III. LA DINÁMICA DE LA SALUD

LOS fenómenos de salud son dinámicos. Desde la aparición de los primeros humanos se inició una profunda interacción con las condiciones físicas del medio ambiente y con los otros seres vivos ahí presentes. Este ambiente natural empezó a ser transformado mediante la organización social de las poblaciones humanas. Sobre el trasfondo de la composición genética, la relación de los humanos entre sí y con el ambiente natural fue determinando la sucesiva aparición y desaparición de diferentes enfermedades y otras causas de muerte, como la violencia.

Durante los primeros milenios de la existencia humana, el panorama de la salud estuvo dominado por las enfermedades infecciosas y su acompañante perenne: el hambre. La evolución humana fue testigo de la aparición de nuevas infecciones y de la pérdida de virulencia de otras, aun en ausencia de medidas preventivas o terapéuticas. En algunos casos, este ir y venir de las infecciones obedeció a la adaptación mutua entre la población humana y la microbiana.¹ En otros, reflejó algunos de los grandes movimientos culturales de la humanidad.² En efecto, es común que hoy en día se hable de las "enfermedades de la civilización" para referirse a ciertos padecimientos no transmisibles, como el infarto al miocardio, el cáncer o las afecciones mentales. Esta es una concepción equivocada. Si acaso podemos hablar de enfermedades de la civilización, éstas serían, ante todo, las infecciosas, cuya diseminación siempre estuvo ligada a las grandes fuerzas civilizadoras representadas por la migración, el comercio y la conquista militar.³,⁴

Así pues, el dinamismo ha caracterizado la salud humana desde el principio. El ritmo del cambio, sin embargo, se ha acelerado exponencialmente durante el último siglo. Las grandes fuerzas de la industrialización, la concentración urbana, el crecimiento demográfico, los desequilibrios ecológicos, la explosión de conocimientos científicos, el invento de nuevas tecnologías, el acceso a las escuelas, los medios de comunicación de masas, la participación democrática y la globalización económica han alterado condiciones y estilos de vida, dando por resultado una transformación radical en los niveles de salud.

Al mismo tiempo, se han multiplicado las medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento. Es probable que, con excepción de la vacuna contra la viruela y de algunos cuantos medicamentos naturales, los médicos hayan carecido de medios de intervención realmente eficaces que ofrecer a sus pacientes hasta el segundo tercio del siglo XX, cuando empezaron a usarse los medicamentos antimicrobianos.⁵ En el breve lapso que ha transcurrido desde entonces, el desarrollo del vasto aparato de atención médica cuenta entre las transformaciones sociales más importantes. No hay duda de que los avances de la ciencia, la tecnología y la organización han permitido mayores reducciones de la enfermedad y la muerte durante el último medio siglo que durante toda la historia anterior de la humanidad.

LA TRANSICIÓN DE LA SALUD

El dinamismo de las décadas recientes se ha traducido en una creciente complejidad, tanto en las condiciones de salud como en las respuestas. Para comprender esta complejidad y anticipar su evolución futura es necesario encender nuevas lámparas conceptuales que iluminen la investigación y la toma de decisiones. El concepto de transición ofrece ventajas analíticas para este fin, siempre que se le use con rigor y se le refiera a la realidad concreta que se desea examinar.⁶ En particular, es común que este término se utilice para referirse a un periodo acotado entre dos eras, cuando en realidad constituye un proceso continuo de cambio que sigue un patrón identificable en el largo plazo. Otro problema común consiste en suponer que tales patrones se repiten en distintos países y momentos, cuando en realidad las experiencias transicionales tienen una alta especificidad de tiempo y espacio, como veremos más adelante. Bien utilizado, el concepto de transición permite capturar la dinámica del cambio en salud para así ordenar y dar coherencia a las evidencias empíricas cada vez más numerosas.

La transición de la salud incluye dos grandes procesos de cambio, que corresponden a los dos objetos de análisis que hemos discutido a lo largo de este libro. Por un lado, se encuentra la transición epidemiológica, que se refiere al cambio en las condiciones de salud. En segundo lugar, se encuentra la transición de la atención a la salud, la cual se refiere a las transformaciones en la respuesta social organizada que, como hemos señalado antes, se articula primordialmente a través del sistema de salud.⁷ En este capítulo revisaremos la transición epidemiológica, para pasar, en el siguiente, a analizar los principales componentes de los sistemas de salud.

¿Qué es la transición epidemiológica?

Después de los trabajos de autores clásicos como Virchow, Malthus, Marx y Engels, Frederiksen ⁸ intentó analizar, hace más de dos décadas las implicaciones para la salud de las transiciones demográfica y económica. Fue Omran quien en 1971 acuñó el término de transición epidemiológica, con lo cual abrió paso a una verdadera reconceptualización sobre la dinámica de las causas de muerte en las poblaciones.⁹ En forma casi simultánea y al parecer independiente, Lerner¹⁰ presentó un trabajo donde postulaba una transición de la salud, concepto que ampliaba el utilizado por Omran, al incluir elementos de las concepciones y las conductas sociales en torno a los determinantes de la salud.

La actividad de conceptualización e investigación subsecuente a aquellos trabajos pioneros fue poca durante la década siguiente a su aparición (aunque algunos de sus aspectos particulares, como el análisis de las causas de muerte, continuaron dando múltiples frutos académicos). En contraste, los últimos años han sido testigos de una especie de redescubrimiento de la transición epidemiológica, en la que numerosos grupos de investigadores, organismos nacionales y agencias internacionales han encontrado en el concepto una explicación útil para reflejar los intensos cambios que han ocurrido en la salud de las poblaciones.

Debido en gran parte a este resurgimiento, el concepto de transición epidemiológica ha sido investido de significados diversos, que deben ser esclarecidos como un requisito para cualquier avance. Ya se apuntaba antes que un error común consiste en concebir a la transición epidemiológica como un periodo más que como un proceso de cambio. Desde este punto de vista, la transición se ve como un lapso, con un principio —cuando predominaban las enfermedades infecciosas— y una terminación —cuando los padecimientos no transmisibles finalmente dominan como causa de muerte.

En lugar de esta perspectiva un tanto estática, es necesario concebir la transición como un proceso dinámico en el cual los patrones de salud y enfermedad de una sociedad se van transformando en respuesta a cambios más amplios de índole demográfica, económica, tecnológica, política, cultural y biológica. La teoría de la transición epidemiológica debe entonces orientarse a comprender las características, determinantes y consecuencias de dicho proceso.¹¹ Como las condiciones de salud se están transformando continuamente —a medida que desaparecen, emergen o reemergen distintos padecimientos— puede afirmarse que la transición epidemiológica es un proceso continuo y no un periodo de tiempo relativamente simple y unidireccional. Obviamente, una transición no es cualquier cambio; es un cambio que sigue un patrón identificable y que ocurre durante un largo tiempo.

Otro motivo de confusión se origina al incluir, dentro de la definición de transición epidemiológica, procesos que más bien constituyen mecanismos a través de los cuales ocurre dicha transición. En particular, tal confusión puede observarse en relación con los cambios de la fecundidad. Desde el trabajo original de Omran, existe una tendencia a incluir el descenso de esta variable como definitorio de los distintos modelos de transición epidemiológica, tendencia que es aún más explícita en una revisión posterior del propio Omran.¹² Sin embargo, más adelante intentaremos demostrar cómo el descenso de la fecundidad es uno de los principales mecanismos por los cuales se produce el cambio en los patrones predominantes de morbilidad y mortalidad, mas no constituye, por sí mismo, parte de la definición de la transición epidemiológica.

¿Cómo se caracteriza la transición?

Según veremos después, la transición epidemiológica puede tener variadas manifestaciones en distintos grupos de países. Más allá de estas diferencias, la transición epidemiológica comprende cuatro procesos fundamentales de cambio en la configuración del perfil de salud de una población, esto es, en los patrones de mortalidad, morbilidad e incapacidad. Tales cambios se refieren a: 1) la composición por causa de la mortalidad, 2) la estructura por edad de la mortalidad, 3) el peso relativo de la morbilidad versus la mortalidad en el panorama epidemiológico y 4) el significado social de la enfermedad.

En primer lugar, la transición epidemiológica implica un cambio de las principales causas de muerte en un sentido predominante: de las enfermedades infecciosas comunes, la desnutrición y los problemas derivados de la reproducción a las enfermedades no transmisibles, las lesiones, los padecimientos mentales y la nuevas infecciones (como el SIDA). El grupo inicial —al que, por conveniencia, podemos llamar patología pretransicional— está asociado a carencias primarias (por ejemplo, de nutrición, educación, vivienda y abastecimiento de agua). El grupo emergente —que puede denominarse patología postransicional— está relacionado con factores genéticos, conductas destructivas y carencias secundarias (por ejemplo, de seguridad personal o ambiental, afecto y oportunidades para la plena realización de las potencialidades individuales).

El segundo sentido del cambio consiste en que la carga principal de la enfermedad y la muerte se mueve de los grupos más jóvenes hacia los de mayor edad. Como se explicará más adelante al hablar de los mecanismos de la transición epidemiológica, este proceso se debe primordialmente a una serie de factores demográficos. Así, el descenso inicial en la mortalidad que caracteriza a la transición demográfica se concentra selectivamente en las causas de muerte de tipo infeccioso y tiende a beneficiar a los grupos de edad más jóvenes, en los que las infecciones son más frecuentes y graves. Además, la supervivencia más allá de la infancia aumenta el grado de exposición a factores de riesgo asociados con las enfermedades crónicas y las lesiones propias de la edad adulta. Por su parte, el descenso en la fecundidad que ocurre en estadios ulteriores de la transición demográfica afecta la estructura por edades y repercute sobre el perfil de morbilidad, pues la proporción creciente de personas de edad avanzada aumenta la importancia de los padecimientos crónicos y degenerativos.

El tercer sentido del cambio epidemiológico estriba en el tránsito de una situación de salud dominada por la mortalidad, a otra donde la morbilidad es la fuerza predominante. A este respecto, el concepto de transición epidemiológica va más allá del de transición demográfica, ya que no sólo intenta explicar los cambios en la mortalidad, sino también en la morbilidad. El aumento en la importancia de esta última obedece a causas complejas. Un factor primordial es el incremento relativo de las enfermedades crónicas, que por definición tienen una mayor duración que los padecimientos agudos característicos de la patología pretransicional. Además, los avances de la ciencia médica han sido menores para la prevención de la patología postransicional. Este hecho se combina con la disponibilidad de medidas paliativas que permiten posponer la muerte, a veces por muchos años. El resultado es un incremento en la prevalencia y la duración de las enfermedades crónicas. En el caso de aquéllas que tienen una base genética, como la diabetes, la mayor sobrevivencia mejora las probabilidades de que los portadores de los genes respectivos tengan descendencia. En consecuencia, las generaciones siguientes tienen una mayor proporción de personas en riesgo de sufrir la enfermedad. Por último, hay que considerar que el aumento en la escolaridad y otros cambios culturales amplían la definición de las experiencias consideradas como enfermedad. Todos estos procesos hacen posible la combinación, aparentemente paradójica, de una mortalidad descendente junto con una morbilidad creciente.¹³

Como resultado de los cambios anteriores, transición epidemiológica conlleva una transformación profunda en el significado social de la enfermedad. De ser un proceso agudo y transitorio, que se resuelve ya sea con la curación o con la muerte, la enfermedad pasa a constituirse en un estatus crónico, frecuentemente estigmatizado, en el que la carga psicológica, social y económica se acrecienta.

Como puede verse, el concepto de transición epidemiológica nos permite capturar muchas de las transformaciones más trascendentales en el campo de la salud y a fin de comprenderlas cabalmente es indispensable abordar uno de los temas más debatidos que, al propio tiempo, encierra las claves para descifrar los procesos de la salud y la enfermedad. Ese tema es el de las relaciones de determinación que permiten explicar por qué una población exhibe ciertas condiciones de salud.

Los determinantes de la salud

Como la transición epidemiológica se refiere a los cambios en los patrones de salud y enfermedad en una sociedad, es claro que cualquier explicación completa en este campo debe incluir una formulación respecto a los determinantes del nivel de la salud.¹⁴ En efecto, para poder entender la dinámica que rige el cambio de la salud se deben tomar en cuenta los factores que la determinan en un momento dado. El esquema conceptual que a continuación se presenta pretende identificar esos factores, al mismo tiempo que especifica sus interrelaciones en un marco de multicausalidad jerárquica, en donde los factores operan en diferentes niveles de determinación. El eslabón final en esta cadena es el individuo, en quien se expresan los procesos de enfermedad. Los niveles más altos de determinación imponen límites estructurales a la variación en los niveles bajos.

Existe un creciente consenso de que la salud y la enfermedad están determinadas de manera multicausal ^l5,^l6,^l7 y que necesitan ser enfocadas desde una perspectiva interdisciplinaria e integral. Para poder hacerlo así, es necesario integrar los múltiples factores determinantes dentro de un marco de referencia coherente. Al respecto, se han realizado varios intentos para identificar y dilucidar tales factores.¹⁸,¹⁹,²⁰,²¹,²²

El marco de referencia que se propone a continuación intenta organizar conceptualmente la compleja multicausalidad de las condiciones de salud. Este marco de referencia se resume en la figura III.1, en la cual se señalan las principales relaciones entre la salud y sus determinantes. No pretendemos examinar a fondo cada una de esas relaciones ni tampoco revisar la evidencia empírica correspondiente. En lugar de ello, nos concentramos en los aspectos analíticos básicos.

Figura III.1. Los determinantes de la salud.

El punto de partida de la figura III.1 es la relación entre la población y su medio ambiente. Desde el punto de vista de la determinación de la salud, los atributos más importantes de la población son el tamaño, el índice de crecimiento, la estructura por edades y la distribución geográfica. Con respecto al medio ambiente, la altitud, el clima, los recursos naturales y los tipos de parásitos y vectores continúan ejerciendo importantes influencias en procesos específicos de enfermedad. Sin embargo, el atributo fundamental que le da forma a la naturaleza del hábitat humano es el grado y la calidad de urbanización.

La población y su medio ambiente se encuentran ligados por dos puentes fundamentales. El primero es la organización social, a través de la cual los seres humanos desarrollan las estructuras y los procesos necesarios para transformar la naturaleza. El segundo está representado por el genoma, el cual modifica la constitución más profunda de las poblaciones humanas en respuesta a cambios en el ambiente. Estos cuatro elementos establecen los límites más amplios para el análisis de la determinación de la salud.

En efecto, todos los fenómenos de salud suceden dentro de una población cuyos miembros tienen una determinada constitución genética y quienes se organizan socialmente para transformar el ambiente. Las relaciones específicas de determinación tienen lugar dentro de este marco básico. Debe señalarse que esta formulación conceptual no supone una multicausalidad difusa donde todo influye sobre todo. Por el contrario, nuestro modelo ordena los determinantes de acuerdo a una jerarquía: este principio se esquematiza en el lado derecho de la figura III.2, misma que resume las principales relaciones propuestas en la figura III.1.

A fin de analizar estas relaciones en mayor detalle, es conveniente comenzar por el lado izquierdo de la figura III.1, la cual se enfoca sobre los determinantes sociales. Como puede verse, existen cuatro dimensiones principales de la organización social: la estructura económica, las instituciones políticas, la ciencia y la tecnología, y la cultura y la ideología. Juntas, estas dimensiones determinan el nivel total de riqueza de una sociedad y las reglas para la estratificación de los diversos grupos. Dos factores principales regulan el acceso diferencial de estos grupos a la masa total de la riqueza: la estructura ocupacional y los mecanismos de redistribución utilizados por el Estado, principalmente los impuestos y subsidios. El análisis de la compleja relación entre estas diferentes categorías rebasa los límites del presente libro, ya que es tema de profundos debates en las ciencias sociales. Para nuestros propósitos, baste decir que estos elementos constituyen los determinantes estructurales del proceso de salud y enfermedad. Juntos, restringen la variación de un conjunto de determinantes próximos, a saber las condiciones de trabajo, las condiciones de vida, los estilos de vida y el sistema de atención a la salud (figura III.2).

Figura III.2. Niveles de determinación de la salud.

La separación entre las condiciones de trabajo y de vida es por supuesto arbitraria. El propósito es resaltar la importancia crítica del trabajo como determinante directo del nivel de salud de los trabajadores y como contribuyente indirecto a la salud del resto de la familia. Reconociendo su efecto directo, las condiciones de trabajo se ilustran en la figura III.1 como parte del ambiente inmediato del trabajador. Tal efecto se debe a los riesgos ocupacionales derivados de las condiciones de trabajo.

En este momento, es necesario resaltar la posición central dada a la categoría de riesgo en nuestro análisis. Last define el riesgo como "la probabilidad de que ocurra un suceso, por ejemplo, que un individuo se enferme o muera dentro de un periodo determinado de tiempo o edad".²³ Para los propósitos de este análisis, los determinantes de la salud pueden concebirse como factores de riesgo, es decir, procesos, atributos o exposiciones que determinan la probabilidad de que ocurra enfermedad, muerte u otra condición de salud.

Como se muestra en la figura III.1, las condiciones de vida ocupan un papel importante entre los determinantes próximos de la salud. A su vez, las condiciones de vida dependen de lo que Sen ²⁴ llama "los derechos de intercambio" (exchange entitlement) de un individuo o familia, esto es, los bienes y servicios que puede adquirir una persona a cambio de los recursos que posee o de que dispone. Para nuestros propósitos es muy importante distinguir dos tipos de derechos, según si se les confiere a través de mecanismos públicos o privados. Esta distinción se basa en las reglas que rigen el acceso a los bienes y servicios. Dicho de una manera simple, los derechos de intercambio basados en el mercado son bienes y servicios obtenidos a través de transacciones privadas de comercio o producción. En contraste, los derechos conferidos públicamente son los bienes y servicios que son sustraídos de la distribución por el mercado a través de la intervención de un agente colectivo —generalmente el Estado— para otorgarse como suplementos de los intercambios privados o como una garantía social; se les considera como un requisito para la igualdad de oportunidades, la cual representa el fundamento ético de la competencia en el mercado.²⁵

Desde luego, no basta que el Estado declare un bien o servicio como un derecho social, por ejemplo, a través de una enmienda constitucional; es preciso analizar el grado en que tal declaración se lleva a la práctica.²⁶ La distinción entre los derechos basados en el mercado y las prestaciones públicas varía según las épocas y las sociedades. Además, el acceso al mismo producto (por ejemplo, ciertos alimentos) puede ser regido por el mercado para algunos grupos sociales y por el estado para otros (por ejemplo, para aquéllos que ganan menos de un ingreso mínimo determinado). A pesar de tal complejidad, es posible en casi todos los casos percibir las diferencias propuestas.

Dentro de los derechos basados en el mercado, la alimentación y la vivienda son de especial interés por sus efectos en la salud.²⁷La alimentación incluye, entre otros procesos, la nutrición, que constituye un condicionante del desarrollo biológico, pues afecta la estructura y la función del cuerpo, incluyendo la resistencia a la infección. A su vez, la vivienda se representa en la figura III.1 como un puente entre las condiciones de vida y el ambiente, pues constituye el hábitat inmediato del ser humano. Además, mientras que una vivienda en buenas condiciones puede proteger contra riesgos ambientales, las malas condiciones de vivienda se suman a los factores ambientales deletéreos al constituirse en fuente de contaminación.²⁸ Entre los principales elementos que relacionan la vivienda con el ambiente se encuentra el aprovisionamiento de agua y el saneamiento básico, los cuales han sido propuestos como determinantes importantes.²⁹,³⁰

En términos de efectos sobre la salud, la educación y los sistemas de seguridad social destacan entre los derechos conferidos por el Estado. En particular, la educación de la mujer ha demostrado ser un factor crítico en la salud del niño, a pesar de que los mecanismos concretos a través de los cuales se ejerce este efecto continúan en debate.³¹,³²,³³ ,³⁴,³⁵ ,³⁶ Con respecto a los servicios formales de seguridad social es conveniente distinguirlos de los servicios de atención a la salud, aunque en muchos países una misma institución sea responsable de ambos. Estrictamente, los servicios de seguridad social se refieren a las prestaciones que aseguran los niveles mínimos de bienestar económico y social. Se incluyen dentro de ellos los servicios de seguro social, entendidos como prestaciones económicas y sociales otorgadas a trabajadores que pagan cuotas obligatoriamente, así como los servicios de asistencia social dirigidos a personas indigentes a quienes no se exige cotización.

Es necesario señalar que los derechos sociales no sólo son una forma de regular el acceso a ciertos bienes y servicios, sino que también poseen valor económico, político e ideológico. En un sentido económico, representan un medio para la sobrevivencia de amplios grupos de la población. Además, las prestaciones sociales poseen un valor político, entendido en un doble sentido: por un lado, como conquista y como meta de lucha de algunos grupos; por el otro, como medio para ejercer control político. En este último sentido debe entenderse también el valor ideológico de las prestaciones como forma de legitimación de un sistema social. Estos valores múltiples explican, al menos en parte, el carácter desigual de los derechos sociales en muchos países, lo cual a menudo está en contradicción con la universalidad declarada del acceso a ellos. Así, algunas prestaciones particularmente la seguridad social se han dirigido principalmente a los grupos que participan en la economía formal, donde los valores de tales prestaciones pueden realizarse con mayor efectividad.

Como se mencionó anteriormente, la suma de los derechos de intercambio basados en el mercado y conferidos por el Estado define el conjunto total de bienes y servicios a disposición de una persona, determinando así las condiciones de vida. A través de la mediación de la estructura y dinámica familiar, las condiciones de vida afectan, a su vez, al siguiente determinante próximo del nivel de salud: los estilos de vida. Otros factores que también influyen directamente sobre los estilos de vida son la cultura e ideología; las leyes, reglamentos, impuestos y subsidios generados por el Estado, y la publicidad de las empresas comerciales (aunque estas últimas relaciones no están representadas en la figura III.1, por razones de simplificación). Como Coreil y colaboradores³⁷ han argumentado, la noción del estilo de vida ha ganado amplio terreno en el campo de la salud sin un análisis conceptual adecuado. El uso más común reduce su significado a conductas específicas individuales que se interpretan como factores de riesgo; este uso no toma en cuenta el contexto sociocultural de la conducta, elemento principal del significado sociológico original de estilo de vida. Coreil y colaboradores proponen que este concepto sea aplicado a conductas que son compartidas por un grupo social en un contexto específico. En este sentido representa un puente conceptual entre los patrones culturales y conductuales.

De acuerdo con esta perspectiva más amplia, la figura III.1 hace una distinción fundamental entre las condiciones de vida y los estilos de vida. Las primeras se refieren a la situación objetiva material en la cual existen los diferentes grupos sociales. Los segundos representan la manera en la cual esos grupos sociales traducen su situación objetiva en patrones de conducta. Así, las condiciones de vida generan lo que se puede llamar riesgos sociales, mientras que los estilos de vida producen riesgos conductuales. Considerados como un todo, ambos definen la calidad de vida. Sin duda alguna, un desarrollo conceptual exhaustivo requerirá operacionalizar las categorías de las condiciones y estilos de vida. Sin embargo, por el momento basta con establecer su posición en la determinación del nivel de salud.

Hasta este punto, nuestro esquema analítico ha postulado distintos tipos de riesgos que se van generando a lo largo de la cadena de determinación. Como se señaló antes, el concepto de riesgo ocupa un lugar central en nuestro marco de referencia. En efecto, una concepción dinámica de la salud y la enfermedad no puede limitarse a visualizar un estado de salud ideal y otro de enfermedad como los dos extremos de un continuum,³⁸ sino que debe incorporar los diversos gradientes dentro de ese continuum, es decir, los niveles de riesgo. Puede postularse que la compleja interacción entre los determinantes básicos, estructurales y próximos (figura III.2) define todo un espectro de niveles de riesgo.

Toda vez que el concepto de riesgo denota una cierta probabilidad de sufrir un daño a la salud, se refiere necesariamente a grupos poblacionales (que ofrecen los denominadores indispensables para calcular probabilidades). En un momento dado, una situación de alto riesgo puede sufrir un cambio de estado y producir un daño a la salud. Es en este paso entre el riesgo y el daño donde se ejerce la dimensión individual de la salud. En efecto, el fenómeno poblacional del riesgo se traduce, a nivel individual, en lo que podría llamarse susceptibilidad a diversos agentes de enfermedad. Como se muestra en la figura III.1, la susceptibilidad es un fenómeno donde convergen las condiciones de trabajo, las condiciones de vida y los estilos de vida —determinados por procesos sociales— con la estructura y la función del cuerpo —determinados por procesos biológicos. La susceptibilidad es, además, producto de la interacción entre el medio interno y el medio externo, de cuyo equilibrio depende la salud, según la concepción de Dubos³⁹ y de otros proponentes de la teoría ecológica. Así, la transformación de la naturaleza por el ser humano genera contaminación, entendida en sentido lato como la presencia de todos los agentes biológicos, químicos y físicos que pueden incidir sobre los individuos susceptibles para provocar enfermedad. Debe notarse que esta definición amplia de contaminación no sólo incluye la introducción activa de agentes de enfermedad en el ambiente como resultado de la actividad humana, sino también la ausencia de esfuerzos para eliminar los agentes presentes de manera natural.

En síntesis, los niveles de salud son el resultado del equilibrio entre la exposición a agentes de enfermedad y la susceptibilidad individual, que resulta de una compleja red de riesgos, producto a su vez de un conjunto articulado de determinantes sociales y biológicos. El amplio tema de la medición de los niveles de salud está más allá de los límites de este análisis (para tres revisiones sucesivas, véanse Donabedian,⁴⁰ Bergner y Rothman,⁴¹ Schlaepfer e Infante⁴²). Un tópico relacionado se refiere a las percepciones sociales e individuales sobre el conjunto de experiencias humanas incluidas dentro del dominio de la salud, así como a los umbrales que señalan los límites de la normalidad.⁴³,⁴⁴ A pesar de la importancia de estos puntos para el estudio de los niveles de salud, no intentaremos discutirlos; baste señalar que, al igual que los riesgos, los niveles de salud también se manifiestan en varios grados, que van desde la salud positiva —concepto que incluye al desarrollo biopsíquico y al bienestar— hasta el extremo irreversible de la muerte, pasando por la enfermedad sin comuicaciones y la enfermedad que produce incapacidad temporal o permanente.

Tampoco examinaremos aquí el debate sobre la importancia relativa que tienen para la determinación de los niveles de salud los factores antes analizados versus el sistema de atención a la salud,⁴⁵ tema que será abordado someramente en el capítulo IV. Lo cierto es que toda sociedad cuenta con diversos medios que puede aplicar en uno varios puntos del proceso de determinación, esto es, en la transformación de los riesgos, la reduccción de la susceptibilidad individual y/o la reparación de los daños. La importancia, efectividad y eficiencia relativas de las intervenciones dirigidas a cada uno de estos puntos dependen de diversas condiciones de índole económica, política, científica, cultural e ideológica. En efecto, la figura III.1 muestra que el sistema de atención a la salud es principalmente producto de la interacción entre las esferas denominadas determinantes estructurales.⁴⁶ Obviamente, un análisis completo del sistema de atención a la salud no puede limitarse a este nivel agregado de determinación, sino que también debe incluir los arreglos organizativos y las conductas de los prestadores de servicios y de la población, que definen el desempeño de dicho sistema, de acuerdo con los fenómenos sustantivos mencionados en el capítulo II. Además, se deben incluir las formas de práctica tradicional e informal. El siguiente capítulo examina algunos de estos temas centrales a los sistemas de salud. Por ahora, nos interesa enfocarnos en los determinantes.

Como retroalimentación de los procesos de determinación el sistema de atención a la salud puede a su vez incidir en: 1) los determinantes básicos y estructurales (por medio de la planificación familiar, los servicios de salud ambiental y, en forma aún incipiente, el consejo genético); 2) los determinantes próximos (por medio de los servicios de salud ocupacional y la promoción de la salud); 3) la susceptibilidad individual (mediante acciones preventivas en el sentido restringido del término, como la vacunación), y 4) los niveles de salud cuando éstos ya han sido determinados (por medio de los servicios de diagnóstico y tratamiento).

El conjunto de procesos incluidos en nuestro marco de referencia queda sintetizado en la figura III.2. Un elemento fundamental del marco de referencia se muestra en el lado izquierdo de la figura y consiste en distinguir cinco niveles de análisis: el sistémico, el socioestructural, el institucional, el doméstico y el individual. Los niveles sistémico y socioestructural corresponden a los determinantes básicos y estructurales, respectivamente. A su vez, los determinantes próximos se pueden analizar en dos niveles: las instituciones sociales que les dan una expresión organizacional y los procesos familiares que ejercen su expresión en el hogar.⁴⁷ Finalmente, el nivel de salud se define, como se mencionó anteriormente, en el nivel individual. De arriba hacia abajo cada nivel de análisis "explica" (o marca los límites de variabilidad de) los factores que operan en el nivel inferior; de abajo hacia arriba tienen que buscarse "explicaciones de los elementos en cada nivel a través de las características y operación de los factores de los niveles superiores.

Esta figura debe verse simplemente como una manera esquemática para ilustrar la noción de la multicausalidad jerárquica subyacente a nuestro marco teórico; de ninguna manera sugiere que los niveles analíticos superiores sean intrínsecamente más importantes o complejos que los inferiores. Por el contrario, muchos de los avances en la explicación y el mejoramiento del nivel de salud se originarán de un mejor entendimiento de las interacciones sutiles que operan en los niveles institucional, doméstico e individual. Además, nuestra formulación no implica un flujo unidireccional de determinación; si bien las flechas continuas en la figura III.2 postulan una dirección dominante de determinación, las flechas punteadas ilustran la existencia de relaciones de retroalimentación importantes.

Aunque todavía requiere una mayor elaboración, el marco de referencia desarrollado aquí permite apreciar la compleja determinación de los procesos de salud, así como identificar áreas de investigación futura. Este marco de referencia también proporciona las bases para comprender los mecanismos de cambio, los cuales constituyen el siguiente elemento fundamental de la teoría de la transición epidemiológica.

Los mecanismos de la transición

Como se indicó anteriormente, el nivel de salud se expresa en el nivel individual; su agregación define el perfil epidemiológico de una población y el cambio a largo plazo de tal perfil constituye la transición epidemiológica. Al haber especificado los determinantes de la salud individual, la teoría de la transición debe también incluir los mecanismos que conducen al cambio en el nivel agregado.

En la transición epidemiológica están comprometidos tres mecanismos principales⁴⁸ que se refieren a cambios de largo plazo: 1) la disminución de la fecundidad, que altera la estructura por edades de la población; 2) la modificación de los factores de riesgo, que afecta la incidencia de las enfermedades; 3) el mejoramiento en la organización y la tecnología de la atención a la salud, que modifica las tasas de letalidad.⁴⁹

Disminución de la fecundidad. Este proceso, que es parte de la transición demográfica, implica el cambio de una fecundidad dominada por factores naturales y biológicos, hacia una fecundidad controlada en gran medida por las decisiones de las parejas.

Como resultado de la reducción de la fecundidad, las sociedades cambian de manera fundamental sus estructuras por edad; de una distribución tendiente hacia el predominio de las edades jóvenes, se pasa a otra en que predominan los adultos.

El número absoluto de adultos aumenta desde la primera etapa de la transición demográfica, como resultado del crecimiento de la población que se deriva del descenso de la mortalidad y de una alta tasa de fecundidad. Cuando esta última disminuye, la población de adultos sigue creciendo debido al envejecimiento de las personas nacidas en el pasado bajo condiciones de fecundidad elevada. Además, el predominio relativo de los adultos se hace patente, ya que el descenso de la fecundidad reduce el número de individuos jóvenes.

En términos epidemiológicos, el resultado de este proceso es el incremento del número absoluto y la proporción de personas expuestas a enfermedades no transmisibles, como los padecimientos cardiovasculares y el cáncer. Aun manteniendo constantes las tasas de incidencia específicas por edad, se eleva sustancialmente el volumen absoluto de enfermos y muertos por este tipo de padecimientos. Además, el número total de muertes también aumenta como resultado de la nueva estructura por edades.⁵⁰

Modificación de los factores de riesgo. A diferencia del anterior, este mecanismo actúa primariamente sobre la probabilidad de enfermar, esto es, sobre las tasas de incidencia de las enfermedades. De acuerdo con nuestro marco de referencia, la fuerza subyacente a la modificación de tal probabilidad es el cambio de los diferentes tipos de riesgo: ocupacionales, ambientales, sociales, biológicos y conductuales (figura III.1).

Muchos de estos cambios están asociados con el proceso de modernización. El análisis detallado de sus dimensiones sociales, económicas y culturales rebasa los límites de este trabajo. Sin embargo, es importante mencionar algunas de las manifestaciones de la modernización que tienen mayor influencia sobre los riesgos a la salud. En términos generales, incluyen los cambios de una sociedad donde predomina la producción agrícola a otra en la que impera la producción industrial, lo cual también implica un notable incremento en la productividad. Íntimamente relacionado con este proceso se encuentra el cambio en la distribución de la población de un predominio rural a uno urbano. Estos cambios socioeconómicos han ocurrido de modo paralelo con dos transformaciones culturales: la expansión de la educación, que provee acceso a niveles mínimos comunes de escolaridad a la mayor parte de la sociedad, y un incremento en la participación de la mujer en la fuerza de trabajo, que se relaciona con profundas modificaciones en la dinámica de las familias y de las comunidades. Una condición importante que acompaña a estos cambios es el mejoramiento promedio de la nutrición, las condiciones de la vivienda, el abastecimiento de agua y el saneamiento, lo cual disminuye de manera apreciable los riesgos a la salud.⁵¹,⁵²

Desde el punto de vista de la transición epidemiológica, la mayor parte de los cambios económicos, sociales y culturales que suelen identificarse con la modernización tienen una doble cara: algunos ayudan a reducir la incidencia de las enfermedades infecciosas y de los problemas derivados de la reproducción otros generan aumento de las enfermedades no transmisibles y de las lesiones. En efecto, no todos los aspectos de la modernización son positivos para la salud. En muchos países en desarrollo existe la creencia de que los cambios implicados en la transición epidemiológica son un signo de progreso. Difícilmente puede negarse que posponer la muerte sea algo positivo. Sin embargo, es muy cuestionable que los padecimientos degenerativos, los accidentes o la violencia representen una forma más "civilizada" de morir que las enfermedades infecciosas.⁵³ De hecho, muchas de las circunstancias emergentes en la transición no son en absoluto un signo de progreso, sino más bien la expresión de modos deficientes de industrialización, urbanización y consumo masivo que se traducen, entre otros, en problemas de contaminación atmosférica, accidentes laborales y de tránsito, trastornos mentales, consumo de sustancias nocivas como tabaco, alcohol y otras drogas, y hábitos de alimentación poco saludables. El reto de los países en desarrollo consiste en superar el rezago epidemiológico representado por las infecciones, la desnutrición y los problemas ligados a la reproducción, sin que se repitan los patrones patológicos de las naciones actualmente desarrolladas. Más aún, los países con menos recursos pueden aprender importantes lecciones que les permitan adoptar desde ahora estrategias preventivas para no repetir las costosas experiencias de las naciones industrializadas.

Disminución de las tasas de letalidad. Diversos cambios ocurridos en la cantidad, distribución, organización y calidad de los servicios de salud han contribuido a la transición epidemioló|gica. Principalmente durante este siglo, la investigación médica y el desarrollo tecnológico han producido avances importantes en el manejo efectivo de muchas enfermedades, tanto transmisibles como no transmisibles. Una parte importante de la mayor supervivencia de los seres humanos se debe a la disminución de las tasas de letalidad, lograda mediante la aplicación de tecnologías diagnósticas y terapéuticas efectivas.

Las intervenciones terapéuticas, como el manejo de la tuberculosis pulmonar con antifímicos, de las infecciones respiratorias agudas con antibióticos o de la diarrea aguda con sales de rehidratación oral, no modifican el riesgo de enfermarse, sino sólo en tanto el tratamiento temprano reduce el riesgo de contagio a otros miembros de la población. El efecto más importante de las intervenciones terapéuticas es el de disminuir la probabilidad de morir entre los que ya han enfermado. Esta probabilidad es la tasa de letalidad. En cambio, las intervenciones preventivas primarias, como las vacunas, sí actúan sobre la probabilidad de enfermar. En todo caso, el principal efecto de ambos tipos de intervención en los países subdesarrollados ha sido reducir el peso proporcional de las muertes por enfermedades infecciosas y parasitarias, contribuyendo así a los estadios iniciales de la transición epidemiológica. En etapas más avanzadas de la transición, las innovaciones tecnológicas pueden producir una reducción de la letalidad o incluso (aunque con menor frecuencia) de la incidencia de algunas enfermedades no transmisibles, dando lugar a un patrón epidemiológico que Olshansky y Ault ⁵⁴ caracterizan como el aplazamiento de las muertes por enfermedades degenerativas.

La diversidad de modalidades que cada uno de los tres mecanismos puede asumir en distintos contextos históricos explica por qué la transición epidemiológica no es uniforme en todas las naciones o regiones. En efecto, las características de cada mecanismo, así como su interrelación, seguramente establecen diferencias importantes en la dinámica epidemiológica de un país. Ello plantea la posibilidad de que existan distintos modelos para dicha dinámica.

Modelos de la transición

Los efectos combinados de los determinantes y los mecanismos explican los cuatro cambios básicos que caracterizan a la transición epidemiológica, tal como fue explicado antes. Más allá de estos cambios comunes, las experiencias de la transición parecen variar de un tipo de país a otro. Sin embargo, estas distinciones no parecen haber sido consideradas cabalmente en muchas de las formulaciones originales de la teoría de la transición epidemiológica. Por su naturaleza pionera, casi todas las obras clásicas sobre este tema encierran una perspectiva lineal y unidireccional. De manera similar a la concepción de Rostow ⁵⁵ sobre los estadios relativamente fijos del desarrollo económico, en dichas obras se supone que todos los países tienen que pasar por una serie de etapas epidemiológicas.

Así, Frederiksen propone cuatro "estadios de la sociedad" —tradicional, transicional temprano, transicional tardío y moderno—, cada uno de los cuales corresponde a un patrón predominante de morbilidad, mortalidad y fecundidad, así como a un modo específico de organizar la atención a la salud.⁵⁶ Omran identifica tres eras secuenciales: pestilencia y hambruna, disminución de las pandemias, y enfermedades degenerativas y producidas por el hombre.⁵⁷ En su artículo semanal, Omran reconoce que pueden haber diferentes modelos de transición a los cuales denomina modelo clásico u occidental, característico de Europa y Norteamérica; modelo acelerado, ejemplificado por Japón, y modelo contemporáneo o tardío, típico de algunas sociedades en desarrollo como Sri Lanka y Chile. Sin embargo, las diferencias entre los modelos se limitan al momento de inicio de la transición y a la velocidad con la que cada país atraviesa las diferentes eras. Se mantiene el supuesto básico de una secuencia lineal y unidireccional. De manera similar, Lerner presenta tres etapas: vitalidad baja, control creciente sobre la mortalidad y concepción ampliada de la salud.⁵⁸ Algunos autores posteriores han propuesto etapas adicionales.⁵⁹,⁶⁰

Muchas de las críticas a la teoría de la transición epidemiológica se han dirigido contra esta imagen lineal y contra el supuesto de que todos los países seguirán, tarde o temprano, los mismos pasos. Pero no hay nada intrínseco al concepto de transición que nos obligue a adoptar dicho supuesto. Por el contrario, una comprensión cabal de la dinámica de la salud exige tomar en cuenta las complejidades del proceso de transición. Tal complejidad ha ido aumentando a medida que se han acelerado los cambios demográficos, sociales, económicos, culturales y tecnológicos que subyacen a la transición epidemiológica. En efecto, podemos afirmar que actualmente la experiencia transicional de muchos países es más compleja y rápida que la de las naciones industrializadas. Al menos entre los países de ingresos medios como México, parece existir un nuevo modelo de transición, al que podemos denominar el modelo prolongado y polarizado.⁶¹ Éste presenta los siguientes rasgos distintivos:

Traslape de etapas. La secuencia de las etapas descrita por autores previos pudiera sugerir que cada una está claramente separada de las otras. En realidad, varios momentos de la transición pueden superponerse. Por ejemplo, el descenso de las enfermedades infecciosas puede ser lento o aun estancarse en segmentos importantes de la población, mientras que el aumento de las enfermedades no transmisibles puede estar ocurriendo rápidamente en otro segmento de la misma población. Más que la sustitución de un problema por otro, se da una yuxtaposición de los viejos y los nuevos retos. Así pues, las patologías pre y postransicionales coexisten en la misma población.

Contratransiciones. La naturaleza unidireccional de la teoría original no contemplaba la posibilidad de que se dieran movimientos de contraflujo. No obstante, muchos países han sufrido un resurgimiento de enfermedades antes controladas, tales como el paludismo, el dengue, la tuberculosis y el cólera. Es interesante notar que, en muchos casos, el resurgimiento ha ocurrido con tasas de letalidad considerablemente menores que en el pasado. Ello indica que el cambio de mortalidad a morbilidad puede ocurrir no sólo para las enfermedades degenerativas, como ha sido característico de los países desarrollados, sino también para los procesos infecciosos, como está ocurriendo ahora en algunos países en desarrollo.

El resurgimiento de las infecciones del pasado y la persistencia de morbilidad infecciosa aun en presencia de menor mortalidad, son dos de las razones por las cuales no debe suponerse que la transición epidemiológica implica una reducción en la importancia de las enfermedades transmisibles. Otra razón más es la aparición de nuevas enfermedades infecciosas, de las cuales el ejemplo reciente más dramático es el SIDA. Además, es necesario tener presente que muchas enfermedades crónicas no transmisibles o su tratamiento pueden debilitar la respuesta inmune, como ocurre a menudo con el cáncer. En consecuencia, estas enfermedades no transmisibles frecuentemente se acompañan de infecciones agregadas, que de hecho pueden ser la causa precipitante de muerte.⁶² Como puede verse, la transición epidemiológica es un proceso mucho más complejo que la simple sustitución de las enfermedades infecciosas por las no transmisibles. Las primeras seguirán teniendo la mayor importancia.

Transición prolongada. El traslape de etapas y las contratransiciones conducen a una situación en la que no existe una resolución clara del proceso de transición. Muchos países de ingresos medios parecen estar estancados en una situación de morbimortalidad mixta en la que sigue habiendo una gran incidencia de infecciones comunes, sin que se llegue al predominio de los padecimientos crónicos. En este sentido puede hablarse de una transición prolongada. Ésta es una de las características distintivas del nuevo modelo de transición. Podría argumentarse que la mayor parte de los países industrializados experimentaron también la superposición de etapas, ya que pasaron por un periodo en el que coexistieron los dos tipos de patología. El rasgo distintivo de muchos países de ingresos medios es el carácter prolongado de dicha coexistencia.

Polarización epidemiológica. Las tres características hasta ahora descritas no afectan de igual forma a los diferentes grupos sociales y regiones geográficas,⁶³ sino que, por el contrario, exacerban las desigualdades previas en materia de salud. En efecto, tradicionalmente han existido marcadas diferencias cuantitativas en el número de muertes que sufre cada grupo social. Pero la transición prolongada y polarizada introduce diferencias cualitativas en el tipo de enfermedades que padecen los diversos grupos sociales. Así, el traslape de etapas en el nivel nacional ocurre porque las poblaciones pobres y rurales continúan sufriendo la patogía pretransicional, mientras que los habitantes urbanos experimentan en mayor grado un patrón de morbilidad postransicional. Sin duda, en las zonas pobres y rurales se empiezan a registrar incrementos de los padecimientos no transmisibles, pero el peso abrumador de la enfermedad sigue estando representado por dolencias cuya permanencia no tiene justificación técnica, dado que pueden prevenirse con tecnologías utilizadas desde hace muchos años o incluso décadas. La persistencia e incluso la exacerbación de las desigualdades sociales parece explicar la naturaleza prolongada de la transición.

Es necesario aclarar que no suscribimos la visión maniquea que a menudo se refleja al contrastar categorías vagas como "enfermedades de la pobreza" versus "enfermedades de la abundancia". La realidad resulta mucho más compleja de lo que sugeriría una simplificación de dos perfiles opuestos. En particular, resulta equivocado identificar la patología pretransicional como un problema de los pobres y la postransicional como un problema de los ricos. Más bien, la polarización epidemiológica parece obedecer a procesos históricos que han conducido a la división entre una población rural cuya economía es primordialmente agrícola y una población urbana basada en una economía industrial y de servicios. Aunque éste es un punto que requiere mayor investigación, existe evidenciae⁶⁴ ,⁶⁵ que son los pobres quienes experimentan en mayor grado los dos tipos de patología, cuya diferenciación depende entonces de la ubicación rural o urbana.⁶⁶ Como ya señalamos, los padecimientos crónico-degenerativos y las lesiones no deben considerarse como signos de progreso, sino que son también parte de la patología de la pobreza.

Existe un grupo especial cada vez más numeroso, los inmigrantes recientes a las grandes ciudades, en el que parecen chocar los dos tipos de patología, de forma que el proceso de transición se comprime. Desgraciadamente, no hay información suficiente sobre las condiciones de salud de los inmigrantes rurales al medio urbano para poder confirmar esta hipótesis, la cual requiere de mayor investigación.⁶⁷

En síntesis, el análisis precedente sugiere que, junto con los modelos descritos por Omran, parece estar surgiendo en años recientes un modelo prolongado y polarizado de la transición, en el cual el traslape de tendencias subsiste por un largo periodo y la distribución social de los cambios es muy heterogénea. En todo caso, resulta claro que la dinámica del cambio epidemiológico varía sustancialmente entre y dentro de los países. Por esta razón, Murray y Chen⁶⁸sugieren la necesidad de usar el plural al referirse a las varias transiciones de la salud.

LOS RETOS

La creciente complejidad del campo de la salud queda subrayada por la intrincada red de consecuencias que la transición epidemiológica tiene sobre sus propios determinantes. Cada una de esas consecuencias plantea nuevos retos que el Estado y la sociedad civil deben enfrentar. Entre ellos destacan los efectos demográficos, por los cuales la transición epidemiológica genera cambios adicionales en la estructura por edades y en las tasas de crecimiento. Existen también consecuencias económicas derivadas de las condiciones cambiantes de salud, con efectos sobre la productividad de la fuerza de trabajo, sobre los esquemas de pensiones y sobre los costos de la atención médica. El modelo de transición prolongada y polarizada también tiene efectos sociales, pues exacerba la desigualdad que le dio origen. Asimismo, la carga de dependencia se traslada de los niños a los viejos y de la familia a la empresa y al Estado.

Desde luego, la transición epidemiológica tiene (o debería tener) un efecto determinante sobre el sistema de atención a la salud. La emergencia de los padecimientos no transmisibles suele agudizar la presión sobre los servicios de mayor complejidad, como los hospitalarios. El aumento de la demanda por recursos humanos especializados y por tecnologías más elaboradas (aunque no necesariamente más efectivas) tiende a aumentar los costos. Ello exacerba el riesgo de una competencia por la definición de prioridades entre tipos de patología y por la asignación correspondiente de recursos.⁶⁹ En efecto, como hemos señalado antes, el modelo de transición prolongada y polarizada implica la presencia simultánea de viejos y nuevos problemas. A menos que haya una expansión real de recursos adicionales o un uso más eficiente de los actuales, este tipo de dinámica epidemiológica conduce, necesariamente, a una competencia entre tipos de padecimientos. En virtud de la polarización, ésta es también una competencia entre poblaciones. Es altamente probable que sea la población depauperada, sobre todo de las áreas rurales, la que pierda en esta competencia por la asignación de recursos. Ello no haría sino aumentar el rezago epidemiológico y la polarización.

La forma de abordar estos posibles conflictos consiste en asumir el reto de desarrollar modelos innovadores de servicios, mediante los cuales la transición epidemiológica sirva como guía para lograr la correspondiente transición de la atención a la salud. Atender este reto exige entender los sistemas de salud. A ese tema se dedica el capítulo que sigue.