VI. �QU� HACER?
NO HAY duda que los medios m�s eficaces para erradicar la amibiasis son el aumento de los niveles de vida y el establecimiento de condiciones sanitarias adecuadas en las regiones en que la enfermedad prevalece. Dichas acciones requieren, sin embargo, cambios sociales y econ�micos radicales de sociedades sobrepobladas y debilitadas econ�micamente; en ellas la poblaci�n susceptible se halla limitada por las condiciones de pobreza e ignorancia. Por esto, los medios para la erradicaci�n de la amibiasis, lamentablemente, se encuentran m�s en cambios pol�ticos a nivel gubernamental que en acciones t�cnicas y recomendaciones expl�citas al personal m�dico y param�dico. Las dificultades existentes a fin de implantar un programa efectivo a corto plazo para control de la infecci�n son enormes y tan costosas que tal vez resulten prohibitivas; es por ello que el control de la amibiasis ha sido considerado como una de las �ltimas prioridades en programas generales para el control de las enfermedades infecciosas del hombre.
La enfermedad est� claramente relacionada con el grado de sanidad y el nivel socioecon�mico de una poblaci�n, m�s que con el clima. Esto lo ha revelado el estudio serol�gico de Gonzalo Guti�rrez, quien compar� la prevalencia de la amibiasis en diferentes estratos socioecon�micos en una �rea end�mica. En la ciudad de M�xico, el porcentaje de individuos con anticuerpos antiamibianos fue del 1.68% en San �ngel y de 7.52% en Nezahualc�yotl. La rectocolitis amibiana se encontr� en el 13.7% de pacientes pobres que asist�an a consulta proctol�gica y solamente en el 0.5% de los que asist�an a la consulta privada. A su vez, el absceso hep�tico amibiano se encontr� en 1.7 a 2.1% de pacientes internados en hospitales generales para personas de escasos ingresos, mientras que en los registros de pacientes hospitalizados en instituciones privadas, el absceso hep�tico amibiano solamente se encontr� en el 0.8%, en un estudio, mientras que, en el otro, no se inform� de caso alguno.
Como ocurre con otras mal llamadas enfermedades "tropicales", la elevada incidencia de la amibiasis se relaciona con la pobreza, reflejada en varios aspectos de la vida de los individuos y de las poblaciones que viven en climas c�lidos; hay pobreza en el alimento, que es escaso en cantidad y deficiente en calidad; hay pobreza en la habitaci�n, que casi siempre es inadecuada; hay pobreza en el conocimiento, en la educaci�n y la cultura. Finalmente, hay pobreza, que llega a la miseria absoluta en relaci�n a la higiene de los individuos, de las habitaciones y de la comunidad.
Una estimaci�n cuidadosa de las cifras reales de morbilidad y mortalidad de la amibiasis invasora, sobre todo en las poblaciones de nivel socioecon�mico m�s bajo, deber�a ser prioridad para las autoridades de salud en pa�ses con alta incidencia de amibiasis. De otra forma, los pa�ses en desarrollo y las organizaciones internacionales seguir�n ignorando o minimizando el problema; las poblaciones con alto riesgo seguir�n sufriendo los efectos de una enfermedad que puede —y por ello debe— ser controlada.
La presencia de la amibiasis en forma end�mica en �reas de alta prevalencia se debe probablemente a un proceso de reinfecci�n frecuente. Los brotes epid�micos de la infecci�n son poco comunes y cuando se presentan se deben al uso de agua contaminada.
El dise�o y la puesta en marcha de medidas de salud p�blica destinadas a prevenir la amibiasis, deber�n tomar en consideraci�n algunos de los aspectos m�s importantes de la biolog�a de la infecci�n, que hemos revisado anteriormente. Entre ellos se incluye eliminar la diseminaci�n de quistes por la v�a fecal-oral, para lo que se debe tener en cuenta la sobrevida de los quistes en el ambiente, la peque�a cantidad de quistes requeridos para producir la infecci�n y la ausencia de hu�spedes animales. El hallazgo reciente de cepas pat�genas y no pat�genas de Entamoeba histolytica seguramente ser� de importancia para el dise�o de futuras medidas de control, pero en la actualidad desconocemos la epidemiolog�a y las caracter�sticas de transmisi�n diferenciales de ambos tipos de cepas.
Las medidas para el control de la amibiasis deben incluir, en primer lugar, las dirigidas a la prevenci�n de la infecci�n fecal-oral. En la mayor�a de los casos, la transmisi�n de la infecci�n resulta probablemente de la ingesti�n de alimentos manipulados por individuos con infecci�n asintom�tica, los portadores de quistes. Estos pueden eliminar diariamente millones de quistes resistentes a las condiciones ambientales durante periodos de tiempo relativamente largos; por ello, las medidas de control deben estar dirigidas a la reducci�n de la contaminaci�n de los alimentos con heces de portadores. Te�ricamente, las medidas m�s efectivas son la eliminaci�n adecuada de las materias fecales, junto con procedimientos elementales de higiene, tales como el lavado de manos y el cepillado de las u�as. Sin embargo, a corto plazo, estas medidas s�lo tienen efecto reducido sobre la prevalencia de la enfermedad. Los resultados de un estudio comparativo entre dos pueblos de Egipto sirven de ejemplo. Entre 1948 y 1951 se instalaron fosas s�pticas y fuentes de agua potable en la poblaci�n de Sindbis; adem�s, se proporcion� educaci�n higi�nica a sus habitantes. En cambio, otro pueblo, Aghour El Kubra, no recibi� mejora alguna. Despu�s de dos a�os de haber introducido las medidas sanitarias, Chandler examin� 140 personas de cada pueblo y encontr� que la prevalencia de amibas y giardias era la misma en ambos.
La dificultad para obtener una r�pida disminuci�n en la incidencia de parasitosis intestinales transmitidas por v�a fecal tiene varias explicaciones. No basta con instalar fosas s�pticas; adultos y ni�os rechazan el uso de un sistema que no forma parte de sus h�bitos tradicionales. Este y otros problemas culturales, como la falta de mantenimiento y limpieza de las letrinas y de h�bitos personales de higiene, reducen o anulan la eficacia de ciertas medidas. Se trata pues de una tarea a muy largo plazo, que requiere modificaci�n de h�bitos establecidos por largo tiempo entre las comunidades.
La protecci�n y esterilizaci�n del agua para consumo humano es de gran importancia a fin de prevenir la amibiasis, ya que los quistes pueden vivir d�as o semanas en el agua. La desecaci�n de las materias fecales a consecuencia de la exposici�n al Sol o a temperaturas elevadas, disminuye considerablemente la viabilidad de los quistes. Estos mueren en menos de 10 minutos en la superficie de las manos, pero permanecen viables durante tres cuartos de hora cuando se encuentran bajo las u�as.
Con frecuencia las heces humanas son usadas como fertilizante, tambien el agua contaminada con �stas se emplea para regar o "refrescar" verduras y frutas. Por ello es importante lavar cuidadosamente esos alimentos con agua potable que fluya de una llave y no con agua almacenada en un recipiente. El tratamiento con soluciones de yodo, cloro o plata proporciona resultados variables, lo mismo que la inmersi�n de los vegetales en agua caliente, vinagre o aderezo que contenga mas de 5% de �cido ac�tico.
El costo requerido para proporcionar mejoras en la higiene de la poblaci�n general es seguramente demasiado elevado como para dise�ar un programa destinado exclusivamente al control de la amibiasis; esas medidas, sin embargo, reducen tambi�n la morbilidad y la mortalidad producidas por otras enfermedades diarreicas. Por ello, es probable que los programas de control no deban ser espec�ficos para la amibiasis, sino integrados a planes nacionales e internacionales de salubridad y control de enfermedades infecciosas gastrointestinales.
En resumen, los m�todos para la eliminaci�n segura de las heces humanas son probablemente las medidas preventivas m�s eficaces contra la amibiasis, pero su aplicaci�n puede tener efecto muy reducido a corto plazo. Entre los problemas m�s importantes se encuentran los econ�micos, los t�cnicos, los educativos y los culturales; deben ser abordados con medidas generales dentro de programas nacionales de atenci�n a la salud de pa�ses en desarrollo. Lamentablemente, hasta la actualidad la mayor�a de los pa�ses no han adoptado medidas adecuadas para el control de la amibiasis en particular, y las infecciones intestinales en general.
Tanto la calidad como la cantidad de agua son importantes para la prevenci�n de la transmisi�n de la amibiasis. La pureza del agua mejora cuando se protegen las reservas de la poluci�n fecal y/o son tratadas para remover los quistes; igualmente importante es la cantidad de agua que se proporciona a cada individuo de una comunidad, incluyendo las facilidades de acceso y costo. Aun cuando el agua est� purificada, los niveles de transmisi�n no se reducir�n si el agua se encuentra disponible s�lo en cantidades peque�as o si �sta es costosa en t�rminos de tiempo o dinero. Es imposible sostener niveles adecuados de higiene personal con agua escasa para el ba�o, para la elaboraci�n de alimentos y para el lavado de utensilios y ropa.
Deben revisarse cuidadosamente los procedimientos para la esterilizaci�n del agua, ya sea que se empleen m�todos f�sicos como precipitaci�n y filtraci�n, o qu�micos como la clorinaci�n. Esta �ltima no es pr�ctica para usos dom�sticos pues requiere concentraciones muy elevadas de cloro, pH bajo, as� como calentar el agua y prolongar por varias horas el tiempo de contacto con el agente qu�mico. No s�lo se requiere que las medidas de esterilizaci�n sean adecuadas, sino que el agua purificada sea, asimismo, protegida de contaminaci�n subsecuente una vez que se deposita en recipientes de almacenamiento. Como medida individual, el �nico m�todo seguro y pr�ctico para asegurar la potabilidad del agua es hervirla durante 10 minutos; ello requiere, como es l�gico, pero no siempre accesible, tener agua y el combustible requeridos.
El segundo grupo de medidas para el control de la amibiasis se relaciona con la higiene personal y la educaci�n para la salud. Aun cuando no se han realizado estudios para determinar el efecto de las medidas higi�nicas individuales sobre la frecuencia de la amibiasis, se sabe el efecto de �stas en la shigelosis, infecci�n intestinal bacteriana que tambi�n requiere dosis infectiva peque�a y depende, como la amibiasis, de transmisi�n de persona a persona. En el caso de la shigelosis se han logrado hasta ahora reducciones del 14 al 18% en el �ndice de diarrea como consecuencia de una mejor�a en la higiene personal y dom�stica.
Dichas medidas son de gran inter�s por su posible eficacia y por ser menos costosas que otras que pueden tambi�n disminuir la morbilidad de las diarreas, tales como la provisi�n de agua potable y las medidas sanitarias generales. Sin embargo, se requiere a�n identificar las formas m�s efectivas de educaci�n higi�nica, as� como la evaluaci�n de sus costos.
En la mayor�a de los pa�ses desarrollados en los que la amibiasis es frecuente, los vendedores ambulantes son usualmente una fuente importante de infecci�n, ya que una proporci�n elevada de la poblaci�n est� habituada a consumir frutas, verduras, dulces y otros alimentos vendidos en la calle y expuestos constantemente a manos y a agua contaminadas. El resultado de los esfuerzos por modificar estos h�bitos culturales profundamente enraizados es dif�cil de predecir, pero seguramente requiere afanes publicitarios tan eficaces —y seguramente tan costosos— como los empleados por los medios de difusi�n masiva para aumentar las ventas de bebidas gaseosas, bebidas alcoh�licas y cigarrillos.
Las pr�cticas higi�nicas deben ser introducidas y reforzadas constantemente en las escuelas, las unidades de salud y en los hogares. En las �reas end�micas, el personal de salud deber� recibir adiestramiento mediante procedimientos diagn�sticos y terap�uticos as� como participar activamente en medidas preventivas.
Las moscas y las cucarachas pueden desempe�ar un papel en la transmisi�n de la amibiasis al transportar quistes mec�nicamente. Sin embargo, la importancia epidemiol�gica de los insectos no ha sido determinada con exactitud. Una de las pocas epidemias de amibiasis invasora relacionada con la presencia de moscas fue estudiada por Craig en 1916. Las tropas norteamericanas fueron concentradas un a�o en la frontera con M�xico en El Paso, Texas, en un intento —totalmente infructuoso— de capturar a Pancho Villa. Esas tropas sufrieron una epidemia de disenter�a, al parecer asociada a la enorme cantidad de moscas presentes en los campos militares, particularmente en los establos de las compa��as montadas.
A pesar de este antecedente, es posible que la importancia de la transmisi�n de quistes de amibas por medio de insectos sea m�nima; por ello, se ha concluido que el control de insectos no debe ser prioridad en un programa de control de la amibiasis.
El blanco del tercer grupo de medidas de control est� encaminado a reducir la morbilidad y la mortalidad por amibiasis. El tratamiento m�dico mediante drogas antiamibianas de los pacientes sintom�ticos abrevia el curso del padecimiento y disminuye en forma considerable el riesgo de muerte. Idealmente, la identificaci�n y quimioterapia de los portadores deber�a reducir la excreci�n de quistes y la contaminaci�n subsecuente del ambiente. En las circunstancias actuales, y con las drogas con las que se cuenta para el control de la amibiasis luminal, el tratamiento masivo de los portadores, particularmente en pa�ses end�micos, no solamente es dif�cil, sino impr�ctico. Por un lado, las drogas antiamibianas luminales requieren tratamientos prolongados. Por otro, las posibilidades de reinfecci�n son muy altas; esto hace que el tratamiento de los portadores sea una empresa in�til. Tal vez la detecci�n futura de incidencias elevadas de infecci�n con cepas potencialmente pat�genas en ciertas regiones, o la identificaci�n de portadores que manipulan alimentos, ya sea profesionalmente o en las familias, pueda proporcionar mejores blancos de ataque. Mucho se ganar�a, en todo caso, con el desarrollo de amebicidas luminales efectivos en una sola dosis.
En las �reas no end�micas, los portadores asintom�ticos deben ser tratados mientras no se encuentre una forma eficaz y simple de diferenciar entre cepas pat�genas y no pat�genas. El tratamiento preventivo con drogas antiamibianas no est� indicado para viajeros a zonas en que la amibiasis invasora es frecuente, ya que para ellos la probabilidad de adquirir la infecci�n durante una estad�a corta es muy baja. Por ejemplo, en un estudio realizado entre voluntarios norteamericanos que visitaron la ciudad de M�xico, menos de 1% se infect� con amibas despu�s de una estancia de varios d�as. Las posibilidades de infecci�n disminuyen a�n m�s si los turistas beben solamente l�quidos embotellados y evitan ingerir ensaladas, o consumir frutas que no puedan ser peladas antes de su ingesti�n.
El cuarto grupo de medidas relacionadas con el control de la amibiasis incluye aquellas destinadas a mejorar la resistencia del hu�sped a la infecci�n amibiana. La inmunizaci�n podr�a prevenir las formas invasoras severas y disminuir tal vez la frecuencia de portadores. En el futuro �sta puede ser la medida m�s efectiva y de menor costo para prevenir la infecci�n invasora. El desarrollo de una vacuna eficaz, por el momento, se encuentra en la etapa experimental.
No se ha llegado a conclusiones definitivas sobre el papel del estado nutricional de los pacientes que desarrollan amibiasis invasora, por lo que no es posible hacer recomendaciones espec�ficas sobre la nutrici�n en la prevenci�n o control de amibiasis. La �nica recomendaci�n pr�ctica relacionada con la nutrici�n puede ser el estimular la pr�ctica de la alimentaci�n al pecho materno, pues disminuye la incidencia de diarreas en infantes. Adem�s, se ha demostrado experimentalmente que la leche materna contiene un factor que mata a las amibas pat�genas y las giardias en cultivo; se desconoce, empero, si tiene alg�n papel en cuanto a impedir el establecimiento de la infecci�n humana.
Las medidas gubernamentales son decisivas para el control de la infecci�n. Por desgracia, a�n no se reconocen en los altos �ndices de prevalencia de amibiasis indicadores de salubridad inadecuada y desarrollo insuficiente. Debe insistirse en que la incidencia de amibiasis invasora puede ser reducida si los trabajadores de los servicios de salud y los gobiernos se organizan teniendo en cuenta los siguientes objetivos: promoci�n de la salud ambiental, educaci�n para la salud y detecci�n y tratamiento de casos de amibiasis invasora. Para ser eficaz, todo programa debe tomar en cuenta los siguientes aspectos: decisi�n pol�tica, participaci�n activa de la comunidad, alcance de las medidas a las poblaciones de mayor riesgo, como los cinturones de miseria urbanos y las �reas rurales m�s pobres. Adem�s, deben realizarse procedimientos peri�dicos de vigilancia, evaluaci�n y control.
La ciencia tiene a�n un largo trecho que recorrer antes de agotar sus posibilidades de ofrecer m�s eficaces medidas de control. Un aspecto tan importante como el diagn�stico de la infecci�n se encuentra a�n en una fase primitiva. Requiere un examen cuidadoso al microscopio de luz de las materias fecales de los individuos potencialmente infectados. Son pocos los laboratorios cl�nicos que cuentan con la experiencia, la disciplina, el equipo... y el tiempo requerido para hacer esas indagaciones microsc�picas. Se requieren pues, con urgencia, m�todos m�s precisos, r�pidos y objetivos de identificaci�n de las amibas. Dichas t�cnicas, idealmente, deber�an adem�s poder diferenciar entre cepas pat�genas y no pat�genas.
Otro campo de investigaci�n potencialmente f�rtil es la investigaci�n de mejores drogas. Los antiamibianos actuales, si bien eficaces, no est�n desprovistos de efectos colaterales que obligan a muchos pacientes a interrumpir su administraci�n. Muy poco se han utilizado los recientes conocimientos sobre el metabolismo del par�sito para dise�ar drogas que interfieran con alguna v�a metab�lica del par�sito, no presente en el hu�sped humano.
Mucho queda, en fin, por aprender en el campo de la inmunolog�a, la patolog�a y la biolog�a molecular de este par�sito. El futuro nos depara sorpresas interesantes y nuevas armas que nos permitan enfrentar estos enemigos invisibles.
Por �ltimo, deben estimularse investigaciones destinadas a obtener mejores y m�s sencillos procedimientos diagn�sticos, m�todos para diferenciar amibas pat�genas y no pat�genas, procedimientos para proteger al hu�sped mediante inducci�n de inmunidad, as� como drogas luminales y tisulares m�s efectivas con menor n�mero de tomas. Deben tambi�n hacerse estudios con objeto de identificar diferencias en la epidemiolog�a, sobre vida ambiental y transmisi�n de cepas virulentas y no virulentas y para aclarar m�s a�n lo que se sabe en torno a la participaci�n de las bacterias en el aumento de la virulencia. Esto requiere el patrocinio de investigadores e instituciones en pa�ses en desarrollo capaces de realizar investigaciones de campo y biom�dica.
En resumen, se cuenta en la actualidad con estrategias adecuadas para el control de la amibiasis. La infecci�n puede ser prevenida y controlada a trav�s de medidas espec�ficas y no espec�ficas. Entre las �ltimas se encuentran el mejoramiento del agua y la eliminaci�n adecuada de desechos, la adopci�n de pr�cticas higi�nicas cuidadosas y el desarrollo social y econ�mico general. Debe tomarse en cuenta, sin embargo, que medidas tales como la mejora en el acceso al agua potable y el saneamiento son costosas y s�lo act�an a largo plazo.
Las medidas espec�ficas que deben implementarse siempre que sea posible, incluyen: estudios comunitarios y de control de condiciones locales en relaci�n a la amibiasis, tratamiento m�dico adecuado de la amibiasis invasora en todos los niveles de los servicios de salud y, por �ltimo, la vigilancia y control de situaciones que puedan favorecer la diseminaci�n de la amibiasis, tales como la contaminaci�n de las redes de distribuci�n o dep�sitos de agua para consumo directo. Finalmente, las cat�strofes naturales o las inducidas por el hombre, en las que por desgracia estamos adquiriendo dolorosa experiencia, pueden originar asimismo epidemias de amibiasis. La erupci�n del volc�n Chichonal, en el estado de Chiapas, por ejemplo, hizo que numerosos damnificados fueran concentrados en condiciones inadecuadas de higiene, lo que produjo un brote disent�rico imputable en buena medida a la E. histolytica.
Con esas consideraciones concluimos. He intentado, primero, exponer un tema de inter�s en el que tengo cierta experiencia. He procurado, despu�s, hacerlo en forma que fuese accesible no s�lo a los expertos que, por otro lado, conocen de sobra el tema. Finalmente, he cre�do conveniente presentarlo desde una perspectiva personal, con algunos de los matices subjetivos que reducen el tedio de la lectura de un libro docto. Espero haberlo logrado.
