XXVII. SOLVENTES E INHALANTES

EN M�XICO, el principal problema de abuso de drogas es el de los inhalantes. Se encuentra en el �mbito laboral, lo cual no es nada trivial, pues implica a miles de trabajadores de la industria petrolera, la qu�mica, las imprentas, las gasolineras, a los pintores, carpinteros, zapateros, etc., pero de manera preocupante, es un problema que adquiere caracter�sticas dram�ticas en la poblaci�n m�s afectada, la de ni�os y j�venes, la vasta mayor�a, de clases desfavorecidas. Independientemente del pa�s o continente donde se haya realizado el estudio, las conclusiones apuntan siempre hacia la misma direcci�n: el origen m�s probable del inhalador es de las clases marginadas, aquellas donde la pobreza, la falta de educaci�n y de oportunidades es end�mica, all� donde las familias se encuentran desmembradas o inexistentes, all� donde la solidaridad es m�s bien complicidad con otros que corren la misma suerte.

El t�rmino inhalantes se refiere al grupo de sustancias psicoactivas que se definen m�s por su modo de administraci�n que por su mecanismo de acci�n o farmacolog�a. Excluyendo a otras sustancias que tambi�n se inhalan como el tabaco, la mariguana, el opio o la coca�na, aqu� se incluye m�s bien a un grupo de sustancias vol�tiles (esto quiere decir que su punto de ebullici�n es bajo, o en otras palabras, "hierven" a temperatura ambiente) que se utilizan para alterar el estado mental y que rara vez se administran por otra v�a que no sea la inhalaci�n. De acuerdo con esta definici�n se han establecido varias categor�as de sustancias:

a) Gases anest�sicos de uso m�dico: �ter, cloroformo, halotano, �xido nitroso;

b) Solventes industriales o dom�sticos, incluyendo los adelgazadores (thinners) de pintura o solventes, los desengrasadores y los solventes de los pegamentos;

c) Los solventes contenidos en art�culos de papeler�a o de arte, como los l�quidos correctores o los solventes de los plumones;

d) Gases usados en la casa o la industria, como el gas para encendedores, los sprays de crema batida o los usados para limpiar circuitos electr�nicos o los gases para rellenar refrigeradores;

e) Los aerosoles dom�sticos para aplicar pintura, fijadores para el cabello, protectores de tela, etc., y

f) Los nitritos alif�ticos (medicamentos vasodilatadores).

En el cuadro XXVII.I se indican los principales agentes inhalantes y las sustancias que contienen.

Uno de los grandes problemas de los inhalantes es que se encuentran en numerosos productos para el hogar, la escuela, la industria, las papeler�as, las tlapaler�as, etc., y que se pueden adquirir f�cilmente, legalmente (aunque la legislaci�n al respecto est� cambiando) y son relativamente baratos. Como muchas otras sustancias, la motivaci�n para su uso cambia de acuerdo con el grupo social que las utiliza: ya sea para combatir el aburrimiento en las clases acomodadas, o para quitar el hambre, entre las clases despose�das. Por supuesto, no podemos eliminar el componente placentero en todas ellas, indicando que el sustrato sobre el cual act�an —el sistema nervioso— es similar en todos los individuos.

A pesar de la multiplicidad de inhalantes, no todos ellos tienen los mismos efectos, particularmente en lo que se refiere a su toxicidad: algunos solventes son t�xicos para el h�gado (clorohidrocarburos), otros para el ri��n (tolueno), otros para los nervios perif�ricos (hexano), otros para la sangre (benzeno) y otros para el sistema nervioso (tolueno). Por ello, es preciso distinguirlos e identificar al agente responsable del cuadro de abuso.

No sabemos a�n c�mo act�an estas sustancias. Sus caracter�sticas fisicoqu�micas, particularmente las de alta solubilidad en grasas y peque�o tama�o, hacen que despu�s de inhaladas se distribuyan ampliamente en todo el cuerpo, y atraviesen las membranas de todo tipo de c�lulas. No existen pruebas de que act�en con receptores espec�ficos, sino m�s bien con varios tipos de ellos.

CUADRO XXVII.I. : Sustancias qu�micas presentes en los inhalantes.

ADHESIVOS
Pegamentos	Tolueno, acetato de etilo, acetona, varias cetonas
Cementos especiales	Tricloroetileno, tetracloroetileno
AEROSOLES
Sprays de pintura	Butano, propano, fluorocarburos, tolueno, hidrocarburos
Sprays para el cabello	Butano, propano, clorofluorocarburos, (CFC)
Desodorantes, odorizantes del aire	Butano, propano, CFC
Sprays analgésicos	CFC
Sprays para el asma	CFC
Sprays para las telas	Butano, tricloroetano
Limpiadores de computadoras	Dimetil éter, hidrofluorocarburos
ANESTÉSICOS
Gaseosos	Óxido nitroso
Líquidos	Halotano, enfluorano
Locales	Cloruro de etilo
SOLVENTES
Removedor de barniz de uñas	Acetona, acetato de etilo
Removedor de pintura	Tolueno, cloruro de metileno, acetona, acetato de etilo
Adelgazador (thinner) de pintura	Destilados del petróleo, ésteres, acetona
Líquido corrector y thinner	Tricloroetileno, trocloroetano
Gas o líquido de encendedor	Butano, isopropano
Extinguidor de fuego	Bromoclorodifluorometano
LIMPIADORES
Desmanchadores	Xileno, destilados del petróleo, clorohidrocarburos
Lavado "en seco"	Tetracloroetileno, tricloroetano
Desengrasadores	Tetracloroetileno, tricloroetano, trocloroetileno

El efecto agudo de la intoxicaci�n con solventes es semejante a una borrachera: el sujeto muestra una excitaci�n inicial que se convierte en desinhibici�n, con una sensaci�n de ligereza, euforia y agitaci�n. Cuando la dosis aumenta se puede observar ataxia, disminuci�n de los reflejos, mareo y desorientaci�n. En casos de intoxicaci�n severa se produce debilidad muscular, alteraciones del lenguaje, nistagmus (los ojos oscilan en forma involuntaria), delirio y ocasionalmente alucinaciones con conductas francamente alteradas. Algunas horas despu�s, el sujeto puede despertarse con una especie de "cruda": dolor de cabeza, letargo, incoordinaci�n muscular, desorientaci�n, etc�tera.

El cuadro depender� del solvente en particular, aunque frecuentemente los sujetos se administran mezclas de ellos, que hace casi imposible adjudicar la intoxicaci�n a un solo agente. Esta interacci�n de solventes es significativa, no s�lo porque la mezcla puede dar efectos mayores que los producidos por las sustancias aisladas, sino tambi�n porque pueden producirse metabolitos activos o cuya presencia potencie a otros. Por ejemplo, el hexano produce dos metabolitos: la metilbutilcetona (MBC) y la metiletilcetona.(MEC). Sola esta �ltima no es t�xica, pero combinada con la MBC o el hexano mismo, potencia el efecto de aqu�llos.

A pesar de que los inhalantes no produzcan tolerancia o dependencia f�sica, s� causan una amplia variedad de efectos t�xicos. En general, y a nivel neurol�gico, �stos son de car�cter difuso en sus manifestaciones, no muestran alteraciones focales, de manera que pueden confundirse con trastornos metab�licos, degenerativos, nutricionales o desmielinizantes, que tambi�n son difusos. Adem�s, el da�o es dif�cil de detectar, a�n con las t�cnicas modernas de imagenolog�a (v�ase el cap�tulo 1), como la tomograf�a computarizada, estudios electrofisiol�gicos de conducci�n nerviosa o resonancia magn�tica nuclear.

Los efectos asociados, sea a la intoxicaci�n aguda severa o a la cr�nica leve con solventes org�nicos, son en general reversibles. Los da�os graves e irreversibles ocurren usualmente en casos de intoxicaci�n severa (concentraciones varios cientos de veces m�s altas que las existentes en un medio laboral) que se da durante largo tiempo, condiciones que s�lo se presentan en el contexto del abuso de drogas. Algunas de las manifestaciones del da�o neurol�gico pueden ser parcialmente reversibles cuando se suspende la inhalaci�n y �stas concluyen al interrumpir la administraci�n. Es decir, si el sujeto deja de inhalar, la toxicidad se interrumpe y no avanza m�s.

Los principales s�ndromes neurol�gicos producidos por los solventes org�nicos son los siguientes:

a) Encefalopat�a: aguda o cr�nica, dependiendo del nivel y tiempo del consumo;

b) Ataxia cerebelosa: manifestada b�sicamente por trastornos del equilibrio y de los movimientos oculares;

c) Neuropat�a perif�rica: los nervios de las extremidades degeneran a partir de la periferia, en direcci�n del centro (axonopat�a distal); se observa p�rdida de la sensibilidad, sin dolor;

d) Neuropat�a craneal: con afectaci�n de los nervios trig�mino y facial;

e) Parkinsonismo;

f) P�rdida de visi�n (neuropat�a �ptica);

g) Alteraciones multifocales: demencia, ataxia, espasticidad, disfunci�n de estructuras del tallo cerebral, etc�tera.

La gravedad de estas alteraciones depender�, como ya dijimos, de la intensidad del abuso, es decir: I) el tiempo que se lleva inhalando, 2) el o los solventes utilizados, y 3) la dosis (frecuencia y cantidad) del inhalante.

El pron�stico de recuperaci�n depende directamente de la gravedad del d�ficit neurol�gico hasta el momento de la suspensi�n del solvente. En casos severos, la recuperaci�n puede tomar varios a�os.

Mucho se ha discutido si la exposici�n ocupacional cr�nica (varios a�os) a solventes org�nicos produce o no da�os irreversibles. Se ha alegado que esta toxicidad s�lo se ha reportado en pa�ses escandinavos, donde existe un seguro de empleo para estos casos y se reconoce como riesgo profesional, por lo que se argumenta que se ha exagerado este diagn�stico. Al cuadro se le ha llamado s�ndrome psicoorg�nico, e incluye: cambios de la personalidad, p�rdida de la memoria, fatiga, depresi�n, p�rdida del inter�s en las actividades diarias, dolores de cabeza, insomnio, dificultad para concentrarse y p�rdida de la iniciativa. Otros autores opinan que no existen pruebas que demuestren la irreversibilidad de los da�os neurot�xicos, sean centrales o perif�ricos. Lo que no puede negarse es que el obrero que trabaja en un ambiente donde los solventes org�nicos est�n presentes continuamente es m�s susceptible de caer en el abuso que individuos que no est�n expuestos a estas sustancias.

Veamos ahora los problemas asociados a los solventes principales. Hab�amos mencionado algunos de los problemas t�xicos ligados al hexano y su metabolito activo, la MBC, consistentes generalmente en da�o a nervios perif�ricos (polineuropat�a perif�rica). Los reportes de alteraciones del SNC, aunque existentes, son m�s raros. El hexano se utiliza frecuentemente en la impresi�n de productos laminados, la extracci�n de aceites vegetales, como disolvente en la manufactura de pl�sticos y hules, en el terminado de muebles, como solvente en laboratorios de bioqu�mica y como solvente para pegamentos y adhesivos.

El tolueno es uno de los solventes m�s frecuentemente utilizados. Se emplea como adelgazador de pintura o lacas, como agente limpiador y secador en la industria del hule y de la madera, as� como en la industria qu�mica y del petr�leo. Es uno de los principales componentes de lacas, pinturas, pegamentos, adhesivos, tintas y l�quidos limpiadores. De todos los solventes, el tolueno exhibe el mayor potencial de abuso.

En 1961 se report� el primer paciente con alteraciones neurol�gicas persistentes por la inhalaci�n cr�nica de tolueno; desde entonces, estos reportes se han multiplicado. Entre los problemas detectados m�s frecuentes est�n: las disfunciones cognoscitivas, ataxia cerebelosa, neuropat�a �ptica, p�rdida de la audici�n, alteraciones del equilibrio, etc. Estos cuadros indican que el SNC es particularmente vulnerable a los efectos t�xicos del tolueno.

Algunos autores opinan que la mayoría de estas alteraciones son reversibles, pero depende de la población estudiada y los factores de riesgo que ésta presenta. Las consecuencias a largo plazo del abuso de solventes no son las mismas en una población que se nutre adecuadamente y que no padece otras patologías a la que padece desnutrición crónica y se encuentra sujeta a constantes infecciones gastrointestinales o respiratorias crónicas, además del abuso frecuente de otras drogas.

Los estudios electrofisiológicos, en particular el análisis de los potenciales auditivos provocados del tallo cerebral (el registro de la respuesta eléctrica a la estimulación auditiva), parecen ser más sensibles para detectar daño orgánico en estos sujetos. Los estudios tomográficos o de resonancia magnética nuclear no han identificado de manera consistente los sitios del daño neurológico.

El tricloroetileno es un solvente orgánico utilizado extensamente para desgrasar metales, extraer aceites y grasas de productos vegetales, limpiar lentes de óptica y placas fotográficas, en pinturas y esmaltes, para lavado en seco, y como adhesivo en la industria del cuero. El peligro de utilizar este solvente se conoce desde hace más de 50 años; a pesar de ello, se utilizó durante algún tiempo como anestésico general, pero pronto se sustituyó por agentes más potentes para este fin.

La principal manifestación neurológica de su toxicidad es la neuropatía trigeminal, empezando con zonas de pérdida de sensación alrededor de los labios, y progresando hacia el resto de la cara. Se piensa que mucha de la neurotoxicidad del tricloroetileno se debe a uno de sus productos de descomposición, el dicloroacetileno.

El cloruro de metileno es otro solvente que se usa mucho para despintar, y desgrasar, en la manufactura de película fotográfica, como acarreador de pinturas en aerosol, en la industria textil y de plásticos y para la extracción de grasas y aceites esenciales.

El problema neurotoxicológico de este fármaco ocurre básicamente en un contexto de abuso, más que laboral. Como para otros solventes, el cloruro de metileno a altas concentraciones tiene propiedades depresoras del SNC, que pueden llegar rápidamente a la inconsciencia y la muerte. Como esta droga se metaboliza hacia monóxido de carbono, existe también el riesgo de alteraciones cerebrales por falta de oxígeno. En general, los efectos de la exposición a niveles intermedios de solventes pueden ser reversibles.

El tricloroetano se utiliza ampliamente en la industria para desgrasar y, aunque se han reportado casos de intoxicación que se asemejan a estados de asfixia cerebral, se le considera menos peligroso que los demás.

A pesar de que los inhalantes manifiestan su toxicidad más aparente a nivel del sistema nervioso, también otros órganos pueden verse afectados. Se han reportado varios casos de daño renal debido a abuso de solventes que han requerido hospitalización y estas alteraciones se han repetido cada vez que los sujetos retornaban al abuso de estas drogas. El equilibrio hidroelectrolítico se modifica, con acidosis metabólica por hiperdoremia (demasiado cloro en la sangre), hipocalemia e hipocalcemia (disminuye el potasio y el calcio). También se han identificado casos de glomerulonefritis (inflamación y daño renal) en obreros que usan solventes. Los casos de trastornos renales en mujeres embarazadas que abusan de los solventes pueden ser particularmente difíciles de tratar.

En lo relativo al hígado, se sabe desde hace años que los clorohidrocarburos (tricloroetileno, cloroformo, halotano) pueden dañar este órgano — y también al riñón— produciendo hepatitis e incluso cáncer.

Muchas de las muertes causadas por sobredosis con inhalantes ocurren por alteraciones cardiacas, en particular fibrilación ventricular y paro cardiaco. Los fluorocarbonos pueden producir alteraciones del ritmo cardiaco (arritmias), potencialmente peligrosas. En sujetos sensibles, el ejercicio y la adrenalina pueden exacerbar estos problemas.

A nivel de la sangre, algunos solventes pueden aumentar peligrosamente los niveles de carboxihemoglobina, forma anormal de hemoglobina que habíamos mencionado anteriormente, en el capítulo XXIV sobre el tabaco, como incapaz de transportar oxígeno. El benzeno que se haya en el thiner, removedores de barniz y en algunas gasolinas puede producir anemia y leucemia aguda.

Aunque no pertenezcan estrictamente al grupo de los solventes, mencionemos brevemente el grupo de los nitritos vol�tiles, el nitrito de amilo y el nitrito de butilo. Se trata de potentes vasodilatadores que se usaron mucho tiempo en casos de angina de pecho (cardiopat�a isqu�mica) para tratar las crisis cardiacas. Ya no se usan para este fin porque existen otros vasodilatadores de administraci�n y control m�s adecuados. Su indicaci�n actual es s�lo en algunos ex�menes de laboratorio o en intoxicaciones por cianuro. Estas sustancias han sido objeto de abuso con fines sexuales, buscando su efecto vasodilatador, dado a trav�s de la relajaci�n del m�sculo liso. Son ampolletas que el usuario rompe para inhalar su contenido, buscando el momento pr�ximo al orgasmo.

Los nitritos producen dependencia no s�lo por estos efectos, sino tambi�n porque reducen las sensaciones de fatiga, molestia y depresi�n. Adem�s de este peligro, la toxicidad de los nitritos se manifiesta peligrosamente en la sangre, donde aumenta la cantidad de metahemoglobina, otra hemoglobina incapaz de acarrear ox�geno. En cardi�patas, los nitritos usados en estas condiciones pueden ser fatales.

Los fen�menos t�xicos descritos hasta aqu� no son los �nicos, e incluso podr�an representar s�lo una m�nima parte de la patolog�a asociada al abuso de solventes. En ocasiones, el m�todo cient�fico "cl�sico" de tratar de aislar las variables para poder estudiarlas, da resultados que tienen poco que ver con los fen�menos naturales, y particularmente con los sociales, que se quiere, en �ltima instancia, explicar. El caso del sujeto que abusa de los solventes es ilustrativo. En nuestro medio urbano, est� representado por el joven, o hasta ni�o, que vive en la calle, que se gana la vida como puede, que est� subalimentado, que ha padecido infecciones de todo tipo y continuamente, y que adem�s consume alcohol, mariguana o lo que se le presenta. �C�mo distinguir entonces la patolog�a producida por esta compleja combinaci�n de drogas y circunstancias (es decir, las variables)?

Lo �nico que podemos decir hasta ahora es que los estudios controlados han mostrado pruebas claras del da�o org�nico producido por los inhalantes, y esto nos indica los peligros m�nimos de los solventes. El hecho de consumirlos en las condiciones que mencion�bamos agrava estos da�os.

En el cap�tulo de inhalantes tambi�n habr�a que incluir el "abuso de contaminantes atmosf�ricos" que los habitantes de las grandes ciudades, y en primer lugar la ciudad de M�xico, practican todos los d�as. Decimos abuso por las cantidades que estos citadinos se autoadministran diariamente, y son claramente excesivas. Por supuesto, existen diferencias fundamentales que la excluye de la clasificaci�n de "adicci�n", y es que esta autoadministraci�n es completamente involuntaria, que no induce efectos placenteros y que tampoco ayuda a "escapar de la realidad" (nadie se escapa, s�lo se cambia). A menos de portar una escafandra y tanques de ox�geno, nadie la puede evitar. No podemos tratar aqu� el problema de la toxicidad del smog; preferimos dejarlo a un ec�logo o cient�fico social.

El caso del abuso de drogas que se pueden adquirir libremente en cualquier farmacia o supermercado tampoco puede ser analizado en detalle aqu�. S� debemos mencionar que existe, que est� aumentando, que se produce con todo tipo de f�rmacos: analg�sicos, anti�cidos, vitaminas, etc., y que es un problema de educaci�n de la poblaci�n, de toxicidad frecuente, as� como de regulaci�n sanitaria.

El tratamiento del abuso de drogas merecer�a un cap�tulo aparte, pero resultar�a discordante con el af�n de esta obra. El elemento fundamental es la voluntad del sujeto, su motivaci�n y convencimiento para tratarse. Esto no puede lograrse sin que reconozca su problema. Mientras crea que �ste se encuentra fuera de �l, mientras piense que s�lo le sucede a otros, la rehabilitaci�n no podr� iniciarse.

Fuera de los procedimientos utilizados en casos de intoxicaci�n aguda, que se incluyen en el Ap�ndice, al final de la obra, existen varios enfoques para tratar de evitar, primero los s�ndromes de abstinencia, y despu�s, las reca�das. Algunos de ellos utilizan la misma droga a dosis decrecientes u otras drogas, sea para evitar la aparici�n de un s�ndrome de abstinencia, o para el alivio sintom�tico de la supresi�n: analg�sicos, sedantes, ansiol�ticos, etc. Otros tratamientos se centran en procedimientos conductuales, como el condicionamiento, el reforzamiento positivo o negativo, la psicoterapia (individual o de grupo), etc. Existen instancias gubernamentales que pueden ayudar al adicto que busca rehabilitarse.