IV. LA RESPUESTA SOCIAL ORGANIZADA: LOS SISTEMAS DE SALUD

EN EL cap�tulo anterior se delinearon los rasgos del intenso cambio en las condiciones de salud. Los trazos de la transici�n epidemiol�gica van dibujando una imagen m�s sutil y compleja que antes. Para completar el retrato de la salud debemos ahora iluminar la respuesta social organizada, la cual encuentra su veh�culo principal en los sistemas de salud. La investigaci�n y la acci�n en torno a estos sistemas son una parte integral de la nueva salud p�blica. Es aqu� donde se abren algunos de los campos m�s f�rtiles para la aplicaci�n de las ciencias sociales al campo de la salud.

En este cap�tulo examinaremos los conceptos b�sicos sobre los componentes, las relaciones y los efectos de los sistemas de salud. Un an�lisis de esta �ndole es indispensable para mejorar la efectividad, la eficiencia y la equidad de la respuesta. A fin de cuentas, un mejor sistema de salud ser� aqu�l que tenga mayor capacidad de anticipar el curso de la transici�n epidemiol�gica para movilizar los recursos y producir los servicios que reduzcan las desigualdades y logren los mayores incrementos en los niveles de salud al menor costo.

El tema de la respuesta social organizada empez� a tocarse desde el cap�tulo II, cuando examinamos el universo de la salud p�blica. Como se recordar�, ah� se dijo que la respuesta de la sociedad empieza desde el momento en que las condiciones de salud son definidas como necesidades. Los factores mediadores de la equidad, la calidad y la tecnolog�a permiten entonces calcular los servicios requeridos para satisfacer tales necesidades. A su vez, la accesibilidad y la productividad establecen las equivalencias en t�rminos de los recursos requeridos para producir dichos servicios. Estos fen�menos dan contenido a los sistemas de salud. Es indispensable, adem�s, entender la estructura del sistema, pues de ella depender� la forma concreta en que se definan las necesidades, se produzcan los servicios y se movilicen los recursos. En este cap�tulo analizaremos los elementos fundamentales de esa estructura.

LOS TEMAS DE LOS SISTEMAS

Ante la cambiante realidad de la salud, todas las sociedades humanas han desarrollado alguna forma de respuesta. Desde la invocaci�n de las fuerzas sobrenaturales hasta la innovaci�n de las fuerzas at�micas, siempre ha existido una actitud activista ante el curso de la enfermedad. Gran parte de esta respuesta ha estado confinada al hogar y confiada a la responsabilidad del n�cleo familiar. Aun hoy, la producci�n dom�stica de servicios sigue representando una fuente principal de cuidados, la cual absorbe una cantidad muy considerable de tiempo, sobre todo de las mujeres. El valor econ�mico de este tiempo no suele incluirse en los c�lculos sobre los costos de la atenci�n a la salud, pero sin duda representa una aportaci�n de primer orden al bienestar individual y colectivo.

Al lado de la persistente producci�n dom�stica de servicios, se ha desarrollado un conjunto diferenciado de instituciones cuya funci�n especializada es cuidar de la salud. El curso de la modernizaci�n ha incluido una transferencia gradual de responsabilidades de la familia y la Iglesia a las profesiones y el Estado. Pensemos en las profundas diferencias que ofrece el actual paisaje urbano comparado con el de hace apenas un siglo. Hoy encontramos por todos lados los signos conspicuos de nuestros esfuerzos colectivos por conservar o restaurar la salud. Desde los grandes centros hospitalarios hasta el botiqu�n personal, desde la omnipresencia de las ambulancias hasta la proliferaci�n de expertos, la vasta industria de la salud se ha incorporado a nuestra cotidianeidad.

Se ha dicho que los hospitales son las catedrales del siglo XX: un sitio donde convergen el sufrimiento, la esperanza de salvaci�n, la autoridad para alterar destinos individuales y los c�digos para interpretar la experiencia humana. Son, tambi�n, los espacios donde un n�mero creciente de personas experimenta los procesos esenciales de la vida desde el nacimiento hasta la muerte.

Pero el hospital es tan s�lo el v�rtice de una creciente pir�mide de organizaciones y especialistas que formulan conocimientos y pr�cticas sobre alg�n aspecto de la salud. Los l�mites del campo de la salud se van expandiendo conforme las explicaciones cient�ficas sobre la experiencia humana se van imponiendo a las interpretaciones legales, morales y religiosas. Alrededor de los signos y s�ntomas biol�gicos se han ido construyendo c�rculos conc�ntricos que abarcan un �rea cada vez mayor de vivencias y conductas. La alimentaci�n, la reproducci�n, la crianza de los ni�os, la sexualidad, el ejercicio f�sico, el consumo de sustancias adictivas, las condiciones del ambiente y del trabajo, el crimen, la locura, la tristeza, la belleza corporal, son todos �mbitos que se suman a la tradicional responsabilidad m�dica por el dolor, la enfermedad y la muerte. No se trata, como a veces se ha querido presentar, de un af�n de "medicalizaci�n" para aumentar el poder de los prestadores de servicios.¹ En muchas ocasiones, la ampliaci�n de las responsabilidades del sistema de salud ha sido impuesta a dichos prestadores por un Estado o una sociedad ansiosos de encontrar una base racional a sus intentos de control sobre el destino humano.

En suma, hoy los sistemas de salud representan simult�neamente: una fuente de diferenciaci�n institucional en la sociedad, donde se absorben funciones antes desempe�adas por el individuo y la familia; un conjunto creciente de organizaciones complejas con estructuras de autoridad sui generis; una fuente de empleo y de ingresos para un ej�rcito de profesionales, administradores y t�cnicos, quienes funcionan dentro de una complicada divisi�n del trabajo; un canal para movilizar, intercambiar y redistribuir grandes cantidades de dinero, tanto p�blico como privado; un punto focal para la innovaci�n tecnol�gica; el sitio por excelencia donde el ciudadano com�n entra en contacto personal con la ciencia; un vigoroso sector de la econom�a, con importantes efectos sobre variables macroecon�micas como la productividad, la inflaci�n, la demanda agregada, el empleo y la competitividad; una arena para la competencia pol�tica entre partidos, grupos de presi�n y movimientos sociales; una serie de significados culturales para interpretar aspectos fundamentales de la experiencia humana, tales como el nacimiento y la muerte, el dolor y el sufrimiento, la normalidad y la desviaci�n; un espacio donde se formulan y a veces se responden varias de las preguntas �ticas clave de nuestros tiempos.

Como puede verse, los sistemas de salud encierran m�ltiples dimensiones cuya comprensi�n requiere del concurso de varias disciplinas. En este cap�tulo no intentaremos disecar todas las dimensiones de la complejidad de los sistemas de salud. Para empezar, realizaremos un ejercicio conceptual sobre sus componentes y relaciones. Ello nos permitir� entender qu� es un sistema de salud. Dentro de este marco de referencia daremos especial consideraci�n al papel del Estado, subrayando los principios generales m�s que las pol�ticas espec�ficas. Pero no basta con un ejercicio conceptual de este tipo. En realidad no hay ninguna raz�n a priori para suponer que el vasto aparato de la respuesta social organizada produzca mejor�as tangibles en las condiciones de salud. De hecho, �ste es el tema de un importante debate al que intentaremos contribuir en la parte final.

�QU� ES UN SISTEMA DE SALUD?

Sistemas complejos

Antes de explicar los elementos que conforman el sistema de salud, es necesario definir este concepto. La palabra sistema se usa con diferentes sentidos en la ingenier�a, la inform�tica, la biolog�a, las ciencias sociales, la filosof�a y el lenguaje com�n. En el campo de la salud presenta dos significados predominantes.² El primero puede denominarse el enfoque de inventario. En este caso, sistema se refiere a un conjunto de elementos que se encuentran m�s o menos vinculados por una funci�n com�n, sin que se especifique la �ndole de sus interrelaciones. As�, es com�n que el sistema de salud se defina como una mera lista de las diversas organizaciones o personas que participan en la producci�n de servicios, sin que se requiera que tales componentes se encuentren coordinados o integrados.

El segundo enfoque, m�s estricto, puede denominarse de relaci�n. En este caso, la definici�n de sistema incluye no s�lo sus unidades componentes, sino tambi�n las interrelaciones entre ellas. Por lo tanto, un sistema no es cualquier conjunto de elementos sino un conjunto cuya esencia es que el todo resulta mayor que la suma de las partes. En las palabras de Rapoport, un sistema puede verse como "un haz de relaciones".³

Est� m�s all� de los prop�sitos de este cap�tulo el examinar la cuesti�n filos�fica de si existe una sola teor�a de base que pueda explicar todos los tipos de sistemas. Tampoco discutiremos en detalle si las propiedades de los sistemas de orden superior (o de mayor nivel de agregaci�n), como las sociedades, pueden inferirse de los atributos de los sistemas de orden inferior, como los individuos. Entre otras, existe una diferencia fundamental entre los sistemas biol�gicos y los sociales: mientras que los primeros tienden a armonizar las funciones en aras de un objetivo com�n (la sobrevivencia), los segundos pueden verse pre�ados de conflicto, de forma que los intereses de algunas de sus unidades constitutivas pueden no coincidir con los de la totalidad del sistema.

No obstante tales diferencias, todos los sistema adaptativos tienden hacia la complejidad, la cual puede concebirse como el l�mite entre el orden y el caos.⁴ La complejidad deriva no s�lo de las relaciones internas entre los componentes del sistema, sino tambi�n de sus relaciones con el entorno.

En el caso del sistema de salud, la tendencia hacia la complejidad creciente se ha acelerado durante las �ltimas cuatro d�cadas. En este periodo relativamente corto, los dispositivos sociales para el manejo de la salud han sufrido una transformaci�n radical. Hoy en d�a, la mayor�a de la gente entra en contacto —ya sea regular o espor�dico— con m�dicos, enfermeras, t�cnicos, hospitales, cl�nicas, centros de salud, farmacias, laboratorios cl�nicos, compa��as de seguros, vacunas, medicamentos, equipos —todo el vasto y diferenciado conjunto de personas, organizaciones y tecnolog�as que se especializan en el cuidado de la salud. Una proporci�n creciente de personas nacen, mueren y pasan periodos considerables de sus vidas en instituciones relacionadas con la salud. A la luz de tal complejidad, es necesario tener un mapa conceptual que nos permita navegar por las profundidades de los sistemas de salud con una direcci�n definida: comprenderlos para as� poder mejorarlos.

Componentes y relaciones

Como un primer paso para desentra�ar la complejidad, el an�lisis de los sistemas de salud debe especificar su arquitectura y sus funciones.⁵ La arquitectura se refiere al conjunto de elementos componentes y a la estructura de sus relaciones, tanto entre s� como con su entorno. Respecto a las funciones, el sistema de salud puede ser visto, en sentido abstracto, como el veh�culo de la respuesta social organizada a las condiciones de salud de una poblaci�n.⁶ As�, comprende al conjunto de instrumentos sociales (por ejemplo, legislaci�n, organizaciones y tecnolog�as) que se encargan, tal como se revis� en el cap�tulo II, de movilizar recursos para transformarlos en servicios de salud, guiados por pol�ticas e informaci�n acerca de las necesidades de salud y sobre el desempe�o del propio sistema.

Esta serie de funciones de los sistemas de salud pueden entenderse mejor dentro de un marco relacional que especifique los principales actores involucrados, sus intercambios y las bases de su interrelaci�n. Tal marco se presenta en la figura IV.1. En esencia, todo sistema de salud implica la interacci�n entre los prestadores de servicios y los miembros de una poblaci�n. Esta interacci�n se caracteriza por diversas dimensiones de complejidad.

Primero, ni los prestadores de servicios ni los miembros de la poblaci�n act�an de manera aislada, sino que pertenecen a diversas organizaciones que dan forma a su interacci�n. Las organizaciones de los prestadores incluyen tanto sus lugares de trabajo como las asocaciones que representan sus intereses. En el caso de la poblaci�n, existen diversos niveles de organizaci�n, incluyendo el hogar, la comunidad y los muchos lugares y motivos por los que la gente se re�ne, tales como las empresas, los sindicatos, los partidos pol�ticos, los grupos de inter�s, etc. (Un tipo de organizaci�n particularmente importante se refiere a las empresas que generan riesgos a la salud, ya sea por medio de la contaminaci�n o mediante la producci�n de sustancias peligrosas.)

Segundo, ni los prestadores de servicios ni las poblaciones constituyen categor�as homog�neas. Las organizaciones de atenci�n a la salud abarcan una gran variedad de grupos profesionales y ocupacionales, cada uno con diferente grado de control dentro de la divisi�n del trabajo.⁷ Incluso pueden darse divisiones dentro de un mismo grupo, como sucede con los m�dicos.⁸ Por lo tanto, no todos los prestadores comparten necesariamente los mismos intereses. A su vez, las poblaciones se encuentran estratificadas a lo largo de diversas l�neas, entre las cuales la ocupaci�n, el ingreso, la educaci�n, el g�nero, la etnicidad y la ubicaci�n geogr�fica tienen importantes efectos sobre la distribuci�n de las condiciones de salud y el acceso a los prestadores.

Figura IV.1. Componentes y relaciones de los sistemas de salud.

Tercero, la relaci�n entre los prestadores y la poblaci�n no es directa, sino que es mediada por un actor colectivo. Si bien en el pasado diversas instituciones sociales, como la Iglesia, pudieron haber desempe�ado tal papel de intermediaci�n, en la mayor�a de los pa�ses contempor�neos el Estado se ha convertido en el mediador colectivo fundamental.⁹ En este cap�tulo seguiremos la pr�ctica com�n de adoptar la definici�n restringida del Estado como las instituciones de gobierno que proporcionan los veh�culos administrativos, legislativos y judiciales para el ejercicio de la autoridad y el poder p�blicos, m�s que la definici�n amplia del Estado como la organizaci�n pol�tica total de una sociedad.¹⁰

Como veremos con mayor detalle en la siguiente secci�n, el Estado puede participar en la atenci�n a la salud mediante tres mecanismos principales: regulaci�n, financiamiento y prestaci�n directa de servicios. Cabe notar que estos mecanismos no son mutuamente excluyentes; por el contrario, existe una suerte de asociaci�n concatenada entre ellos, pues la prestaci�n directa implica tambi�n financiamiento, y el financiamiento implica regulaci�n. Qu� tantas de estas funciones desempe�e el Estado determinar� su grado de control sobre los prestadores. As�, la producci�n directa de servicios significa un mayor control que el financiamiento solo. A su vez, el financiamiento implica un mayor control que en una situaci�n en la que el Estado se limita a regular las actividades de los agentes privados.¹¹ Estos conceptos resultar�n m�s claros en la siguiente secci�n, cuando los apliquemos a la tarea de clasificar las modalidades de intervenci�n del Estado. Por ahora, lo importante es entender que el grado de control representa la forma principal en que el Estado se relaciona con los prestadores de servicios, dentro del conjunto de interrelaciones que definen al sistema de salud.

A su vez, la base de la relaci�n del Estado con la poblaci�n y sus organizaciones se da a trav�s de los principios que el propio Estado establece para regular el acceso de distintos grupos a los servicios de salud (figura IV.1). Hist�ricamente, es posible identificar cuatro principios: el poder de compra, que simplemente considera la atenci�n de la salud como un elemento m�s de la econom�a de mercado; la pobreza, que ha sido la base de la asistencia p�blica mediante la cual el Estado proporciona determinados servicios a quienes carecen de medios para adquirirlos; la prioridad socialmente percibida, que ha encontrado su expresi�n en la seguridad social y que permite a ciertos grupos definidos como estrat�gicos hacer contribuciones financieras para adquirir un derecho efectivo a servicios de salud y otras prestaciones; finalmente, la ciudadan�a, que implica el acceso universal al definir a la atenci�n de la salud como un derecho social de todos los habitantes.¹² �sta es otra dimensi�n esencial para clasificar las modalidades de intervenci�n del Estado, por lo cual tambi�n ser� explicada con mayor detalle en la siguiente secci�n.

Como se se�al� antes, la poblaci�n, los prestadores de servicios y el mediador colectivo constituyen los componentes centrales de los sistemas de salud. Su interacci�n se complica a�n m�s por la presencia de otros actores. As�, se ven apoyados por diversas organizaciones que obtienen recursos potenciales de la poblaci�n y los convierten en recursos efectivos para los servicios. Entre los ejemplos de este tipo de organizaciones se cuentan las universidades en el caso de los recursos humanos y la investigaci�n cient�fica, las compa��as aseguradoras o las cajas de seguros sociales en el caso de los recursos financieros y las m�ltiples empresas productoras de tecnolog�as. Como sucede con los prestadores de servicios, el Estado puede ejercer diversos grados de control sobre estos generadores de recursos, incluyendo la propiedad, el financiamiento y la regulaci�n.

Por �ltimo, existen muchos otros sectores econ�micos que producen bienes y servicios con efectos sobre la salud (por ejemplo, alimentos, educaci�n, construcci�n de viviendas, agua y saneamiento, protecci�n ambiental). Gran parte de la din�mica pol�tica del sistema se da en la definici�n de los l�mites —muchas veces arbitrarios— entre estos otros sectores y los prestadores de servicios de salud en sentido estricto. De tal definici�n depender� qu� tan amplia o estrechamente se defina el �mbito de actividad de las organizaciones de atenci�n a la salud.

La figura IV.1 permite establecer una distinci�n sutil pero �til entre el sistema de salud y el sistema de atenci�n a la salud. Tal como se usa com�nmente, este �ltimo es un concepto m�s estrecho que se restringe a los prestadores de servicios, a algunos generadores de recursos y al mediador colectivo. La categor�a de sistema de salud abarca a todos los actores descritos en la figura IV.1, incluyendo la poblaci�n y los otros sectores. Esta definici�n m�s amplia de los sistemas de salud otorga un mayor peso a la acci�n multisectorial y a la participaci�n de la poblaci�n.

La figura IV.1 tambi�n contiene los intercambios entre los actores; por simplicidad se muestran s�lo los m�s importantes. Adem�s de los obvios intercambios de servicios, recursos y participaci�n, conviene destacar que, como se mencion� antes, los prestadores ofrecen al Estado esquemas interpretativos sobre la experiencia humana. Por representar alternativas a las explicaciones m�gicas y religiosas, el Estado puede usar dichos esquemas para legitimar distintas ideolog�as modernizadoras y para controlar a la poblaci�n (por ejemplo, en el caso de las enfermedades transmisibles y los padecimientos mentales). Una cuesti�n b�sica para comprender los sistemas de salud se refiere a la forma en que los diversos actores emiten y detectan se�ales, formadas por informaci�n y conductas que generan una retroalimentaci�n por parte de los otros actores,¹³ la cual constituye, sin duda, un �rea de investigaci�n b�sica para el futuro.

EL PAPEL DEL ESTADO

Queda claro, a partir de la figura IV.1, que el Estado no es un actor unidimensional u homog�neo. Adem�s del papel estrictamente regulador y mediador del Estado, ciertas organizaciones gubernamentales pueden ser prestadoras de atenci�n a la salud (cuando el Estado est� comprometido en la producci�n directa de servicios) o generadoras de recursos (por ejemplo, cuando el Estado maneja fondos de seguridad social o participa directamente en el adiestramiento del personal de salud). M�s a�n, existen muchas instancias p�blicas que no forman parte del sistema de salud per se, pero que constituyen un elemento clave de su entorno organizacional. Este es el caso de las ramas legislativa y judicial del gobierno, as� como de las dependencias ejecutivas encargadas del presupuesto p�blico, la recolecci�n de impuestos y el cumplimiento de la ley. Se puede concluir, por lo tanto, que el Estado ocupa m�ltiples posiciones en el sistema de salud y su entorno.

Entender la configuraci�n precisa de la participaci�n del Estado es un requisito para comprender los sistemas de salud. Dicha participaci�n es vista a menudo como un fen�meno relativamente reciente.¹⁴ Lo cierto, sin embargo, es que varios historiadores de la medicina, como Rosen¹⁵ y Foucault,¹⁶ han documentado los or�genes, desde los siglos XVIII y XIX, de una vasta intervenci�n de los estados europeos en asuntos de salud. Desde entonces, el papel protag�nico del Estado se ha extendido a pa�ses en todos los niveles de desarrollo y con todos los sistemas pol�ticos, a un grado tal que Donnangelo¹⁷ habla de la "universalidad" de la intervenci�n estatal en salud. Al mismo tiempo, sin embargo, las caracter�sticas de la intervenci�n han variado entre los distintos pa�ses y momentos hist�ricos. As�, encontramos diferencias importantes en la cobertura de la poblaci�n, los tipos de beneficios y el grado de control sobre la producci�n de los servicios de salud. Por ello es necesario analizar las razones y las formas de la intervenci�n del Estado. A continuaci�n revisaremos las bases de la intervenci�n, para pasar despu�s a presentar una tipolog�a de las modalidades de organizaci�n de los sistemas de salud.

La necesidad de un mediador colectivo

Adem�s de los determinantes sociales, econ�micos y pol�ticos que explican la intervenci�n del Estado en el campo de la salud,¹⁸ existen tambi�n importantes motivos de car�cter normativo. El m�s importante de ellos se refiere a la naturaleza particular de la atenci�n de la salud. Al igual que la educaci�n, la salud no puede ser tratada simplemente como un elemento m�s del sistema general de recompensas que se obtienen a trav�s del ingreso monetario.¹⁹ Para empezar, la p�rdida de la salud no suele ser un acontecimiento voluntario. Tampoco es predecible para un individuo en particular (aunque s� lo es, sobre bases probabil�sticas, para grupos de personas). M�s a�n, los servicios de salud no producen satisfacci�n por s� mismos ni pueden ser considerados como una "recompensa" al m�rito social, como podr�an serlo algunos bienes de consumo.

Adem�s, el mercado de los servicios de salud exhibe tantas imperfecciones que bien se le podr�a caracterizar como un mercado "perfectamente imperfecto". La m�s importante de esas limitaciones se refiere a las asimetr�as de informaci�n entre los productores y los consumidores.²⁰ Esta cuesti�n contiene varias facetas. En primer lugar, la informaci�n misma es el producto de muchos episodios de atenci�n m�dica: a menudo los pacientes acuden al doctor precisamente para obtener informaci�n experta sobre su propia condici�n. En segundo lugar, muchas necesidades de salud ocurren con tan poca frecuencia o amenazan a tal grado la vida que hacen muy poco factible obtener informaci�n para guiar las decisiones de compra.²¹ En tercer lugar, la ignorancia sobre los aspectos t�cnicos de la atenci�n a la salud deja la mayor parte de las decisiones sobre la utilizaci�n de servicios en manos del proveedor, dando as� lugar a lo que en econom�a se llama demanda inducida por la oferta.

Otra importante imperfecci�n del mercado se refiere el hecho de que los beneficios de la atenci�n a la salud no son estrictamente individuales, sino que llegan a la familia, la comunidad y el resto de la sociedad. Esto es obvio en el caso de numerosos servicios no personales de salud, tales como las acciones ambientales, que constituyen bienes p�blicos. Adem�s, no todos los beneficios de los servicios personales de salud se limitan al paciente individual, pues pueden existir externalidades significativas. Por ejemplo, la prevenci�n y el tratamiento de las enfermedades transmisibles beneficia no s�lo a la persona que recibe el servicio sino a toda la poblaci�n. Aun en el caso de los padecimientos no transmisibles, la salud individual constituye un valor social pues representa un insumo para el desarrollo econ�mico y una inversi�n en el capital humano de una naci�n.²² Por �ltimo, aun en ausencia de argumentos utilitarios, puede existir una preferencia social y pol�tica por no permitir que ning�n individuo sufra deterioros evitables en sus niveles de salud.²³

As� pues, si los beneficios de la atenci�n a la salud son sociales, entonces se justifica dise�ar mecanismos para que los costos tambi�n se distribuyan entre los miembros de la sociedad. Por su complejidad y su valor pol�tico, estos mecanismos comprenden la participaci�n de alg�n actor colectivo que, como se indic� antes, casi siempre es el Estado. Tal participaci�n tambi�n se requiere para atender los problemas de incertidumbre y de informaci�n insuficiente que caracterizan el mercado de los servicios de salud.

En particular, la incertidumbre ante la p�rdida de la salud se puede abordar agregando los riesgos individuales mediante los seguros m�dicos. Esta agregaci�n de riesgos los vuelve predecibles, mediante c�lculos actuariales, para la colectividad de asegurados, con lo cual se puede administrar la incertidumbre. A fin de lograr una masa cr�tica de asegurados y de evitar la selecci�n adversa que acompa�a a los seguros voluntarios, el Estado suele imponer un grado de obligatoriedad al aseguramiento. Su expresi�n m�s acabada son los seguros sociales con cobertura universal, donde toda la poblaci�n queda cubierta. La obligatoriedad tambi�n sirve para contrarrestar la tendencia de muchos individuos a subestimar sus propios riesgos. Se elimina as� la probabilidad de que una persona tenga que enfrentar gastos catastr�ficos para atender su salud o la de sus familiares. Si son financiados mediante un esquema progresivo de primas, de tal modo que las contribuciones sean proporcionales a la capacidad de pago, los seguros sociales tambi�n se convierten en un instrumento redistributivo que promueve la igualdad.

Las consideraciones anteriores establecen la racionalidad de la intervenci�n del Estado en la atenci�n a la salud. Dentro de los l�mites de tal racionalidad, ha existido un alto grado de variaci�n en las formas concretas que la intervenci�n ha adoptado. De ellas se derivan las diferentes modalidades que han surgido para organizar la atenci�n a la salud. Es necesario, por lo tanto, estudiar dichas modalidades, as� como los grandes principios pol�ticos y �ticos que subyacen a cada una de ellas.

Modalidades de organizaci�n de los sistemas de salud

Esquemas existentes de clasificaci�n. En vista de la variaci�n arriba mencionada, no debe sorprendernos que la bibliograf�a acerca de los sistemas nacionales de salud contenga varios equemas de clasificaci�n basados en diferentes criterios. Una clasificaci�n ampliamente utilizada distingue entre asistencia p�blica, seguro nacional de salud y servicio nacional de salud.²⁴ Otra clasificaci�n reconoce, adem�s de los sistemas de "libre empresa", tres tipos principales de programas p�blicos: seguridad social, asistencia p�blica y servicio universal.²⁵ Field ²⁶ basa su an�lisis en cuatro "tipos ideales" de sistemas de salud: plural, seguro de salud, servicio de salud y socializado.

Aunque �tiles para realizar comparaciones amplias, estas tipolog�as engloban bajo una sola categor�a sistemas totales de salud que en muchos casos mezclan varios sectores o programas muy diferentes. Un ejemplo es el del Servicio Nacional de Salud de la Gran Breta�a, el cual tiene dos componentes muy distintos: la medicina general, en la que el Estado financia la atenci�n proporcionada por contratistas privados, y los servicios hospitalarios, que son proporcionados directamente por organizaciones gubernamentales. Otro ejemplo es el de muchos pa�ses de Am�rica Latina, donde el Estado maneja dos subsistemas distintos: por un lado, la asistencia p�blica para la poblaci�n rural y los indigentes urbanos; por el otro, la seguridad social principalmente para los asalariados. Una caracterizaci�n sumaria de la totalidad del sistema es a�n m�s dif�cil cuando, como sucede frecuentemente en Am�rica Latina, el sistema de seguridad social se encuentra formado por diversas agencias para diferentes grupos ocupacionales.²⁷

En resumen, muchas de las tipolog�as existentes consideran a los pa�ses en su totalidad como unidades de an�lisis. Los problemas que ello acarrea pueden resolverse si se basa la tipolog�a en un nivel anal�tico de agregaci�n inferior al del pa�s entero. Utilizaremos el t�rmino modalidad de organizaci�n de la atenci�n a la salud para referirnos a este nivel de an�lisis. Algunos pa�ses pueden tener una modalidad �nica de organizaci�n, pero la mayor parte de los sistemas de salud se caracterizan por la coexistencia de diversas modalidades de importancia variable. Por lo tanto, es posible describir el patr�n nacional de organizaci�n sanitaria mediante un perfil de modalidades.

No debe considerarse el t�rmino modalidad como sin�nimo de programa. Un programa espec�fico de atenci�n a la salud podr�a constituir el �nico medio de organizaci�n de una modalidad; pero, de la misma manera, varios programas, cada uno dirigido por un establecimiento p�blico diferente, podr�an constituir una sola modalidad en un pa�s. En esta forma, las modalidades representan un nivel de an�lisis intermedio entre el macronivel de los sistemas totales de salud y el micronivel de los programas espec�ficos.

Definici�n de modalidades. Las modalidades de organizaci�n se definen con base en uno o m�s atributos importantes. La especificaci�n precisa de estos atributos se convierte, entonces, en el problema crucial al definir las modalidades y, en consecuencia, al desarrollar un esquema de clasificaci�n. Las distintas opciones de atributos clasificatorios permanece como tema de controversia en la bibliograf�a referente a la comparaci�n entre sistemas de salud.²⁸,²⁹,³⁰,³¹

Proponemos una clasificaci�n que se deriva de nuestro esquema sobre los componentes y las relaciones de los sistemas de salud, tal como fue presentado en la figura IV.1. En particular, adoptamos la concepci�n de Johnson ,³² en el sentido de que la intervenci�n del Estado representa una forma de mediaci�n entre los prestadores de servicios y la poblaci�n. El resultado es una tipolog�a basada en dos dimensiones fundamentales. La primera —el grado de control sobre la producci�n de los servicios de salud— refleja la relaci�n del Estado con los prestadores. La segunda dimensi�n —los principios de acceso— indica la relaci�n del Estado con los usuarios reales o potenciales. La figura IV.2 presenta la clasificaci�n resultante de modalidades de organizaci�n de la atenci�n a la salud.

Antes de examinar con detalle la tipolog�a propuesta, conviene hacer algunas aclaraciones. Como todas las clasificaciones, �sta hace una abstracci�n de las complejidades de la vida real para enfocarse en aquellos aspectos que permitan diferenciar entre un tipo y otro. Por eso, la tipolog�a se concentra �nicamente en el eje central de los sistemas de salud, a saber, la relaci�n entre prestadores, poblaci�n y Estado. Esto no significa que los dem�s actores identificados en la figura IV.1 —los generadores de recursos y los otros sectores con efectos sobre la salud— no sean importantes, sino que sus diferentes formas de organizaci�n son compatibles con varios tipos de modalidad y por lo tanto no resultan esenciales para la clasificaci�n.

Figura IV.2. Tipolog�a de modalidades de organizaci�n de los sistemas de salud.

Una aclaraci�n adicional se refiere a los nombres de las modalidades que se presentan en las celdas de la figura IV.2. A fin de mantener cierta continuidad con la bibliograf�a anterior sobre el tema, hemos conservado designaciones convencionales como "seguro nacional de salud". Reiteramos, sin embargo, que los usos anteriores de estos t�rminos se aplicaban al sistema total de salud, mientras que nosotros los empleamos para designar una modalidad que puede coexisitir con otras dentro del mismo sistema de salud.

Hechas estas aclaraciones, pasemos a examinar cada una de las dos dimensiones de la tipolog�a, las cuales encierran algunos de los principios fundamentales que rigen la organizaci�n de los sistemas de salud.

Grado de control: relaci�n con los prestadores de servicios. Con respecto a la primera dimensi�n, es necesario, como ha sugerido Abel-Smith,³³ distinguir el control estatal de la simple regulaci�n p�blica. Como vimos antes, la regulaci�n es s�lo uno de tres mecanismos que el Estado tiene a su disposici�n para intervenir en la atenci�n a la salud. Adem�s, el Estado puede comprometerse en el financiamiento de servicios producidos por contratistas privados. En este caso, el Estado es un comprador en el mercado de los servicios de salud. En otras ocasiones, el Estado puede asumir la propiedad directa de las instalaciones para la atenci�n de la salud, de modo que los prestadores individuales son empleados p�blicos.³⁴ En este caso, se convierte en productor dentro del mercado de servicios. Manteniendo otros factores constantes, la propiedad significa un grado m�s alto de control estatal que el mero financiamiento y este �ltimo incluye mayor control que la sola regulaci�n. Lo anterior puede expresarse como una asociaci�n concatenada entre los tres grados de control, tal como se explic� en la secci�n sobre los actores y las relaciones de los sistemas de salud.

El concepto de asociaci�n concatenada es necesario para interpretar correctamente los renglones de la figura IV.2. As�, cuando el Estado participa directamente en la prestaci�n de servicios tambi�n lo hace en el financiamiento y en la regulaci�n. En forma semejante, si un Estado financia los servicios tambi�n participa en su regulaci�n. Cuando se limita a regular el mercado, entonces el financiamiento y la prestaci�n quedan ambos a cargo de agentes privados.

Como puede verse, la participaci�n del Estado no es una cuesti�n de todo o nada, como a veces se presenta en los debates. En la vida real es muy poco com�n que se den los extremos de la privatizaci�n total o del monopolio p�blico. El Estado generalmente se reserva para s� la funci�n regulatoria (aunque incluso en este caso la operaci�n de ciertas actividades espec�ficas, como el licenciamiento de los prestadores de servicios, puede ser delegada a instancias privadas, como los cuerpos profesionales). En el caso de las otras dos funciones —el financiamiento y la prestaci�n de servicios— existe una amplia variaci�n en los grados de participaci�n p�blica y privada, como se refleja en las distintas modalidades de la figura IV.2.

La regulaci�n, el financiamiento y la prestaci�n se pueden aplicar a diferentes grupos, seg�n los principios que regulan su acceso a los servicios. Para tener una imagen completa de las modalidades es indispensable, por lo tanto, incorporar al otro actor central de los sistemas de salud: la poblacion.

Principios de acceso: relaci�n con la poblaci�n. En el fondo del asunto de la participaci�n del Estado en la atenci�n a la salud subyace un asunto de fundamental importancia pol�tica y �tica. Nos referimos a los principios que gu�an el acceso de los distintos grupos de la poblaci�n a los beneficios de la atenci�n. Por su propia naturaleza, estos principios determinan la equidad en la utilizaci�n de los servicios y las prioridades en la distribuci�n de los recursos para la salud.

Como se apunt� antes y como se muestra en las columnas de la figura IV.2, existen cuatro principios alternativos de acceso a los servicios de salud. El primero es el poder de compra. Este principio determina el acceso al mercado privado de servicios; su base �tica es que los servicios de salud no son diferentes a otros satisfactores que forman parte del sistema general de recompensas al que se accede por medio del ingreso monetario. Por tanto, este principio postula que los servicios de salud pueden comprarse y venderse en el mercado privado; el �nico mecanismo para regular el acceso es el precio.³⁵

En la secci�n anterior qued� claro que el mercado de servicios de salud exhibe muchas caracter�sticas especiales, las cuales obligan a sustraerlos del sistema general de recompensas. Ello s�lo puede realizarse a trav�s de la mediaci�n del Estado. Las formas concretas en que el Estado resuelve esta cuesti�n forman la base de los restantes tres principios de acceso: la pobreza, la prioridad socialmente percibida y la ciudadan�a.

Seg�n el principio de la pobreza, la atenci�n a la salud se destina a quienes demuestran indigencia o necesidad financiera. Este principio ha tomado cuerpo en las instituciones de asistencia p�blica, entre las que han destacado los ministerios de salud. Lejos de establecer una obligaci�n p�blica, su fundamento es el inter�s pol�tico y la responsabilidad moral del Estado por ayudar a los grupos m�s necesitados de la sociedad y, de esta manera, proteger tambi�n a los dem�s .

El acceso a los servicios de salud seg�n el principio de prioridad socialmente percibida ha sido caracter�stico de los seguros sociales en sus primeros momentos, aunque en la mayor parte de los pa�ses latinoamericanos ha permanecido como el criterio rector de las instituciones de seguridad social. El nombre de este principio se deriva del hecho de que beneficia �nicamente a ciertos grupos sociales que son definidos por el Estado como prioritarios, sea porque tienen alg�n m�rito especial o porque ocupan una posici�n estrat�gica (por ejemplo, los trabajadores industriales, los funcionarios p�blicos o los miembros del ej�rcito). Una vez reconocida la prioridad de tales grupos, el Estado establece una contribuci�n financiera obligatoria a sus integrantes, a los empleadores y al propio Estado. Esta contribuci�n especial no s�lo asegura el financiamiento de los servicios, sino que adem�s define un derecho a la atenci�n de la salud, si bien �nicamente para grupos limitados de la poblaci�n.

Hasta ahora, los sistemas de salud de muchos pa�ses en desarrollo, incluyendo M�xico, se han caracterizado por la aplicaci�n simult�nea de los tres principios descritos, es decir, poder de compra, pobreza y prioridad social. Cada uno ha dado lugar a una modalidad diferente, a saber, la atenci�n privada, la asistencia p�blica y la seguridad social, respectivamente. A su vez, cada una de estas modalidades se ha ocupado, con notoria desigualdad de recursos, de alg�n subgrupo de la poblaci�n, a pesar de lo cual ha persistido un segmento importante de habitantes que no es protegido por ninguno de los subsistemas.

Las inequidades a que han dado lugar los principios anteriores ha hecho necesario el desarrollo de una nueva forma de distribuir la atenci�n a la salud, con la finalidad de cerrar la brecha entre sus beneficios potenciales y el acceso real de la poblaci�n a ellos. Este nuevo principio es el de ciudadan�a y representa un salto cualitativo respecto a los anteriores, pues es el �nico que por definici�n no se restringe a alg�n grupo en particular, sino que aspira a tener vigencia universal dentro de un pa�s.³⁶

El principio de ciudadan�a surge de una extensi�n de los derechos civiles y pol�ticos hacia los asuntos sociales. Una de sus premisas es que la libertad, la igualdad y la justicia social son nociones vac�as a menos que todos los habitantes de un pa�s hayan alcanzado un nivel decoroso de vida. Al igual que la educaci�n, la salud se vuelve, entonces, una de las condiciones necesarias para una verdadera igualdad de oportunidades. En efecto, el acceso universal a la atenci�n de la salud se concibe como un medio para que cada generaci�n entre a la vida social con las mismas oportunidades. Tal igualdad constituye, a su vez, la base �tica para distribuir los beneficios del desarrollo econ�mico. Seg�n esta concepci�n, la atenci�n a la salud deja de ser una mercanc�a, un objeto de ayuda o un privilegio, para convertirse en un derecho social.³⁷

Tipos de modalidades. Al relacionar el grado de control con los principios de acceso, se generan los tipos de modalidades que se muestran en la figura IV.2. A diferencia de otras clasificaciones, que tienden a enfocarse �nicamente en la oferta de los servicios, la nuestra adopta una perspectiva de relaci�n derivada de la definici�n de sistema de salud. As�, cada modalidad de organizaci�n es el resultado de una combinaci�n espec�fica entre un nivel de control y un principio de acceso.

Adem�s de la obvia capacidad para clasificar modalidades en un pa�s y momento dados, la tipolog�a propuesta puede revelar ciertos patrones mundiales. Vemos, por ejemplo, que no todas las modalidades son igualmente probables en la pr�ctica. As�, el Estado no suele financiar ni prestar servicios cuyo acceso se basa en el poder de compra. (A trav�s de subsidios o de la autorizaci�n para deducir ciertos gastos m�dicos de los impuestos, el Estado puede llegar a financiar indirectamente la atenci�n privada, pero estas situaciones no representan modalidades de organizaci�n de la atenci�n.)

Otra modalidad muy poco frecuente es aquella en la que el Estado limita su participaci�n al financiamiento de los servicios m�dicos para los pobres. Hasta donde sabemos, el �nico caso actual est� representado por el programa Medicaid en EUA. Tal escasez de casos puede reflejar el hecho de que, al tratar de subsidiar la asimilaci�n de los pobres a la atenci�n privada, estas modalidades van en contra de la pr�ctica com�n de proveer servicios de salud para los pobres a trav�s de una modalidad separada, propiedad del Estado, como es caracter�stico en la asistencia p�blica.

Aparte de aquellas modalidades que tradicionalmente no se han usado o se han usado raramente, existen otras que ahora son poco frecuentes, pero que en el pasado se encontraban con regularidad. Es el caso de los servicios de empresa, en los cuales ciertas compa��as privadas organizaban el financiamiento y la prestaci�n de atenci�n para sus trabajadores.³⁸ A medida que fueron ampli�ndose los seguros sociales obligatorios, esta modalidad tendi� a ser desplazada, aunque no ha desaparecido del todo. De hecho, se le encuentra con frecuencia en Estados Unidos de Am�rica.

Adem�s, la tipolog�a tiene la ventaja de diferenciar situaciones que generalmente no se distinguen en las clasificaciones m�s convencionales de los sistemas de salud. El caso m�s importante se refiere a las diferentes modalidades de seguro social incluidas en la figura IV.2. En sus fases incipientes, muchos de los primeros programas de seguridad social estuvieron dirigidos solamente a los asalariados que percib�an menos de un cierto nivel de ingresos; generalmente quedaban excluidos sus dependientes, as� como los trabajadores independientes, los campesinos y las clases media y alta.³⁹ Este esquema se encuentra hoy en algunos pa�ses asi�ticos y africanos donde recientemente se han introducido seguros obligatorios de salud.⁴⁰ En el caso de Europa, la cobertura fue extendi�ndose progresivamente a grupos m�s amplios, hasta que todos los pa�ses terminaron adoptando el principio de ciudadan�a. Aun as� persistieron diferencias en el grado de control. Por ejemplo, en Alemania, el financiamiento qued� a cargo de fondos privados no lucrativos que contratan con prestadores de servicios privados. El Estado se limit� a regular a ambos, estableciendo los niveles m�nimos de beneficios a que todo ciudadano tiene derecho. En casi todos los dem�s pa�ses de Europa occidental la prestaci�n qued� en manos privadas, pero el Estado se encarg� del financiamiento, dando as� lugar a la modalidad generalmente conocida como seguro nacional de salud. Dos importantes excepciones a este patr�n fueron Gran Breta�a y Suecia, donde el Estado se encarg� de la mayor parte de la prestaci�n, de manera que la modalidad dominante fue la atenci�n socializada, tambi�n conocida como servicio nacional de salud. Como se se�al� antes, en casi todos estos pa�ses se dieron tambi�n otras modalidades.

En efecto, la tipolog�a nos permite identificar las varias modalidades que pueden coexistir en un determinado pa�s, proporcionando una imagen m�s completa que la que puede obtenerse con categor�as �nicas. Una diferencia primordial entre los pa�ses es, precisamente, el grado de fragmentaci�n de la participaci�n del Estado en la atenci�n de la salud, medido por el n�mero y la fuerza relativa de las modalidades. A este respecto, resulta necesario distinguir dos situaciones en lo que respecta a la coexistencia de diferentes modalidades dentro un mismo sistema de salud. En la primera, las diversas modalidades coexistentes se refieren a diferentes tipos de servicios, pero cada una de ellas cubre a la poblaci�n entera, como sucede con el caso de la Gran Breta�a antes referido. En la segunda, las modalidades se encuentran fragmentadas por subgrupos de poblaci�n. Esta clase de segmentaci�n suele tener efectos negativos en la equidad, ya que las modalidades que se encargan de los pobres usualmente cuentan con menos recursos para atender una mayor carga de necesidades de salud. Dado el car�cter polarizado de la transici�n epidemiol�gica, tales arreglos terminan reproduciendo la desigualdad social.⁴¹ As� ha ocurrido en la mayor�a de los pa�ses latinoamericanos que, como se vio antes, cuentan con un sector p�blico bimodal, a lo cual hay que a�adir una atenci�n privada concentrada en los grupos mejor acomodados. M�s que plurales, se trata de sistemas polarizados.

Como queda ilustrado por este �ltimo caso, no todas las combinaciones de modalidades resultan �ptimas para hacer avanzar el objetivo de la equidad o para alcanzar los mayores niveles de salud al menor costo posible. En efecto, los estudios comparativos revelan enormes discrepancias en el desempe�o de diferentes sistemas de salud. Existe una variaci�n muy amplia en los indicadores de salud entre pa�ses que se encuentran en niveles semejantes de desarrollo y que gastan aproximadamente lo mismo en sus respectivos sistemas de salud.⁴² Ello demuestra que, manteniendo constante la riqueza nacional total y la porci�n destinada a la salud, los niveles de desempe�o dependen de qu� tan eficiente y equitativamente se utilicen los recursos para la atenci�n.

En virtud de esta variaci�n, se ha dado una b�squeda casi universal de mejores formas de regular, financiar y prestar los servicios de salud. La b�squeda es igualmente intensa tanto en los pa�ses ricos como en los antiguos reg�menes socialistas y en las naciones en v�as de desarrollo. Junto con los motivos econ�micos y pol�ticos, este proceso ha sido alimentado por la necesidad de encontrar respuestas a los complejos retos de la transici�n epidemiol�gica.

Uno de los elementos medulares en los intentos de reforma ha sido el replanteamiento del papel del Estado. Se ha generado, as�, un amplio debate sobre lo que se ha dado en llamar la "mezcla p�blico/privada", es decir, la distribuci�n de atribuciones entre el Estado y los actores privados con o sin fin de lucro. �ste no es el sitio para analizar esta cambiante discusi�n, que sin duda se mantendr� como un tema central durante muchos a�os por venir.⁴³ Baste se�alar que en �ste, como en tantos otros aspectos, el campo de la salud no escapa a los tratamientos m�s amplios sobre el modelo de la sociedad futura. Es probable que en el proceso de b�squeda puedan inventarse modalidades de organizaci�n, hasta ahora insospechadas, que combinen lo mejor de los sectores p�blico y privado. Si as� ocurriera, la salud volver�a a ofrecer un espacio donde se dise�en soluciones innovadoras a problemas generales del desarrollo social.

Para que la b�squeda de soluciones tenga sentido, es necesario estar convencidos de que los servicios tienen de hecho un efecto positivo sobre las condiciones de salud. La fundamentaci�n m�s profunda del sistema de salud es que, en efecto, constituye una respuesta social a dichas condiciones, las cuales mejoran como resultado de esa respuesta. Pero no todos han estado convencidos de que esta relaci�n exista. Nuestro an�lisis del sistema de salud no puede concluir sin revisar, as� sea en sus l�neas generales, la cuesti�n cr�tica del efecto de los servicios sobre la salud de la poblacion.

�PARA QUE SIRVEN LOS SISTEMAS DE SALUD?

Esta pregunta ha ocupado y preocupado a muchos pensadores, profesionales, pol�ticos y p�blico en general. Como se se�al� antes, la atenci�n de la salud es un conjunto complejo y multidimensional de actividades que comprende muchos actores, cada uno con sus respectivas expectativas e intereses. Por ello, los sistemas de salud pueden cumplir m�ltiples prop�sitos secundarios, como generar empleos o ganancias econ�micas. M�s all� de tales prop�sitos, todo mundo parece coincidir en que los servicios deben ser, ante todo, un medio para alcanzar el fin de una mejor salud. Lo que ha generado discrepancia es la fuerza de esta relaci�n comparada con otros determinantes de los niveles de salud. La forma en que se resuelva esta cuesti�n afectar�, de manera fundamental, el lugar de los programas de salud dentro de las prioridades nacionales.

Las l�neas del debate han quedado trazadas con bastante claridad. Un lado sostiene que la mejor�a en los niveles de salud se ha debido a avances espec�ficos de la medicina y la salud p�blica. El otro lado afirma, por el contrario, que los servicios tienen un efecto muy bajo sobre los niveles de salud. De acuerdo con este punto de vista, la clave para explicar el avance de la salud no debe buscarse en los "milagros m�dicos", sino en un proceso general de desarrollo que ha incidido favorablemente sobre los otros determinantes pr�ximos analizados en el cap�tulo III, a saber, las condiciones de trabajo, las condiciones de vida y los estilos de vida. Las implicaciones de esta controversia no son s�lo acad�micas, pues repercuten directamente sobre las estrategias de asignaci�n de recursos que el Estado debe seguir en su pol�tica de salud.

En virtud del car�cter conceptual de este libro, no revisaremos aqu� la g�nesis y la evoluci�n de este debate, que ha sido particularmente intenso al menos desde la d�cada de los a�os cincuenta, justo cuando la mayor parte de los pa�ses del mundo empezaron a registrar descensos espectaculares en la mortalidad.⁴⁴ En cambio, nos enfocaremos en una cuesti�n esencial para empezar a resolver muchos de los dilemas planteados por el debate. Esa cuesti�n consiste en dilucidar cu�l es el producto de la atenci�n a la salud.

En sus aspectos medulares, el debate sobre el valor de los servicios de salud ha girado en torno al supuesto de que el principal producto de la atenci�n es la reducci�n de la mortalidad. De hecho, la mortalidad se ha usado como el principal indicador de las condiciones de salud y, por lo tanto, como el criterio para comparar los efectos de la atenci�n a la salud versus los otros determinantes. Sin embargo, por m�s sorprendentes que sean las intervenciones para salvar vidas, lo cierto es que forman parte m�nima de lo que los sistemas de salud hacen y producen. Son otras variables, de mucho m�s dif�cil cuantificaci�n que la mortalidad, las que reflejan el impacto del grueso de la atenci�n a la salud. Algunos de los productos de la atenci�n tienen que ver m�s con la calidad que con la cantidad de vida. Es el caso, por ejemplo, del alivio del dolor y el sufrimiento, as� como de la correcci�n de invalideces y deformidades anat�micas. Los servicios personales tambi�n generan algo que no suele reflejarse en las estad�sticas de salud, pero que puede tener importancia vital. Se trata de la informaci�n que permite al paciente organizar la experiencia de su propio estado de salud, a fin de aliviar preocupaciones o de inducirlo a tomar alguna medida terap�utica. La informaci�n, como producto del sistema de salud, tambi�n puede dirigirse a la poblaci�n en general. En esta misma l�nea se encuentra la seguridad que un sistema bien organizado brinda a la poblaci�n, as� como las m�ltiples oportunidades que ofrece para la participaci�n y la movilizaci�n comunitarias.

La relaci�n entre los servicios y los niveles de salud presenta otras sutilezas que es necesario analizar. As�, en muchos casos, el �xito mismo de la atenci�n produce "efectos parad�jicos". ⁴⁵ Algunos de ellos simplemente reflejan el hecho de que un buen sistema detecta y reporta m�s casos de enfermedad. Otros efectos parad�jicos, sin embargo, s� son reales.⁴⁶ Como se explic� en el cap�tulo III al abordar la din�mica de la transici�n epidemiol�gica, la prevenci�n y el tratamiento con �xito de enfermedades letales agudas mejoran la sobrevivencia y la longevidad pero, por ello mismo, tambi�n aumentan el riesgo de desarrollar padecimientos cr�nicos. M�s a�n, cuando una enfermedad cr�nica puede ser controlada mas no curada, el efecto neto es que su duraci�n promedio en la poblaci�n se alarga y por lo tanto su prevalencia se incrementa.⁴⁷ Adem�s, la incidencia tambi�n puede crecer en las siguientes generaciones cuando la enfermedad en cuesti�n tiene una base gen�tica y su tratamiento aumenta las probabilidades de reproducci�n de los pacientes, tal como se mencion� en el cap�ulo III. En todos estos casos, el uso de mediciones sin refinar de mortalidad o morbilidad para evaluar la atenci�n a la salud revelar�a falsos fracasos.⁴⁸

Reconocer los aspectos positivos de la atenci�n no implica soslayar sus deficiencias cuantitativas y cualitativas, pero sin ese reconocimiento resulta imposible, innecesario e il�gico hacer propuestas para la extensi�n y el mejoramiento de los servicios.

El hecho, antes referido, de que pa�ses con el mismo nivel de desarrollo econ�mico puedan tener condiciones de salud muy diferentes, revela que los sistemas de atenci�n s� importan y que, por lo tanto, es necesario hacer esfuerzos expl�citos por mejorar su desempe�o.

Por otra parte, este planteamiento no se opone a la necesidad de emprender cambios sociales m�s amplios como estrategia para elevar los niveles de salud de la poblaci�n. De hecho, el debate que enfrenta a los servicios versus el desarrollo socioecon�mico como determinantes alternativos de la salud encierra un falso dilema. Los servicios no est�n desmembrados de las condiciones sociales, como a veces parece sugerirse. Por el contrario, la calidad y la cobertura de los servicios de salud forman parte de la definici�n misma de desarrollo y constituyen uno de los principales indicadores del bienestar social.

Es probable que el descenso inicial de la mortalidad en algunos pa�ses subdesarrollados se haya debido a intervenciones que, como el control de vectores, pueden imponerse a una poblaci�n pasiva, con relativa autonom�a de su nivel de desarrollo socicecon�mico. Pero esta estrategia tiene serias limitaciones. En general, parece claro que los descensos subsiguientes en la mortalidad y la morbilidad se dan a trav�s de un proceso de desarrollo que incluye, como uno de sus componentes principales, la infraestructura necesaria para proporcionar servicios de alta calidad.

En suma, las complejas interrelaciones que caracterizan al campo de la salud exigen superar los falsos dilemas. Como se se�al� desde la Introducci�n de este libro y como se trat� de demostrar con mayor detalle en el cap�tulo III, la salud tiene m�ltiples determinantes. Entre ellos se encuentran los servicios, los cuales est�n, a su vez, determinados por varios de los procesos sociales m�s amplios que afectan las condiciones de salud. Dentro de esta intrincada red de influencias rec�procas, la calidad de los servicios tiene un efecto propio sobre los niveles de salud. Es necesario, por lo tanto, adoptar una visi�n integral que gu�e las pol�ticas de salud para que �stas se orienten, simult�neamente, hacia el mejoramiento de las condiciones de vida y la extensi�n de servicios, el control de los riesgos ambientales y la atenci�n de los individuos, la promoci�n del bienestar social y la reparaci�n oportuna de los da�os a la salud.

Esta visi�n integral justifica la necesidad de estudiar en detalle los sistemas de salud, como se ha tratado de hacer en este cap�tulo, y de dise�ar con cuidado las modalidades de la respuesta social organizada. Un sistema de salud equitativo y de alta calidad puede, a su vez, ayudar a dirigir el curso de la transici�n epidemiol�gica.

Sin embargo, es indispensable tener presente que, aun si se resolvieran los problemas actuales, siempre surgir�an nuevos retos, pues la salud total es, finalmente, un espejismo, tal como nos lo record� Ren� Dubos: Desde los d�as del hombre de las cavernas, la Tierra nunca ha sido un Jard�n del Ed�n, sino un valle de la decisi�n, donde la adaptabilidad es cualidad esencial para la sobrevivencia. La Tierra no es un lugar de descanso. El hombre ha elegido luchar, no necesariamente para s� mismo, sino para un proceso de crecimiento emocional, intelectual y �tico que estar� siempre en marcha. Crecer en el seno de los peligros es el destino del g�nero humano, pues tal es la ley del esp�ritu.⁴⁹