VI. ¿QUÉ HACER?
NO HAY duda que los medios más eficaces para erradicar la amibiasis son el aumento de los niveles de vida y el establecimiento de condiciones sanitarias adecuadas en las regiones en que la enfermedad prevalece. Dichas acciones requieren, sin embargo, cambios sociales y económicos radicales de sociedades sobrepobladas y debilitadas económicamente; en ellas la población susceptible se halla limitada por las condiciones de pobreza e ignorancia. Por esto, los medios para la erradicación de la amibiasis, lamentablemente, se encuentran más en cambios políticos a nivel gubernamental que en acciones técnicas y recomendaciones explícitas al personal médico y paramédico. Las dificultades existentes a fin de implantar un programa efectivo a corto plazo para control de la infección son enormes y tan costosas que tal vez resulten prohibitivas; es por ello que el control de la amibiasis ha sido considerado como una de las últimas prioridades en programas generales para el control de las enfermedades infecciosas del hombre.
La enfermedad está claramente relacionada con el grado de sanidad y el nivel socioeconómico de una población, más que con el clima. Esto lo ha revelado el estudio serológico de Gonzalo Gutiérrez, quien comparó la prevalencia de la amibiasis en diferentes estratos socioeconómicos en una área endémica. En la ciudad de México, el porcentaje de individuos con anticuerpos antiamibianos fue del 1.68% en San Ángel y de 7.52% en Nezahualcóyotl. La rectocolitis amibiana se encontró en el 13.7% de pacientes pobres que asistían a consulta proctológica y solamente en el 0.5% de los que asistían a la consulta privada. A su vez, el absceso hepático amibiano se encontró en 1.7 a 2.1% de pacientes internados en hospitales generales para personas de escasos ingresos, mientras que en los registros de pacientes hospitalizados en instituciones privadas, el absceso hepático amibiano solamente se encontró en el 0.8%, en un estudio, mientras que, en el otro, no se informó de caso alguno.
Como ocurre con otras mal llamadas enfermedades "tropicales", la elevada incidencia de la amibiasis se relaciona con la pobreza, reflejada en varios aspectos de la vida de los individuos y de las poblaciones que viven en climas cálidos; hay pobreza en el alimento, que es escaso en cantidad y deficiente en calidad; hay pobreza en la habitación, que casi siempre es inadecuada; hay pobreza en el conocimiento, en la educación y la cultura. Finalmente, hay pobreza, que llega a la miseria absoluta en relación a la higiene de los individuos, de las habitaciones y de la comunidad.
Una estimación cuidadosa de las cifras reales de morbilidad y mortalidad de la amibiasis invasora, sobre todo en las poblaciones de nivel socioeconómico más bajo, debería ser prioridad para las autoridades de salud en países con alta incidencia de amibiasis. De otra forma, los países en desarrollo y las organizaciones internacionales seguirán ignorando o minimizando el problema; las poblaciones con alto riesgo seguirán sufriendo los efectos de una enfermedad que puede —y por ello debe— ser controlada.
La presencia de la amibiasis en forma endémica en áreas de alta prevalencia se debe probablemente a un proceso de reinfección frecuente. Los brotes epidémicos de la infección son poco comunes y cuando se presentan se deben al uso de agua contaminada.
El diseño y la puesta en marcha de medidas de salud pública destinadas a prevenir la amibiasis, deberán tomar en consideración algunos de los aspectos más importantes de la biología de la infección, que hemos revisado anteriormente. Entre ellos se incluye eliminar la diseminación de quistes por la vía fecal-oral, para lo que se debe tener en cuenta la sobrevida de los quistes en el ambiente, la pequeña cantidad de quistes requeridos para producir la infección y la ausencia de huéspedes animales. El hallazgo reciente de cepas patógenas y no patógenas de Entamoeba histolytica seguramente será de importancia para el diseño de futuras medidas de control, pero en la actualidad desconocemos la epidemiología y las características de transmisión diferenciales de ambos tipos de cepas.
Las medidas para el control de la amibiasis deben incluir, en primer lugar, las dirigidas a la prevención de la infección fecal-oral. En la mayoría de los casos, la transmisión de la infección resulta probablemente de la ingestión de alimentos manipulados por individuos con infección asintomática, los portadores de quistes. Estos pueden eliminar diariamente millones de quistes resistentes a las condiciones ambientales durante periodos de tiempo relativamente largos; por ello, las medidas de control deben estar dirigidas a la reducción de la contaminación de los alimentos con heces de portadores. Teóricamente, las medidas más efectivas son la eliminación adecuada de las materias fecales, junto con procedimientos elementales de higiene, tales como el lavado de manos y el cepillado de las uñas. Sin embargo, a corto plazo, estas medidas sólo tienen efecto reducido sobre la prevalencia de la enfermedad. Los resultados de un estudio comparativo entre dos pueblos de Egipto sirven de ejemplo. Entre 1948 y 1951 se instalaron fosas sépticas y fuentes de agua potable en la población de Sindbis; además, se proporcionó educación higiénica a sus habitantes. En cambio, otro pueblo, Aghour El Kubra, no recibió mejora alguna. Después de dos años de haber introducido las medidas sanitarias, Chandler examinó 140 personas de cada pueblo y encontró que la prevalencia de amibas y giardias era la misma en ambos.
La dificultad para obtener una rápida disminución en la incidencia de parasitosis intestinales transmitidas por vía fecal tiene varias explicaciones. No basta con instalar fosas sépticas; adultos y niños rechazan el uso de un sistema que no forma parte de sus hábitos tradicionales. Este y otros problemas culturales, como la falta de mantenimiento y limpieza de las letrinas y de hábitos personales de higiene, reducen o anulan la eficacia de ciertas medidas. Se trata pues de una tarea a muy largo plazo, que requiere modificación de hábitos establecidos por largo tiempo entre las comunidades.
La protección y esterilización del agua para consumo humano es de gran importancia a fin de prevenir la amibiasis, ya que los quistes pueden vivir días o semanas en el agua. La desecación de las materias fecales a consecuencia de la exposición al Sol o a temperaturas elevadas, disminuye considerablemente la viabilidad de los quistes. Estos mueren en menos de 10 minutos en la superficie de las manos, pero permanecen viables durante tres cuartos de hora cuando se encuentran bajo las uñas.
Con frecuencia las heces humanas son usadas como fertilizante, tambien el agua contaminada con éstas se emplea para regar o "refrescar" verduras y frutas. Por ello es importante lavar cuidadosamente esos alimentos con agua potable que fluya de una llave y no con agua almacenada en un recipiente. El tratamiento con soluciones de yodo, cloro o plata proporciona resultados variables, lo mismo que la inmersión de los vegetales en agua caliente, vinagre o aderezo que contenga mas de 5% de ácido acético.
El costo requerido para proporcionar mejoras en la higiene de la población general es seguramente demasiado elevado como para diseñar un programa destinado exclusivamente al control de la amibiasis; esas medidas, sin embargo, reducen también la morbilidad y la mortalidad producidas por otras enfermedades diarreicas. Por ello, es probable que los programas de control no deban ser específicos para la amibiasis, sino integrados a planes nacionales e internacionales de salubridad y control de enfermedades infecciosas gastrointestinales.
En resumen, los métodos para la eliminación segura de las heces humanas son probablemente las medidas preventivas más eficaces contra la amibiasis, pero su aplicación puede tener efecto muy reducido a corto plazo. Entre los problemas más importantes se encuentran los económicos, los técnicos, los educativos y los culturales; deben ser abordados con medidas generales dentro de programas nacionales de atención a la salud de países en desarrollo. Lamentablemente, hasta la actualidad la mayoría de los países no han adoptado medidas adecuadas para el control de la amibiasis en particular, y las infecciones intestinales en general.
Tanto la calidad como la cantidad de agua son importantes para la prevención de la transmisión de la amibiasis. La pureza del agua mejora cuando se protegen las reservas de la polución fecal y/o son tratadas para remover los quistes; igualmente importante es la cantidad de agua que se proporciona a cada individuo de una comunidad, incluyendo las facilidades de acceso y costo. Aun cuando el agua esté purificada, los niveles de transmisión no se reducirán si el agua se encuentra disponible sólo en cantidades pequeñas o si ésta es costosa en términos de tiempo o dinero. Es imposible sostener niveles adecuados de higiene personal con agua escasa para el baño, para la elaboración de alimentos y para el lavado de utensilios y ropa.
Deben revisarse cuidadosamente los procedimientos para la esterilización del agua, ya sea que se empleen métodos físicos como precipitación y filtración, o químicos como la clorinación. Esta última no es práctica para usos domésticos pues requiere concentraciones muy elevadas de cloro, pH bajo, así como calentar el agua y prolongar por varias horas el tiempo de contacto con el agente químico. No sólo se requiere que las medidas de esterilización sean adecuadas, sino que el agua purificada sea, asimismo, protegida de contaminación subsecuente una vez que se deposita en recipientes de almacenamiento. Como medida individual, el único método seguro y práctico para asegurar la potabilidad del agua es hervirla durante 10 minutos; ello requiere, como es lógico, pero no siempre accesible, tener agua y el combustible requeridos.
El segundo grupo de medidas para el control de la amibiasis se relaciona con la higiene personal y la educación para la salud. Aun cuando no se han realizado estudios para determinar el efecto de las medidas higiénicas individuales sobre la frecuencia de la amibiasis, se sabe el efecto de éstas en la shigelosis, infección intestinal bacteriana que también requiere dosis infectiva pequeña y depende, como la amibiasis, de transmisión de persona a persona. En el caso de la shigelosis se han logrado hasta ahora reducciones del 14 al 18% en el índice de diarrea como consecuencia de una mejoría en la higiene personal y doméstica.
Dichas medidas son de gran interés por su posible eficacia y por ser menos costosas que otras que pueden también disminuir la morbilidad de las diarreas, tales como la provisión de agua potable y las medidas sanitarias generales. Sin embargo, se requiere aún identificar las formas más efectivas de educación higiénica, así como la evaluación de sus costos.
En la mayoría de los países desarrollados en los que la amibiasis es frecuente, los vendedores ambulantes son usualmente una fuente importante de infección, ya que una proporción elevada de la población está habituada a consumir frutas, verduras, dulces y otros alimentos vendidos en la calle y expuestos constantemente a manos y a agua contaminadas. El resultado de los esfuerzos por modificar estos hábitos culturales profundamente enraizados es difícil de predecir, pero seguramente requiere afanes publicitarios tan eficaces —y seguramente tan costosos— como los empleados por los medios de difusión masiva para aumentar las ventas de bebidas gaseosas, bebidas alcohólicas y cigarrillos.
Las prácticas higiénicas deben ser introducidas y reforzadas constantemente en las escuelas, las unidades de salud y en los hogares. En las áreas endémicas, el personal de salud deberá recibir adiestramiento mediante procedimientos diagnósticos y terapéuticos así como participar activamente en medidas preventivas.
Las moscas y las cucarachas pueden desempeñar un papel en la transmisión de la amibiasis al transportar quistes mecánicamente. Sin embargo, la importancia epidemiológica de los insectos no ha sido determinada con exactitud. Una de las pocas epidemias de amibiasis invasora relacionada con la presencia de moscas fue estudiada por Craig en 1916. Las tropas norteamericanas fueron concentradas un año en la frontera con México en El Paso, Texas, en un intento —totalmente infructuoso— de capturar a Pancho Villa. Esas tropas sufrieron una epidemia de disentería, al parecer asociada a la enorme cantidad de moscas presentes en los campos militares, particularmente en los establos de las compañías montadas.
A pesar de este antecedente, es posible que la importancia de la transmisión de quistes de amibas por medio de insectos sea mínima; por ello, se ha concluido que el control de insectos no debe ser prioridad en un programa de control de la amibiasis.
El blanco del tercer grupo de medidas de control está encaminado a reducir la morbilidad y la mortalidad por amibiasis. El tratamiento médico mediante drogas antiamibianas de los pacientes sintomáticos abrevia el curso del padecimiento y disminuye en forma considerable el riesgo de muerte. Idealmente, la identificación y quimioterapia de los portadores debería reducir la excreción de quistes y la contaminación subsecuente del ambiente. En las circunstancias actuales, y con las drogas con las que se cuenta para el control de la amibiasis luminal, el tratamiento masivo de los portadores, particularmente en países endémicos, no solamente es difícil, sino impráctico. Por un lado, las drogas antiamibianas luminales requieren tratamientos prolongados. Por otro, las posibilidades de reinfección son muy altas; esto hace que el tratamiento de los portadores sea una empresa inútil. Tal vez la detección futura de incidencias elevadas de infección con cepas potencialmente patógenas en ciertas regiones, o la identificación de portadores que manipulan alimentos, ya sea profesionalmente o en las familias, pueda proporcionar mejores blancos de ataque. Mucho se ganaría, en todo caso, con el desarrollo de amebicidas luminales efectivos en una sola dosis.
En las áreas no endémicas, los portadores asintomáticos deben ser tratados mientras no se encuentre una forma eficaz y simple de diferenciar entre cepas patógenas y no patógenas. El tratamiento preventivo con drogas antiamibianas no está indicado para viajeros a zonas en que la amibiasis invasora es frecuente, ya que para ellos la probabilidad de adquirir la infección durante una estadía corta es muy baja. Por ejemplo, en un estudio realizado entre voluntarios norteamericanos que visitaron la ciudad de México, menos de 1% se infectó con amibas después de una estancia de varios días. Las posibilidades de infección disminuyen aún más si los turistas beben solamente líquidos embotellados y evitan ingerir ensaladas, o consumir frutas que no puedan ser peladas antes de su ingestión.
El cuarto grupo de medidas relacionadas con el control de la amibiasis incluye aquellas destinadas a mejorar la resistencia del huésped a la infección amibiana. La inmunización podría prevenir las formas invasoras severas y disminuir tal vez la frecuencia de portadores. En el futuro ésta puede ser la medida más efectiva y de menor costo para prevenir la infección invasora. El desarrollo de una vacuna eficaz, por el momento, se encuentra en la etapa experimental.
No se ha llegado a conclusiones definitivas sobre el papel del estado nutricional de los pacientes que desarrollan amibiasis invasora, por lo que no es posible hacer recomendaciones específicas sobre la nutrición en la prevención o control de amibiasis. La única recomendación práctica relacionada con la nutrición puede ser el estimular la práctica de la alimentación al pecho materno, pues disminuye la incidencia de diarreas en infantes. Además, se ha demostrado experimentalmente que la leche materna contiene un factor que mata a las amibas patógenas y las giardias en cultivo; se desconoce, empero, si tiene algún papel en cuanto a impedir el establecimiento de la infección humana.
Las medidas gubernamentales son decisivas para el control de la infección. Por desgracia, aún no se reconocen en los altos índices de prevalencia de amibiasis indicadores de salubridad inadecuada y desarrollo insuficiente. Debe insistirse en que la incidencia de amibiasis invasora puede ser reducida si los trabajadores de los servicios de salud y los gobiernos se organizan teniendo en cuenta los siguientes objetivos: promoción de la salud ambiental, educación para la salud y detección y tratamiento de casos de amibiasis invasora. Para ser eficaz, todo programa debe tomar en cuenta los siguientes aspectos: decisión política, participación activa de la comunidad, alcance de las medidas a las poblaciones de mayor riesgo, como los cinturones de miseria urbanos y las áreas rurales más pobres. Además, deben realizarse procedimientos periódicos de vigilancia, evaluación y control.
La ciencia tiene aún un largo trecho que recorrer antes de agotar sus posibilidades de ofrecer más eficaces medidas de control. Un aspecto tan importante como el diagnóstico de la infección se encuentra aún en una fase primitiva. Requiere un examen cuidadoso al microscopio de luz de las materias fecales de los individuos potencialmente infectados. Son pocos los laboratorios clínicos que cuentan con la experiencia, la disciplina, el equipo... y el tiempo requerido para hacer esas indagaciones microscópicas. Se requieren pues, con urgencia, métodos más precisos, rápidos y objetivos de identificación de las amibas. Dichas técnicas, idealmente, deberían además poder diferenciar entre cepas patógenas y no patógenas.
Otro campo de investigación potencialmente fértil es la investigación de mejores drogas. Los antiamibianos actuales, si bien eficaces, no están desprovistos de efectos colaterales que obligan a muchos pacientes a interrumpir su administración. Muy poco se han utilizado los recientes conocimientos sobre el metabolismo del parásito para diseñar drogas que interfieran con alguna vía metabólica del parásito, no presente en el huésped humano.
Mucho queda, en fin, por aprender en el campo de la inmunología, la patología y la biología molecular de este parásito. El futuro nos depara sorpresas interesantes y nuevas armas que nos permitan enfrentar estos enemigos invisibles.
Por último, deben estimularse investigaciones destinadas a obtener mejores y más sencillos procedimientos diagnósticos, métodos para diferenciar amibas patógenas y no patógenas, procedimientos para proteger al huésped mediante inducción de inmunidad, así como drogas luminales y tisulares más efectivas con menor número de tomas. Deben también hacerse estudios con objeto de identificar diferencias en la epidemiología, sobre vida ambiental y transmisión de cepas virulentas y no virulentas y para aclarar más aún lo que se sabe en torno a la participación de las bacterias en el aumento de la virulencia. Esto requiere el patrocinio de investigadores e instituciones en países en desarrollo capaces de realizar investigaciones de campo y biomédica.
En resumen, se cuenta en la actualidad con estrategias adecuadas para el control de la amibiasis. La infección puede ser prevenida y controlada a través de medidas específicas y no específicas. Entre las últimas se encuentran el mejoramiento del agua y la eliminación adecuada de desechos, la adopción de prácticas higiénicas cuidadosas y el desarrollo social y económico general. Debe tomarse en cuenta, sin embargo, que medidas tales como la mejora en el acceso al agua potable y el saneamiento son costosas y sólo actúan a largo plazo.
Las medidas específicas que deben implementarse siempre que sea posible, incluyen: estudios comunitarios y de control de condiciones locales en relación a la amibiasis, tratamiento médico adecuado de la amibiasis invasora en todos los niveles de los servicios de salud y, por último, la vigilancia y control de situaciones que puedan favorecer la diseminación de la amibiasis, tales como la contaminación de las redes de distribución o depósitos de agua para consumo directo. Finalmente, las catástrofes naturales o las inducidas por el hombre, en las que por desgracia estamos adquiriendo dolorosa experiencia, pueden originar asimismo epidemias de amibiasis. La erupción del volcán Chichonal, en el estado de Chiapas, por ejemplo, hizo que numerosos damnificados fueran concentrados en condiciones inadecuadas de higiene, lo que produjo un brote disentérico imputable en buena medida a la E. histolytica.
Con esas consideraciones concluimos. He intentado, primero, exponer un tema de interés en el que tengo cierta experiencia. He procurado, después, hacerlo en forma que fuese accesible no sólo a los expertos que, por otro lado, conocen de sobra el tema. Finalmente, he creído conveniente presentarlo desde una perspectiva personal, con algunos de los matices subjetivos que reducen el tedio de la lectura de un libro docto. Espero haberlo logrado.
