X. TRASPLANTE DE CÓRNEA
LAS lentes del ojo, lo hemos repetido en varias ocasiones, son la córnea y el cristalino. Hemos visto cómo se corrigen con anteojos o con lentes de contacto los astigmatismos corneales y cómo, tras una operación de catarata, se restituye el poder óptico del ojo mediante distintas lentes que pueden ser anteojos, lentes de contacto o una lente intraocular.
Para que el funcionamiento óptico de la córnea sea el correcto, es imprescindible que ésta tenga una curvatura y tamaño adecuados, pero es igualmente indispensable que sea perfectamente transparente. Si retomamos el símil de la cámara fotográfica, podemos entender sin dificultad que, aun cuando la cámara esté perfectamente construida, si su lente está sucia o manchada, la fotografía obtenida será defectuosa. Cualquier opacidad o pérdida de transparencia de la lente hará que los rayos de luz sean detenidos o desviados.
Si la catarata es la opacificación del cristalino, la nube o leucoma (leucos = blanco) lo es de la córnea. Cuando la córnea pierde su transparencia el daño visual que ocasiona es en todo semejante al producido por una catarata, es decir, la agudeza visual disminuye en grado variable, pudiendo llegar al extremo de que el individuo sólo perciba luz y bultos. ¿Qué ocasiona una nube o leucoma? ¿Con qué recursos cuenta la medicina para solucionar estos problemas? Veamos uno por uno estos puntos.
CAUSAS DE LOS LEUCOMAS O NUBES
En el papiro de Ebers (Egipto, ca. 1500 a. C.) se menciona la opacificación de la córnea como un padecimiento frecuente y se recomienda la aplicación de sulfuro de plomo o de bilis de tortuga mezclada con miel para su tratamiento. Con toda seguridad dicho tratamiento jamás logró su objetivo, ya que de ser así se seguiría utilizando.
Muchas son las causas que determinan que una córnea se opaque parcial o totalmente. La cicatrización producida por heridas, quemaduras, úlceras o infecciones severas invariablemente se traduce en la formación de un tejido opaco, que si bien es beneficioso en cuanto a la conservación del ojo, es terriblemente nocivo en cuanto a la función óptica. En otras palabras, el tributo que paga la córnea por salvar al ojo es su pérdida de transparencia. En otros casos, como en el queratocono ya mencionado, a la deformación sigue la presencia de leucomas centrales que vienen a dañar aún más la de por sí deteriorada visión del ojo. Cualquiera que sea la causa, el resultado final es el mismo: pérdida de la transparencia corneal con la consiguiente pérdida de la visión.
Es lógico suponer que en estos casos, anteojos y lentes de contacto no tienen aplicación alguna ya que el problema reside no en un manejo inadecuado de los rayos de luz sino en una barrera infranqueable. Si a ello añadimos que no existen medicamentos que restituyan la transparencia de los tejidos opacificados, tendremos que aceptar que el único recurso viable consiste en el reemplazo de la córnea dañada por otra transparente. Esto es lo que se llama el trasplante de córnea.
EVOLUCIÓN DEL TRASPLANTE DE CÓRNEA
Reemplazar la córnea dañada puede lograrse, por lo menos intentarse, mediante dos recursos sustancialmente distintos. El primero, como en el caso del cristalino artificial, consiste en utilizar cualquier material que tenga propiedades semejantes a la córnea. En este caso hablamos de implante o prótesis. El segundo utiliza la misma estructura obtenida de otros seres vivos y se denomina entonces injerto o trasplante. En este caso existen tres opciones. El trasplante que proviene de una especie animal distinta se denomina trasplante heterólogo; si es de la misma especie se llama trasplante homólogo, y si proviene del mismo individuo se denomina autólogo. Pongamos unos ejemplos.
Si se pretende reemplazar la córnea por una lente de vidrio, se trata de un implante. Si la córnea humana dañada se reemplaza por una de un animal cualquiera, se habla entonces de un trasplante heterólogo. Si la córnea proviene de otro humano se considera al trasplante homólogo y, finalmente, si la córnea proviene del mismo individuo (por ejemplo de su otro ojo), es entonces un trasplante autólogo.
Figura 18. Transplante laminar de córnea.
Revisemos ahora la figura 18, que se refiere a un trasplante laminar de córnea. En A ejemplificamos una córnea con una nube en su porción anterior. En B la línea punteada indica el corte que lleva a cabo el cirujano, dando como resultado la imagen de C. Para pasar de B a C se han retirado las capas superficiales de la córnea (las láminas anteriores), y por ello se llama laminar a esta operación. Finalmente, en D se ejemplifica la colocación del injerto trasparente que corresponde perfectamente al lecho preparado con anterioridad. Esta operación es útil sólo en aquellos casos en que la opacidad es superficial. En caso contrario se requiere de un trasplante perforante o total.
Figura 19. Transplante perforante o total de córnea.
En la figura 19 ejemplificamos el proceso. En A vemos una córnea totalmente opaca en su centro. En B la línea punteada indica el corte que llevará a cabo el cirujano y que dará como resultado el señalado en C, es decir, se ha retirado toda la porción central. En D se aprecia el resultado final, una vez que el cirujano ha colocado un botón de córnea sana sobre la córnea receptora.
Tanto en el trasplante laminar como en el perforante, el injerto se fija con suturas, es decir, cosiendo el injerto a la córnea receptora.
Una vez revisados estos datos podemos evaluar mejor los innumerables escollos que debieron vencer los médicos en su afán por restituir la visión de quienes padecen leucomas.
En 1789 Peltier de Quengsy sugiere reemplazar la córnea opaca por una lente convexa; sin embargo, las limitaciones técnicas hicieron totalmente irrealizable dicho proyecto. En 1824 Reisinger intenta trasplantes en gallinas y conejos sin resultados satisfactorios. Los primeros trasplantes laminares se deben a Muhlbauer y Konigshofer, por esas mismas fechas. Nuevos intentos de trasplantes totales se llevan a cabo por Dieffenbach en Berlín (1830), sin lograr éxito.
En 1844 Kissam lleva a cabo el primer trasplante heterólogo que tuvo éxito durante un lapso de seis meses. Sin embargo, fracasos sucesivos hacen que se abandone todo intento en los siguientes diez años. En 1853 Nussbaum y Dimmer intentan, sin éxito, reemplazar la córnea por cristal y celuloide. Un avance importante de tipo técnico se debe a Von Hippel, quien en 1886 inventa el trépano, con lo que se facilita enormemente la operación. El trépano no es otra cosa que un cuchillo circular. Hacia 1894 Fuchs opera treinta casos y alcanza éxito en once de ellos. A partir de 1905 los trabajos de Zirm sientan las bases para el desarrollo de esta técnica, preconizando ante todo que los trasplantes deben ser homólogos. Finalmente, hacia 1930 Filatov utiliza con éxito córneas de cadáver.
¿Cómo se lleva a cabo en la actualidad un trasplante de córnea? Por el carácter meramente informativo de este libro, nos limitaremos en el presente capítulo a dar sólo ciertos lineamientos generales ya que, como el lector podrá entender, la explicación de este tema implica emplear numerosos tecnicismos que en nada nos ayudaría exponer.
Los trasplantes de córnea se llevan a cabo en los principales centros oftalmológicos del mundo entero desde hace ya varios lustros. La experiencia que se ha acumulado en todos estos años es enorme y, si bien no todos los problemas se han resuelto en forma satisfactoria, se tiene a la fecha una idea muy clara de las condiciones óptimas en que debe llevarse a cabo esta operación.
Para comenzar, diremos que la operación implica un ojo receptor (al que se le va a hacer el trasplante) y un ojo donador (el que cede la córnea).
Los ojos donadores se obtienen de sujetos que, en forma altruista, han donado sus ojos específicamente para ser utilizados con fines de trasplante. Al fallecer dichos sujetos, una organización médica especializada (Banco de Ojos) es quien se encarga de obtener las córneas y prepararlas para su inmediata o futura utilización. Los diferentes hospitales están en contacto constante con el Banco de Ojos con el fin de poder utilizar las córneas en el momento óptimo.
La importancia de los donadores altruistas es, a todas luces, de la mayor trascendencia, ya que si no existieran sería imposible llevar a cabo dicha operación.
Los médicos encargados del Banco de Ojos, junto con el personal paramédico altamente especializado, se encargan entonces de analizar las córneas con el fin de descartar aquellas que por distintas causas no conviene que sean utilizadas. Este procedimiento es indispensable ya que la buena voluntad de los donadores no garantiza que sus córneas sean idóneas para el procedimiento. Algunas de las condiciones que están contraindicadas para el uso de las córneas son: muerte por causa desconocida, algunas enfermedades virales, rabia, hepatitis, algunos tumores y SIDA. De no utilizarse de inmediato, lo cual es lo ideal, las córneas son conservadas para su manejo ulterior.
Las indicaciones de un trasplante de córnea son fundamentalmente cuatro: óptica, cuando se pretende restituir la visión; tectónica, si el trasplante va encaminado a reparar una lesión; terapéutica, si se trata de buscar solución definitiva a una enfermedad corneal que no ha podido ser controlada con otros medios, y cosmética, que no pretende corregir ningún defecto visual. Sólo la primera, la óptica, nos interesa en este capítulo.
Para que un sujeto sea candidato a esta cirugía es imprescindible tener la certeza de que el deterioro visual del individuo se debe exclusivamente o prioritoriamente al daño corneal ya que, de no ser así, la operación tendrá poco o nada que ofrecer. Ello implica una valoración muy cuidadosa por parte del médico, quien decidirá, una vez terminados todos los estudios, si el sujeto es candidato a la operación.
En términos generales los resultados dependen fundamentalmente del daño corneal que presenta el paciente. Así, si el daño es central y las orillas de la córnea están sanas, el resultado deberá ser muy superior al obtenido en casos con grandes lesiones corneales, ya que en estos últimos el injerto deberá sostenerse en dichos tejidos.
La operación se hace en el momento en que existe una córnea utilizable, por lo que tanto enfermo como cirujano deberán estar disponibles desde el momento en que se ha decidido llevarla a cabo. Bajo anestesia general y mediante un trépano circular el cirujano retira del paciente la porción de córnea dañada y coloca en su sitio la porción equivalente de la córnea donante. Esta última se cose en su sitio con nylon u otro material sumamente delgado.
La vigilancia después de la operación deberá ser muy estrecha para evitar y controlar cualquier complicación. Habitualmente el médico indicará el uso de gotas de antibióticos y cortisona por algún tiempo para evitar infecciones y reducir al máximo la inflamación. Es obvio que cualquier actividad física brusca estará proscrita hasta la total cicatrización de la herida, es decir por varios meses.
Los resultados visuales son lentos y en ocasiones es necesario esperar de seis a nueve meses para evaluar definitivamente el resultado final.
Como en otras operaciones, el trasplante de córnea está sujeto a numerosas complicaciones que pueden, en su mayoría, prevenirse o tratarse. Una de las complicaciones más temidas es el rechazo, ya que, debemos recordar, la córnea injertada es un tejido ajeno al individuo aunque provenga de su misma especie. El organismo receptor tiene una serie de mecanismos de defensa (sistema inmunológico) que le permiten hacer frente a numerosas agresiones del medio externo. Cuando este sistema falla, como en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), el sujeto carece de defensas en contra de las agresiones y fallece víctima de ellas. Al injertar un tejido extraño en un individuo, el sistema inmunológico puede reaccionar frente a esta intromisión tratando de eliminar dicho tejido: ésta es una reacción saludable para el individuo, aunque tratándose de injertos cuya finalidad es la de resolver un problema de salud, constituye más un problema que un beneficio. En el caso de la córnea el problema existe y, ocasionalmente, la reacción de rechazo es tan severa que el injerto se opacifica y pierde por lo tanto su transparencia, dando como resultado el fracaso absoluto de la operación. Si bien existe tratamiento para esta situación, con base en la cortisona y sustancias inmunosupresoras, el pronóstico es reservado por la posible pérdida de transparencia.
Hemos incluido al trasplante de córnea dentro de las posibles alternativas
para restaurar la visión ya que, en los casos en que la córnea ha perdido su
transparencia, permite restituir la permeabilidad a la luz y el paso de las
imágenes hasta la retina. Como veremos más adelante, existen muchas otras cirugías
que se llevan a cabo sobre la córnea, ya no para restituir su transparencia
sino para modificar sus características ópticas y corregir así las ametropías.
