XI. ¿DEBE CAER EL TELÓN?
AL CUMPLIRSE el primer centenario del encuentro entre Charcot y Freud se presentaron dos series de hechos de enorme repercusión para el tema de este libro, que ya debe concluir. Por un lado, la revolución nosográfica operada por el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, de la American Psychiaftic Association; por el otro, la publicación de nuevas investigaciones concernientes al sustrato biológico de las neurosis en general y de la histeria en particular.
Por lo que respecta al primer hecho, hay que recordar que desde la década de
los cincuenta la American Psychiatric Association se propuso establecer
una clasificación que permitiera unificar los diagnósticos en el campo de la
psiquiatría, empresa que se antojaba descomunal dada la extrema variedad, casi
babélica, de las nosografías en uso. El proyecto tuvo la finalidad de permitir
el intercambio de información sobre los problemas relacionados con los trastornos
de los que se ocupan clínicos e investigadores científicos, respecto al cual
Robert L. Spitzer, presidente del Comité de Intervención de Nomenclatura y Estadística
de la APA, señala:
La planificación correcta de un programa de tratamiento
debe empezar con un diagnóstico preciso. La eficacia de las diferentes
modalidades terapéuticas sólo puede compararse si los grupos de pacientes
se describen con base en términos diagnósticos claramente definidos. |
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales fue el primero que contenía, de manera oficial, un glosario descriptivo de las categorías diagnósticas.
¿En qué consiste tal revolución taxonómica? Ramón de la Fuente escribe:
Tanto el Manual Diagnóstico y Estadístico de la
Asociación Psiquiátrica Americana como la Clasificación Internacional
de Enfermedades en su 10ª versión representan un nuevo enfoque en
la nosología psiquiátrica, generado en el diagnóstico preciso y la categorización.
Ambos documentos han abierto nuevas posibilidades a la investigación y
fortalecen los vínculos de la psiquiatría con el resto de la medicina.
Fue en la década de 1970 cuando se inició el proceso que ha conducido
al cambio en nuestro campo heterogéneo, disperso y fragmentado, surcado
por conceptos procedentes de distintas escuelas y contaminado por ingredientes
metafísicos e ideológicos, y otros sin sustento científico. La situación
era un tanto anacrónica, ya que el resto de la medicina avanzaba en el
desarrollo científico y tecnológico, anclada firmemente en el empirismo
preconizado por Thomas Sydenham: observación y experimentación y rechazo
de toda teoría especulativa [...] El punto central fue la sustitución
de las definiciones conceptuales por definiciones operacionales, es decir,
concretas, limitantes y excluyentes, y el uso de entrevistas estructuradas
de escalas de medición y técnicas estadísticas refinadas. El propósito
fue identificar las manifestaciones psicopatológicas con más rigor y objetividad.
Todo lo anterior aseguró una elevada confiabilidad en los diagnósticos,
es decir, de acuerdo con el examen de los datos. La nueva clasificación
se estableció con información recogida mediante criterios operativos explícitos,
un enfoque categórico y descriptivo libre de especulaciones etiológicas
y un criterio politético que le dio mayor flexibilidad y confiabilidad.
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La Asociación Psiquiátrica Norteamericana ha postulado que su Manual diagnóstico,
que ha sufrido por cierto modificaciones conceptuales muy severas en cada una
de sus cuatro ediciones, es una clasificación "ateórica", "empírica" y alejada
de toda pretensión filosófica (ignorando, al parecer, que el empirismo
es una escuela filosófica). Como todas las creaciones de la cultura estadunidense,
se ha impuesto urbi et orbi, por diferentes motivos, a pesar de las reservas
expresadas por varios psicopatólogos, fenomenólogos y psicoanalistas, que han
señalado no pocas contradicciones y ambigüedades en la, por otra parte, tan
loable empresa. El equivalente europeo del DSM-IV, la Clasificación
Internacional de Enfermedades, de la Organización Mundial de la Salud,
ha ido evolucionando, a lo largo de sus diez ediciones, a una situación de compromiso
y convergencia con su poderosa rival.
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Un hecho característico de estas clasificaciones actuales es el abandono progresivo de los términos de "psicosis" y de "neurosis" que han sido sustituidos por "trastorno". La "histeria", que como tal tiende a desaparecer (cumpliendo por fin el deseo vehemente de Babinski), ha sufrido, por su lado, un "desmembramiento".
En febrero de 1988 el psiquiatra francés M. Bourgeois presentó en la Société Médico-Psychologique de París una comunicación en cierto modo iconoclasta, apoyando el desmembramiento de la histeria que la nosografía estadunidense estaba operando. Este "despedazamiento" de un término semánticamente desgastado, permitía al clínico escapar a una milenaria tradición. Para este autor, el término era tan polisémico que había perdido todo valor, llegando incluso a ser perjudicial para el paciente. Se trataba —escribió— de un término peyorativo para calificar cierto ambiente, cierto estilo relacional o una supuesta intencionalidad. Pretende describir realidades clínicas extremadamente diferentes en cuanto a su presentación, evolución, pronóstico y significado:
¿Qué designa?: un estilo de comportamiento, una manera
de ser y de ofrecer los síntomas, una estructura de la personalidad, incluso
algunos fenómenos normales; una etapa y un registro más bien favorable
dentro de un proceso psicoterapéutico o psicoanalítico; un mecanismo psicopatológico;
manifestaciones clínicas muy diferentes: la conversión somática temporal
y única, la patología crónica multisintomática con numerosos trastornos
funcionales (o síndrome de Briquet), las patomimias, la compulsión. Para
hacerse practicar intervenciones quirúrgicas, los estados alterados de
conciencia, los estados disociativos y de trance [...] Designa a la vez:
la hiperexpresividad teatral, incontrolada e inconveniente de las emociones;
el contagio emocional de las multitudes y de las colectividades; a las
personas sugestionables, y a las bellas seductoras que no ceden a nuestras
pretensiones... |
El antiguo y amplio campo de la histeria, otrora neurosis, ha quedado de la siguiente manera en la cuarta versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Psiquiátrica Norteamericana (DSM-IV):
—Trastornos de somatización (anteriormente histeria o síndrome de Briquet).
—Trastorno de identidad disociativo (antes personalidad múltiple).
—Trastorno de despersonalización.
—Trastorno disociativo no especificado.
Trastornos facticios (que se plantean como diferentes de la mera simulación, pero que comparten con ésta una cierta condición de engaño en el sentido que Babinski daba al pitiatismo).
—Con predominio de signos y síntomas psicológicos.
—Con predominio de signos y síntomas físicos.
—Trastorno histriónico de la personalidad.
Como escribe Jean Garrabé, este neologismo proviene de histrión (del latín histrio, a su vez derivado del etrusco y que significa flautista), que era "entre los romanos el nombre de los actores que participaban en las groseras bufonerías importadas de Etruria" y que, según el diccionario Littré, significa actualmente "comediante pero con un sentido despectivo". No se comprende —agrega— por qué el aspecto teatral, a veces trágico, de la personalidad histérica se designa con un vocablo que evoca una bufonería despreciable. No obstante, éste ha sido elegido para reemplazar los calificativos que se consideran marcados por el oprobio, de histérico o de neurótico. Los cambios de denominación no modifican para nada el problema fundamental: ¿cuáles son las ligas entre ciertos síntomas, unos corporales (v.gr. conversión y trastornos somatoformes), otros psíquicos (v.gr. personalidad múltiple y trastornos disociativos) y un tipo particular de la personalidad llamado aquí histriónico?
El lector podrá encontrar en el apéndice la lista de los llamados "Criterios diagnósticos" que deben cumplir los casos en cada una de estas categorías.
Por lo que respecta a la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades, de la Organización Mundial de la Salud, la histeria queda, a su vez, transmutada en:
—Trastornos disociativos (de conversión).
—Trastornos de trance y de posesión.
—Trastornos disociativos de la motilidad.
—Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas.
—Trastorno disociativo (de conversión) mixto.
—Síndrome de Ganser.
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—Trastornos de personalidad múltiple.
" ¡Ya no hay histeria!" podrá exclamar el clínico contemporáneo, como Luis XIV, "¡Ya no hay Pirineos!" cuando su nieto ocupó el trono de España. Si ya sabemos qué ocurrió con la etiqueta, es necesario evocar el devenir de los pacientes que la ostentaron. La psiquiatría había descrito tradicionalmente tres vías principales de evolución: la desaparición de los síntomas sin modificación de la personalidad básica; el confinamiento de la existencia, reducida a una especie de sobrevivencia infantil; y la tendencia a sublimar y sobrepasar su propia condición gracias a la adopción de una conducta altruista de abnegación, sacrificio, dedicación y desvelo a causas elevadas. Esta última forma de evolución, que era, como se recordará, la que Rabelais consideraba posible por el solo ejercicio de la voluntad de las enfermas, fue la que siguieron las "pacientes estrella" de esta historia: Blanche Wittmann, sacrificando su vida a la radiología; Bertha Papenheim, dedicada a proteger a los huérfanos y a las jóvenes amenazadas por la trata de blancas; o el caso de Mary Backer, estudiado por Janet, que fundó la Christian Science; y algunas otras cuya acción se tradujo en un beneficio social sin por ello lograr una real modificación de su estructura de personalidad.
Otra figura, que sólo podemos mencionar de paso, es nada menos que Teresa de Ahumada, doctor de la Iglesia y cumbre de la poesía mística. El profesor Julián de Ajuriaguerra, que fue titular de la cátedra de psiquiatría de Ginebra, consideraba que su estructura de personalidad era francamente histérica y que las experiencias alucinatorias, que tan bien describió ella en su autobiografía correspondían a una patología del lóbulo temporal (diagnóstico que en nada disminuía, por otro lado, la gran admiración que le profesaba).
No todos los pacientes pudieron seguir tan alto camino. En el curso de los últimos 30 años se ha podido precisar, siguiendo su evolución por un largo periodo, que tras 10 a 15 años, entre 20 y 30 por ciento de los cuadros conversivos evoluciona hacia verdaderos cuadros neurológicos, ¡como creía en un principio Charcot antes de considerarlos, con los demás síntomas histéricos, un mero "trastorno psíquico"!
Por lo que respecta al otro hecho señalado al principio del capítulo, referente
al sustrato biológico de estos trastornos, hay que señalar que en este lapso
se ha modificado de manera muy importante el enfoque médico de los trastornos
histéricos y de los demás que compartían el campo neurótico, en el sentido en
el que, un poco antes, se había modificado la concepción del campo, tan variado
y complejo, de las psicosis. Según Ramón de la Fuente:
Las psicosis funcionales han dejado de serlo por
la identificación de defectos estructurales y moleculares en el cerebro
de quienes las sufren. Por razones similares, las neurosis han desaparecido
de las clasificaciones psiquiátricas. El desarrollo psicológico del niño
no se examina en términos metapsicológicos sino neurobiológicos y de psicología
cognoscitiva. Los criterios terapéuticos han cambiado sustancialmente.
Así, los estados de pánico son tratados con éxito mediante fármacos, y
también lo es la enfermedad obsesiva cuyas bases genéticas y moleculares
han sido establecidas. Si bien las depresiones ligeras pueden ser tratadas
con éxito por medios psicoterapéuticos, en los casos severos la farmacoterapia
es más efectiva. |
Dentro de este movimiento predominante en la psiquiatría contemporánea (que casi ha alcanzado aquel estatus que soñaba Charcot, semejante en cientificidad a la fisiología y en efectividad a la cirugía) se ha obtenido un número muy importante de datos sobre la relación de la sintomatología considerada otrora histérica con alteraciones de diversa naturaleza: genéticas, que favorecen alguna "predisposición" o "vulnerabilidad" (como pensaba el primer Charcot); neurofisiológicas (disritmias del lóbulo temporal, trastornos funcionales del mesencéfalo, del sistema límbico, la amígdala y el hipotálamo, en sus relaciones con el córtex); neuroendocrinológicas, incluso fitogenéticas y etológicas. Otros estudios recientes se han preocupado por establecer el vínculo que existe entre tales factores biológicos y el ambiente físico (incluyendo aquí ¡la sensibilización a sustancias químicas neurotóxicas! —lo que sobrecogerá de pavor a no pocos psicoanalistas y exultará a los ecologistas) o el ambiente sociocultural (y aquí la antropología y la etnopsiquiatría tienen mucho que aportar). Dentro de todas estas alteraciones neurales ocupan un lugar especial las que tienen su asiento en el lóbulo temporal. El papel que desempeña en la organización del psiquismo es en extremo intrincado, de manera que su patología se traduce en. la clínica por una sintomatología de lo más diversa. La epilepsia del lóbulo temporal o las crisis parciales complejas, como se prefiere calificarla actualmente, puede manifestarse en ocasiones por cuadros muy similares a las psicosis esquizofrénicas, o bien por estados de conciencia alterada como las personalidades múltiples o la despersonalización, las premoniciones, las experiencias subjetivas que involucran estados hiperreligiosos o místicos, o aun por oscilaciones extremas del estado anímico que pueden semejar en ciertos momentos tanto la enfermedad maniacodepresiva como algunas conductas histeriformes, entre otros muchos cuadros.
El auge de la psiquiatría biológica no impidió, empero, que la medicina mental
valorara, al mismo tiempo, el complejo fenómeno de la sugestionabilidad, que
aparece en la medicina, de manera explícita, a partir de Mesmer, y que tan gran
papel desempeñó en la historia de la histeria. Esta disposición a dejarse imponer
de manera pasiva las sugerencias de un hipnotizador o de un líder se achacó
durante muchos años a un estado de debilidad psicológica (debilidad mental,
demencia, retraso de la evolución afectiva) o de ingenuidad, pero puede ocurrir
también en los estados de hiperemotividad, ya sean individuales o colectivos.
La propaganda política y la comercial han utilizado intensamente esta sugestionabilidad
a lo largo del siglo XX de una manera que no soñaron los más atrevidos
magnetizadores e hipnotistas del XVIII y del XIX.
Este fenómeno que explicaba la conducta hipnótica tiene su aplicación actual
en las técnicas psicoterapéuticas, por un lado, y en el "efecto placebo" por
el otro. Ambos son los equivalentes modernos de aquellos fluidos magnéticos,
de aquella metaloterapia en la que creyeron a piejuntillas tanto los médicos
como sus pacientes. El desarrollo de la relación médico-paciente se basa en
el uso profesional y ético de tal fenómeno. Ya hemos mencionado la creditividad,
la necesidad quasi biológica que tiene el hombre de creer. La fe que
puede ser un poderoso instrumento terapéutico ("una confianza frente a una conciencia",
que decía Ignacio Chávez) o un efectivo método de manipulación y sujeción en
manos criminales. Esta verdad la había enunciado previamente (¡por supuesto!)
un dramaturgo, Luigi Pirandello: Para vivir no es necesario saber, es indispensable
creer."
El poderoso "efecto placebo" (prescripción de una sustancia neutra como si fuera un remedio), al que reacciona favorablemente más de la tercera parte de los pacientes, reposa en la confianza que el paciente otorga al médico y al medicamento. Esta expresión de la sugestionabilidad y la creditividad se realiza gracias a interesantes mecanismos fisiológicos. Los pacientes sensibles al efecto placebo podrían secretar sustancias opiáceas endógenas. La oposición inconsciente al médico o a la institución con la que se le relaciona puede, a su vez, en estas personalidades sugestionables, generar la contraparte: el efecto nocebo, la percepción de efectos indeseables frente a una sustancia sin actividad farmacológica (o incluso frente a un producto farmacológicamente activo), como acontece en algunos pacientes que exhiben trastornos otrora etiquetados de histéricos.
Las psicoterapias, por su lado, han podido considerarse dentro de un nuevo marco teórico que permite romper con la tradicional oposición entre las "terapias de la palabra" y las "terapias de la molécula". Esta visión parte de la diferencia que existe entre el encéfalo determinado y el encéfalo plástico. Se considera así que el sistema nervioso central se organiza no sólo gracias a un código genético sino gracias también a la experiencia, la cual no solamente se obtiene a partir de estímulos directos del ambiente sino que depende también de las diversas formas en que un individuo capta un cierto estímulo a nivel subjetivo. La reestructuración del encéfalo plástico depende pues de la experiencia y de las vivencias, lo que da lugar a la intervención de la palabra que, de manera semejante a la molécula farmacológica, también modifica la estructura biológica. La acción de la palabra terapéutica remite a una biología no determinista, basada en la plasticidad cerebral.
Ahora bien, conviene preguntarse si esta entrega crediticia de valor terapéutico será posible todavía en una época que parece evolucionar, en la práctica institucionalizada y aun en la privada, hacia una situación de desconfianza, de demandas por tratamiento erróneo y querellas legales. La hipnosis, por su lado, intentó revivir, como una malograda ave Fénix, en la segunda mitad del siglo. Era posible ya entonces explicarla también en el lenguaje de la neurofisiología. No obstante se encuentra en un impasse del que tal vez nunca salga.
¿Cuál será la evolución de las categorías nosográficas que hemos mencionado,
en las próximas ediciones del Manual de la APA? ¿Terminarán
por imponerse sus criterios dentro del movimiento de globalización y uniformación
homologante de la posmodernidad?
3
¿Regresará un día, por sus fueros, la milenaria histeria como ocurrió con la
melancolía? ¿Logrará la psiconeurofisiología explicar finalmente los mecanismos
íntimos de la conversión, la somatización y los trastornos disociativos?
La pregunta de Dora a Freud: "¿qué es una mujer? permanece, empero, como una incógnita que todos los estudios sobre la histeria no han logrado responder (el histérico, como hemos visto, sólo se adhiere, en la visión psicoanalítica, a un mecanismo básicamente femenino). Si nos negamos a aceptar que la respuesta correcta sea la de Villamediana, debemos reconocer, no obstante, que en el fondo el tiránico Charcot y el oscuro Lacan fueron tan cándidos como el ingenuo Dumont Pallier.
En el momento en el que los cuadros "neuróticos" vuelven a ser lo que eran
antes de Charcot y Freud, trastornos del sistema nervioso, y en el que se diluyen
las fronteras entre lo neurológico y lo psiquiátrico, cabe preguntarse
si en la construcción del nuevo paradigma que está surgiendo habrá lugar todavía
para que los especialistas sean, con provecho para la medicina, nuevamente seducidos
(conducidos a otro sitio, llevados a otra reflexión) por las bellas histéricas.