III. CÁNCER Y AMBIENTE

A LO largo de más de doscientos años se han ido acumulando múltiples y variadas observaciones que han hecho creer que la mayoría de los cánceres en el ser humano tienen un origen ambiental. Algunas de ellas serán descritas brevemente pues ilustran bien los caminos que llevaron al descubrimiento de la relación entre el cáncer y el ambiente.

Sabemos que el cáncer puede ser ocasionado por agentes físicos, químicos y biológicos; algunos de ellos han acompañado al ser humano desde que apareció en el planeta, como la luz ultravioleta del sol o las radiaciones ionizantes naturales. Otros han sido generados por nuestras propias actividades domésticas, tal y como sucede con los hidrocarburos policíclicos liberados al calentarnos o cocinar con fuego de leña o carbón. Entre tanto, algunos vegetales que son nuestra fuente de sustento nos exponen a plaguicidas naturales cancerígenos (por ejemplo estragol y safrol) o bien a otros compuestos inductores de cáncer (como las aflatoxinas) que producen mohos que los contaminan. Sumado a lo anterior, los seres humanos nos exponemos hoy en día a un sinnúmero de productos industriales sintéticos que se han venido a añadir a los de origen natural y que consumimos en forma de aditivos de alimentos, cosméticos, medicamentos, productos de limpieza, plaguicidas y fertilizantes y que además contaminan el ambiente.

Lo anterior nos hace ver que en nuestra vida cotidiana podemos enfrentarnos a factores potencialmente cancerígenos dentro o fuera de los lugares donde desarrollamos nuestras actividades, en la ciudad o en el campo, por motivos laborales, médicos, accidentales o como resultado de nuestros hábitos.

Desde el inicio de la vida en nuestro planeta los seres vivos se han expuesto a agentes ambientales físicos, químicos y biológicos potencialmente cancerígenos a los que se suman hoy en día algunos productos industriales sintéticos capaces de generar cáncer.

Tal como se mencionó en la introducción, la agudeza de un médico permitió que mediante una observación clínica se llegara a la conclusión, por primera vez, de que una forma rara de tumor podía deberse a la exposición a un contaminante químico presente en el lugar de trabajo. Esa observación será referida a continuación, pues está llena de enseñanzas. Otras observaciones clínicas similares han aportado nuevas pruebas, sobre todo en relación con otros contaminantes del ambiente laboral y con medicamentos de uso prolongado.

Con el desarrollo del método epidemiológico, el conocimiento de los factores ambientales de riesgo en el cáncer ha tenido un fuerte impulso. La mayoría de las investigaciones epidemiológicas se ha enfocado al estudio de poblaciones expuestas a un mismo agente para determinar si la frecuencia de cáncer en ellas es diferente a la de poblaciones no expuestas o expuestas en menor grado a éste (estudio tranversal). En otros estudios se ha partido de la observación de individuos afectados por un tipo de cáncer en particular y se ha buscado demostrar la exposición a un factor ambiental específico (estudio de casos y controles). Más rara vez, se ha hecho el seguimiento de una población expuesta a un agente cancerígeno potencial para determinar la aparición de casos de cáncer (estudio prospectivo). Los tres estudios mencionados son de carácter epidemiológico.

Aunque los estudios epidemiológicos constituyen la contribución más efectiva para establecer el riesgo de cáncer en poblaciones expuestas a cancerigenos ambientales, tienen limitaciones que dificultan su empleo como mecanismos para descubrir nuevos carcinógenos entre la multitud de agentes a los que podemos vernos expuestos. Entre las dificultades que enfrentan para establecer una relación causa-efecto entre la exposición a un agente ambiental y el desarrollo de un cáncer pueden citarse: a) el tiempo prolongado de latencia que separa la exposición a un carcinógeno y la manifestación clínica del cáncer; b) la participación de múltiples factores en el desarrollo de la enfermedad, y c) la imposibilidad de determinar con precisión la magnitud de una exposición ocurrida años antes de que se descubriera el padecimiento. Dichos estudios son, además, costosos y tardados.

Ante la necesidad de establecer medidas de control para proteger la salud de la población de los efectos adversos de factores ambientales, se ha recurrido a modelos experimentales para obtener más rápido información de su capacidad para provocar cáncer. Para ello se emplean animales de laboratorio, por lo general roedores, a los que se expone en forma controlada y durante toda su vida, a diferentes concentraciones de un agente del que se sospecha que puede producir cáncer. Sin embargo, también estos modelos experimentales tienen sus limitaciones y la información que proveen debe ser interpretada con cautela; entre los argumentos más importantes para ello están: a) las diferencias de susceptibilidad a los carcinógenos en los distintos seres vivos, y b) que no se sabe con certeza si los agentes cancerígenos descubiertos al exponer a los animales a altas concentraciones de ellos serán igualmente efectivos a las dosis bajas a las que generalmente se exponen los seres humanos.

La identificación de agentes cancerígenos ha sido posible a través de observaciones clínicas, estudios epidemiológicos y bioensayos animales a los cuales se han sumado estudios en cultivos celulares y en diversos sistemas de prueba.

Partiendo del análisis de los resultados de estudios epidemiológicos realizados en Estados Unidos antes de 1980 para identificar los factores que participan en el desarrollo de cáncer, se llegó a la conclusión de que más del 80% de las muertes por cáncer en ese país podían ser atribuidas a factores ambientales (Tabla 6).

Si se observan detenidamente los factores listados en la tabla 6, salta a la vista que algunos contribuyen más que otros a la mortalidad por cáncer en la población general de los Estados Unidos, entre los que destacan el tabaco y el tipo de alimentación. Esto indica que una forma de definir el riesgo de un agente cancerígeno es conociendo la proporción de casos de cáncer atribuibles a la exposición al cancerígeno. Como se verá más adelante, importantes factores para determinar el riesgo de los cancerígenos ambientales son la magnitud de la exposición y la duración de la misma; el consumo de tabaco es el mejor ejemplo de ello, ya que la cantidad de cigarros que se fumen y la edad en la que se inicia el hábito son dos elementos decisivos para el desarrollo del cáncer en los fumadores.

Los estudios experimentales realizados en animales de laboratorio muestran también que los agentes capaces de generar cáncer pueden variar hasta 10 millones de veces en su potencia, lo que significa que las concentraciones a las que producen cáncer pueden ser extraordinariamente diferentes. Esto resalta todavía más la idea de que no basta con exponerse a un cancerígeno para desarrollar cáncer, sino que tienen que darse las condiciones de exposición suficientes para que se esté en riesgo de padecer la enfermedad. Ahora se sabe también que existe toda una variedad de factores moduladores que pueden incrementar o reducir el riesgo de exposición a agentes cancerígenos, de los cuales se hablará más adelante.

Ciertos lugares de trabajo o actividades laborales pueden presentar peligros para la salud de los trabajadores, entre los que destaca el padecimiento del cáncer por exposición a agentes físicos o químicos que contaminan el ambiente ocupacional. Esto fue descubierto por un médico inglés, Percival Pott, al observar y notificar en 1775 que algunos limpiadores de chimeneas que asistían a su consultorio presentaban cáncer en las bolsas escrotales (las que contienen los testículos), una forma rara de cáncer en Inglaterra. Pott atribuyó el desarrollo de los tumores al acumulamiento de hollín en los plieges de la piel del escroto, por la falta de aseo de los limpiadores de chimeneas, lo cual llevó a considerar que el baño y el cambio de ropa frecuentes podrían evitar la enfermedad. Eso dejó planteados dos principios básicos: a) la inducción de cáncer por exposición a un agente cancerígeno (el hollín) y b) su posible prevención al reducir la exposición.

Tanto Pott como su nieto, Henry Earle, hicieron otras observaciones, de las cuales derivaron conceptos centrales acerca del cáncer. Constataron por ejemplo que la profesión de deshollinador se iniciaba en Inglaterra desde la infancia, lo que les hizo suponer la existencia de un período de latencia entre el inicio de la exposición y la detección clínica del tumor. Asimismo, se dieron cuenta de que no todos los limpiadores de chimeneas desarrollaban cáncer, lo cual sugería entonces que no todos los individuos son igualmente susceptibles a los agentes cancerígenos.

A finales del siglo XIX, en plena revolución industrial, Volkman, Bell y Butlin informaron de otros casos de cáncer escrotal en trabajadores expuestos a alquitranes, parafinas y aceites de ballena, hecho que corroboró la capacidad de inducir cáncer de los compuestos químicos relacionados con el hollín (mezcla de alquitranes e hidrocarburos policíclicos).

Por su parte, dos investigadores japoneses, Yamigawa e Inchikawa, publicaron un trabajo en 1915 en el que refirieron haber inducido cáncer en la piel de la oreja de conejos al aplicarles alquitrán. Resultados semejantes se obtuvieron al pintar la piel de otros animales con hollín, alquitrán de carbón, aceite de antraceno y derivados de la creosota. Pero no fue sino hasta 1930, más de ciento cincuenta años después del descubrimento de P. Pott, que se identificó en el alquitrán la presencia de benzo (a) pireno, un potente inductor de cáncer, que también emiten los vehículos de combustión y el humo del tabaco o de leña y carbón.

A partir de las observaciones en torno al cáncer del escroto en deshollinadores se descubrió que:

—El cáncer puede tener un origen ambiental

—Existe un periodo de latencia entre el inicio de la exposición a un agente cancerígeno y la detección del cáncer.

—Unos individuos presentan mayor susceptibilidad y riesgo de desarrollar cáncer que otros.

—La prevención o reducción de la exposición a los agentes cancerígenos puede evitar o disminuir el riesgo de cáncer. Individuos expuestos a un mismo tipo de cancerígeno presentan una misma forma de cáncer.

—El hollín contiene benzo (a) pireno, un poderoso cancerígeno.

Diferentes agencias nacionales e internacionales han establecido un registro de todos los estudios epidemiológicos o experimentales que han sido publicados con relación a los agentes cancerígenos. Dichos estudios son evaluados críticamente por comités de expertos para identificar su validez y confiabilidad y, con base en los datos proporcionados, se han establecido clasificaciones que los agrupan en tres categorías de acuerdo con la naturaleza de las pruebas aportadas:

1 ) Suficientes, es decir, que exista una asociación causal entre exposición al agente y el cáncer en el humano.

2) Limitadas, o sea que indiquen un posible efecto carcinogénico en seres humanos, aunque los datos no sean suficientes para demostrar una relación causal. >

3) Moderadas, o sea que los datos son cualitativa o cuantitativamente insuficientes para concluir sobre la carcinogenicidad del agente para el ser humano.

En la tabla 7 se presenta una lista elaborada por la Agencia Internacional del Cáncer, dependiente de la Organización Mundial de la Salud, que contiene los compuestos químicos o procesos industriales que han sido asociados con el cáncer. El grupo 1 corresponde a las pruebas suficientes de carcinogenicidad para el humano, el 2 a la categoría de carcinógenos probables para el humano y la fuerza de las pruebas se dividió en alta (letra A) o baja (letra B); en esta categoría están incluidos los agentes identificados en estudios experimentales llevados a cabo en animales. En tanto, el grupo 3 reúne sustancias o procesos que no pueden ser clasificados en cuanto a su carcinogenicidad para humanos.

El que produjeran tumores poco frecuentes en el resto de la población facilitó en parte el descubrimiento de los agentes identificados como cancerígenos en el ambiente laboral. Tal es el caso, por ejemplo, de los tumores escrotales en los deshollinadores, del mesotelioma pleural en los trabajadores expuestos al asbesto, o del agiosarcoma hepático en los que se expusieron a cloruro de vinilo. Los estudios de cancerígenos en el ambiente laboral han puesto en claro también el peligro de la exposición continua durante varios años a los agentes cancerígenos y de la elevada concetración que alcanzan éstos en el ambiente de trabajo.

Muchas de las sustancias cancerígenas producen el padecimiento en el sitio por el que ingresan al organismo como en el caso del níquel que provoca tumores en los senos nasales, o el del arsénico, el asbesto o el cromo, que inducen cáncer de pulmón al ser inhalados. Otras sustancias, a pesar de que penetran por el aparato respiratorio, causan cáncer en otros tejidos, como sucede con el benceno, que genera leucemias; el cadmio, que puede llegar a los órganos genitales y producir cáncer de próstata, o la 2-naftilamina, que induce cáncer en la vejiga.

Se ha observado que el consumo de tabaco por los trabajadores incrementa el riesgo de desarrollar cáncer por exposición a otros agentes presentes en las áreas de trabajo. Se ha visto, en particular, que los trabajadores expuestos al asbesto que también fuman, enfrentan un riesgo de cáncer que es 92 veces mayor que el de individuos que no fuman ni se exponen al asbesto. Cabe señalar que el asbesto es uno de los factores de riesgo de cáncer ocupacional más importantes, si se considera que 2% de las muertes por cáncer en Estados Unidos por ejemplo, se atribuye a este agente.

El conocimiento de los factores de riesgo de cáncer en el ambiente ocupacional ha hecho que se propongan recomendaciones para evitar esta enfermedad como resultado de las actividades laborales. Entre esas recomendaciones están los ordenamientos jurídicos y normas técnicas que prohiben o fijan los límites máximos permisibles sobre carcinógenos en los lugares de trabajo, las modificaciones de los procesos de producción y la introducción de equipos anticontaminantes, así como la vigilancia de los trabajadores para evitar exposiciones indeseables y detectar el desarrollo temprano de lesiones que adviertan el peligro de cáncer.

Diversas razones sustentan la preocupación acerca de los riesgos de cáncer que pudieran estar asociados a la contaminación del aire, entre las cuales destaca el saber que una persona inhala diariamente alrededor de 20 000 litros de aire y el hecho de que podemos seleccionar lo que bebemos o comemos, nuestras actividades laborales, pero no es fácil elegir el aire que respiramos.

Gran parte de esta preocupación está centrada en la contaminación del aire en las zonas altamente pobladas, industrializadas y con gran tráfico vehicular. Sin embargo, los estudios epidemiológicos que comparan la incidencia de cáncer pulmonar (número de casos nuevos) en poblaciones de áreas urbanas altamente contaminadas y en poblaciones rurales no han permitido distinguir con claridad el papel de la contaminación en ese tipo de cáncer. En gran medida esto se debe a la influencia tan grande que tiene el consumo de tabaco en esta forma de cáncer y al hecho de que, por lo general, los individuos fuman más cigarros en las ciudades que en las áreas rurales. Así, aunque hubiera dos veces más frecuencia en la incidencia de cáncer pulmonar en las ciudades que en el campo, la relación causa-efecto no se vería clara pues hay casi cuarenta veces más frecuencia de cáncer en los fumadores. Más aún, se ha informado que se requiere inhalar el aire contaminado de la ciudad de Los Ángeles (Estados Unidos) durante un año para exponerse a la cantidad de material quemado que inhala el fumador que consume dos paquetes de cigarros al día.

En la tabla 6 sólo se atribuye el 2% de las muertes por cáncer en Estados Unidos a la contaminación ambiental, por lo que se le considera un riesgo menor del que corre un fumador, que, como ya se ha visto, es sumamente alto. Lo anterior no excluye que la contaminación del aire no sea un riesgo de cáncer, sobre todo si se identifica la presencia de carcinógenos conocidos en el ambiente y si se tiene en cuenta que estamos expuestos a ella a todo lo largo de nuestra vida.

Se sabe, sin embargo, que la mayoría de los individuos pasan la mayor parte de su vida intramuros, por lo que puede ser más importante para ellos la exposición a los contaminantes que se hallan dentro de las habitaciones. Nuevamente, en este caso, salta a la vista la importancia del tabaco como uno de los principales contaminantes de muchos ambientes intramuros y que pueden hacer de ellos lugares más peligrosos que las calles con gran tráfico vehicular. Existen otros contaminantes que pueden encontrarse dentro de las habitaciones como el formaldehído y el benceno, que se desprenden de muebles y paredes recubiertos con materiales que los contienen, o los solventes liberados por la ropa lavada en tintorerías. En Estados Unidos se ha identificado como un contaminante de importancia al radón, un gas radiactivo que queda atrapado dentro de las construcciones, cuyos suelos o ladrillos lo contienen. A la exposición a este gas se le atribuye cerca del 10% de las muertes por cáncer en ese país.

Pasamos gran parte de nuestras vidas dentro de habitaciones en las que la contaminación del aire puede ser mayor a la del exterior y el humo del tabaco es uno de los principales contaminantes.

Entre los primeros agentes reconocidos como cancerígenos para el humano están las radiaciones ultravioletas y las ionizantes. Desde las épocas más remotas los seres humanos se han expuesto a la luz ultravioleta del sol y han sufrido como consecuencia carcinomas escamosos y melanomas en la piel, así como cáncer en los labios. En la actualidad, los melanomas parecen ir en aumento en los individuos de raza blanca, posiblemente como consecuencia de los cambios en la moda, que han promovido la exposición de la piel a la luz solar. No se descarta, sin embargo que la luz ultravioleta pueda producir cambios en sitios distantes a los irradiados, tal vez por estimulación hormonal o por abatimiento de las defensas inmunitarias, con la consecuente formación de tumores en lugares no expuestos al sol. Se teme, inclusive, que el deterioro de la capa de ozono en los polos, tenga como consecuencia un incremento en este tipo de cánceres asociados con la radiación del sol.

Se calcula que la luz ultravioleta es la responsable del 90% de los cánceres en los labios, del 50% de los melanomas y del 80% de los demás cánceres de la piel; además se piensa que la luz solar podría ser la causa del 1 al 2% de todas las muertes por cáncer.

Las radiaciones ionizantes emitidas por sustancias radioactivas, se han asociado al desarrollo del cáncer desde los trabajos pioneros realizados con estos materiales tras descubrirse sus aplicaciones en diversos campos y en particular en el área médica. Así, los radiólogos junto con los trabajadores de las minas que extraen materiales radioactivos, fueron los primeros en sufrir sus efectos. De estas observaciones derivó una serie de medidas para proteger de los efectos adversos de la radiación a los seres humanos expuestos a ella por razones médicas o laborales.

Por mucho tiempo se creyó que cualquier tipo de radiación ionizante producía cáncer con la condición de que la exposición fuera suficientemente intensa para ocasionar daño evidente al tejido irradiado. Actualmente esto se ha puesto en duda y ya se realizan grandes esfuerzos para determinar los riesgos de cáncer por la exposición a dosis bajas de irradiación. Según los cálculos realizados, la proporción de muertes por cáncer que pueden ser atribuidas cada año a este tipo de radiaciones (además de las provenientes de fuentes naturales) equivale al 1.4%.

Ningún otro producto de consumo o contaminante ambiental ha sido tan ampliamente estudiado para determinar sus efectos en la salud como el tabaco. Existe tal número de investigaciones independientes realizadas en diferentes países y son tan semejantes los resultados obtenidos en ellas que cualquiera puede servir para ilustrar los daños que ocasiona el tabaco en los fumadores.

Se ha señalado que entre 20 y 30% de los casos de cáncer en Estados Unidos pueden deberse al consumo de tabaco y en 1978, 102 000 de las 390 000 defunciones por cáncer fueron atribuidas al tabaquismo. Se ha descubierto también que en los fumadores de edad media el cáncer de pulmón se presenta 10 veces más frecuentemente que en los no fumadores. El hábito de fumar se ha asociado no sólo con el cáncer pulmonar, sino con el de labios, lengua, boca, laringe, faringe, esófago y vejiga. Más aún, el tabaquismo se relaciona con enfermedades del corazón entre las que se encuentran afecciones de las coronarias, infartos y aneurismas de la aorta. Asimismo, causa o agrava padecimientos respiratorios como la bronquitis y el enfisema que resulta del desarrollo de fibrosis pulmonar.

Los riesgos de sufrir las enfermedades mencionadas varían de acuerdo con la forma en que se consume el tabaco (pipa, puro o cigarro), con la cantidad de humo que se inhale, el número de cigarros que se fumen diariamente, la edad en que se haya empezado a fumar y el tipo de tabaco, por no citar más que algunos factores.

En estudios con entrevistas periódicas durante varios años a fumadores y no fumadores, se ha encontrado que la mortalidad por cáncer de pulmón es mayor en los individuos que fuman pipa y puro que en los no fumadores, y aun mucho más elevada en los que consumen cigarros. Se ha visto también, que los fumadores de pipa y puro por lo general inhalan menos humo que los que fuman cigarros, y que quienes empezaron a fumar desde temprana edad tienden a inhalar más profundamente el humo a edades avanzadas. Por otro lado, la frecuencia con la que se presentan tumores malignos en los labios, lengua, boca y esófago en los fumadores de pipa y puro, suele ser igual o mayor a la observada en quienes acostumbran fumar cigarros.

Si se toma en cuenta la edad en que se inició el hábito de fumar en individuos que entre los 55 y 64 años de edad han fumado el mismo número de cigarros, se constata que mueren más (de todo tipo de muertes) quienes empezaron a fumar más jóvenes. Por ejemplo hay más mortalidad entre quienes comenzaron a consumir cigarros alrededor de los 15 años de edad, que entre los que lo hicieron después de los 25. El número de muertes se incrementa además en la medida en que aumenta el número de cigarros que fuman al día, en todos los grupos de edad.

Otro hecho importante es que los individuos que conviven con fumadores e inhalan el humo que contamina el aire de las habitaciones (fumadores pasivos), también tienen un riesgo elevado de contraer cáncer.

Investigaciones realizadas desde antes de 1960 indican que el material condensado del humo de tabaco, el llamado alquitrán, tiene la capacidad de inducir tumores malignos en animales de experimentación y señalan que la nicotina contenida en el tabaco provoca alteraciones en el corazón y sistema circulatorio. Ello llevó a promover la reducción de los alquitranes y nicotina en los cigarros, al igual que la introducción de filtros como medidas para disminuir los efectos del tabaco en la salud. Estudios realizados en fumadores, tras la introducción de estas modificaciones en los cigarros, mostraron al cabo de varios años la disminución del riesgo de cáncer pulmonar; sin embargo, el menor contenido de alquitrán y nicotina no fue suficiente para hacer del tabaco un producto seguro e inocuo (el tabaco contiene más de 3 000 sustancias, que incluyen iniciadores y promotores del cáncer).

Al hacerse públicos los hallazgos anteriores y conocerse los riesgos del tabaco, se constató que muchos fumadores dejaron de fumar en forma definitiva y en ello se constató también la reducción de la frecuencia de cáncer. Sin embargo, las ventas de tabaco no han disminuido tanto como era de esperarse, además de que ha aumentado el número de mujeres fumadoras, y de que, en consecuencia, se ha incrementado la incidencia de cáncer pulmonar en ellas.

En la actualidad se están llevando a cabo gran número de investigaciones orientadas a identificar los agentes cancerígenos presentes en el tabaco y a estudiar sus mecanismos de acción, a la vez que se tratan de detectar sustancias quimioprotectoras que antagonicen los efectos adversos de los componentes del tabaco. Entre estas últimas se encuentra el beta-caroteno extraído de zanahorias y vegetales de color naranja o amarillo, que protegen contra los efectos de las sustancias oxidantes.

Debe quedar claro que no se requiere esperar los resultados de esas investigaciones para tomar medidas que eviten la ocurrencia de más casos de cáncer por exposición al tabaco, y que dichas medidas descansan en la voluntad de los fumadores de renunciar al hábito tabáquico y en la educación de los niños para que no lo adquieran.

Lo anterior sólo será posible si la población general y los niños y jóvenes en particular se percatan del peligro que representa para su salud el fumar y deciden no hacerlo. Mientras tanto, debe preservarse la salud de los que no fuman evitando el consumo de tabaco en lugares públicos y en el hogar.

El consumo de tabaco es uno de los mayores riesgos de cáncer identificados a la fecha y su control está al alcance de los fumadores, quienes al dejar de fumar protegen su salud y la de los que conviven con ellos.

Es difícil disociar los efectos del alcohol de los del tabaco ya que, por lo general, los que abusan de las bebidas alcohólicas también suelen ser fumadores y los abstemios comúnmente no fuman. No es tarea sencilla tampoco precisar la cantidad real de alcohol que ingieren los individuos en la población que no son francamente alcohólicos, como para poder establecer una relación entre el consumo y la frecuencia de cáncer. A pesar de ello, se ha podido poner en evidencia que el consumo excesivo de alcohol por fumadores, parece multiplicar el riesgo de sufrir cáncer de la boca, laringe, esófago y tracto respiratorio.

Hace más de sesenta años que existe la sospecha de que el alcohol puede causar cáncer, después de que fueron hechas algunas observaciones entre trabajadores de empresas que producen bebidas alcohólicas a las cuales se aficionaron los obreros consumiéndolas en exceso; en ellos se encontró una elevada incidencia de tumores malignos en boca, faringe, laringe y esófago.

De algunas bebidas en particular se sospecha que sean factores de riesgo de cáncer en sitios específicos como el esófago. Por ejemplo en Normandía, Francia, los individuos habituados al consumo de brandy de manzana obtenido por destilación tienen un riesgo aumentado de ese tipo de cáncer sobre todo si se suma a ello el consumo de tabaco. También en China la ingestión de una bebida alcohólica muy fuerte llamada pai-kan se ha asociado con el cáncer de esófago, en tanto que en África el padecimiento se ha relacionado con otra bebida alcohólica a base de maíz.

Por su parte se considera que el consumo de vino rojo, en cantidades equivalentes a 800 calorías diarias, aumenta el riesgo de cáncer del estómago. Con respecto a la cerveza existen evidencias contradictorias; así, en distintos grupos raciales en Hawai se halló una asociación entre el consumo de cerveza y el desarrollo de cáncer en ocho sitios; boca, lengua, faringe, laringe, esófago, estómago, páncreas, pulmón y riñón; mientras que en Estados Unidos se estableció una relación significativa entre la ingesta de cerveza y el cáncer de colon y recto. Lo mismo se ha visto en Noruega y en cerca de veinte países; sin embargo, diversos estudios realizados en Estados Unidos, Noruega y Finlandia no lograron establecer dicha relación.

Se ha dicho que el alcohol, al igual que otros agentes que producen cirrosis en el hígado como las aflatoxinas y el virus de la hepatitis B, favorecen el desarrollo de cáncer en ese órgano. Por su parte, el papel del alcohol en el cáncer bucal ha sido apoyado por la observación de tumores en individuos acostumbrados a enjuagarse la boca con soluciones astringentes a base de alcohol.

El estado nutricional de los bebedores también parece influir en la aparición de cáncer en cabeza y cuelllo. Comúnmente se observa en ellos un desbalance nutricional asociado con la aparición de cáncer en la cavidad bucal y en el tracto respiratorio.

En este caso, al igual que en el del tabaco, no es indispensable responder a todas las interrogantes sobre el origen del efecto cancerígeno del alcohol y sus mecanismos de acción, para tomar medidas que protejan a la población. Dichas medidas requieren nuevamente de la voluntad de los individuos encargados de evitar o disminuir su consumo excesivo del alcohol.

En la actualidad un 35% de las muertes por cáncer se atribuyen a los hábitos alimenticios; de ahí la importancia que adquiere el conocer qué componentes de los alimentos son los que influyen en el surgimiento del cáncer, con el fin de que los individuos en riesgo identifiquen las alternativas y así reduzcan el peligro de padecer la enfermedad, aunque esto no es tarea sencilla.

La asociación entre el cáncer y la alimentación se ha planteado fundamentalmente en el caso de los tumores del tracto gastrointestinal (esófago, estómago, colon, recto, páncreas e hígado), así como de los que aparecen en sitios sensibles a la acción de hormonas sexuales (por ejemplo mama, próstata, endometrio y ovario).

Los estudios realizados en países como Japón, cuya población ha tenido por siglos hábitos alimenticios tradicionales que la distinguen de otras poblaciones del mundo, muestran que a partir de 1949 ha habido un cambio en la dieta debido al incremento en el consumo de productos lácteos, huevos, aceite y fruta, sin que se haya modificado el consumo tradicional de arroz y pescado. A la vez, las investigaciones señalan que el cáncer del estómago, la forma de cáncer más frecuente en ese país, ha ido disminuyendo año con año. Aunque no se puede excluir que el decremento en ese tipo de cáncer obedezca a otros factores, se sospecha que esté relacionado con los cambios en la alimentación. Apoyan esta idea las observaciones realizadas en individuos japoneses que han emigrado a Hawai y California, en los que el riesgo de cáncer de estómago ha disminuido, mientras que se ha incrementado el de contraer cáncer de colon o de pulmón, como sucede en Estados Unidos.

La búsqueda de los factores en la dieta tradicional de los japoneses que participan en el cáncer gástrico constituye un tema central de investigación que ya ha dado frutos muy valiosos. Dichos estudios indican que la forma tradicional de asar las carnes y pescados al carbón favorece que estos alimentos se contaminen con sustancias cancerígenas presentes en el humo —como el benzo (a) pireno—. También se ha visto que el cocinado a alta temperatura provoca que los aminoácidos que componen las proteínas de los alimentos se conviertan en agentes capaces de provocar cáncer.

Algo interesante que surgió de esos estudios fue el descubrimiento de sustancias que antagonizan a los agentes cancerígenos y ejercen un papel protector en diversos vegetales de consumo frecuente en Japón como coles, rábanos, brócoli y otros. Aun cuando unos y otros descubrimientos sólo representan observaciones experimentales, el doctor Sugimura, reconocido cancerólogo japonés, recomienda evitar el consumo cotidiano de productos asados al carbón, variar los alimentos día con día, e introducir en cada comida vegetales y frutas.

Es importante mencionar también que el cáncer gástrico en Japón constituye un mayor riesgo entre hombres y mujeres fumadores, lo que resalta nuevamente el peligro del tabaco.

Las comunidades religiosas que tienen hábitos que difieren del resto de la población de sus países han llamado la atención de quienes están interesados en determinar cómo influyen las variaciones en la alimentación en el desarrollo del cáncer. En Estados Unidos se ha descrito, por ejemplo, que el riesgo de morir de cáncer colo-rectal, de mama y cánceres asociados con el consumo de tabaco es menor en individuos que conforman el grupo religioso adventistas del Séptimo Día. Este grupo se caracteriza por abstenerse de beber alcohol y fumar, y gran parte de él practica una dieta ovo-lacto-vegetariana.

Los mormones, por su parte, constituyen otro grupo religioso de Estados Unidos cuyo estilo de vida difiere notoriamente del de la población general. Desde hace más de 80 años los mormones han eliminado el consumo de alcohol, tabaco, café y té, además de que recomiendan una dieta balanceada a base de granos, frutas y vegetales, así como un consumo moderado de carne. Estudios realizados en esta población indican una menor incidencia entre ellos de los cánceres asociados con el consumo de tabaco, y de tumores de mama, útero y ovarios en las mujeres, de estómago en los hombres y de colon en ambos sexos, en comparación con los no mormones.

En la India la comunidad religiosa de los parsi difiere de la hindú en Bombay en que presenta una frecuencia mucho mayor de cáncer de colon, recto y mama. En el norte de la India, los punjabis prácticamente no padecen de cáncer de colon y su dieta es rica en vegetales fibrosos y productos lácteos fermentados que contienen ácidos grasos de cadena corta.

Algo que es también importante mencionar con relación al cáncer y a la alimentación es que los factores socioeconómicos influyen en el tipo de dieta que consumen los individuos y por ende en las formas de cáncer que los afectan. Es así que el cáncer de colon y de recto en hombres ha sido asociado con ingresos y nivel de educación altos, y lo mismo ocurre con respecto al cáncer de mama en la mujer y el de riñón en ambos sexos.

Contrariamente a lo que comúnmente se piensa, no es la contaminación ambiental el mayor riesgo de cáncer, sino el desbalance en los alimentos aunado a hábitos sociales como el tabaco y el alcohol.

La sobrenutrición ha sido considerada como un factor de riesgo de cáncer desde hace más de cien años, pero no ha sido sino hasta la realización de estudios epidemiológicos recientes que esta idea ha obtenido aceptación. Destaca en particular un estudio efectuado en 750 000 personas durante trece años en Estados Unidos, el cual mostró que la sobrenutrición influye en el cáncer en varios sitios, menos en el pulmón.

Se ha informado que la obesidad juega un papel importante sobre todo en el desarrollo de cáncer del endometrio y vesícula biliar en la mujer, y posiblemente influya, en menor grado, en otros tipos de cáncer en ambos sexos. Existe también una relación entre el cáncer del endometrio y una exposición excesiva a estrógenos y resulta interesante saber que, en las mujeres después de la menopausia, éstos se producen a partir de hormonas adrenales en el tejido adiposo, el cual se ve aumentado con la sobrenutrición.

De todos los elementos de la alimentación asociados epidemiológicamente con el cáncer, las grasas son las que más han sido estudiadas y de las que más pruebas se tienen de una asociación directa con esa enfermedad. Sin embargo, no se les puede atribuir un papel causal a ellas solas, puesto que por lo general una dieta rica en grasas también suele contener otros nutrientes entre los que destacan las proteínas. Además de relacionarse con el cáncer de endometrio y colon, también se asocian las grasas con los de mama y próstata.

Con relación al consumo excesivo de café, diversos trabajos han señalado relaciones entre ese hábito y el cáncer de vejiga y páncreas; pero mientras que para el cáncer de vejiga no existen pruebas contundentes sobre una asociación entre la cantidad de café ingerido y el riesgo de padecer ese tipo de tumores, para el cáncer de páncreas si se tienen. Se han hecho otras observaciones que indican, además, que la ingesta de café en exceso puede estar relacionada con otros tipos de tumores malignos —de vejiga, esófago, boca, riñón y próstata— aunque en este caso la información no es tan consistente como la anterior.

Otra fuente adicional de riesgo asociada con la alimentación es la posible formación de nitrosaminas cancerígenas a partir de la interacción de los nitritos con las aminas que se hallan presentes en los alimentos. Los nitritos y nitratos están ampliamente distribuidos en los alimentos en concentraciones variables; los vegetales y productos de salchichonería tratados con nitritos son los que más aportan estas sustancias, aunque también pueden ingerirse en el agua y jugo de frutas. Se calcula que en Estados Unidos un individuo consume alrededor de 75 rng de nitratos diariamente (que pueden ser convertidos en nitritos por bacterias presentes en la boca) y 0.8 mg de nitritos. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que junto con los nitritos y aminas pueden consumirse alimentos con sustancias que impiden la formación de nitrosaminas, como la vitamina C, o bien que la favorecen como los fenoles.

En regiones del mundo en las que existe una elevada frecuencia de cánceres gastrointestinales se ha señalado también una elevada ingesta de nitritos y nitratos en el agua y alimentos, Se han publicado estudios epidemiológicos que sugieren una posible asociación entre el consumo de esas sustancias y una alta incidencia de cáncer gástrico y de esófago en Colombia, Chile, Japón, Irán y Estados Unidos. Pero todos ellos adolecen de la misma deficiencia: la falta de datos sobre la exposición real a los nitritos; por este motivo dichos estudios no han confirmado su hipótesis y sólo señalan una posibilidad.

La contaminación de alimentos con hongos que producen toxinas (micotoxinas) capaces de inducir cáncer constituye un riesgo en algunos países cálidos y húmedos de África, Asia y de otras regiones del mundo, incluyendo México. Desde 1965 se llamó la atención sobre la existencia de una elevada frecuencia de cáncer primario de hígado en países de África en los que se detectó el consumo de alimentos contaminados con un moho, Aspergillus flavus, productor de la micotoxina conocida como aflatoxina, que es uno de los cancerígenos más potentes identificados hasta la fecha. La misma asociación se observó en países de Asia como Tailandia, República Popular China y Taiwán. Algo importante de señalar es que el cáncer primario de hígado, frecuente en esas regiones y raro en otros países, presenta también una estrecha relación con la hepatitis B, de origen viral. Se supone que la activación de la división celular provocada en el hígado por la infección viral facilita el desarrollo de cáncer en células que han sufrido cambios en su material hereditario por la exposición a las aflatoxinas. Las aflatoxinas parecen ser causa del cáncer de esófago observado en algunas provincias de China, en las que se consumen vegetales encurtidos y otros alimentos mohosos, que además contienen nitrosaminas.

La contaminación de alimentos con toxinas naturales capaces de inducir cáncer puede evitarse con un adecuado almacenamiento y preservación de los mismos. A la vez, debe reducirse al máximo el consumo de alimentos ricos en nitritos.

Un tema de particular interés son los estudios epidemiológicos que sugieren que ciertos componentes de los alimentos pueden jugar un papel protector con relación al cáncer; deducción que ha surgido de pruebas que señalan que los individuos con deficiencias de esos elementos en su alimentación parecen tener más riesgos de padecer cáncer. Entre los agentes con ese posible papel protector se pueden citar algunas fibras vegetales, vitaminas y minerales.

Intriga especialmente el significado fisiológico que puedan tener las fibras de algunos alimentos, que están formadas por carbohidratos y sustancias similares a ellos no digeribles como la celulosa, lignina, pentosas, gomas y pectinas. Dichas fibras contribuyen a dar volumen a los alimentos vegetales, entre los cuales están las legumbres, las frutas y los cereales. El cambio en los patrones de alimentación de los países desarrollados de Occidente ha traído consigo una disminución en el consumo de alimentos fibrosos y un aumento en el consumo de alimentos procesados.

A la ingesta de alimentos que contienen fibra se le ha prestado particular atención, pues se ha observado que padecimientos intestinales comunes en países desarrollados son raros en las áreas rurales de África y la India, en donde se consumen alimentos no procesados y las heces tienden a ser más blandas, abultadas y frecuentes. Esto último se ha atribuido a la riqueza en fibras de los alimentos. Concretamente se ha descubierto que las pentosas poliméricas presentes en las fibras son las principales responsables de las características antes mencionadas de las heces, pues favorecen el crecimiento de ciertas bacterias intestinales. A este respecto se pueden citar los estudios realizados en Inglaterra sobre que el consumo de fibras con un alto contenido en pentosas se asocia con un bajo riesgo de cáncer de colon (pero no de recto), mientras entre los individuos que ingieren pocas fibras de este tipo se observa que tienen un riesgo mayor. Tales fibras son abundantes en cereales no refinados y, en menor grado, en ciertos vegetales. También en áreas de Finlandia, donde se consumen grandes cantidades de pan de centeno no refinado, la incidencia de cáncer colo-rectal es baja. Se piensa que las fibras disminuyen en parte el riesgo de cáncer en esa porción del intestino pues agilizan la salida de las heces y reducen la concentración de carcinógenos en ellas aumentando su volumen o bien alterando el número y proporción de bacterias en el intestino. Algunas de esas bacterias posiblemente producen o destruyen metabolitos cancerígenos.

Otros estudios epidemiológicos señalan otros componentes de los alimentos que pueden desempeñar un papel protector y reducir el riesgo de cáncer, como el beta-caroteno, abundante en zanahorias y vegetales amarillos, que es un precursor de la vitamina A que actúa como antioxidante. La presencia de beta-caroteno y de vitamina A en la sangre parece tener un efecto protector consistente aunque no absoluto contra ciertos cánceres. Algunos estudios epidemiológicos señalan una mayor incidencia de cánceres de tipo epitelial en pulmón, vejiga y laringe en individuos deficientes en vitamina A.

Son escasos los estudios epidemiológicos sobre otras vitaminas, pero se ha informado del papel de la vitamina C en la inhibición de la formación de algunos carcinógenos corno las nitrosaminas; los individuos que ingieren alimentos ricos en vitamina C parecen tener un riesgo bajo de cánceres esofágico y estomacal.

El selenio es un mineral también relacionado con cáncer pues en pacientes cancerosos los niveles de este mineral parecen ser más bajos que entre individuos sanos. Se sabe además que el selenio forma parte de una enzima que interfiere con los radicales libres y peróxidos, los cuales —ya se dijo— pueden provocar lesiones que favorecen el desarrollo de cáncer. Sin embargo, el selenio a dosis altas puede ser sumamente tóxico.

De acuerdo con el Comité Sobre Dieta, Nutrición y Cáncer del Consejo Nacional de Investigaciones de Estados Unidos; existen pruebas epidemiológicas suficientes como para afirmar que el consumo de ciertos vegetales, en especial los ricos en carotenos como las zanahorias, la col, el brócoli, la coliflor y la col de Bruselas permite una reducción en la incidencia de cánceres en algunos sitios en el mundo.

Aun cuando las muertes por cáncer atribuidas al consumo de medicamentos no ascienden a más del 1% del total de muertes por esa enfermedad, sí son un peligro que debe tomarse en consideración, sobre todo cuando se utilizan en tratamientos prolongados.

Entre los medicamentos de alto riesgo están precisamente los que se emplean en el tratamiento del cáncer para interferir con el metabolismo celular, por lo que interactúa particularmente con el material genético. Una de las primeras observaciones al respecto se realizó en pacientes con linfoma de Hodgkin a los que se administró clornafazina en dosis elevadas y que en un lapso no muy largo desarrollaron cáncer de vejiga; esto llevó a descubrir que el medicamento se transforma dentro del organismo en beta-naftilamina, sustancia ya previamente identificada como inductora de cáncer de vejiga entre los trabajadores de las industrias productoras de anilinas.

Otros fármacos utilizados como terapia contra padecimientos malignos también se asocian con la aparición de nuevos cánceres; éstos incluyen: el melfalán, usado en casos de mieloma múltiple; la ciclofosfamida, empleada tanto para el tratamiento de cánceres como de padecimientos autoinmunes, y el busulfán, administrado a pacientes con trombocitemia o leucemia mieloide crónica. Todos estos medicamentos están relacionados con el desarrollo de diversas formas de leucemia, sin embargo el riesgo inherente a su modo de acción debe ser evaluado teniendo presente que están destinados a combatir rápida y eficazmente una enfermedad que constituye una amenaza de muerte inmediata para los pacientes, que al ser tratados con esos medicamentos ganan algunos años de vida. De ahí que, salvo la clornafazina, que fue retirada del mercado, los demás fármacos sigan en uso, aunque bajo vigilancia médica. Otros medicamentos que han sido identificados como cancerígenos aparecen enlistados en la tabla 8.

El caso del dietilestilbestrol es un ejemplo de un medicamento no anti-canceroso para impedir abortos espontáneos y capaz de inducir cáncer por lo que su uso fue prohibido.

Constituyen un caso particular los fármacos empleados como inmunosupresores para evitar el rechazo durante los transplantes renales, tales como antimetabolitos, esteroides y sueros antilinfocitarios, los cuales han sido relacionados con la aparición de linfomas, cánceres de piel y de vías hepatobiliares, sarcomas de los tejidos blandos y, tal vez, con carcinomas de pulmón. Se ha informado que enfermos que recibieron inmunosupresores presentan de 2.5 a 350 veces más tumores que la población en general.

En virtud de la difusión en el empleo de las radiaciones ionizantes, los estrógenos y los anticonceptivos, éstos requieren de un tratamiento especial. Las radiaciones han tenido un gran empleo sobre todo para el diagnóstico, aunque también como terapia en padecimientos como el cáncer. Dado su peligro potencial, se ha recomendado reducir al mínimo indispensable su utilización y evitarlas en el caso de mujeres embarazadas, para eliminar la exposición de los niños en gestación.

Aun cuando se discute el riesgo de cáncer por causa de administración de estrógenos a mujeres postmenopáusicas, existen pruebas sólidas de una relación entre su consumo y el cáncer del endometrio; es menos clara su asociación con el cáncer de mama.

Un hallazgo de particular interés fue la observación de carcinomas vaginales en mujeres jóvenes expuestas durante su gestación a una hormona sintética, el dietilestilbestrol, empleada para evitar el aborto espontáneo en sus madres. El estudio de casos reveló que las hijas de mujeres tratadas con ese medicamento durante el embarazo tienen un riesgo de 0.4% de desarrollar cáncer entre los 14 y 22 años de edad. Esta observación alertó sobre el peligro de administrar medicamentos a mujeres embarazadas.

En virtud del amplio consumo de contraceptivos por millones de mujeres en todo el mundo, se ha establecido un seguimiento de casos en algunos países, para determinar si existe riesgo de que desarrollen cáncer. Por ahora, según un Comité de la Organización Mundial de la Salud, no existen pruebas concluyentes de que estos medicamentos incrementen la incidencia de cánceres de mama o de cuello uterino, pues si bien ciertos componentes de las píldoras anticonceptivas han resultado ser cancerígenos para animales de laboratorio (con grandes dosis), no se cree que en las dosis bajas empleadas habitualmente por las mujeres constituyan un peligro.

Una de las relaciones más claras entre la vida sexual y el cáncer es la observada en el cáncer del cuello del útero o cáncer cérvico-uterino en la mujer. Este tipo de padecimiento es raro en países desarrollados (o está circunscrito a sus poblaciones marginadas) y frecuente en países en desarrollo, en forma tal que en lugares como Estados Unidos sólo representa el 1.5% de todas las muertes por cáncer y se observa una tendencia a disminuir, mientras que en otros países como México constituye la forma más común de cáncer en la mujer.

Numerosos estudios epidemiológicos realizados al respecto durante los últimos cien años han llevado a descubrir que el riesgo de sufrir cáncer cérvico-uterino es mayor para las mujeres que inician su vida sexual en la adolescencia, en lugares en los que el matrimonio se da a muy temprana edad. A la vez, los estudios han hecho pensar que por su actividad biológica desde la adolescencia las células cervicales tienen una probabilidad más grande de sufrir una transformación maligna cuando son estimuladas por agentes exógenos.

A través de los estudios epidemiológicos mencionados se ha encontrado además que el riesgo de cáncer cérvico-uterino se eleva si las mujeres cambian frecuentemente de compañeros sexuales, o por la falta de higiene genital asociada a la incultura y a la pobreza que afectan a numerosas mujeres en el mundo.

Al sospecharse que la causa de este tipo de cáncer podría ser un agente infeccioso transmitido por el varón durante el acto sexual, en las investigaciones se descubrió la existencia de los virus involucrados en este cáncer: los papilomas, tipos 16 y 18. Con base en estos hallazgos el cáncer del cuello del útero puede ser evitado.

Vale la pena señalar que las mujeres que no tienen vida sexual, como las monjas, prácticamente no sufren de este tipo de cáncer y por el contrario, padecen más frecuentemente de cánceres de mama, ovarios y endometrio, tumores que ocurren con menor frecuencia en las mujeres que han tenido varios hijos. En el cáncer de mama, sobre todo, el nacimiento de hijos en edad temprana, así como el inicio tardío de la menstruación (asociado comúnmente a malnutrición) y una menopausia precoz disminuyen el riesgo de este tipo de cáncer. Ya se mencionó que estos tumores tienen también antecedentes hereditarios y una relación con la alimentación (particularmente con una alta ingesta de grasas) la cual, a su vez, tiene que ver con la regulación hormonal de los tejidos en los que se da el cáncer. Todo lo anterior resalta la interrelación de diversos factores (socioculturales, infecciosos, nutricionales, hormonales, genéticos, etc.) en el desarrollo del cáncer.

Aunque se ha llegado a pensar que el cáncer puede ser ocasionado por una infección, no existen pruebas de que este padecimiento pueda contagiarse, como sí sucede con otras enfermedades transmitidas por contagio. De lo que sí existe evidencia es de que algunos tumores en el ser humano, o en los animales, pueden ser causados por virus.

Entre las diversas formas en que los virus pueden inducir cáncer en el ser humano se encuentra la de su introducción al material genético de la célula infectada, con la consecuente modificación de su comportamiento. Esto es lo que ocurre con virus como el Epstein Barr, que en numerosos países causan la fiebre glandular o mononucleosis infecciosa, mientras que en otros países provocan cáncer en condiciones particulares: en África, por ejemplo, se introducen en el material genético de las células reticuloendoteliales y dan lugar al linfoma de Burkitt; y en China se insertan en el material genético de las células epiteliales de la nasofaringe y producen un carcinoma.

De algunos otros virus se sospecha que sean causantes del cáncer del pene en el hombre, de la leucemia linfática aguda en niños y del reticulosarcoma en individuos a los que se les ha provocado una disminución de las células productoras de anticuerpos (inmunosupresión).

La infección con bacterias también puede favorecer el desarrollo de cáncer, entre otras cosas por su capacidad de transformar en carcinógenos a algunas sustancias que ingresan en nuestro organismo. Asimismo se considera que algunas parasitosis como la esquistosomiasis, común en África, o la clonorquiasis, frecuente en China, tienen un papel en la generación del cáncer de vejiga y en el colangiocarcinoma, respectivamente. Pero queda todavía mucho por investigar sobre qué otros agentes infecciosos pueden producir cáncer y acerca de cómo lo hacen.

El concepto de control del cáncer implica un conjunto de medidas diversas, basadas en el conocimiento científico, para reducir el número de casos y defunciones por esta enfermedad. Se han identificado tres niveles básicos en el proceso de prevención:

—La prevención primaria, cuyo objetivo es evitar que se produzca la enfermedad.

—La prevención secundaria, orientada a detectar tempranamente la enfermedad, con el fin de impedir que se manifieste clínicamente o retardar su progreso.

—La prevención terciaria, que tiene como meta minimizar los efectos adversos del cáncer, una vez que se ha manifestado clínicamente, limitando el grado de incapacidad y evitando las complicaciones que llevan a un deterioro prematuro.

La prevención primaria implica conocer los factores de riesgo, para evitar que la población se exponga a ellos, o para reducir la exposición a niveles no peligrosos. Las otras dos formas de prevención se apoyan tanto en el conocimiento de los mecanismos de generación de cáncer (carcinogénesis), como en la identificación de las distintas etapas por las que atraviesa la enfermedad y los factores que las condicionan, aspectos que se están investigando activamente.

En la información expuesta a lo largo de este documento, se constata la existencia de elementos que ya han instrumentado con éxito medidas de prevención primaria. Ejemplo de ello son las actividades para mejorar los ambientes laborales y para descartar hábitos personales que conllevan riesgos de cáncer (como el consumo del tabaco), lo cual ha permitido el diseño de estrategias que abarcan desde la investigación de los factores de riesgo, la introducción de ordenamientos jurídicos y de tecnologías para su control, y la educación de la población.

En los casos en los que no ha podido evitarse el inicio de la carcinogénesis, se ha tenido éxito en la curación de los pacientes, con métodos de diagnóstico temprano, tratamiento oportuno y educación (como en el caso del cáncer cérvico-uterino o de mama), que equivalen a una prevención secundaria.

Por su parte, la prevención terciaria en pacientes ya con manifestaciones clínicas de cáncer tiene como medios para atacar el padecimiento al diagnóstico oportuno (cuando el tumor está aún ubicado en un solo sitio) y su tratamiento adecuado.

La historia del control del cáncer pone de manifiesto los diferentes obstáculos que no han permitido un desarrollo óptimo de las medidas preventivas. Por ejemplo, los médicos no han logrado reconocer que el cáncer constituye en la actualidad una epidemia y no le dan la importancia de amenaza pública que se concede a las epidemias de enfermedades infecciosas tan comunes en nuestro país. Por lo mismo, se sigue considerando al cáncer como una enfermedad rara que no tiene una connotación social que amerite acciones colectivas. Lo mismo ocurre con la población general que no percibe aún la magnitud del problema o que teme afrontarlo y descuida su salud, ignorando las señales que anuncian el desarrollo del cáncer y no consulta al médico oportunamente.

Influyen también en el desarrollo de esas actitudes el periodo prolongado que transcurre para que el cáncer se manifieste, tras la exposición a un agente de riesgo, lo que dificulta su identificación o genera resistencias de tipo social o económico para su control, como sucede en el caso del tabaco. A todo esto se suma lo tardado, laborioso y costoso que resultan las investigaciones experimentales para conocer las causas y los mecanismos de carcinogénesis, lo que ha conducido a un mayor acento en los esfuerzos terapéuticos que en los preventivos. A pesar de lo anterior, se percibe un cambio hacia la búsqueda de alternativas para frenar la creciente amenaza de esta enfermedad. Hacia allá se orientan las investigaciones actuales sobre los mecanismos moleculares que participan en el cáncer.

Hoy en día tienden a desaparecer las fronteras existentes entre las disciplinas que abordan el estudio y tratamiento del cáncer, en vista de lo cual epidemiólogos, clínicos, biólogos celulares y moleculares intercambian experiencias, enfoques y conocimientos, para contribuir en forma acelerada a combatir un padecimiento que es antiguo en su origen pero moderno en su impacto en la sociedad actual.

TABLA 6. Proporción de muertes por cáncer atribuidas a factores ambientales en Estados Unidos

Factor involucrado	Porcentaje de todas las muertes por cáncer

Tabaco	30
Alcohol	3
Alimentación	35
Aditivos de alimentos	1
Comportamiento sexual y reproductivo	7
Ocupación	4
Contaminación	2
Productos industriales	1
Medicamentos y terapias	1
Factores geofísicos	3
Infecciones	¿10?
Desconocido	¿?

TABLA 8. Clasificación del grado probado de carcinogenicidad para humanos de algunos medicamentos

	Grado probado

Agente terapéutico	En humanos	En animales	Grupo *

1. Cloramburcil	Limitada	Suficiente	2A
2. Cloranfenicol	Inadecuada	Sin datos	3
3. Ciclofosfamida	Limitada	Suficiente	2A
4. Dietilestilbestrol	Suficiente	Suficiente	1
5 . Fenacetina	Limitada	Limitada	2B
6. Fenobarbitona	Limitada	Limitada	3B
7. Melfalán	Suficiente	Suficiente	1
8. Reserpina	Inadecuada	Inadecuada	3
9. Fenitoina	Limitada	Limitada	3
10. Oximetalona	Limitada	Sin datos	3B

* Al grupo I pertenecen los medicamentos de los que hay pruebas suficientes de carcinogenicidad para el ser humano; al 2 los carcinógenos probables para el humano, grupo que a su vez fue dividido en A (alta) y B (baja), palabras que califican dicha probabilidad; en el grupo 3 se incluyen los medicamentos no clasificados por su carcinogenicidad para seres humanos.