XI. CIRUG�A REFRACTIVA: QUERATOTOM�A RADIADA

LOS ANTEOJOS, las lentes de contacto e incluso las lentes intraoculares son dispositivos artificiales que vienen a resolver las ametrop�as mediante la correcci�n de los factores �pticos que las desencadenan. As�, por ejemplo, el miope con anteojos o lentes de contacto tiene una agudeza visual normal siempre y cuando utilice unos u otros, pero en el momento en que retira su correcci�n �ptica la visi�n vuelve a ser defectuosa.

Se antoja entonces que el objetivo ideal en la correcci�n de las ametrop�as deber�a consistir en encontrar una soluci�n definitiva, una acci�n que, una vez realizada, resuelva para siempre el problema �ptico del ojo sin tener que recurrir a ayudas de otro tipo.

Recordemos que la causa principal de la miop�a consiste en una elongaci�n del eje anteroposterior del ojo o de cambios que equivalen, �pticamente hablando, a dicha situaci�n. De esta manera, la imagen se forma por delante de la retina. Si se logra aplanar la c�rnea en su porci�n central, que es la porci�n �til desde el punto de vista �ptico, lograr�amos reducir el eje anteroposterior del ojo y, con ello, neutralizar definitivamente la miop�a. Debemos igualmente recordar que en el interior del ojo existe una presi�n de la cual es responsable el humor acuoso, l�quido que ocupa la porci�n comprendida entre la c�rnea y el cristalino.

Revisemos la figura 20. En ella mostramos solamente la porci�n anterior del ojo. Las flechas llenas nos se�alan la direcci�n en que se ejerce la presi�n intraocular. Para entender c�mo act�a la cirug�a correctora de la miop�a, imaginemos por un momento lo que ocurre con una pelota de hule. Tomemos una pelota grande de hule o de pl�stico y cort�mosla por la mitad. Metamos ambas manos a la pelota y ejerzamos presi�n hacia los lados. Con ello haremos que la convexidad de la pelota se aplane en su centro (Figura 21). Lo mismo ocurre con la c�rnea. Volvamos a la figura 20. Si logramos debilitar la periferia corneal en forma controlable, �sta se abombar� bajo el influjo de la presi�n intraocular haciendo que su centro se aplane proporcionalmente, reduciendo as� su convexidad (y por ende su poder �ptico) y reduciendo simult�neamente el eje anteroposterior del ojo.

 

Figura 20. Al debilitar la porci�n perif�rica de la c�rnea, �sta se abomba bajo el defecto de la presi�n intraocular, aplan�ndose en su centro.

Figura 21. Al ejercer presi�n hac�a los lados aplanados del centro de una pelota de hule.

En estos principios se basa la t�cnica original preconizada por Sato, quien public� a principios de los a�os 50 en el American Journal of Ophthalmology un art�culo titulado "A new surgical approach to myopia" (Un nuevo enfoque quir�rgico de la miop�a), en el que vierte su experiencia de diez a�os en el manejo quir�rgico de la miop�a, en especial del queratocono. Los trabajos de Sato proporcionaron resultados no muy alentadores debido en gran parte a la poca correcci�n �ptica que se lograba y a las complicaciones de la cirug�a.

M�s tarde, en la URSS, Fyodorov modifica la t�cnica y reporta en 1979 correcciones que variaban de 1 a 3 dioptr�as. A partir de 1980 y gracias a los trabajos de Bores en los Estados Unidos, se introduce en Am�rica la t�cnica de Fyodorov, logrando modificaciones que permiten correcciones hasta de 6 dioptr�as.

�EN QU� CONSISTE LA QUERATOTOM�A RADIADA?

�C�mo se lleva a cabo la operaci�n? �Por qu� se llama as�? La operaci�n se ha llamado queratotom�a radiada ya que consiste en hacer, en forma radiada, unos cortes profundos en la c�rnea, como los rayos de una bicicleta. En la figura 22 se muestra una c�rnea a la que se le han hecho ocho cortes radiados, aunque en ocasiones pueden hacerse hasta 16 cortes. Estos cortes debilitan la porci�n perif�rica, que cede a la presi�n intraocular y se abomba, por lo que la porci�n central se aplana. Claro est� que la longitud, profundidad y n�mero de cortes est�n en funci�n de la cantidad de dioptr�as por corregir.

Figura 22. Cortes corneales para la correcci�n de la miop�a.

La operaci�n es relativamente sencilla. Se puede llevar a cabo bajo anestesia general o local, seg�n lo aprehensivo del paciente y la preferencia del cirujano. Los estudios previos necesarios se deducen del proceso mismo. En primer lugar hay que valorar el tipo de ametrop�a, ya que esta cirug�a, como veremos con detalle m�s adelante, s�lo es �til para la miop�a y el astigmatismo, por lo que no es aplicable a la hipermetrop�a ni a la presbicia. Es igualmente fundamental valorar el monto de la ametrop�a, ya que dif�cilmente se logran correcciones mayores a 9 dioptr�as. Ya que los resultados dependen directamente de la longitud de los cortes y de su profundidad, el cirujano deber� medir con todo cuidado los di�metros y el grosor de la c�rnea para determinar qu� tan largos y profundos puede llevarlos a cabo sin riesgo de alguna complicaci�n. Finalmente, ya que la presi�n intraocular es determinante en el proceso de abombamiento perif�rico, deber� medirse con toda precisi�n.

Ya que muchos individuos que se someten a este tipo de cirug�a son portadores de lentes de contacto y que estas lentes modifican levemente algunos de los puntos arriba mencionados, ser� necesario eliminar las lentes de contacto varias semanas antes de la medici�n de estos par�metros.

La operaci�n en sí misma consiste en llevar a cabo los cortes programados mediante un bistur� especial de diamante o un sistema l�ser. Al terminar la operaci�n la mayor�a de los cirujanos utilizan la aplicaci�n de colirios antibi�ticos y antiinflamatorios por algunos d�as, mientras cicatrizan las heridas.

Es necesario realizar algunas mediciones en los d�as y meses subsiguientes a la operaci�n. El uso de cosm�ticos y el contacto con sustancias irritantes est� formalmente contraindicado en los primeros d�as. El uso de lentes de contacto est� proscrito por un a�o. Los deportes rudos y ciertas actividades laborales deber�n evitarse por un lapso de seis meses aproximadamente.

Al parecer, la queratotom�a radiada viene a ser la soluci�n tan esperada en la correcci�n de las ametrop�as. La realidad no es tal.

INDICACIONES Y LIMITACIONES DE LA QUERATOTOM�A RADIADA

Como se dijo anteriormente, la queratotom�a radiada s�lo permite corregir miop�as y astigmatismos. Los hiperm�tropes y pr�sbitas no son candidatos a ella.

De igual modo, no todas la miop�as y astigmatismos pueden corregirse. Las correcciones m�ximas predecibles son del orden de 9 dioptr�as, por lo que si la ametrop�a es mayor s�lo podr� corregirse parcialmente, requiriendo de anteojos o lentes de contacto para resolver el problema residual.

Otros factores son de primordial importancia en la programaci�n de dicha operaci�n. La edad constituye un par�metro prioritario. En el cap�tulo IV se hizo referencia a que la miop�a es progresiva en la mayor�a de los casos hasta la adolescencia, por lo que en ning�n caso deber� operarse un sujeto menor de 18 a�os ni alguien en quien no se haya determinado definitivamente que su miop�a ha dejado de avanzar. Por otro lado, las diferentes estad�sticas indican que entre menor es la edad del sujeto, menor correcci�n se obtiene, por lo que cualquier candidato a esta cirug�a tiene mucho inter�s en operarse lo m�s tarde posible.

El estado ocular es otro par�metro que no debe pasarse por alto. Si existen enfermedades corneales u oculares �stas pueden ser una formal contraindicaci�n para la cirug�a. El m�dico, a trav�s de un minucioso estudio general, ser� quien dictaminar� al respecto.

Finalmente, y este punto debe ser perfectamente entendido por todo sujeto que pretenda someterse a este tipo de operaci�n, la queratotom�a radiada no constituye una indicaci�n m�dica. Aclaremos este punto. Si un sujeto presenta una apendicitis, es obligaci�n y responsabilidad del m�dico hacer todo lo posible para que el sujeto sea operado, ya que de lo contrario la salud de �ste correr� serios peligros. Por otro lado, como en las operaciones cosm�ticas, la queratotom�a radiada —con sus riesgos y beneficios— es responsabilidad exclusiva del paciente, el m�dico se limitar� exclusivamente a proporcionar la informaci�n y la orientaci�n necesarias. En otras palabras, el m�dico se abocar� a determinar si el sujeto es buen candidato a dicha intervenci�n y a informar verazmente de las limitaciones y posibles complicaciones a las que el sujeto est� expuesto, y �ste ser� quien diga la �ltima palabra.

La queratotom�a radiada es una operaci�n que no es obligatoria, en el sentido de que si no se lleva a cabo el paciente no sufre ning�n riesgo en su salud; por ello, la responsabilidad �ltima, como en todas la cirug�as cosm�ticas, le compete exclusivamente a �l.

Las limitaciones han sido ya expuestas: tipo de ametrop�a, monto de la misma, edad del sujeto, enfermedades asociadas. �Qu� complicaciones tiene o puede tener esta cirug�a?

COMPLICACIONES DE LA QUERATOTOM�A RADIADA

Sin ser exclusivas de esta operaci�n, el riesgo de complicaciones severas como infecciones, reacciones impredecibles u otros accidentes es el mismo que para cualquier otro tipo de intervenci�n. La medicina en general y la cirug�a en particular no est� en posibilidades de proporcionar certificados de garant�a.

Lo que s� es cierto es que las complicaciones propias de esta cirug�a son relativamente poco frecuentes y, lo m�s importante, poco graves.

Los cortes llevados a cabo en la c�rnea producen con frecuencia una mayor sensibilidad a la luz, deslumbramiento e im�genes fantasmas que habitualmente desaparecen al cabo de unos meses sin ning�n tratamiento. Su manejo se hace mediante lentes polarizadas. No es raro que se presente tambi�n una fluctuaci�n de la visi�n, es decir, que la agudeza visual difiera ligeramente de un d�a a otro, y que haya una distorsi�n de las im�genes. Estas complicaciones desaparecen, como las anteriores, al cabo de unos meses.

Lo que ocurre con mayor frecuencia son las sub o hipercorrecciones, es decir, que la cirug�a sea insuficiente para corregir la totalidad de la ametrop�a (subcorrecciones) o bien que el aplanamiento central sea mayor al esperado, ocasionando una correcci�n exagerada del problema (sobrecorrecciones) y provocando una hipermetrop�a en grado variable. En las diversas estad�sticas, las subcorrecciones se presentan en un 10% de los casos, y la misma proporci�n se presenta en las hipercorrecciones. Por lo anterior, alguien que est� catalogado como buen candidato para esta cirug�a, debe saber que tiene un 20% de posibilidades de requerir graduaci�n residual, o sea, de tener que utilizar anteojos o lentes de contacto despu�s de la operaci�n para corregir el 100% de su defecto.

En resumen, la queratotom�a radiada se presenta como el primer intento serio por resolver en forma definitiva las ametrop�as, aunque se limita exclusivamente a miop�as y astigmatismos moderados. Por desgracia, no es aplicable a miop�as y astigmatismos elevados, hipermetrop�as y presbicia. Si bien carece virtualmente de complicaciones severas (que pongan en peligro la vista del paciente) tiene, en la actualidad, un 20% de resultados impredecibles, proporci�n que, por tratarse de una operaci�n que no es de indicaci�n m�dica, debe de aceptar quien se somete a ella.

OTRAS CIRUG�AS REFRACTIVAS

Con el fin de modificar el estado refractom�trico del ojo para corregir las distintas ametrop�as se han dise�ado numerosas t�cnicas que no han recibido, por parte del cuerpo m�dico, la misma aceptaci�n que la queratotom�a radiada, por lo sofisticado y costoso del equipo requerido, en unas ocasiones y en otras, por lo impredecible de los resultados. Sea cual fuere el motivo, estos intentos merecen toda nuestra atenci�n ya que en ellos o a trav�s de ellos, pudiera llegarse alg�n d�a a la soluci�n definitiva de estos problemas.

Ya que en nuestro medio estos procedimientos pr�cticamente no se llevan a cabo, nos limitaremos s�lo a mencionarlos.

a)Queratomileusis. Para esta t�cnica se extrae un disco de la porci�n anterior de la c�rnea. Acto seguido se talla este disco con base en las especificaciones �pticas requeridas y se sutura nuevamente en su sitio. El c�lculo de las especificaciones �pticas y el tallado de la peque��sima porci�n de c�rnea requieren de un equipo altamente complicado.

b) Epiqueratoplast�a. T�cnica semejante a la anterior, pero que utiliza, en lugar del disco tallado, un injerto (c�rnea donante). Este injerto se coloca entonces sobre la c�rnea receptora a la que se ha preparado para tal fin.

c) Queratofaquia. En este caso se talla una bolsa en la c�rnea receptora, y dentro de esta bolsa se coloca un injerto en forma de menisco tallado seg�n las especificaciones �pticas requeridas, o bien un implante de acr�lico o de un material similar que llene los requisitos �pticos. Este �ltimo caso vendr�a a ser, valga la semejanza, como colocar una lente de contacto en el espesor mismo de la c�rnea.

d) Queratectom�a. Finalmente, la queratectom�a consiste en hacer cortes en forma de cu�a, adosando ulteriormente los bordes, con el fin de aplanar zonas espec�ficas de la c�rnea.

Como vemos, los intentos quir�rgicos por resolver los distintos problemas de refracci�n del ojo son m�ltiples y esperanzadores. Si bien la experiencia se va acumulando en funci�n de una gran cantidad de casos, falta a�n la observaci�n a largo plazo. La queratotom�a radiada tiene apenas 10 a�os de llevarse a cabo rutinariamente, por lo que no es factible a�n saber c�mo evolucionar�n estos ojos al cabo de 20, 30 o 40 a�os. Otras t�cnicas como las mencionadas brevemente l�neas arriba no tienen una antig�edad mayor. A pesar de todo, la cirug�a refractiva muestra un panorama prometedor del cual seguramente todos saldremos beneficiados.