XI. CIRUGÍA REFRACTIVA: QUERATOTOMÍA RADIADA

LOS ANTEOJOS, las lentes de contacto e incluso las lentes intraoculares son dispositivos artificiales que vienen a resolver las ametropías mediante la corrección de los factores ópticos que las desencadenan. Así, por ejemplo, el miope con anteojos o lentes de contacto tiene una agudeza visual normal siempre y cuando utilice unos u otros, pero en el momento en que retira su corrección óptica la visión vuelve a ser defectuosa.

Se antoja entonces que el objetivo ideal en la corrección de las ametropías debería consistir en encontrar una solución definitiva, una acción que, una vez realizada, resuelva para siempre el problema óptico del ojo sin tener que recurrir a ayudas de otro tipo.

Recordemos que la causa principal de la miopía consiste en una elongación del eje anteroposterior del ojo o de cambios que equivalen, ópticamente hablando, a dicha situación. De esta manera, la imagen se forma por delante de la retina. Si se logra aplanar la córnea en su porción central, que es la porción útil desde el punto de vista óptico, lograríamos reducir el eje anteroposterior del ojo y, con ello, neutralizar definitivamente la miopía. Debemos igualmente recordar que en el interior del ojo existe una presión de la cual es responsable el humor acuoso, líquido que ocupa la porción comprendida entre la córnea y el cristalino.

Revisemos la figura 20. En ella mostramos solamente la porción anterior del ojo. Las flechas llenas nos señalan la dirección en que se ejerce la presión intraocular. Para entender cómo actúa la cirugía correctora de la miopía, imaginemos por un momento lo que ocurre con una pelota de hule. Tomemos una pelota grande de hule o de plástico y cortémosla por la mitad. Metamos ambas manos a la pelota y ejerzamos presión hacia los lados. Con ello haremos que la convexidad de la pelota se aplane en su centro (Figura 21). Lo mismo ocurre con la córnea. Volvamos a la figura 20. Si logramos debilitar la periferia corneal en forma controlable, ésta se abombará bajo el influjo de la presión intraocular haciendo que su centro se aplane proporcionalmente, reduciendo así su convexidad (y por ende su poder óptico) y reduciendo simultáneamente el eje anteroposterior del ojo.

 

Figura 20. Al debilitar la porción periférica de la córnea, ésta se abomba bajo el defecto de la presión intraocular, aplanándose en su centro.

Figura 21. Al ejercer presión hacía los lados aplanados del centro de una pelota de hule.

En estos principios se basa la técnica original preconizada por Sato, quien publicó a principios de los años 50 en el American Journal of Ophthalmology un artículo titulado "A new surgical approach to myopia" (Un nuevo enfoque quirúrgico de la miopía), en el que vierte su experiencia de diez años en el manejo quirúrgico de la miopía, en especial del queratocono. Los trabajos de Sato proporcionaron resultados no muy alentadores debido en gran parte a la poca corrección óptica que se lograba y a las complicaciones de la cirugía.

Más tarde, en la URSS, Fyodorov modifica la técnica y reporta en 1979 correcciones que variaban de 1 a 3 dioptrías. A partir de 1980 y gracias a los trabajos de Bores en los Estados Unidos, se introduce en América la técnica de Fyodorov, logrando modificaciones que permiten correcciones hasta de 6 dioptrías.

¿EN QUÉ CONSISTE LA QUERATOTOMÍA RADIADA?

¿Cómo se lleva a cabo la operación? ¿Por qué se llama así? La operación se ha llamado queratotomía radiada ya que consiste en hacer, en forma radiada, unos cortes profundos en la córnea, como los rayos de una bicicleta. En la figura 22 se muestra una córnea a la que se le han hecho ocho cortes radiados, aunque en ocasiones pueden hacerse hasta 16 cortes. Estos cortes debilitan la porción periférica, que cede a la presión intraocular y se abomba, por lo que la porción central se aplana. Claro está que la longitud, profundidad y número de cortes están en función de la cantidad de dioptrías por corregir.

Figura 22. Cortes corneales para la corrección de la miopía.

La operación es relativamente sencilla. Se puede llevar a cabo bajo anestesia general o local, según lo aprehensivo del paciente y la preferencia del cirujano. Los estudios previos necesarios se deducen del proceso mismo. En primer lugar hay que valorar el tipo de ametropía, ya que esta cirugía, como veremos con detalle más adelante, sólo es útil para la miopía y el astigmatismo, por lo que no es aplicable a la hipermetropía ni a la presbicia. Es igualmente fundamental valorar el monto de la ametropía, ya que difícilmente se logran correcciones mayores a 9 dioptrías. Ya que los resultados dependen directamente de la longitud de los cortes y de su profundidad, el cirujano deberá medir con todo cuidado los diámetros y el grosor de la córnea para determinar qué tan largos y profundos puede llevarlos a cabo sin riesgo de alguna complicación. Finalmente, ya que la presión intraocular es determinante en el proceso de abombamiento periférico, deberá medirse con toda precisión.

Ya que muchos individuos que se someten a este tipo de cirugía son portadores de lentes de contacto y que estas lentes modifican levemente algunos de los puntos arriba mencionados, será necesario eliminar las lentes de contacto varias semanas antes de la medición de estos parámetros.

La operación en sí misma consiste en llevar a cabo los cortes programados mediante un bisturí especial de diamante o un sistema láser. Al terminar la operación la mayoría de los cirujanos utilizan la aplicación de colirios antibióticos y antiinflamatorios por algunos días, mientras cicatrizan las heridas.

Es necesario realizar algunas mediciones en los días y meses subsiguientes a la operación. El uso de cosméticos y el contacto con sustancias irritantes está formalmente contraindicado en los primeros días. El uso de lentes de contacto está proscrito por un año. Los deportes rudos y ciertas actividades laborales deberán evitarse por un lapso de seis meses aproximadamente.

Al parecer, la queratotomía radiada viene a ser la solución tan esperada en la corrección de las ametropías. La realidad no es tal.

INDICACIONES Y LIMITACIONES DE LA QUERATOTOMÍA RADIADA

Como se dijo anteriormente, la queratotomía radiada sólo permite corregir miopías y astigmatismos. Los hipermétropes y présbitas no son candidatos a ella.

De igual modo, no todas la miopías y astigmatismos pueden corregirse. Las correcciones máximas predecibles son del orden de 9 dioptrías, por lo que si la ametropía es mayor sólo podrá corregirse parcialmente, requiriendo de anteojos o lentes de contacto para resolver el problema residual.

Otros factores son de primordial importancia en la programación de dicha operación. La edad constituye un parámetro prioritario. En el capítulo IV se hizo referencia a que la miopía es progresiva en la mayoría de los casos hasta la adolescencia, por lo que en ningún caso deberá operarse un sujeto menor de 18 años ni alguien en quien no se haya determinado definitivamente que su miopía ha dejado de avanzar. Por otro lado, las diferentes estadísticas indican que entre menor es la edad del sujeto, menor corrección se obtiene, por lo que cualquier candidato a esta cirugía tiene mucho interés en operarse lo más tarde posible.

El estado ocular es otro parámetro que no debe pasarse por alto. Si existen enfermedades corneales u oculares éstas pueden ser una formal contraindicación para la cirugía. El médico, a través de un minucioso estudio general, será quien dictaminará al respecto.

Finalmente, y este punto debe ser perfectamente entendido por todo sujeto que pretenda someterse a este tipo de operación, la queratotomía radiada no constituye una indicación médica. Aclaremos este punto. Si un sujeto presenta una apendicitis, es obligación y responsabilidad del médico hacer todo lo posible para que el sujeto sea operado, ya que de lo contrario la salud de éste correrá serios peligros. Por otro lado, como en las operaciones cosméticas, la queratotomía radiada —con sus riesgos y beneficios— es responsabilidad exclusiva del paciente, el médico se limitará exclusivamente a proporcionar la información y la orientación necesarias. En otras palabras, el médico se abocará a determinar si el sujeto es buen candidato a dicha intervención y a informar verazmente de las limitaciones y posibles complicaciones a las que el sujeto está expuesto, y éste será quien diga la última palabra.

La queratotomía radiada es una operación que no es obligatoria, en el sentido de que si no se lleva a cabo el paciente no sufre ningún riesgo en su salud; por ello, la responsabilidad última, como en todas la cirugías cosméticas, le compete exclusivamente a él.

Las limitaciones han sido ya expuestas: tipo de ametropía, monto de la misma, edad del sujeto, enfermedades asociadas. ¿Qué complicaciones tiene o puede tener esta cirugía?

COMPLICACIONES DE LA QUERATOTOMÍA RADIADA

Sin ser exclusivas de esta operación, el riesgo de complicaciones severas como infecciones, reacciones impredecibles u otros accidentes es el mismo que para cualquier otro tipo de intervención. La medicina en general y la cirugía en particular no está en posibilidades de proporcionar certificados de garantía.

Lo que sí es cierto es que las complicaciones propias de esta cirugía son relativamente poco frecuentes y, lo más importante, poco graves.

Los cortes llevados a cabo en la córnea producen con frecuencia una mayor sensibilidad a la luz, deslumbramiento e imágenes fantasmas que habitualmente desaparecen al cabo de unos meses sin ningún tratamiento. Su manejo se hace mediante lentes polarizadas. No es raro que se presente también una fluctuación de la visión, es decir, que la agudeza visual difiera ligeramente de un día a otro, y que haya una distorsión de las imágenes. Estas complicaciones desaparecen, como las anteriores, al cabo de unos meses.

Lo que ocurre con mayor frecuencia son las sub o hipercorrecciones, es decir, que la cirugía sea insuficiente para corregir la totalidad de la ametropía (subcorrecciones) o bien que el aplanamiento central sea mayor al esperado, ocasionando una corrección exagerada del problema (sobrecorrecciones) y provocando una hipermetropía en grado variable. En las diversas estadísticas, las subcorrecciones se presentan en un 10% de los casos, y la misma proporción se presenta en las hipercorrecciones. Por lo anterior, alguien que esté catalogado como buen candidato para esta cirugía, debe saber que tiene un 20% de posibilidades de requerir graduación residual, o sea, de tener que utilizar anteojos o lentes de contacto después de la operación para corregir el 100% de su defecto.

En resumen, la queratotomía radiada se presenta como el primer intento serio por resolver en forma definitiva las ametropías, aunque se limita exclusivamente a miopías y astigmatismos moderados. Por desgracia, no es aplicable a miopías y astigmatismos elevados, hipermetropías y presbicia. Si bien carece virtualmente de complicaciones severas (que pongan en peligro la vista del paciente) tiene, en la actualidad, un 20% de resultados impredecibles, proporción que, por tratarse de una operación que no es de indicación médica, debe de aceptar quien se somete a ella.

OTRAS CIRUGÍAS REFRACTIVAS

Con el fin de modificar el estado refractométrico del ojo para corregir las distintas ametropías se han diseñado numerosas técnicas que no han recibido, por parte del cuerpo médico, la misma aceptación que la queratotomía radiada, por lo sofisticado y costoso del equipo requerido, en unas ocasiones y en otras, por lo impredecible de los resultados. Sea cual fuere el motivo, estos intentos merecen toda nuestra atención ya que en ellos o a través de ellos, pudiera llegarse algún día a la solución definitiva de estos problemas.

Ya que en nuestro medio estos procedimientos prácticamente no se llevan a cabo, nos limitaremos sólo a mencionarlos.

a)Queratomileusis. Para esta técnica se extrae un disco de la porción anterior de la córnea. Acto seguido se talla este disco con base en las especificaciones ópticas requeridas y se sutura nuevamente en su sitio. El cálculo de las especificaciones ópticas y el tallado de la pequeñísima porción de córnea requieren de un equipo altamente complicado.

b) Epiqueratoplastía. Técnica semejante a la anterior, pero que utiliza, en lugar del disco tallado, un injerto (córnea donante). Este injerto se coloca entonces sobre la córnea receptora a la que se ha preparado para tal fin.

c) Queratofaquia. En este caso se talla una bolsa en la córnea receptora, y dentro de esta bolsa se coloca un injerto en forma de menisco tallado según las especificaciones ópticas requeridas, o bien un implante de acrílico o de un material similar que llene los requisitos ópticos. Este último caso vendría a ser, valga la semejanza, como colocar una lente de contacto en el espesor mismo de la córnea.

d) Queratectomía. Finalmente, la queratectomía consiste en hacer cortes en forma de cuña, adosando ulteriormente los bordes, con el fin de aplanar zonas específicas de la córnea.

Como vemos, los intentos quirúrgicos por resolver los distintos problemas de refracción del ojo son múltiples y esperanzadores. Si bien la experiencia se va acumulando en función de una gran cantidad de casos, falta aún la observación a largo plazo. La queratotomía radiada tiene apenas 10 años de llevarse a cabo rutinariamente, por lo que no es factible aún saber cómo evolucionarán estos ojos al cabo de 20, 30 o 40 años. Otras técnicas como las mencionadas brevemente líneas arriba no tienen una antigñedad mayor. A pesar de todo, la cirugía refractiva muestra un panorama prometedor del cual seguramente todos saldremos beneficiados.