APÉNDICE. ¿QUE HACER EN CASOS DE INTOXICACIÓN?

EN CUALQUIER CASO DE SOBREDOSIS, lo mejor es llamar a un médico o algún servicio médico de emergencia. Sin embargo, hay ocasiones en que no hay tiempo para hacerlo, o no se cuenta con las facilidades para ello (p. ejem., un teléfono), o simplemente no se quiere intervenir por cuestiones personales. En esta situación no podemos intentar reemplazar al personal que debe encargarse de estos casos, pero hay información que puede ser útil para limitar los daños, o incluso salvar una vida.

Antes de cualquier cosa es necesario verificar el estado de las funciones vitales: la respiración, la circulación y la temperatura, particularmente cuando el sujeto está inconsciente.

Una de las primeras cosas que hay que hacer es localizar el origen del cuadro, tratar de averiguar si se debe a drogas o a alguna enfermedad previa. Hay signos de patología que son comunes a varias condiciones y cuando se manifiestan, no podemos asegurar el origen. Podemos ver al sujeto inconsciente y no saber si se dio un golpe, si tuvo una crisis convulsiva, si padeció una crisis cardiaca o si tiene un coma diabético. Si se sospecha intoxicación, es deseable identificar la o las drogas responsables. Hay que buscar alrededor frascos vacíos, de qué son, preguntar a los amigos o vecinos si saben de qué sustancia se trata o si por el contrario, es un síndrome de abstinencia, si el paciente es un adicto, o es una crisis ocasionada por una enfermedad preexistente como hipertensión arterial, epilepsia, etcétera.

Frecuentemente se observa un estado confusional. Es necesario distinguir si éste proviene de una condición psiquiátrica u orgánica (así se designan aquellas situaciones en las que podemos identificar un daño estructural o de origen químico —metabólico o tóxico—demostrable).

En el cuadro A.I se muestran algunas características de estos dos tipos de manifestaciones.

CUADRO A.I. Estados confusionales.

Característica	Origen psiquiátrico	Origen orgánico
Inicio	Insidioso	Brusco
Antecedentes familiares	Usualmente presentes	Raros
Edad	Adulto joven	Cualquiera
Signos vitales	Intactos	Alterados
Estado mental	Orientado	Desorientado
Memoria	Buena	Pobre
Signos neurológicos	Ausentes	Presentes
Estado de conciencia	Normal	Somnolencia
Alucinaciones	Auditivas	Visuales o táctiles

Como para los estados confusionales, lo mismo se aplica a los casos de agresividad y violencia: éstos pueden tener origen psiquiátrico u orgánico. En el último caso, puede ser una enfermedad o una intoxicación por drogas. En la mayoría de los casos (del 30 al 40%) las crisis de violencia suceden en pacientes psiquiátricos. Si ocurren, hay que tratar de hablar con el sujeto, de tranquilizarlo, de darle seguridad de que no corre peligro, quizás ofrecerle un vaso con agua o algún otro gesto amigable. Sólo en caso necesario se puede requerir la restricción física o farmacológica.

Valga la redundancia, todos los casos de sobredosis ocurren por niveles excesivos del fármaco en la sangre, por lo que las únicas dos formas de contrarrestar efectivamente estos efectos son dos: actuar a nivel del sitio de acción de la droga, o sea, su receptor, o modificar su cinética en el cuerpo (véase la Segunda Parte). De esta manera, podemos administrar un antídoto —cuando exista— y así actuaremos en el receptor, o tratar de que la droga no se absorba o que se elimine más rápido, actuando entonces sobre el movimiento (cinética) del fármaco en los diferentes compartimientos corporales. Cuando no se pueden lograr ninguno de estos dos objetivos, entonces se requiere dar medidas de apoyo y tratar los síntomas, hasta que la concentración del fármaco disminuya espontáneamente por abajo de los niveles tóxicos.

El primer caso, el del antídoto, sólo existe para los narcóticos opioides: la naloxona, cuya inyección revierte el efecto depresor rápidamente, aunque tenga que administrarse repetidamente hasta que la depresión respiratoria desaparezca. Como para todos los fármacos, es preciso tener cuidado al administrarla, particularmente en adictos crónicos a opiáceos, pues se puede inducir un síndrome de abstinencia.

Cuando no se cuente con un antídoto —la mayoría de los casos— entonces hay que intentar disminuir la absorción o acelerar la eliminación del fármaco. Si la droga se ha ingerido antes de que hayan transcurrido de 45 a 60 minutos y el paciente no ha perdido la consciencia, entonces debe intentarse inducir el vómito y evitar que el sujeto se duerma, manteniendo la temperatura corporal. La maniobra de inducir el vómito no debe intentarse cuando se sospeche que el paciente ha ingerido sustancias irritantes, como solventes, detergentes o sustancias cáusticas, esto podría agravar la irritación del esófago o se corre el riesgo de que el paciente aspire parte del contenido gástrico. También es riesgoso intentar inducir el vómito cuando hay convulsiones.

En ocasiones es necesario el lavado gástrico que, sólo lo realizan en hospitales, donde existe el material adecuado, y se puede intentar la diálisis, procedimiento hospitalario también, que consiste en inyectar líquido en la cavidad abdominal, para arrastrar consigo el fármaco, y después drenarlo al exterior.

Trataremos de dar aquí algunos elementos que sirvan para la identificación de la causa probable del accidente.

SIGNOS GENERALES DE INTOXICACIÓN

La apariencia general puede ser de utilidad para identificar al agente responsable, sin embargo, un mismo cuadro puede ser producido por varias drogas. Por ejemplo, se puede apreciar un cuadro de pánico con anfetaminas, alucinógenos, fenciclidina, cocaína y mariguana, o agresividad en las fases iniciales de la intoxicación por barbitúricos o alcohol, pero rara vez con opioides. El sujeto puede estar extremadamente calmado, desconectado del medio, y entonces se puede pensar en barbitúricos, heroína, alucinógenos o la abstinencia de anfetaminas.

Las convulsiones no proporcionan muchos datos acerca del agente responsable, por lo que es útil averiguar si el paciente es epiléptico. El pulso (frecuencia cardiaca) es relativamente inespecífico, pues muchas drogas lo alteran sea por lentificación (bradicardia) o por la inducción de irregularidades del ritmo (arritmias). Este puede ser un caso de emergencia, y si se llega al paro cardiaco es preciso aplicar medidas de resucitación (véase más adelante).

La respiración puede dar información valiosa: si se encuentra deprimida, podemos pensar en opioides, barbitúricos, ansiolíticos y otros sedantes o hipnóticos. El aliento también puede ser característico del tipo de droga.

En los ojos hay que examinar el diámetro de las pupilas. Si se encuentran contraídas (como un punto, probablemente sea una intoxicación por narcóticos opiáceos); si responden o no a la luz, o si se encuentran demasiado dilatadas. En este último caso se puede pensar en alucinógenos como los hongos alucinógenos, la mescalina o el LSD.

Si se observan las conjuntivas (el "blanco de los ojos") enrojecidas, puede tratarse de Cannabis, o si se observa en los ojos un movimiento continuo, pendular, puede tratarse de fenciclidina (PCP o polvo de ángel) o de barbitúricos.

En ocasiones es difícil saber si se está ante una emergencia o no. Los familiares del sujeto pueden pensar que hay peligro, mientras que los amigos pueden no creerlo. Dependiendo de qué droga se sospeche, podemos decir, en general, que si han pasado más de dos horas de la administración, y el individuo se encuentra despierto y hablando, y responde cuando se le habla, entonces no hay mucho de qué preocuparse. Lo único que hay que hacer es tratar de calmarlo, portarse amigablemente y esperar. Este es el caso frecuente con algunos alucinógenos (el "mal viaje"), en los que el sujeto puede aparecer angustiado, paranoico y algo agitado. No se debe dejar solo al paciente, particularmente si tiene alteraciones de la percepción. Mucho se ha hablado de aquellos jóvenes que quedaron ciegos en un viaje de LSD por haberse quedado viendo el Sol, o el que brincó por el balcón pensando que podía volar.

Tratar de administrar otras drogas está contraindicado, con algunas excepciones. Muchos estudios han demostrado que es peor administrar fármacos con efectos contrarios (por ejemplo, dar estimulantes en casos de intoxicación por depresores) que simplemente dar tratamiento sintomático de apoyo. A una persona que está semiinconsciente o inconsciente es peligroso forzarla a que beba cualquier tipo de líquidos (café, té, leche, agua con sal): se puede provocar ahogamiento o que el líquido entre a los pulmones. Por la misma razón, no debe intentarse forzar el vómito en una persona en estas condiciones o, como decíamos, si ha pasado más de una hora de la ingestión del fármaco.

Si la persona está consciente y puede obedecer órdenes, se puede intentar que tome carbón activado (adquirible en farmacias), que servirá para absorber parte de la sobredosis de la droga. El viejo remedio de tortilla quemada, café fuerte y leche de magnesia no funciona. En pacientes agresivos, cuando todas las medidas para calmarlos han fallado, puede resultar necesario administrar neurolépticos, como el haloperidol. Una o dos inyecciones de 5 a 10 mg por vía intramuscular son, en general, suficientes para disminuir estos síntomas.

En casos de intoxicación alcohólica, la ayuda médica será necesaria si es que el sujeto mezcló con la bebida alguna droga depresora. En ese caso, el efecto depresor será potenciado con peligro de falla cardiorrespiratoria y nerviosa severa. Si no es el caso, sólo queda esperar a que "se le baje", evitar que la persona maneje un automóvil, y que no descienda su temperatura.

Si se sospecha intoxicación por alcohol de madera (metanol), hay que inducir el vómito y buscar ayuda médica lo antes posible pues existe riesgo de ceguera. Si el médico está lejos, después de que la persona haya vomitado hay que hacerla beber alcohol "normal", del que se tenga a mano (no alcohol desnaturalizado; es decir, no alcohol de uso externo o industrial), para hacer que el hígado metabolice éste y no el metanol, e impedir así que se forme el metabolito que puede dañar al nervio óptico. Esta medida puede salvar la vista, y hasta la vida. (Los aspectos médicos del síndrome de abstinencia alcohólica se mencionaron en la Quinta Parte).

La intoxicación por depresores, incluidos los barbitúricos y tranquilizantes, es bastante grave. Los efectos agudos deben tratarse como ya dijimos, con medidas de apoyo, como mantener la respiración, la presión arterial y la temperatura, mientras llega la ayuda médica. Sin embargo, el tratamiento de la adicción a estas sustancias, y del síndrome de abstinencia, es cuestión de especialistas. Recuérdense los problemas de tolerancia directa y cruzada que tienen estas sustancias, así como de su interacción con otras drogas, temas que tratamos en el capítulo XI y en la Quinta Parte. Mencionemos solamente que el cuadro de abstinencia es más grave que el de supresión de heroína, por el peligro de convulsiones y muerte. Cuando el cuadro se asocia al alcohol, la gravedad aumenta significativamente.

La intoxicación por anfetaminas también puede ser grave. El sujeto puede manifestar un estado de agitación tan severo que resulta difícil hacer que nos oiga; además, las anfetaminas pueden inducir paranoia y hasta crisis de psicosis, en las que el paciente no sólo no nos entiende, sino que hasta nos ve amenazadoramente. Es deseable buscar ayuda para que la persona se calme, mientras el efecto va desapareciendo. Si se detectan alteraciones del ritmo cardiaco, y el sujeto tiene antecedentes de problemas del corazón, es necesario llevarlo urgentemente a un servicio de emergencias médicas.

La persona que se encuentre en abstinencia de anfetaminas puede estar extremadamente deprimida, y tener ideas suicidas. En este caso, los problemas psíquicos son más graves que los físicos.

La intoxicación por cocaína es rara vez fatal, a menos que se trate de un enfermo del corazón. La aceleración de la temperatura, la frecuencia respiratoria y cardiaca y el aumento de la presión arterial ceden en poco tiempo.

La sobredosis de mariguana no acarrea peligros graves. Por supuesto, en todos los casos, la personalidad del sujeto es el factor determinante de las manifestaciones tóxicas. Si decimos que el cuadro de sobredosis con Cannabis no es grave, nos referimos a un individuo promedio. En casos de enfermos psiquiátricos es mucho más difícil predecir sus reacciones, y éstas pueden ser extremas.

La intoxicación por narcóticos opioides es usualmente seria, más aún si se combina con otras drogas depresoras (por la potenciación entre ellas). El sujeto está postrado, con poca reactividad a los estímulos externos, y con respiración extremadamente deprimida. Las pupilas están contraídas (miosis) y el pulso es débil. Si es necesario, deben practicarse medidas de resucitación, que se describe más adelante, mientras tanto puede administrarse la naloxona (Narcanñ), el antagonista específico de opioides, a cargo de personal médico.

El tratamiento del síndrome de abstinencia producido por drogas opioides consiste en la supresión gradual de la droga, o por la administración de agentes cuya duración de acción es más larga que la de la morfina o de la heroína, administrados a dosis no euforizantes, pero suficientes para evitar la aparición del síndrome de abstinencia. (Estos puntos se tocaron en los capítulos correspondientes capítulo XIX y Quinta Parte.)

El caso de la fenciclidina (PCP o polvo de ángel) es diferente. Dependiendo de la dosis puede haber un cuadro de depresión leve, con sensación de adormecimiento, ausencia de reacciones ante estímulos del medio, incoordinación muscular, mirada perdida, tendencia a adoptar la misma posición durante largo tiempo (catatonia), sudoración, enrojecimiento de la piel y aceleración del pulso, además de movimientos oscilatorios de los ojos. A dosis mayores, puede provocarse anestesia, depresión respiratoria, convulsiones y muerte.

En el caso del PCP no sirve de nada "ser comprensivo", porque la persona no responde a estímulos externos. No sirve hablarle o tratar de tranquilizarlo o de que siga instrucciones. Lo mejor es buscar ayuda particularmente con aquellos sujetos que muestran paranoia y agresividad, y esperar que el efecto desaparezca. En casos más severos, es preciso conseguir ayuda médica lo antes posible.

ALGUNOS INDICIOS DE ABUSO DE DROGAS

Es muy difícil generalizar, pero existe una serie de datos que pueden sugerir abuso de drogas de un sujeto, cuyos síntomas los reconocen más fácilmente los amigos o familiares. Entre ellos tenemos:

ñ Cambios bruscos en la rutina de asistencia al trabajo o la escuela, así como en la disciplina en ellos,

ñ Deterioro del aspecto físico,

ñ Cambios bruscos de estado de ánimo o crisis de mal humor,

ñ Conducta sospechosa de que se esconde algo,

ñ Empleo de lentes oscuros en momentos en que nadie los usa (dentro de la casa, por la noche),

ñ La asociación con otros sujetos conocidos por su empleo de drogas,

ñ Intentos frecuentes de conseguir dinero prestado de parientes o amigos,

ñ Robo de objetos que pueden ser fácilmente empeñados o vendidos,

ñ Uso de prendas de manga larga en clima caluroso,

ñ Desapariciones repentinas con diferentes pretextos: ir al baño, "olvidos" que requieren regresar a la casa, o al auto, etcétera,

ñ Aislamiento social y evitación de responsabilidades.

Además de estos síntomas, que pueden ser comunes a varias drogas, se pueden identificar algunos más específicos:

Mariguana

ñ Olor a hierba quemada en la ropa,

ñ Irritación de los ojos,

ñ El sujeto está más tranquilo que habitualmente.

Inhalantes

ñ Olor a solventes en la ropa o el aliento,

ñ Nariz congestionada,

ñ Irritación y ulceración alrededor de la boca,

ñ Ojos llorosos y brillantes,

ñ Somnolencia, lentitud de movimientos e incoordinación.

Depresores

ñ Aspecto de embriaguez, pero no huelen a alcohol,

ñ Movimientos incoordinados y torpes,

ñ Se quedan dormidos fácilmente en el trabajo o la escuela,

ñ Pérdida de interés en las actividades que antes le gustaban.

Estimulantes

ñ Puede haber dilatación pupilar,

ñ Actividad exagerada, irritabilidad, nerviosismo y a veces, agresividad,

ñ En el caso de anfetaminas: sequedad de boca y nariz, mal aliento,

ñ En el caso de cocaína inhalada: nariz congestionada, el sujeto aspira con fuerza continuamente para detener las secreciones,

ñ Enflaquecimiento y largos periodos en los que el sujeto no come ni duerme,

ñ Puede tener marcas de agujas, si es que la administración es con jeringa.

Alucinógenos

ñ Apariencia de soñador o en estado de trance ("pasado"),

ñ Puede pasar largo tiempo examinando algún objeto o viendo algo,

ñ Puede haber desorientación en el tiempo y espacio. Pueden aparecer crisis de pánico.

Narcóticos

ñ Marcas de aguja en los brazos o manos o enrojecimiento de la nariz si se está fumando,

ñ Bajo los efectos del opioide, letargo y somnolencia. El sujeto actúa con lentitud, a menos que esté buscando dinero o droga, en cuyo caso aparecerá excesivamente inquieto y nervioso, con prisa,

ñ Necesidad continua de dinero, más que para las otras drogas, para conseguirla.

Fenciclidina (PCP)

ñ Expresión de perplejidad, confusión o "cara en blanco", sin expresión,

ñ Mala coordinación muscular, como si estuviera ebrio pero sin oler a alcohol,

ñ Sudoración, enrojecimiento, salivación excesiva.

TÉCNICAS DE RESUCITACIÓN CARDIORRESPIRATORIA

Estas técnicas deben aprenderse y ensayarse con supervisión profesional. Cerca de nuestro domicilio existen hospitales o instituciones civiles que ofrecen este tipo de capacitación.

Antes de iniciar la respiración boca a boca, hay que verificar si la persona responde a la estimulación o no; no debe moverse al sujeto, por el peligro de agravar una posible lesión traumática, sobre todo de cuello o columna vertebral. Hay ocasiones en las que esta estimulación —tratar de levantar a la persona o darle "empujoncitos"— sólo completa el daño, al hacer que los huesos lesionen el sistema nervioso que ha quedado expuesto. Tratar de encontrar una persona que, mientras usted practica la resucitación, pueda correr a buscar ayuda. Después, si es posible descartar una lesión de columna o cuello, ponga a la persona boca arriba, verifique que su nariz o boca no estén obstruidos por la lengua o algún objeto (incluidas las dentaduras postizas) que es necesario remover; después tome el cuello del sujeto por abajo y, con la otra mano, empuje suavemente su frente hacia abajo, hasta que la barbilla apunte hacia arriba. Ponga la mejilla cerca de la boca del paciente para ver si respira, por lo menos, durante cinco segundos: el tórax sube y baja y se siente la respiración en la mejilla.

FIGURA A.I. Maniobras de resucitación. La técnica de resucitación cardiorespiratoria incluye la respiración de boca a boca y el masaje cardiaco. La primera se realiza extendiendo el cuello del paciente, cerrando los conductos nasales, y metiendo con fuerza el aire por la boca a través de un plástico protector cuando se cuente con él. El masaje cardiaco se hace colocando ambas manos sobre el esternón del paciente y oprimiéndolo una vez por segundo, cuya comprensión sea de 2 a 3 cm. Por cada cinco estimulaciones cardiacas se da una respiración asistida.

Si no se observa o se siente la respiración es indispensable actuar rápido: sople aire hacia la boca de la víctima con fuerza, cuatro veces, apretando la nariz con los dedos índice y pulgar (o si es un niño, empujar el aire por la boca y nariz). Después, observe si estimuló la respiración espontánea. No espere más de cinco a ocho segundos. Siga con la respiración de boca a boca, al menos una vez cada cinco segundos. Verifique si existe pulso arterial. El más fácil de detectar es el de la arteria carótida, en el cuello, justo al lado de la manzana de Adán. Sienta si hay pulso o no. Si no lo percibe (ñsin asfixiar al paciente!), intente el masaje cardiaco. Ponga la palma de su mano sobre el esternón del paciente, y ayudándose con la otra mano, empuje fuertemente el esternón, para que éste se deprima unos 3 a 5 centímetros. Efectúe uno de estos masajes aproximadamente cada segundo, y cada cinco segundos, la respiración boca a boca. Esté listo a voltear la cara del sujeto hacia un lado, en caso de vómito. Si no lo hace, existe el peligro de broncoaspiración (que aspire el vómito).

Continúe esta rutina hasta que llegue el auxilio. Parece simple, pero estas técnicas han salvado muchas vidas.