X. TRASPLANTE DE C�RNEA
LAS lentes del ojo, lo hemos repetido en varias ocasiones, son la c�rnea y el cristalino. Hemos visto c�mo se corrigen con anteojos o con lentes de contacto los astigmatismos corneales y c�mo, tras una operaci�n de catarata, se restituye el poder �ptico del ojo mediante distintas lentes que pueden ser anteojos, lentes de contacto o una lente intraocular.
Para que el funcionamiento �ptico de la c�rnea sea el correcto, es imprescindible que �sta tenga una curvatura y tama�o adecuados, pero es igualmente indispensable que sea perfectamente transparente. Si retomamos el s�mil de la c�mara fotogr�fica, podemos entender sin dificultad que, aun cuando la c�mara est� perfectamente construida, si su lente est� sucia o manchada, la fotograf�a obtenida ser� defectuosa. Cualquier opacidad o p�rdida de transparencia de la lente har� que los rayos de luz sean detenidos o desviados.
Si la catarata es la opacificaci�n del cristalino, la nube o leucoma (leucos = blanco) lo es de la c�rnea. Cuando la c�rnea pierde su transparencia el da�o visual que ocasiona es en todo semejante al producido por una catarata, es decir, la agudeza visual disminuye en grado variable, pudiendo llegar al extremo de que el individuo s�lo perciba luz y bultos. �Qu� ocasiona una nube o leucoma? �Con qu� recursos cuenta la medicina para solucionar estos problemas? Veamos uno por uno estos puntos.
CAUSAS DE LOS LEUCOMAS O NUBES
En el papiro de Ebers (Egipto, ca. 1500 a. C.) se menciona la opacificaci�n de la c�rnea como un padecimiento frecuente y se recomienda la aplicaci�n de sulfuro de plomo o de bilis de tortuga mezclada con miel para su tratamiento. Con toda seguridad dicho tratamiento jam�s logr� su objetivo, ya que de ser as� se seguir�a utilizando.
Muchas son las causas que determinan que una c�rnea se opaque parcial o totalmente. La cicatrizaci�n producida por heridas, quemaduras, �lceras o infecciones severas invariablemente se traduce en la formaci�n de un tejido opaco, que si bien es beneficioso en cuanto a la conservaci�n del ojo, es terriblemente nocivo en cuanto a la funci�n �ptica. En otras palabras, el tributo que paga la c�rnea por salvar al ojo es su p�rdida de transparencia. En otros casos, como en el queratocono ya mencionado, a la deformaci�n sigue la presencia de leucomas centrales que vienen a da�ar a�n m�s la de por s� deteriorada visi�n del ojo. Cualquiera que sea la causa, el resultado final es el mismo: p�rdida de la transparencia corneal con la consiguiente p�rdida de la visi�n.
Es l�gico suponer que en estos casos, anteojos y lentes de contacto no tienen aplicaci�n alguna ya que el problema reside no en un manejo inadecuado de los rayos de luz sino en una barrera infranqueable. Si a ello a�adimos que no existen medicamentos que restituyan la transparencia de los tejidos opacificados, tendremos que aceptar que el �nico recurso viable consiste en el reemplazo de la c�rnea da�ada por otra transparente. Esto es lo que se llama el trasplante de c�rnea.
EVOLUCI�N DEL TRASPLANTE DE C�RNEA
Reemplazar la c�rnea da�ada puede lograrse, por lo menos intentarse, mediante dos recursos sustancialmente distintos. El primero, como en el caso del cristalino artificial, consiste en utilizar cualquier material que tenga propiedades semejantes a la c�rnea. En este caso hablamos de implante o pr�tesis. El segundo utiliza la misma estructura obtenida de otros seres vivos y se denomina entonces injerto o trasplante. En este caso existen tres opciones. El trasplante que proviene de una especie animal distinta se denomina trasplante heter�logo; si es de la misma especie se llama trasplante hom�logo, y si proviene del mismo individuo se denomina aut�logo. Pongamos unos ejemplos.
Si se pretende reemplazar la c�rnea por una lente de vidrio, se trata de un implante. Si la c�rnea humana da�ada se reemplaza por una de un animal cualquiera, se habla entonces de un trasplante heter�logo. Si la c�rnea proviene de otro humano se considera al trasplante hom�logo y, finalmente, si la c�rnea proviene del mismo individuo (por ejemplo de su otro ojo), es entonces un trasplante aut�logo.
Figura 18. Transplante laminar de c�rnea.
Revisemos ahora la figura 18, que se refiere a un trasplante laminar de c�rnea. En A ejemplificamos una c�rnea con una nube en su porci�n anterior. En B la l�nea punteada indica el corte que lleva a cabo el cirujano, dando como resultado la imagen de C. Para pasar de B a C se han retirado las capas superficiales de la c�rnea (las l�minas anteriores), y por ello se llama laminar a esta operaci�n. Finalmente, en D se ejemplifica la colocaci�n del injerto trasparente que corresponde perfectamente al lecho preparado con anterioridad. Esta operaci�n es �til s�lo en aquellos casos en que la opacidad es superficial. En caso contrario se requiere de un trasplante perforante o total.
Figura 19. Transplante perforante o total de c�rnea.
En la figura 19 ejemplificamos el proceso. En A vemos una c�rnea totalmente opaca en su centro. En B la l�nea punteada indica el corte que llevar� a cabo el cirujano y que dar� como resultado el se�alado en C, es decir, se ha retirado toda la porci�n central. En D se aprecia el resultado final, una vez que el cirujano ha colocado un bot�n de c�rnea sana sobre la c�rnea receptora.
Tanto en el trasplante laminar como en el perforante, el injerto se fija con suturas, es decir, cosiendo el injerto a la c�rnea receptora.
Una vez revisados estos datos podemos evaluar mejor los innumerables escollos que debieron vencer los m�dicos en su af�n por restituir la visi�n de quienes padecen leucomas.
En 1789 Peltier de Quengsy sugiere reemplazar la c�rnea opaca por una lente convexa; sin embargo, las limitaciones t�cnicas hicieron totalmente irrealizable dicho proyecto. En 1824 Reisinger intenta trasplantes en gallinas y conejos sin resultados satisfactorios. Los primeros trasplantes laminares se deben a Muhlbauer y Konigshofer, por esas mismas fechas. Nuevos intentos de trasplantes totales se llevan a cabo por Dieffenbach en Berl�n (1830), sin lograr �xito.
En 1844 Kissam lleva a cabo el primer trasplante heter�logo que tuvo �xito durante un lapso de seis meses. Sin embargo, fracasos sucesivos hacen que se abandone todo intento en los siguientes diez a�os. En 1853 Nussbaum y Dimmer intentan, sin �xito, reemplazar la c�rnea por cristal y celuloide. Un avance importante de tipo t�cnico se debe a Von Hippel, quien en 1886 inventa el tr�pano, con lo que se facilita enormemente la operaci�n. El tr�pano no es otra cosa que un cuchillo circular. Hacia 1894 Fuchs opera treinta casos y alcanza �xito en once de ellos. A partir de 1905 los trabajos de Zirm sientan las bases para el desarrollo de esta t�cnica, preconizando ante todo que los trasplantes deben ser hom�logos. Finalmente, hacia 1930 Filatov utiliza con �xito c�rneas de cad�ver.
�C�mo se lleva a cabo en la actualidad un trasplante de c�rnea? Por el car�cter meramente informativo de este libro, nos limitaremos en el presente capítulo a dar s�lo ciertos lineamientos generales ya que, como el lector podr� entender, la explicaci�n de este tema implica emplear numerosos tecnicismos que en nada nos ayudar�a exponer.
Los trasplantes de c�rnea se llevan a cabo en los principales centros oftalmol�gicos del mundo entero desde hace ya varios lustros. La experiencia que se ha acumulado en todos estos a�os es enorme y, si bien no todos los problemas se han resuelto en forma satisfactoria, se tiene a la fecha una idea muy clara de las condiciones �ptimas en que debe llevarse a cabo esta operaci�n.
Para comenzar, diremos que la operaci�n implica un ojo receptor (al que se le va a hacer el trasplante) y un ojo donador (el que cede la c�rnea).
Los ojos donadores se obtienen de sujetos que, en forma altruista, han donado sus ojos espec�ficamente para ser utilizados con fines de trasplante. Al fallecer dichos sujetos, una organizaci�n m�dica especializada (Banco de Ojos) es quien se encarga de obtener las c�rneas y prepararlas para su inmediata o futura utilizaci�n. Los diferentes hospitales est�n en contacto constante con el Banco de Ojos con el fin de poder utilizar las c�rneas en el momento �ptimo.
La importancia de los donadores altruistas es, a todas luces, de la mayor trascendencia, ya que si no existieran ser�a imposible llevar a cabo dicha operaci�n.
Los m�dicos encargados del Banco de Ojos, junto con el personal param�dico altamente especializado, se encargan entonces de analizar las c�rneas con el fin de descartar aquellas que por distintas causas no conviene que sean utilizadas. Este procedimiento es indispensable ya que la buena voluntad de los donadores no garantiza que sus c�rneas sean id�neas para el procedimiento. Algunas de las condiciones que est�n contraindicadas para el uso de las c�rneas son: muerte por causa desconocida, algunas enfermedades virales, rabia, hepatitis, algunos tumores y SIDA. De no utilizarse de inmediato, lo cual es lo ideal, las c�rneas son conservadas para su manejo ulterior.
Las indicaciones de un trasplante de c�rnea son fundamentalmente cuatro: �ptica, cuando se pretende restituir la visi�n; tect�nica, si el trasplante va encaminado a reparar una lesi�n; terap�utica, si se trata de buscar soluci�n definitiva a una enfermedad corneal que no ha podido ser controlada con otros medios, y cosm�tica, que no pretende corregir ning�n defecto visual. S�lo la primera, la �ptica, nos interesa en este cap�tulo.
Para que un sujeto sea candidato a esta cirug�a es imprescindible tener la certeza de que el deterioro visual del individuo se debe exclusivamente o prioritoriamente al da�o corneal ya que, de no ser as�, la operaci�n tendr� poco o nada que ofrecer. Ello implica una valoraci�n muy cuidadosa por parte del m�dico, quien decidir�, una vez terminados todos los estudios, si el sujeto es candidato a la operaci�n.
En t�rminos generales los resultados dependen fundamentalmente del da�o corneal que presenta el paciente. As�, si el da�o es central y las orillas de la c�rnea est�n sanas, el resultado deber� ser muy superior al obtenido en casos con grandes lesiones corneales, ya que en estos �ltimos el injerto deber� sostenerse en dichos tejidos.
La operaci�n se hace en el momento en que existe una c�rnea utilizable, por lo que tanto enfermo como cirujano deber�n estar disponibles desde el momento en que se ha decidido llevarla a cabo. Bajo anestesia general y mediante un tr�pano circular el cirujano retira del paciente la porci�n de c�rnea da�ada y coloca en su sitio la porci�n equivalente de la c�rnea donante. Esta �ltima se cose en su sitio con nylon u otro material sumamente delgado.
La vigilancia despu�s de la operaci�n deber� ser muy estrecha para evitar y controlar cualquier complicaci�n. Habitualmente el m�dico indicar� el uso de gotas de antibi�ticos y cortisona por alg�n tiempo para evitar infecciones y reducir al m�ximo la inflamaci�n. Es obvio que cualquier actividad f�sica brusca estar� proscrita hasta la total cicatrizaci�n de la herida, es decir por varios meses.
Los resultados visuales son lentos y en ocasiones es necesario esperar de seis a nueve meses para evaluar definitivamente el resultado final.
Como en otras operaciones, el trasplante de c�rnea est� sujeto a numerosas complicaciones que pueden, en su mayor�a, prevenirse o tratarse. Una de las complicaciones m�s temidas es el rechazo, ya que, debemos recordar, la c�rnea injertada es un tejido ajeno al individuo aunque provenga de su misma especie. El organismo receptor tiene una serie de mecanismos de defensa (sistema inmunol�gico) que le permiten hacer frente a numerosas agresiones del medio externo. Cuando este sistema falla, como en el s�ndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el sujeto carece de defensas en contra de las agresiones y fallece v�ctima de ellas. Al injertar un tejido extra�o en un individuo, el sistema inmunol�gico puede reaccionar frente a esta intromisi�n tratando de eliminar dicho tejido: �sta es una reacci�n saludable para el individuo, aunque trat�ndose de injertos cuya finalidad es la de resolver un problema de salud, constituye m�s un problema que un beneficio. En el caso de la c�rnea el problema existe y, ocasionalmente, la reacci�n de rechazo es tan severa que el injerto se opacifica y pierde por lo tanto su transparencia, dando como resultado el fracaso absoluto de la operaci�n. Si bien existe tratamiento para esta situaci�n, con base en la cortisona y sustancias inmunosupresoras, el pron�stico es reservado por la posible p�rdida de transparencia.
Hemos incluido al trasplante de c�rnea dentro de las posibles alternativas
para restaurar la visi�n ya que, en los casos en que la c�rnea ha perdido su
transparencia, permite restituir la permeabilidad a la luz y el paso de las
im�genes hasta la retina. Como veremos m�s adelante, existen muchas otras cirug�as
que se llevan a cabo sobre la c�rnea, ya no para restituir su transparencia
sino para modificar sus caracter�sticas �pticas y corregir as� las ametrop�as.
