IX. EL CASO DE LA SEñORA GARCÍA
HASTA este momento hemos descrito las principales características de la radiación y su uso en la medicina. Creemos oportuno narrar de manera anecdótica una de las miles de experiencias que se viven a diario en todas las clínicas oncológicas del mundo y que representa uno de los empleos más importantes de la radiacián al servicio de la vida. Este capítulo ha sido escrito en un lenguaje sencillo, con el doble propósito de interesar al lector en la historia y de que analice algunos de los conceptos científicos y técnicos adquiridos durante la lectura del libro. El caso que se presenta ilustra cómo la investigación científica pura e interdisciplinaria ha permitido que enfermedades incurables hasta hace unos años, hoy en día puedan ser controladas y así aumentar la esperanza de vida de toda la población.
La señora Josefina García, de 40 años, espera nerviosa su turno. La sala de espera de la clínica, con su iluminación artificial le impide adivinar si ya oscurece en la ciudad. Finalmente se ha decidido a consultar al médico, gracias a los buenos consejos de una vecina. En los últimos meses ha tenido sangrados y escurrimientos vaginales que no son normales y no puede explicar.
La secretaria le avisa que es su turno y pasa con el doctor Pérez Martínez, especialista en ginecología. Después de un interrogatorio minucioso sobre sus síntomas, el facultativo se dispone a realizar un examen médico, para lo cual le pide a la paciente que pase al cuarto de examen, se quite su ropa y se ponga una bata desechable. El examen es cuidadoso y completo, empezando por la cabeza y el cuello y terminando con un reconocimiento ginecológico. Para este examen, en una mesa especial, la enfermera coloca a la paciente en posición ginecológica que facilita el examen de los genitales externos. Luego, el médico, con sus manos enguantadas, introduce sus dedos a través de la vagina y el recto para identificar cuidadosamente, al útero y los ovarios. Con esto se busca detectar alguna anormalidad que explique los trastornos que presenta la paciente. Después introduce un espejo vaginal que le permite observar el cuello uterino, en donde observa la existencia de un tejido que sangra fácilmente. Con unas pinzas especiales toma un pequeño fragmento del tejido para un estudio posterior con el microscopio. Esta muestra la coloca en un frasco que contiene formol para que el pedacito de tejido no se descomponga.
Una vez terminado el examen, la señora García pasa al vestidor y el doctor Pérez a su escritorio, en donde consigna sus hallazgos en el expediente. También anota una lista de estudios necesarios para conocer el diagnóstico de la paciente y su estado general de salud, pues esta información será básica durante el tratamiento que se recomiende.
La señora García recibe todas sus indicaciones, entre ellas la de llevar de inmediato el fragmento del tejido del cuello uterino al laboratorio de anatomía patológica para que se realice el examen histopatológico de la muestra. "¿Cómo me encontró?", pregunta la paciente con algo de timidez. "Obviamente usted no está muy bien y por eso tiene los síntomas que me ha referido. Cuando tengamos los resultados de todos estos estudios estaré en condiciones de darle una información completa y proponerle el tratamiento más adecuado. Pero sí puedo anticiparle que, aun en el peor de los casos, podremos ofrecerle un tratamiento capaz de curarla." En este momento la paciente se atreve a preguntar: "¿Tengo cáncer?" El médico responde: "No lo podemos asegurar hasta que no conozca el resultado de la biopsia, pero encontré en el cuello de su matriz un tejido sospechoso. Le repito que usted ha venido a tiempo para poder curarla, aunque el resultado de la muestra sea positivo. Vaya tranquila, señora, pues con los estudios estaremos en condiciones de resolver satisfactoriamente su problema."
Terminada la consulta, y después de pagar los honorarios, la señora Josefina abandona la clínica, preocupada por lo que dijo el médico, pero aliviada por haberlo consultado en el momento oportuno.
Al día siguiente se presenta en ayunas a primera hora en el laboratorio y pacientemente se somete a los exámenes y sus respectivos tiempos de espera. La biometría hemática es un examen de sangre que determinará una posible anemia, como también la presencia de un proceso infeccioso agregado. En la química sanguínea, el segundo análisis, se estudian determinados elementos para conocer el funcionamiento de los riñones y detectar una posible condición diabética. El examen general de orina complementa la información de los análisis anteriores, y el de las heces fecales es importante para descartar procesos parasitarios. La lista de exámenes incluía dos tipos de radiografías. La primera, torácica (que muestra al pulmón y al corazón), es rutinaria para todo paciente que presente un tumor. La otra, la urografía excretora, informa sobre el funcionamiento de los riñones y en ella se puede observar si existe algún obstáculo en el trayecto de la orina desde el riñón a la vejiga, lo cual es frecuente en las pacientes con tumores avanzados del cuello de la matriz. Todo esto lo aprendió la señora Josefina conversando con las jóvenes tecnólogas que la atendieron.
Después de cuatro horas y media en el laboratorio y en el gabinete de rayos X, y unos miles de pesos menos en su bolsa, la señora García emprende el regreso a su hogar donde la espera el trabajo diario de madre y ama de casa.
Un par de días más tarde, con los resultados de los estudios practicados, la paciente regresa con el doctor Pérez Martínez. Este la recibe atentamente, como es su costumbre, la interroga sobre su estado de salud en los últimos días y lee los informes clínicos. Su rostro amable se torna grave. "Señora García, estos resultados confirman la sospecha de cáncer cérvico-uterino." El corazón de la paciente pareció encogerse y un escalofrío la recorrió de pies a cabeza. "ñCáncer! Y mis hijos aún pequeños, ¿qué será de ellos si yo muero?" Miles de pensamientos se atropellaban en su mente y por unos segundos perdió la noción del lugar donde se encontraba. La voz del médico la obligó a volver a la realidad de la consulta. "Tal como se lo he mencionado, afortunadamente usted vino tan pronto notó que algo andaba mal, su enfermedad no está avanzada y estamos seguros de que con un tratamiento con radiaciones usted quedará curada. Es posible que usted dude acerca de cuál es el tratamiento más adecuado, pues existen dos posibilidades: cirugía o radioterapia. Quiero señalarle que, en términos generales se puede afirmar que ambos procedimientos son efectivos y que, en mujeres muy jóvenes, con un cáncer incipiente, se prefiere la cirugía. Esto, porque se puede proteger por lo menos un ovario y mantener la vagina con un funcionamiento normal. Para mujeres ya cercanas a la menopausia, o con un cáncer no incipiente, la radioterapia constituye el procedimiento más apropiado. Es importante que sepa que a consecuencia del tratamiento se suspenderán sus menstruaciones y ya no podrá volver a embarazarse. Si usted está de acuerdo, quiero que se presente en el departamento de radioterapia mañana mismo, para comenzar su atención." Al bajar las escaleras del edificio, diez minutos más tarde, una lágrima rodaba por la mejilla de la señora.
La señora Josefina García fue recibida en el Departamento de Radioterapia del Hospital Central, donde se la sometería a un tratamiento con radiación. El médico radioterapeuta revisa todos los estudios practicados y vuelve a examinar a la enferma confirmando lo señalado por el ginecólogo. Inmediatamente después mide los diámetros anteroposterior y lateral de la pelvis de la paciente y, en un papel, dibuja el contorno de la enferma, señalando el volumen de tejido que desea irradiar. Esta información la pasa al personal del Departamento de Física del mismo hospital, donde realizarán el plan del tratamiento estableciendo las puertas de entrada de la radiación, su angulación y demás factores físicos que permitan la concentración de la dosis en el volumen a irradiar, minimizando la radiación que reciban los tejido sanos (Figura 7).
Figura 7. Planeación del tratamiento para una paciente con cáncer cervicouterino que está irradiada con cobalto-60. Se muestra un corte del cuerpo y tres posibles modalidades de irradiación: a) irradiación con dos campos opuestos; b) irradiación con tres campos; c) irradiación con tres campos, más filtros de cuña para concentrar la dosis en la zona del tumor. Los números en las curvas indican valores relativos de la dosis. El plan más adecuado es el 7 (c) pues se obtiene una dosis homogénea en un volumen importante de la pelvis.
Este tratamiento será con radiación externa de cobalto-60 y lo recibirá diariamente, de lunes a viernes, durante 4 semanas. Al finalizarlo, la enferma se deberá hospitalizar para que se le aplique material radiactivo intracavitariamente, en su matriz, con lo que aumentará la dosis a la parte central y punto de partida del tumor (Figura 8), lo cual aumentará también las probabilidades de curación.
a)
Figura 8. a) Radiografía y b) distribución de dosis para el tratamiento de cáncer cervico-uterino con material radioactivo intracavitatorio. Las fuentes radioactivas se insertan a través de los conductores largos observados en a). Los números en b) indican los valores relativos de la dosis para un tratamiento con cinco fuentes radiactivas.
Antes de iniciar el tratamiento, la señora Josefina es informada sobre posibles molestias futuras, pero no se le dice más para evitar sugestionarla. Hay ocasiones en que las pacientes toleran todo el mes de irradiaciones sin ningún tipo de trastorno. De cualquier manera, la enferma deberá pasar a consulta semanal con el medico radioterapeuta para que él evalúe la tolerancia al tratamiento, solicite los estudios de control necesarios y prescriba los medicamentos apropiados para facilitar el bienestar de la enferma en esta etapa.
Una vez completada esta primera fase, se le practica una radiografía de control a la paciente en donde se visualiza el volumen de tejido que se va a irradiar y, una vez verificado que todo está correcto, se inicia el tratamiento.
La señora García, en una camilla, queda colocada debajo del aparato que contiene al cobalto-60. A una distancia de medio metro sobre su abdomen se ubica el cabezal del aparato irradiador, que parece un gran cilindro de metal verde. En un momento dado, ve salir a las enfermeras de la sala, escucha cerrarse una puerta y luego percibe un ruido metálico proveniente del irradiador. La señora García está completamente sola dentro de la sala de tratamiento. Durante varios minutos pareciera que no ocurre nada. Su vista se fija en el techo y su pensamiento vuela a su familia. Nuevamente escucha el ruido del aparato. Una enfermera aparece a su lado y sonriendo le dice que ya terminó la irradiación, que puede vestirse, y que la esperan al día siguiente. La señora Josefina camina tambaleándose, más por la emoción que por algún malestar físico.
Cada día que pasa, doña Josefina llega más tranquila y empieza a familiarizarse con el lugar y el personal que la atiende. Hay días en que el tratamiento la angustia, y la paciente se cubre con una coraza mental que pareciera protegerla y permitirle controlarse hasta que acaba la irradiación.
La tolerancia al tratamiento ha sido muy buena durante la primera semana, lo que la hace llegar optimista a su consulta de control. Después de informarle al médico que todo evoluciona sin contratiempo, la paciente se decide a preguntarle sobre la anunciada hospitalización al final del mes. El doctor responde que el tratamiento intracavitario será exactamente como un examen ginecológico, sólo que se le dejará una sonda adentro del útero y dos "aplicadores", que parecen caniquitas, uno a cada lado del cuello uterino. Estos aplicadores no contienen todavía material radiactivo. Se insertan y se lleva a la enferma al gabinete de rayos X, donde se tomará una radiografía para comprobar que estén en una posición correcta (Figura 8). Después de este control, la paciente regresará a su cuarto, donde se le introducirá, sin molestias, el material radiactivo al interior de los aplicadores. El doctor le explica que mientras se encuentre hospitalizada, con el material radiactivo en su interior, no deberá recibir visitas, ya que ese material estará emitiendo radiación y no es justo exponer innecesariamente a otras personas.
Con esta explicación detallada, la señora García se siente más tranquila y recibe el resto del tratamiento sin angustia. Al llegar el momento de la aplicación intracavitaria, que se realiza sin anestesia, el médico la felicita pues el tumor, para esas fechas, prácticamente ha desaparecido. La estancia hospitalaria resulta un poco molesta para doña Josefina, pues las enfermeras que siempre se habían mostrado amables y dispuestas a acompañarla cuando ella lo necesitaba, en esta ocasión reducen al mínimo el tiempo que pasan junto a la paciente, para no irradiarse innecesariamente. En ocasiones, la señora García se siente impotente para resolver sus problemas por sí sola.
Se completan todas las fases del tratamiento y la señora García regresa a su hogar. Recibe instrucciones para presentarse a consulta en un mes más, fecha en que se iniciarán las sesiones clínicas de control que deberá mantener durante toda su vida. Aunque las posibilidades de curación sean buenas, en ocasiones hay recaídas que conviene diagnosticar oportunamente para realizar otro tratamiento que rescate la vida de la paciente.
Durante los primeros días en su casa, doña Josefina siente algunos trastornos rectales y de la vejiga que desaparecen en 10 ó 15 días, de acuerdo con lo que el médico le había anunciado. Por fin se cumple el mes y, nuevamente con angustia, va a recibir el veredicto.
Pasa con el médico. Éste la interroga sobre las molestias sentidas recientemente y luego le practica un examen ginecológico. Una vez terminado, sonriendo le dice: "El tumor ha desaparecido totalmente, no existe ninguna evidencia de enfermedad." La señora García recibe emocionada las felicitaciones sinceras del facultativo.
Doña Josefina García regresa una vez más a su hogar, llena de optimismo y felicidad por las buenas noticias. Mientras va en el autobús piensa acerca de las maravillas de la ciencia moderna y los cientos o miles de científicos que en el curso de la historia han realizado los progresos que permitieron que ella y miles de personas como ella, puedan recuperar su salud y seguir siendo útiles a su familia y a la sociedad. Al llegar a casa y dar la noticia a su esposo y a sus hijos, ese día se convierte en una fiesta familiar.
Al quedarse solo después de la consulta, el doctor Pérez Martínez reflexiona sobre el caso de su paciente. Fueron muchos los factores que determinaron el resultado satisfactorio en este caso. En primer lugar, la detección temprana de la lesión, aun ya con manifestaciones clínicas, permitió un tratamiento con buenas probabilidades de curación. Sí el cáncer cérvico-uterino es detectado aun antes de que existan manifestaciones de la enfermedad o daño visible a los tejidos, la probabilidad de curación se acerca al 100%. (Este diagnóstico temprano se consigue con el llamado examen Papanicolaou.) A medida que la enfermedad avanza, se requieren procedimientos más agresivos, molestos y costosos para los pacientes, que a pesar de ello, disminuyen la probabilidad de curación.
En segundo lugar, los avances recientes en las técnicas de obtención de imágenes del interior del cuerpo humano (ultrasonido, TAC, resonancia magnetica y PET, entre otras), hacen factible lograr gran precisión en el diagnóstico de una enfermedad y en el control del tratamiento aplicado. En el caso de la terapia intracavitaria descrita en el relato, el contar con técnicas de imágenes permitió que después de verificar radiográficamente la adecuada posición de los aplicadores, se introdujeran las fuentes radiactivas en el cuello uterino, De esta manera, el médico pudo colocar los aplicadores vacíos, sin tener que preocuparse por exponerse a la radiación. Así se obtuvo una óptima ubicación para aplicar la dosis adecuada. Además, la inserción diferida del material radiactivo eliminó la posibilidad de una irradiación totalmente innecesaria al personal encargado de los cuidados hospitalarios de la paciente (que pueden llegar a ser más de diez personas).
Las fuentes radiactivas actuales, debido a la pureza que se puede lograr en su composición, son de un tamaño muy reducido, por lo que no es molesta su inserción intracavitaria. Esto, aunado al hecho de que la radiación externa actual no produce dolor, hace mucho más tolerable para la paciente este tratamiento que la cirugía.
Las radiografías de la zona del tumor permiten también planear con precisión el tratamiento de irradiación externa. Este trabajo, mostrado anteriormente en la figura 7, requiere conocer las características del haz de radiación a emplear, así como su interacción con los diversos órganos y tejidos que resultarán irradiados. Esta información ha sido acumulada a lo largo de muchos años de investigación en física y en radiobiología.
El desarrollo científico y tecnológico han permitido salvar la vida a la señora
García.
