quedado anulada en la concepción charcotiana, sino de una experiencia sexual prematura, no deseada y sufrida por la intervención seductora de un adulto sobre el niño. En palabras de Freud, "la histeria es una reacción a destiempo a la sexualidad en tanto que perversión rechazada". En 1897 postula que los relatos ulteriores de seducción por el padre ocupan el lugar de los recuerdos reprimidos por una actividad sexual propia. "El histérico sufre de reminiscencias." La histeria sólo sería un caso de un fenómeno más amplio, el infantilismo de la sexualidad humana y de los fantasmas del deseo edípico (incesto y parricidio). Este último concepto, uno de los básicos del pensamiento psicoanalítico, vino a constituir, a lo largo del siglo XX, una especie de "dogma de la Salpêtrière", que está en vías de desmantelamiento. No obstante, constituyó un útil andamiaje teórico-heurístico que pretendía explicar la evolución y génesis, tanto de la psique "normal" como de toda su patología, ya fuera neurótica, ya psicótica.

Esto quiere decir que, según la teoría psicoanalítica, dependerá del momento en el que se perturbe esa evolución teórica del inicio y resolución del Edipo, el que devengamos ya sea obsesivos, ya depresivos, ya paranoicos, ya perversos, ya histéricos... El lector interesado en observar más de cerca la evolución del concepto de neurosis en la nosografía psicoanalítica y la génesis de las líneas estructurales del carácter que postula esta doctrina, podrá revisar los cuadros que se incluyen en el Apéndice.

Una de las aportaciones más originales dentro del estudio psicoanalítico de la histeria, fue la de Jacques-Marie-Émile Lacan (19011981), "the French Freud" (el Freud francés), como le llamaron los estadunidenses. Lacan no sólo fue uno de los personajes más polémicos de la historia del psicoanálisis, sino que es uno de los autores que más ha contribuido a profundizar tanto las tesis freudianas, como el objeto y los fines del psicoanálisis. ¹ Su originalidad consistió en regresar al texto freudiano para leer en él cómo se articulan las formaciones del inconsciente en la histeria. Pero esta aportación, debido al peculiar estilo y vocabulario que utilizó (y que sus seguidores han tratado de calcar), sólo es comprensible para un grupo de elegidos, iniciados en una teoría tan compleja, que emplea un lenguaje de inaudito barroquismo, cuyo antecedente, no menos profundo e igualmente inaccesible, sólo podemos situarlo en Góngora. Para el lector neófito no acostumbrado al "lacanés", la descripción, así sea simplificada al máximo, de sus teorías, puede parecer fastidiosa, pesada, aburrida, y desde luego difícil (o por el contrario, muy atractiva, si pertenece a la clase de los "intelectuales masoquistas" —que describió un crítico francés— que aman la hermenéutica y que consideran que lo oscuro, umbroso, ininteligible, sibilino, enigmático, logogrífico, es portador de una verdad más profunda). De todas maneras, no podemos excluirlo de nuestro relato, pues como se dijo de Freud en su momento: se puede estar a favor de él, en contra de él, pero nunca sin él.

Para este autor, al declinar la etapa edípica, el niño se dirige hacia un padre ideal "digno de ser amado puesto que es omnipotente, poseedor del falo y capaz de darlo [...] pues el falo es el significante del deseo del Otro". Los histéricos saben que no poseen tal padre, y ésta es su desgracia. Aman al padre de manera inaudita "por lo que no da". Frente a la interrogante que la paciente conocida como Dora planteaba a Freud: "¿Qué es una mujer?", Lacan concluye que la posición histérica es "el arte de replantear la pregunta instaurando una negación. Para responder a aquella sería necesario un saber de la relación sexual según el cual, al tener uno lo que al otro le falta, un hombre y una mujer sólo harían uno. ² En la posición histérica no hay relación sexual, un hombre y una mujer sólo son dos."

Por eso en su seminario titulado "Televisión" escribía Lacan esta frase sibilina: "Una mujer, puesto que de más de una no podemos hablar, sólo encuentra al hombre en la psicosis". De ahí también su definición del amor: "Dar algo que no se tiene a alguien que no lo quiere". El deseo histérico haría que el amor por el padre tuviese función de suplencia, esperando que un día se escriba la relación sexual. La esperanza histérica es que a la pregunta de Dora se responda con una proposición universal diciendo qué es la mujer. El pensamiento de este autor sobre el tema se precisó en su seminario 1969-1970 sobre el "Discurso del histérico". Ahí la histeria terminó por ser ya no una neurosis según la interpretación médica, sino cierto lazo social, un discurso. De esta manera, Lacan se sitúa una vez más dentro de la línea del surrealismo, pues en palabras de Aragon y Breton, como hemos visto páginas atrás, la histeria no era un fenómeno patológico sino "un medio supremo de expresión". En este seminario Lacan distinguió una liga "dominación-servidumbre" que es el "discurso del maître" (palabra que en francés es al mismo tiempo "maestro" y "amo"). Hay así un "discurso universitario" que toma su saber al esclavo, es decir, al cuerpo dominado, para transmitirlo al enseñado, que es el futuro maestro. Este discurso no inventa, transmite. El discurso histérico, a su vez, es un tercer discurso que se opone al discurso universitario por su posición frente al maestro. Es el síntoma del maestro, síntoma para la producción de un saber. El histérico y la histérica "desean un maître para reinar sobre él revelando el saber de la imposibilidad del goce del maître en tanto que hombre de una mujer". En el discurso histérico retorna lo que el discurso del maestro-amo ha reprimido. "La histeria define esta verdad freudiana de que sólo hay sujeto enmascarado: no sin razón la persona latina del teatro ha dado su nombre a la noción occidental de persona" [Philippe Julien].

Las profundas lucubraciones de los siguientes párrafos arrojan, a no dudarlo, una nueva luz sobre el teatro de las histéricas y sobre las peculiares relaciones que muchas de ellas anudaron, en la historia que hemos relatado, con sus respectivos maîtres-metteurs en scène (maestros y directores de escena).

La sintomatología histérica está ligada a la resurgencia del significante maestro dentro del discurso social que sugiere la idea de violación, y el cuerpo mima la posesión por un deseo totalizante cuyos significantes se inscriben sobre él como sobre una página (Charles Melman).

Para Freud el problema que plantea la histeria es el del encuentro entre el cuerpo biológico y el representante pulsional que es del orden del lenguaje, es decir un significante. El síntoma es entonces un mensaje ignorado por el autor, que debe entenderse en su valor metafórico e inscrito en jeroglíficos sobre un cuerpo enfermo puesto que está parasitado [Mari-Charlotte Cadeau].

Esta misma autora se pregunta: ¿Por qué entonces no toda mujer es histérica? Y responde:

La histérica interpreta el consentimiento de la femineidad como un sacrificio, un don hecho a la voluntad del Otro que de este modo ella consagrará [...] Ella se inscribe dentro de un orden que prescribe el tener que gustar y no desear [ ... ] La histérica puede entonces, sucesivamente, consagrarse y rivalizar con los hombres, remplazarlos cuando los juzga demasiado mediocres, "hacer de hombre" no castrado a imagen del Padre. Ella es de este modo apta para sostener todos los discursos constitutivos del lazo social, pero marcados por la pasión histérica, buscando valer por todos. La contradicción consiste en que interpelando a los maestros (o a los amos) y trabajando en abolir sus privilegios, ella busca a aquel que sería lo bastante poderoso para abolir la alteridad.

Pero para esta autora, la histeria masculina recurre al mismo discurso, a la misma economía y a la misma ética:

El joven elige colocarse del lado de las mujeres y realizar su virilidad por las vías de la seducción, como criatura excepcional y enigmática. Ya sea masculina o femenina, la pasión histérica se mantiene por la culpabilidad que agobia al sujeto cuando se acusa de ser falible por la castración. Se hace responsable de la imposible coaptación 3 natural de los hombres y de las mujeres, a partir del momento en que son hombres y mujeres, gracias al lenguaje. Es por esto que la histeria estuvo en el origen del psicoanálisis, y que el discurso histérico sigue siendo el desfiladero necesario para toda cura.

Pero ¿qué pasaba mientras tanto en el campo de esa psiquiatría, que según Charcot "sólo había dicho tonterías sobre la histeria"?

No es ocioso repetir que las aportaciones de Freud sobre las neurosis en general abrieron un amplio horizonte a la medicina mental y enriquecieron la psicopatología, a pesar de que las principales figuras de éstas no mostraron, desde un principio, una gran renuencia a aceptar completamente las doctrinas de Freud y de sus seguidores. El enfoque generado por el psicoanálisis permitió, no obstante, un cambio en la forma en que los médicos y terapeutas debieron adoptar, a partir de aquél, para relacionarse con el paciente psiquiátrico y con sus producciones, aparentemente sin sentido. Gracias a Freud y al psicoanálisis, el clínico se vio obligado a tratar de comprender lo que aparentemente era del todo irracional, y a encontrar tras el "caso" y la etiqueta nosográfica, al sujeto. Su principal influencia en la psiquiatría se daría por medio de Bleuler con la creación del concepto de esquizofrenia. Esta categoría diagnóstica habría de convertirse, como ha estudiado Jean Garrabé, en la enfermedad mental paradigmática del siglo XX, del mismo modo que la histeria lo había sido en la segunda mitad del XIX, y la "parálisis general progresiva" en la primera (y la epilepsia en el medioevo).

Desde principios del siglo XX, el terreno clínico y el campo epistémico del psicoanálisis y de la psiquiatría se desarrollaron de manera paralela e independiente. Tanto en Francia como en Alemania, el freudismo generó severas objeciones por parte de la psiquiatría universitaria.

El libro de Pierre Janet, con prefacio de su maestro, fue el primero, dentro de la psiquiatría, que se ocupó de manera exclusiva de la psicopatología de la histeria. El modelo que postuló en él se basó en los conceptos de disgregación de la personalidad y de estrechamiento del campo de la conciencia:

Debilidad moral que consiste en la reducción del número de los fenómenos psicológicos que pueden estar simultáneamente reunidos en una misma conciencia personal [...] este estrechamiento concierne esencialmente a las funciones elementales y corporales.

Se podían explicar así, de manera lógica, los numerosos síntomas que se consideraban "accidentes" de la histeria: los accidentes somáticos; el gran ataque tipo Charcot; la crisis convulsiva histérica; la crisis de agitación psicomotora; la "crisis de nervios", las crisis de inhibición (letargia, acceso cataléptico, crisis sincopal); las parálisis (sistemáticas, localizadas, generalizadas); las contracturas; los trastornos de la fonación; los accidentes sensitivos (anestesias, hiperestesias, parestesias, el síndrome de Lasègue, los trastornos visuales, auditivos, del gusto y del olfato); los trastornos del sistema neurovegetativo (espasmos esofágicos y respiratorios, uretrales, vesicales, vaginales, náuseas y vómitos, constipación espasmódica); los accidentes mentales (trastornos de la memoria, inhibición intelectual, estados sonambúlicos y fugas, estados segundos, estados disociativos, estados crepusculares, amnesias y estados alucinatorios, el síndrome de Ganser), etcétera, etcétera.

Hay que recordar que desde 1888, en su obra El automatismo psicológico, Janet había planteado, como explicación de algunas formas de histeria, el papel de acontecimientos del pasado que permanecían bajo la forma de recuerdos traumáticos "olvidados", pero que quedaban activos a nivel subconsciente. Estas "ideas fijas subconscientes" tenían una vida autónoma dentro de una conciencia disociada. Bajo el estado de hipnosis, o bajo lo que él llamó "análisis psicológico", se podrían traer nuevamente al campo de la conciencia esos acontecimientos del pasado. Por eso Janet discutía a Breuer la primacía del método catártico. Es fácil entender, entonces, que desde el XVIII Congreso Internacional de Medicina, que se desarrolló en Londres en 1913, haya surgido un profundo diferendo entre Janet y Freud, que duraría toda la vida, y que he relatado en la introducción de la Psicología de los sentimientos. ⁴

Un curioso intento de retorno hacia una explicación neurológica de la histeria se dio en la inmediata primera posguerra, cuando se presentó en 1917 la pandemia de encefalitis epidémica. Ivan Petrovich Pavlov (1849-1936) y la escuela reflexológica intentaron correlacionar los fenómenos extrapiramidales y psíquicos que se observaron en los sobrevivientes de esa encefalitis, con las modificaciones motoras de la histeria. Otros autores encontrarían más bien similitudes con la esquizofrenia, concepto nosográfico muy novedoso en ese momento. Más tarde, la escuela soviética realizaría múltiples estudios sobre el tema de las "neurosis experimentales". A pesar de sus esfuerzos por extrapolar sus datos a la clínica humana, el campo de las neurosis siguió gozando de una explicación psicológica.

En su magna Psicopatología general, que Karl Jaspers (1883-1969) publicó a los 30 años, en 1913, antes de dedicarse definitivamente a la filosofía, estableció la diferencia entre la "neurosis histérica" y la "personalidad histérica". Esta última puede ser independiente de la primera. El carácter histérico "puede estar ligado, pero no siempre, a un mecanismo histérico". Su rasgo fundamental es: la necesidad de parecer más de lo que se es [...] "un teatro donde se representa una comedia ficticia [...] vive enteramente en el teatro que ha creado, todos sus caracteres se resumen en el hecho de que no pueden distanciarse de sus experiencias." Siguiéndolo, escribe Racamier: "el histérico no hace teatro, él es teatro; no es un actor, es actor, no tiene emociones, él es las emociones". ⁵

Durante casi toda la centuria, las clasificaciones psiquiátricas, herederas de la labor clasificatoria de Emil Kraepelin (1856-1926), incluyeron un gran capítulo de neurosis: neurosis de angustia, neurosis fóbica, neurosis obsesivo-compulsiva, neurosis depresiva y neurosis histérica, con sus dos formas clínicas: histeria conversiva e histeria disociativa. Los grandes conflictos bélicos que han caracterizado tal periodo brindaron, además, múltiples oportunidades a los médicos militares para observar estos cuadros en un buen número de reclutas. Frente a ellos se recurrió a terapias implosivas, bastante menos dulces e inocuas que aquellas basadas en la metaloterapia o la hipnosis, usadas por sus predecesores en las bellas histéricas de la Belle Époque con su belle indifférence.

Los otros capítulos de las taxonomías incluían las psicosis y las demencias. Ya hemos visto páginas atrás la evolución semántica del concepto de psicosis. Dentro de éstas sobresalían la esquizofrenia, por un lado, y la psicosis maniaco-depresiva, por el otro. En esta última se había operado también un proceso de modificación semántica. La "manía", que originalmente significó en griego clásico "locura" en general (y que en Pinel seguía siendo sinónimo de "alienación mental"), vino a ser en psiquiatría un cuadro de exaltación patológica del humor, con taquipsiquia, taquilalia, hiperactividad, euforia, etc., contraparte de la "depresión", concepto clínico que vino a sustituir durante un tiempo a la tristeza patológica de la melancolía. Este término ha vuelto por sus fueros a ser incluido en las clasificaciones médicas. Al igual que el de histeria, nos remite a un pasado remoto, y en su etimología conlleva una teoría fisiopatológica hipocrática: la bilis negra (melanos, kolos, en griego; atra, bilis, en latín,, lo que dio "atrabiliario", que significa áspero, desabrido, como suelen ser algunos melancólicos). De la misma manera que Babinski intentó sacudirse el término de histeria proponiendo el de "pitiatismo", Esquirol quiso escapar, al principio del siglo XIX, al de melancolía, y propuso el de "lipemanía" Lo mismo haría Benjamin Rush, primer especialista estadunidense, alumno de Cullen, en Edimburgo, quien propuso el de "tristimanía". Ninguno de los dos neologismos soportó la prueba del tiempo.

Por lo que respecta a las demencias, el término sufrió igualmente un proceso de adecuación semántica desde el nacimiento mismo de la psiquiatría. Si en latín (y para el vulgo) significa simplemente "perturbación mental" en medicina corresponde a una pérdida progresiva, global, irreversible e ineluctable de las capacidades intelectuales,

Entre las décadas de los años cincuenta y sesenta del siglo que está por terminar, la psiquiatría definió, ya no sólo por mero análisis psicológico o descripción fenomenológica, sino por análisis factorial, las características de la personalidad histérica: egocentrismo, histrionismo, labilidad emocional, pobreza y falsedad de afectos, erotización de las relaciones sociales, frigidez y dependencia afectiva.

Otra aportación psicopatológica interesante fue la individualización de la "disforia histeroide", un cuadro clínico crónico —aparentemente de predominancia femenina— que ocurre en personalidades de tipo histriónico, rutilante, intrusivo, seductor, narcisista y absorbente. Estas pacientes son especialmente intolerantes al rechazo personal y gastan muchas energías tratando de encontrar la aprobación, la atención y la alabanza de los demás. Se inicia durante la adolescencia con episodios depresivos agudos que se acompañan de conductas peculiares, como comer dulces excesivamente, padecer hipersomnia o experimentar un sentimiento de inercia paralizante. La paciente puede salir de la crisis si se le presta la debida atención, y los episodios depresivos duran una semana. La vida de estas pacientes transcurre entre romances apasionados de corta duración; abandonan frecuentemente su trabajo y sufren de una gran inseguridad en sus relaciones humanas por el temor al rechazo. Son frecuentes las amenazas y los simulacros dramáticos de suicidio (la consumacion de éste es muy rara). Presentan también conductas automutiladoras, como producirse quemaduras, rasguños y pellizcos. A diferencia del paciente deprimido que sufre de anhedonia (incapacidad de sentir placer), la disfórica histeroide tiene dificultad para buscar una realización placentera, pero cuando se presenta puede disfrutarla adecuadamente.

A finales de los años setenta, dos autores estadunidenses, Hollender y Shevitz, publicaron en el Southern Medical Journal un artículo titulado "La paciente seductora", que es una especie de instructivo para que el médico general pueda reconocer la personalidad histérica:

En general la mujer es atractiva, usa ropa de colores vivos y con escote. Se maquilla exageradamente, sus movimientos corporales suelen ser sexualmente sugerentes. A veces sobreactúa como una mala actriz; otras, su actuación es convincente. El temperamento de este tipo de mujer es muy variable. Todo es blanco o todo es negro, sin tonalidades intermedias. El umbral para soportar la frustración y la impuntualidad es bajo y reacciona con berrinches o lágrimas. Puede presentar síntomas físicos o gestos suicidas. En sus antecedentes médicos hay una alta incidencia de intervenciones quirúrgicas, en general ginecológicas. Suele haberse casado joven y haberse divorciado varias veces; con frecuencia, ha tenido relaciones premaritales y extramaritales. Aunque en última instancia la seducción sea sexual, en su aspecto inicial puede ser social, es decir que la intimidad emocional y la cercanía preceden a la seducción física, a veces es como si la paciente dijera que va a confesar al médico un secreto que a nadie ha confesado. Otra forma de buscar la intimidad es comparando al esposo con el terapeuta: éste sí es un hombre verdadero que la comprende. La mujer con personalidad histérica tiene una mirada especial de budoir eyes (mirada de exagerada femineidad) cuya expresión suele despertar fantasías eróticas en el médico. A veces, durante el saludo, su mano se detiene un poquito más de lo necesario en la mano del terapeuta. De una forma abierta o velada, la paciente trata de convertir la consulta en un encuentro social con matices eróticos. De esta forma inquiere sobre los intereses personales del médico, solicita citas en las últimas horas de la jornada y compara las habilidades del terapeuta, en forma favorable para él, con las de otros médicos consultados con anterioridad [...] La paciente con personalidad histérica no tiene problemas mientras sigue atrayendo a los hombres y recibiendo de ellos muestras de interés y afecto, las dificultades empiezan cuando no encuentra un hombre que satisfaga sus necesidades o cuando éste la decepciona o la rechaza. Puede entonces desarrollar síntomas físicos poco precisos y sin causa orgánica, presentar una depresión, intentar suicidarse o tener conductas antisociales.

Después de recordar que el primer caso bien documentado y descrito de la relación entre un médico y una paciente seductora es el de Anna O. con Breuer, los autores concluyen que

la seducción en una personalidad histérica corresponde a la conducta de una niña pequeña. Le interesa más recibir atención y cuidados que sexo. Cuando por su flirteo se encuentra en una situación comprometida, declara inocentemente que sus intenciones fueron mal interpretadas. La mayoría de estas mujeres están poco interesadas en el sexo y suelen ser frígidas. Describen a sus madres como frías, indiferentes, preocupadas y distantes. Se quejan de no haber recibido de la madre el amor al que tenían derecho, por lo que lo buscaron en el padre y trataron de seducirlo para obtener su atención. En realidad, buscaron en el padre un sustituto materno y posteriormente siguen buscando gratificaciones de tipo maternal en otros hombres. El médico, al igual que cualquier otro hombre, puede interpretar equivocadamente la seducción de estas pacientes, respondiendo como si se tratara de manifestaciones de una sexualidad adulta, sin percibir que se trata de niñas pequeñas que buscan una atención maternal.

Dejamos al lector la tarea de descubrir las diferencias y las semejanzas de estas pacientes con las que habitaban la Salpêtrière y con las descripciones hipocráticas. O dicho en otras palabras: ¿Qué modificaciones provocaron en el discurso de la medicina general los planteamientos de Paracelso, Rabelais, Bernheim, Charcot y Freud?

Con pocos meses de diferencia respecto del artículo anterior, dos autores franceses, J. C. Maleval y J. P. Champanier, publicaron en los Annales Médico-Psychologiques, un artículo en el que proponían la rehabilitación del concepto de la locura histérica. Al contrario de Bleuler, que en 1911 había escrito: "Según mi experiencia, cuando un pretendido histérico se vuelve loco, no se trata de un histérico, sino precisamente de un esquizofrénico", los autores pretendían que muchos casos etiquetados como esquizofrénicos eran en realidad trastornos histéricos graves. Es más, una buena parte de los casos de psicosis descritos en la bibliografía (la Madeleine, de Janet; la Renée, de Sechehaye; la Mary Barnes, de Berke) pertenecerían a este grupo. ⁶ El concepto de psicosis histérica fue seguido por otros autores franceses (Follin, Chazaud, Pilon, Pankow) y estadunidenses (Hollander y Hirsch). La diferencia entre la "locura histérica" y las psicosis se resumiría en que mientras que el histérico no logra habitar su cuerpo sexuado, el psicótico no logra entrar en el lenguaje. Para el primero, la deficiencia o la exuberancia de lo imaginario causa los trastornos; ⁷ para el segundo, es gracias al imaginario que puede mantenerse y evitar a veces que se declare la enfermedad. El psicótico busca una solución interna a los enigmas de su ser. El histérico solicita a los demás una solución a sus problemas. Para Gisèle Pankow, la psicosis histérica es un delirio no esquizofrénico que implica "trastornos de la segunda función de la imagen del cuerpo" (la primera función concierne únicamente a su estructura espacial, la segunda, a su contenido y sentido). Su explicación no es muy diferente de la avanzada por Lacan: "el padre perverso y débil crea zonas de destrucción en la vida afectiva de sus hijos de cada sexo, porque es incapaz de aceptar su papel sexual y genital".

Estas aportaciones semiológicas y nosográficas sobre la hísteria hay que considerarlas dentro de una visión más amplia que incluya el desarrollo de otras áreas de la psiquiatría en los últimos decenios. Éstas no son tan conocidas como se pretende con frecuencia y merecen ser resumidas aquí muy brevemente.

Hemos visto, páginas atrás, que la especialidad neurológica prosiguió su brillante carrera mundial en los diferentes servicios creados a imagen y semejanza del fundado por Charcot en la Salpêtrière, y dentro de la descendencia espiritual de Babinski y Pierre Marie. De manera paralela, la otra especialidad evolucionó en varios países y durante algunos decenios como neuropsiquiatría" (en Francia, por ejemplo, la especialidad recibió ese nombre hasta 1968). ⁸ Tal calificación presuponía un enfoque en cierto modo antinómíco al del psicoanálisis. Esta impostación teórica fue conocida también como psiquiatría organicista, la que se ha transformado en nuestros días en la psiquiatría biológica de los autores anglófonos. Debe considerarse como la heredera de los Somatiker de las escuelas germánicas que se opusieron, en el siglo XIX, a los Psychiker, herederos a su vez de la tradición romántica y partidarios de las explicaciones puramente psicológicas, cuyo enfoque culminó en el psicoanálisis. Meynert, Griesinger y Wernicke, entre los primeros, no entendían la patología mental si no era en relación con una patología cerebral, por lo que propusieron que la especialidad debía apoyarse necesariamente en la neuropatología. En los grandes institutos psiquiátricos, de los que el ejemplo epónimo sería el Kaiser Wilhelm Institut, de Kraepelin, la investigación neuropatológica ocupaba un sitio privilegiado. Como han señalado varios historiadores, la Gehirnpathologie (patología del cerebro) se convirtió, en ocasiones, en una Gehirnmythologie... La moderna psiquiatría biológica ha podido ir más allá de la neurohistología gracias al desarrollo de las neurociencias (la genética, la neuroquímica, la imagenología, etc.) que han alcanzado un alto grado de elaboración y finura técnicas (de "sofisticación" dicen los que creen que en español la palabra tiene también la connotación de "complicado", "complejo" "sutil" "refinado", que posee en inglés). La influencia de las neurociencias dentro del andamiaje teórico de la psiquiatría se vio facilitado en buena medida por la importancia que adquirió la psicofarmacología.

Más arriba hemos relatado también la maquinación de Charcot, Moreau de Tours y Lasègue, para que la cátedra de Enfermedades Mentales y del Encéfalo, que se creó en el hospital Santa Ana, fuera otorgada, a partir de Benjamin Ball, a los médicos de los hospitales de París, y no a los médicos de los hospitales psiquiátricos, como los demás servicios. En esa cátedra prestigiosa habría de surgir la «tercera gran revolución de la psiquiatría": la introducción de la psicofarmacología, gracias a la acción inicial de Jean Delay (1907-1987). Esta figura central de la psiquiatría del siglo XX siguió originalmente una formación como neurólogo en la Salpêtrière; más tarde realizó estudios de psicología en la Sorbona. Recibió la influencia de Pierre Janet. Cosechó en el surco abierto por Moreau de Tours, pues realizó las primeras experiencias sobre la acción psicodisléptica de la psilocibina, principio activo de los hongos alucinantes de Oaxaca. Además de neuropsiquiatra fue un notable escritor, miembro de la Academia Francesa. Uno de sus colegas en esa ilustre corporación, Henri de Montherlant, le pidió un comentario clínico para su novela Un assassin est mon maître, relato de un "caso" de delirio de persecución, pero que al principio de su evolución mostraba alguna sintomatología que podría caber en nuestros días dentro de los "criterios para el diagnóstico de trastorno de somatización" del Manual de la APA (véase más adelante). Su brillante comentario (que es el prefacio de la edición original y que en la traducción española se convirtió en postfacio) concluye diciendo:

El infierno también tiene sus leyes, decía Goethe. La medicina mental tiene precisamente por objeto reducir al terrorífico Fatum conduciéndolo al conocimiento de las leyes internas que rigen el carácter, fuente y principio de cada destino.

Lo cual, por supuesto, es válido para toda condición psicopatológica.

Gracias a esta "tercera revolución de la psiquiatría", a partir de la década de los años cincuenta, la medicina pudo contar con fármacos de acción inédita que modificaron profundamente el ejercicio de la psiquiatría. Primero aparecieron los antipsicóticos, poco después los antidepresivos y casi simultáneamente los ansiolíticos. Pero los padecimientos que más se beneficiaron con estos productos fueron las psicosis, los estados depresivos y los diferentes cuadros de ansiedad (lo que no es poco). Desde un principio se propusieron como facilitadores del contacto psicoterapéutico, aunque en el campo de las neurosis se siguió pensando que el tratamiento debía ser básicamente el de las psicoterapias, que en ese mismo lapso proliferaron. Por lo que respecta a las neurosis y personalidades histéricas, se postuló que el método psicoterapéutico de elección era la técnica psicoanalítica con la que se obtenían —es justo decirlo— resultados inconstantes y, en general, modestos.