IX. EL CASO DE LA SE�ORA GARC�A
HASTA este momento hemos descrito las principales caracter�sticas de la radiaci�n y su uso en la medicina. Creemos oportuno narrar de manera anecd�tica una de las miles de experiencias que se viven a diario en todas las cl�nicas oncol�gicas del mundo y que representa uno de los empleos m�s importantes de la radiaci�n al servicio de la vida. Este cap�tulo ha sido escrito en un lenguaje sencillo, con el doble prop�sito de interesar al lector en la historia y de que analice algunos de los conceptos cient�ficos y t�cnicos adquiridos durante la lectura del libro. El caso que se presenta ilustra c�mo la investigaci�n cient�fica pura e interdisciplinaria ha permitido que enfermedades incurables hasta hace unos a�os, hoy en d�a puedan ser controladas y as� aumentar la esperanza de vida de toda la poblaci�n.
La se�ora Josefina Garc�a, de 40 a�os, espera nerviosa su turno. La sala de espera de la cl�nica, con su iluminaci�n artificial le impide adivinar si ya oscurece en la ciudad. Finalmente se ha decidido a consultar al m�dico, gracias a los buenos consejos de una vecina. En los �ltimos meses ha tenido sangrados y escurrimientos vaginales que no son normales y no puede explicar.
La secretaria le avisa que es su turno y pasa con el doctor P�rez Mart�nez, especialista en ginecolog�a. Despu�s de un interrogatorio minucioso sobre sus s�ntomas, el facultativo se dispone a realizar un examen m�dico, para lo cual le pide a la paciente que pase al cuarto de examen, se quite su ropa y se ponga una bata desechable. El examen es cuidadoso y completo, empezando por la cabeza y el cuello y terminando con un reconocimiento ginecol�gico. Para este examen, en una mesa especial, la enfermera coloca a la paciente en posici�n ginecol�gica que facilita el examen de los genitales externos. Luego, el m�dico, con sus manos enguantadas, introduce sus dedos a trav�s de la vagina y el recto para identificar cuidadosamente, al �tero y los ovarios. Con esto se busca detectar alguna anormalidad que explique los trastornos que presenta la paciente. Despu�s introduce un espejo vaginal que le permite observar el cuello uterino, en donde observa la existencia de un tejido que sangra f�cilmente. Con unas pinzas especiales toma un peque�o fragmento del tejido para un estudio posterior con el microscopio. Esta muestra la coloca en un frasco que contiene formol para que el pedacito de tejido no se descomponga.
Una vez terminado el examen, la se�ora Garc�a pasa al vestidor y el doctor P�rez a su escritorio, en donde consigna sus hallazgos en el expediente. Tambi�n anota una lista de estudios necesarios para conocer el diagn�stico de la paciente y su estado general de salud, pues esta informaci�n ser� b�sica durante el tratamiento que se recomiende.
La se�ora Garc�a recibe todas sus indicaciones, entre ellas la de llevar de inmediato el fragmento del tejido del cuello uterino al laboratorio de anatom�a patol�gica para que se realice el examen histopatol�gico de la muestra. "�C�mo me encontr�?", pregunta la paciente con algo de timidez. "Obviamente usted no est� muy bien y por eso tiene los s�ntomas que me ha referido. Cuando tengamos los resultados de todos estos estudios estar� en condiciones de darle una informaci�n completa y proponerle el tratamiento m�s adecuado. Pero s� puedo anticiparle que, aun en el peor de los casos, podremos ofrecerle un tratamiento capaz de curarla." En este momento la paciente se atreve a preguntar: "�Tengo c�ncer?" El m�dico responde: "No lo podemos asegurar hasta que no conozca el resultado de la biopsia, pero encontr� en el cuello de su matriz un tejido sospechoso. Le repito que usted ha venido a tiempo para poder curarla, aunque el resultado de la muestra sea positivo. Vaya tranquila, se�ora, pues con los estudios estaremos en condiciones de resolver satisfactoriamente su problema."
Terminada la consulta, y despu�s de pagar los honorarios, la se�ora Josefina abandona la cl�nica, preocupada por lo que dijo el m�dico, pero aliviada por haberlo consultado en el momento oportuno.
Al d�a siguiente se presenta en ayunas a primera hora en el laboratorio y pacientemente se somete a los ex�menes y sus respectivos tiempos de espera. La biometr�a hem�tica es un examen de sangre que determinar� una posible anemia, como tambi�n la presencia de un proceso infeccioso agregado. En la qu�mica sangu�nea, el segundo an�lisis, se estudian determinados elementos para conocer el funcionamiento de los ri�ones y detectar una posible condici�n diab�tica. El examen general de orina complementa la informaci�n de los an�lisis anteriores, y el de las heces fecales es importante para descartar procesos parasitarios. La lista de ex�menes inclu�a dos tipos de radiograf�as. La primera, tor�cica (que muestra al pulm�n y al coraz�n), es rutinaria para todo paciente que presente un tumor. La otra, la urograf�a excretora, informa sobre el funcionamiento de los ri�ones y en ella se puede observar si existe alg�n obst�culo en el trayecto de la orina desde el ri��n a la vejiga, lo cual es frecuente en las pacientes con tumores avanzados del cuello de la matriz. Todo esto lo aprendi� la se�ora Josefina conversando con las j�venes tecn�logas que la atendieron.
Despu�s de cuatro horas y media en el laboratorio y en el gabinete de rayos X, y unos miles de pesos menos en su bolsa, la se�ora Garc�a emprende el regreso a su hogar donde la espera el trabajo diario de madre y ama de casa.
Un par de d�as m�s tarde, con los resultados de los estudios practicados, la paciente regresa con el doctor P�rez Mart�nez. Este la recibe atentamente, como es su costumbre, la interroga sobre su estado de salud en los �ltimos d�as y lee los informes cl�nicos. Su rostro amable se torna grave. "Se�ora Garc�a, estos resultados confirman la sospecha de c�ncer c�rvico-uterino." El coraz�n de la paciente pareci� encogerse y un escalofr�o la recorri� de pies a cabeza. "�C�ncer! Y mis hijos a�n peque�os, �qu� ser� de ellos si yo muero?" Miles de pensamientos se atropellaban en su mente y por unos segundos perdi� la noci�n del lugar donde se encontraba. La voz del m�dico la oblig� a volver a la realidad de la consulta. "Tal como se lo he mencionado, afortunadamente usted vino tan pronto not� que algo andaba mal, su enfermedad no est� avanzada y estamos seguros de que con un tratamiento con radiaciones usted quedar� curada. Es posible que usted dude acerca de cu�l es el tratamiento m�s adecuado, pues existen dos posibilidades: cirug�a o radioterapia. Quiero se�alarle que, en t�rminos generales se puede afirmar que ambos procedimientos son efectivos y que, en mujeres muy j�venes, con un c�ncer incipiente, se prefiere la cirug�a. Esto, porque se puede proteger por lo menos un ovario y mantener la vagina con un funcionamiento normal. Para mujeres ya cercanas a la menopausia, o con un c�ncer no incipiente, la radioterapia constituye el procedimiento m�s apropiado. Es importante que sepa que a consecuencia del tratamiento se suspender�n sus menstruaciones y ya no podr� volver a embarazarse. Si usted est� de acuerdo, quiero que se presente en el departamento de radioterapia ma�ana mismo, para comenzar su atenci�n." Al bajar las escaleras del edificio, diez minutos m�s tarde, una l�grima rodaba por la mejilla de la se�ora.
La se�ora Josefina Garc�a fue recibida en el Departamento de Radioterapia del Hospital Central, donde se la someter�a a un tratamiento con radiaci�n. El m�dico radioterapeuta revisa todos los estudios practicados y vuelve a examinar a la enferma confirmando lo se�alado por el ginec�logo. Inmediatamente despu�s mide los di�metros anteroposterior y lateral de la pelvis de la paciente y, en un papel, dibuja el contorno de la enferma, se�alando el volumen de tejido que desea irradiar. Esta informaci�n la pasa al personal del Departamento de F�sica del mismo hospital, donde realizar�n el plan del tratamiento estableciendo las puertas de entrada de la radiaci�n, su angulaci�n y dem�s factores f�sicos que permitan la concentraci�n de la dosis en el volumen a irradiar, minimizando la radiaci�n que reciban los tejido sanos (Figura 7).
Figura 7. Planeaci�n del tratamiento para una paciente con c�ncer cervicouterino que est� irradiada con cobalto-60. Se muestra un corte del cuerpo y tres posibles modalidades de irradiaci�n: a) irradiaci�n con dos campos opuestos; b) irradiaci�n con tres campos; c) irradiaci�n con tres campos, m�s filtros de cu�a para concentrar la dosis en la zona del tumor. Los n�meros en las curvas indican valores relativos de la dosis. El plan m�s adecuado es el 7 (c) pues se obtiene una dosis homog�nea en un volumen importante de la pelvis.
Este tratamiento ser� con radiaci�n externa de cobalto-60 y lo recibir� diariamente, de lunes a viernes, durante 4 semanas. Al finalizarlo, la enferma se deber� hospitalizar para que se le aplique material radiactivo intracavitariamente, en su matriz, con lo que aumentar� la dosis a la parte central y punto de partida del tumor (Figura 8), lo cual aumentar� tambi�n las probabilidades de curaci�n.
a)
Figura 8. a) Radiograf�a y b) distribuci�n de dosis para el tratamiento de c�ncer cervico-uterino con material radioactivo intracavitatorio. Las fuentes radioactivas se insertan a trav�s de los conductores largos observados en a). Los n�meros en b) indican los valores relativos de la dosis para un tratamiento con cinco fuentes radiactivas.
Antes de iniciar el tratamiento, la se�ora Josefina es informada sobre posibles molestias futuras, pero no se le dice m�s para evitar sugestionarla. Hay ocasiones en que las pacientes toleran todo el mes de irradiaciones sin ning�n tipo de trastorno. De cualquier manera, la enferma deber� pasar a consulta semanal con el medico radioterapeuta para que �l eval�e la tolerancia al tratamiento, solicite los estudios de control necesarios y prescriba los medicamentos apropiados para facilitar el bienestar de la enferma en esta etapa.
Una vez completada esta primera fase, se le practica una radiograf�a de control a la paciente en donde se visualiza el volumen de tejido que se va a irradiar y, una vez verificado que todo est� correcto, se inicia el tratamiento.
La se�ora Garc�a, en una camilla, queda colocada debajo del aparato que contiene al cobalto-60. A una distancia de medio metro sobre su abdomen se ubica el cabezal del aparato irradiador, que parece un gran cilindro de metal verde. En un momento dado, ve salir a las enfermeras de la sala, escucha cerrarse una puerta y luego percibe un ruido met�lico proveniente del irradiador. La se�ora Garc�a est� completamente sola dentro de la sala de tratamiento. Durante varios minutos pareciera que no ocurre nada. Su vista se fija en el techo y su pensamiento vuela a su familia. Nuevamente escucha el ruido del aparato. Una enfermera aparece a su lado y sonriendo le dice que ya termin� la irradiaci�n, que puede vestirse, y que la esperan al d�a siguiente. La se�ora Josefina camina tambale�ndose, m�s por la emoci�n que por alg�n malestar f�sico.
Cada d�a que pasa, do�a Josefina llega m�s tranquila y empieza a familiarizarse con el lugar y el personal que la atiende. Hay d�as en que el tratamiento la angustia, y la paciente se cubre con una coraza mental que pareciera protegerla y permitirle controlarse hasta que acaba la irradiaci�n.
La tolerancia al tratamiento ha sido muy buena durante la primera semana, lo que la hace llegar optimista a su consulta de control. Despu�s de informarle al m�dico que todo evoluciona sin contratiempo, la paciente se decide a preguntarle sobre la anunciada hospitalizaci�n al final del mes. El doctor responde que el tratamiento intracavitario ser� exactamente como un examen ginecol�gico, s�lo que se le dejar� una sonda adentro del �tero y dos "aplicadores", que parecen caniquitas, uno a cada lado del cuello uterino. Estos aplicadores no contienen todav�a material radiactivo. Se insertan y se lleva a la enferma al gabinete de rayos X, donde se tomar� una radiograf�a para comprobar que est�n en una posici�n correcta (Figura 8). Despu�s de este control, la paciente regresar� a su cuarto, donde se le introducir�, sin molestias, el material radiactivo al interior de los aplicadores. El doctor le explica que mientras se encuentre hospitalizada, con el material radiactivo en su interior, no deber� recibir visitas, ya que ese material estar� emitiendo radiaci�n y no es justo exponer innecesariamente a otras personas.
Con esta explicaci�n detallada, la se�ora Garc�a se siente m�s tranquila y recibe el resto del tratamiento sin angustia. Al llegar el momento de la aplicaci�n intracavitaria, que se realiza sin anestesia, el m�dico la felicita pues el tumor, para esas fechas, pr�cticamente ha desaparecido. La estancia hospitalaria resulta un poco molesta para do�a Josefina, pues las enfermeras que siempre se hab�an mostrado amables y dispuestas a acompa�arla cuando ella lo necesitaba, en esta ocasi�n reducen al m�nimo el tiempo que pasan junto a la paciente, para no irradiarse innecesariamente. En ocasiones, la se�ora Garc�a se siente impotente para resolver sus problemas por s� sola.
Se completan todas las fases del tratamiento y la se�ora Garc�a regresa a su hogar. Recibe instrucciones para presentarse a consulta en un mes m�s, fecha en que se iniciar�n las sesiones cl�nicas de control que deber� mantener durante toda su vida. Aunque las posibilidades de curaci�n sean buenas, en ocasiones hay reca�das que conviene diagnosticar oportunamente para realizar otro tratamiento que rescate la vida de la paciente.
Durante los primeros d�as en su casa, do�a Josefina siente algunos trastornos rectales y de la vejiga que desaparecen en 10 ó 15 d�as, de acuerdo con lo que el m�dico le hab�a anunciado. Por fin se cumple el mes y, nuevamente con angustia, va a recibir el veredicto.
Pasa con el m�dico. �ste la interroga sobre las molestias sentidas recientemente y luego le practica un examen ginecol�gico. Una vez terminado, sonriendo le dice: "El tumor ha desaparecido totalmente, no existe ninguna evidencia de enfermedad." La se�ora Garc�a recibe emocionada las felicitaciones sinceras del facultativo.
Do�a Josefina Garc�a regresa una vez m�s a su hogar, llena de optimismo y felicidad por las buenas noticias. Mientras va en el autob�s piensa acerca de las maravillas de la ciencia moderna y los cientos o miles de cient�ficos que en el curso de la historia han realizado los progresos que permitieron que ella y miles de personas como ella, puedan recuperar su salud y seguir siendo �tiles a su familia y a la sociedad. Al llegar a casa y dar la noticia a su esposo y a sus hijos, ese d�a se convierte en una fiesta familiar.
Al quedarse solo despu�s de la consulta, el doctor P�rez Mart�nez reflexiona sobre el caso de su paciente. Fueron muchos los factores que determinaron el resultado satisfactorio en este caso. En primer lugar, la detecci�n temprana de la lesi�n, aun ya con manifestaciones cl�nicas, permiti� un tratamiento con buenas probabilidades de curaci�n. S� el c�ncer c�rvico-uterino es detectado aun antes de que existan manifestaciones de la enfermedad o da�o visible a los tejidos, la probabilidad de curaci�n se acerca al 100%. (Este diagn�stico temprano se consigue con el llamado examen Papanicolaou.) A medida que la enfermedad avanza, se requieren procedimientos m�s agresivos, molestos y costosos para los pacientes, que a pesar de ello, disminuyen la probabilidad de curaci�n.
En segundo lugar, los avances recientes en las t�cnicas de obtenci�n de im�genes del interior del cuerpo humano (ultrasonido, TAC, resonancia magnetica y PET, entre otras), hacen factible lograr gran precisi�n en el diagn�stico de una enfermedad y en el control del tratamiento aplicado. En el caso de la terapia intracavitaria descrita en el relato, el contar con t�cnicas de im�genes permiti� que despu�s de verificar radiogr�ficamente la adecuada posici�n de los aplicadores, se introdujeran las fuentes radiactivas en el cuello uterino, De esta manera, el m�dico pudo colocar los aplicadores vac�os, sin tener que preocuparse por exponerse a la radiaci�n. As� se obtuvo una �ptima ubicaci�n para aplicar la dosis adecuada. Adem�s, la inserci�n diferida del material radiactivo elimin� la posibilidad de una irradiaci�n totalmente innecesaria al personal encargado de los cuidados hospitalarios de la paciente (que pueden llegar a ser m�s de diez personas).
Las fuentes radiactivas actuales, debido a la pureza que se puede lograr en su composici�n, son de un tama�o muy reducido, por lo que no es molesta su inserci�n intracavitaria. Esto, aunado al hecho de que la radiaci�n externa actual no produce dolor, hace mucho m�s tolerable para la paciente este tratamiento que la cirug�a.
Las radiograf�as de la zona del tumor permiten tambi�n planear con precisi�n el tratamiento de irradiaci�n externa. Este trabajo, mostrado anteriormente en la figura 7, requiere conocer las caracter�sticas del haz de radiaci�n a emplear, as� como su interacci�n con los diversos �rganos y tejidos que resultar�n irradiados. Esta informaci�n ha sido acumulada a lo largo de muchos a�os de investigaci�n en f�sica y en radiobiolog�a.
El desarrollo cient�fico y tecnol�gico han permitido salvar la vida a la se�ora
Garc�a.
