III. LA DIN�MICA DE LA SALUD

LOS fen�menos de salud son din�micos. Desde la aparici�n de los primeros humanos se inici� una profunda interacci�n con las condiciones f�sicas del medio ambiente y con los otros seres vivos ah� presentes. Este ambiente natural empez� a ser transformado mediante la organizaci�n social de las poblaciones humanas. Sobre el trasfondo de la composici�n gen�tica, la relaci�n de los humanos entre s� y con el ambiente natural fue determinando la sucesiva aparici�n y desaparici�n de diferentes enfermedades y otras causas de muerte, como la violencia.

Durante los primeros milenios de la existencia humana, el panorama de la salud estuvo dominado por las enfermedades infecciosas y su acompa�ante perenne: el hambre. La evoluci�n humana fue testigo de la aparici�n de nuevas infecciones y de la p�rdida de virulencia de otras, aun en ausencia de medidas preventivas o terap�uticas. En algunos casos, este ir y venir de las infecciones obedeci� a la adaptaci�n mutua entre la poblaci�n humana y la microbiana.¹ En otros, reflej� algunos de los grandes movimientos culturales de la humanidad.² En efecto, es com�n que hoy en d�a se hable de las "enfermedades de la civilizaci�n" para referirse a ciertos padecimientos no transmisibles, como el infarto al miocardio, el c�ncer o las afecciones mentales. Esta es una concepci�n equivocada. Si acaso podemos hablar de enfermedades de la civilizaci�n, �stas ser�an, ante todo, las infecciosas, cuya diseminaci�n siempre estuvo ligada a las grandes fuerzas civilizadoras representadas por la migraci�n, el comercio y la conquista militar.³,⁴

As� pues, el dinamismo ha caracterizado la salud humana desde el principio. El ritmo del cambio, sin embargo, se ha acelerado exponencialmente durante el �ltimo siglo. Las grandes fuerzas de la industrializaci�n, la concentraci�n urbana, el crecimiento demogr�fico, los desequilibrios ecol�gicos, la explosi�n de conocimientos cient�ficos, el invento de nuevas tecnolog�as, el acceso a las escuelas, los medios de comunicaci�n de masas, la participaci�n democr�tica y la globalizaci�n econ�mica han alterado condiciones y estilos de vida, dando por resultado una transformaci�n radical en los niveles de salud.

Al mismo tiempo, se han multiplicado las medidas de prevenci�n, diagn�stico y tratamiento. Es probable que, con excepci�n de la vacuna contra la viruela y de algunos cuantos medicamentos naturales, los m�dicos hayan carecido de medios de intervenci�n realmente eficaces que ofrecer a sus pacientes hasta el segundo tercio del siglo XX, cuando empezaron a usarse los medicamentos antimicrobianos.⁵ En el breve lapso que ha transcurrido desde entonces, el desarrollo del vasto aparato de atenci�n m�dica cuenta entre las transformaciones sociales m�s importantes. No hay duda de que los avances de la ciencia, la tecnolog�a y la organizaci�n han permitido mayores reducciones de la enfermedad y la muerte durante el �ltimo medio siglo que durante toda la historia anterior de la humanidad.

LA TRANSICI�N DE LA SALUD

El dinamismo de las d�cadas recientes se ha traducido en una creciente complejidad, tanto en las condiciones de salud como en las respuestas. Para comprender esta complejidad y anticipar su evoluci�n futura es necesario encender nuevas l�mparas conceptuales que iluminen la investigaci�n y la toma de decisiones. El concepto de transici�n ofrece ventajas anal�ticas para este fin, siempre que se le use con rigor y se le refiera a la realidad concreta que se desea examinar.⁶ En particular, es com�n que este t�rmino se utilice para referirse a un periodo acotado entre dos eras, cuando en realidad constituye un proceso continuo de cambio que sigue un patr�n identificable en el largo plazo. Otro problema com�n consiste en suponer que tales patrones se repiten en distintos pa�ses y momentos, cuando en realidad las experiencias transicionales tienen una alta especificidad de tiempo y espacio, como veremos m�s adelante. Bien utilizado, el concepto de transici�n permite capturar la din�mica del cambio en salud para as� ordenar y dar coherencia a las evidencias emp�ricas cada vez m�s numerosas.

La transici�n de la salud incluye dos grandes procesos de cambio, que corresponden a los dos objetos de an�lisis que hemos discutido a lo largo de este libro. Por un lado, se encuentra la transici�n epidemiol�gica, que se refiere al cambio en las condiciones de salud. En segundo lugar, se encuentra la transici�n de la atenci�n a la salud, la cual se refiere a las transformaciones en la respuesta social organizada que, como hemos se�alado antes, se articula primordialmente a trav�s del sistema de salud.⁷ En este cap�tulo revisaremos la transici�n epidemiol�gica, para pasar, en el siguiente, a analizar los principales componentes de los sistemas de salud.

�Qu� es la transici�n epidemiol�gica?

Despu�s de los trabajos de autores cl�sicos como Virchow, Malthus, Marx y Engels, Frederiksen ⁸ intent� analizar, hace m�s de dos d�cadas las implicaciones para la salud de las transiciones demogr�fica y econ�mica. Fue Omran quien en 1971 acu�� el t�rmino de transici�n epidemiol�gica, con lo cual abri� paso a una verdadera reconceptualizaci�n sobre la din�mica de las causas de muerte en las poblaciones.⁹ En forma casi simult�nea y al parecer independiente, Lerner¹⁰ present� un trabajo donde postulaba una transici�n de la salud, concepto que ampliaba el utilizado por Omran, al incluir elementos de las concepciones y las conductas sociales en torno a los determinantes de la salud.

La actividad de conceptualizaci�n e investigaci�n subsecuente a aquellos trabajos pioneros fue poca durante la d�cada siguiente a su aparici�n (aunque algunos de sus aspectos particulares, como el an�lisis de las causas de muerte, continuaron dando m�ltiples frutos acad�micos). En contraste, los �ltimos a�os han sido testigos de una especie de redescubrimiento de la transici�n epidemiol�gica, en la que numerosos grupos de investigadores, organismos nacionales y agencias internacionales han encontrado en el concepto una explicaci�n �til para reflejar los intensos cambios que han ocurrido en la salud de las poblaciones.

Debido en gran parte a este resurgimiento, el concepto de transici�n epidemiol�gica ha sido investido de significados diversos, que deben ser esclarecidos como un requisito para cualquier avance. Ya se apuntaba antes que un error com�n consiste en concebir a la transici�n epidemiol�gica como un periodo m�s que como un proceso de cambio. Desde este punto de vista, la transici�n se ve como un lapso, con un principio —cuando predominaban las enfermedades infecciosas— y una terminaci�n —cuando los padecimientos no transmisibles finalmente dominan como causa de muerte.

En lugar de esta perspectiva un tanto est�tica, es necesario concebir la transici�n como un proceso din�mico en el cual los patrones de salud y enfermedad de una sociedad se van transformando en respuesta a cambios m�s amplios de �ndole demogr�fica, econ�mica, tecnol�gica, pol�tica, cultural y biol�gica. La teor�a de la transici�n epidemiol�gica debe entonces orientarse a comprender las caracter�sticas, determinantes y consecuencias de dicho proceso.¹¹ Como las condiciones de salud se est�n transformando continuamente —a medida que desaparecen, emergen o reemergen distintos padecimientos— puede afirmarse que la transici�n epidemiol�gica es un proceso continuo y no un periodo de tiempo relativamente simple y unidireccional. Obviamente, una transici�n no es cualquier cambio; es un cambio que sigue un patr�n identificable y que ocurre durante un largo tiempo.

Otro motivo de confusi�n se origina al incluir, dentro de la definici�n de transici�n epidemiol�gica, procesos que m�s bien constituyen mecanismos a trav�s de los cuales ocurre dicha transici�n. En particular, tal confusi�n puede observarse en relaci�n con los cambios de la fecundidad. Desde el trabajo original de Omran, existe una tendencia a incluir el descenso de esta variable como definitorio de los distintos modelos de transici�n epidemiol�gica, tendencia que es a�n m�s expl�cita en una revisi�n posterior del propio Omran.¹² Sin embargo, m�s adelante intentaremos demostrar c�mo el descenso de la fecundidad es uno de los principales mecanismos por los cuales se produce el cambio en los patrones predominantes de morbilidad y mortalidad, mas no constituye, por s� mismo, parte de la definici�n de la transici�n epidemiol�gica.

�C�mo se caracteriza la transici�n?

Seg�n veremos despu�s, la transici�n epidemiol�gica puede tener variadas manifestaciones en distintos grupos de pa�ses. M�s all� de estas diferencias, la transici�n epidemiol�gica comprende cuatro procesos fundamentales de cambio en la configuraci�n del perfil de salud de una poblaci�n, esto es, en los patrones de mortalidad, morbilidad e incapacidad. Tales cambios se refieren a: 1) la composici�n por causa de la mortalidad, 2) la estructura por edad de la mortalidad, 3) el peso relativo de la morbilidad versus la mortalidad en el panorama epidemiol�gico y 4) el significado social de la enfermedad.

En primer lugar, la transici�n epidemiol�gica implica un cambio de las principales causas de muerte en un sentido predominante: de las enfermedades infecciosas comunes, la desnutrici�n y los problemas derivados de la reproducci�n a las enfermedades no transmisibles, las lesiones, los padecimientos mentales y la nuevas infecciones (como el SIDA). El grupo inicial —al que, por conveniencia, podemos llamar patolog�a pretransicional— est� asociado a carencias primarias (por ejemplo, de nutrici�n, educaci�n, vivienda y abastecimiento de agua). El grupo emergente —que puede denominarse patolog�a postransicional— est� relacionado con factores gen�ticos, conductas destructivas y carencias secundarias (por ejemplo, de seguridad personal o ambiental, afecto y oportunidades para la plena realizaci�n de las potencialidades individuales).

El segundo sentido del cambio consiste en que la carga principal de la enfermedad y la muerte se mueve de los grupos m�s j�venes hacia los de mayor edad. Como se explicar� m�s adelante al hablar de los mecanismos de la transici�n epidemiol�gica, este proceso se debe primordialmente a una serie de factores demogr�ficos. As�, el descenso inicial en la mortalidad que caracteriza a la transici�n demogr�fica se concentra selectivamente en las causas de muerte de tipo infeccioso y tiende a beneficiar a los grupos de edad m�s j�venes, en los que las infecciones son m�s frecuentes y graves. Adem�s, la supervivencia m�s all� de la infancia aumenta el grado de exposici�n a factores de riesgo asociados con las enfermedades cr�nicas y las lesiones propias de la edad adulta. Por su parte, el descenso en la fecundidad que ocurre en estadios ulteriores de la transici�n demogr�fica afecta la estructura por edades y repercute sobre el perfil de morbilidad, pues la proporci�n creciente de personas de edad avanzada aumenta la importancia de los padecimientos cr�nicos y degenerativos.

El tercer sentido del cambio epidemiol�gico estriba en el tr�nsito de una situaci�n de salud dominada por la mortalidad, a otra donde la morbilidad es la fuerza predominante. A este respecto, el concepto de transici�n epidemiol�gica va m�s all� del de transici�n demogr�fica, ya que no s�lo intenta explicar los cambios en la mortalidad, sino tambi�n en la morbilidad. El aumento en la importancia de esta �ltima obedece a causas complejas. Un factor primordial es el incremento relativo de las enfermedades cr�nicas, que por definici�n tienen una mayor duraci�n que los padecimientos agudos caracter�sticos de la patolog�a pretransicional. Adem�s, los avances de la ciencia m�dica han sido menores para la prevenci�n de la patolog�a postransicional. Este hecho se combina con la disponibilidad de medidas paliativas que permiten posponer la muerte, a veces por muchos a�os. El resultado es un incremento en la prevalencia y la duraci�n de las enfermedades cr�nicas. En el caso de aqu�llas que tienen una base gen�tica, como la diabetes, la mayor sobrevivencia mejora las probabilidades de que los portadores de los genes respectivos tengan descendencia. En consecuencia, las generaciones siguientes tienen una mayor proporci�n de personas en riesgo de sufrir la enfermedad. Por �ltimo, hay que considerar que el aumento en la escolaridad y otros cambios culturales ampl�an la definici�n de las experiencias consideradas como enfermedad. Todos estos procesos hacen posible la combinaci�n, aparentemente parad�jica, de una mortalidad descendente junto con una morbilidad creciente.¹³

Como resultado de los cambios anteriores, transici�n epidemiol�gica conlleva una transformaci�n profunda en el significado social de la enfermedad. De ser un proceso agudo y transitorio, que se resuelve ya sea con la curaci�n o con la muerte, la enfermedad pasa a constituirse en un estatus cr�nico, frecuentemente estigmatizado, en el que la carga psicol�gica, social y econ�mica se acrecienta.

Como puede verse, el concepto de transici�n epidemiol�gica nos permite capturar muchas de las transformaciones m�s trascendentales en el campo de la salud y a fin de comprenderlas cabalmente es indispensable abordar uno de los temas m�s debatidos que, al propio tiempo, encierra las claves para descifrar los procesos de la salud y la enfermedad. Ese tema es el de las relaciones de determinaci�n que permiten explicar por qu� una poblaci�n exhibe ciertas condiciones de salud.

Los determinantes de la salud

Como la transici�n epidemiol�gica se refiere a los cambios en los patrones de salud y enfermedad en una sociedad, es claro que cualquier explicaci�n completa en este campo debe incluir una formulaci�n respecto a los determinantes del nivel de la salud.¹⁴ En efecto, para poder entender la din�mica que rige el cambio de la salud se deben tomar en cuenta los factores que la determinan en un momento dado. El esquema conceptual que a continuaci�n se presenta pretende identificar esos factores, al mismo tiempo que especifica sus interrelaciones en un marco de multicausalidad jer�rquica, en donde los factores operan en diferentes niveles de determinaci�n. El eslab�n final en esta cadena es el individuo, en quien se expresan los procesos de enfermedad. Los niveles m�s altos de determinaci�n imponen l�mites estructurales a la variaci�n en los niveles bajos.

Existe un creciente consenso de que la salud y la enfermedad est�n determinadas de manera multicausal ^l5,^l6,^l7 y que necesitan ser enfocadas desde una perspectiva interdisciplinaria e integral. Para poder hacerlo as�, es necesario integrar los m�ltiples factores determinantes dentro de un marco de referencia coherente. Al respecto, se han realizado varios intentos para identificar y dilucidar tales factores.¹⁸,¹⁹,²⁰,²¹,²²

El marco de referencia que se propone a continuaci�n intenta organizar conceptualmente la compleja multicausalidad de las condiciones de salud. Este marco de referencia se resume en la figura III.1, en la cual se se�alan las principales relaciones entre la salud y sus determinantes. No pretendemos examinar a fondo cada una de esas relaciones ni tampoco revisar la evidencia emp�rica correspondiente. En lugar de ello, nos concentramos en los aspectos anal�ticos b�sicos.

Figura III.1. Los determinantes de la salud.

El punto de partida de la figura III.1 es la relaci�n entre la poblaci�n y su medio ambiente. Desde el punto de vista de la determinaci�n de la salud, los atributos m�s importantes de la poblaci�n son el tama�o, el �ndice de crecimiento, la estructura por edades y la distribuci�n geogr�fica. Con respecto al medio ambiente, la altitud, el clima, los recursos naturales y los tipos de par�sitos y vectores contin�an ejerciendo importantes influencias en procesos espec�ficos de enfermedad. Sin embargo, el atributo fundamental que le da forma a la naturaleza del h�bitat humano es el grado y la calidad de urbanizaci�n.

La poblaci�n y su medio ambiente se encuentran ligados por dos puentes fundamentales. El primero es la organizaci�n social, a trav�s de la cual los seres humanos desarrollan las estructuras y los procesos necesarios para transformar la naturaleza. El segundo est� representado por el genoma, el cual modifica la constituci�n m�s profunda de las poblaciones humanas en respuesta a cambios en el ambiente. Estos cuatro elementos establecen los l�mites m�s amplios para el an�lisis de la determinaci�n de la salud.

En efecto, todos los fen�menos de salud suceden dentro de una poblaci�n cuyos miembros tienen una determinada constituci�n gen�tica y quienes se organizan socialmente para transformar el ambiente. Las relaciones espec�ficas de determinaci�n tienen lugar dentro de este marco b�sico. Debe se�alarse que esta formulaci�n conceptual no supone una multicausalidad difusa donde todo influye sobre todo. Por el contrario, nuestro modelo ordena los determinantes de acuerdo a una jerarqu�a: este principio se esquematiza en el lado derecho de la figura III.2, misma que resume las principales relaciones propuestas en la figura III.1.

A fin de analizar estas relaciones en mayor detalle, es conveniente comenzar por el lado izquierdo de la figura III.1, la cual se enfoca sobre los determinantes sociales. Como puede verse, existen cuatro dimensiones principales de la organizaci�n social: la estructura econ�mica, las instituciones pol�ticas, la ciencia y la tecnolog�a, y la cultura y la ideolog�a. Juntas, estas dimensiones determinan el nivel total de riqueza de una sociedad y las reglas para la estratificaci�n de los diversos grupos. Dos factores principales regulan el acceso diferencial de estos grupos a la masa total de la riqueza: la estructura ocupacional y los mecanismos de redistribuci�n utilizados por el Estado, principalmente los impuestos y subsidios. El an�lisis de la compleja relaci�n entre estas diferentes categor�as rebasa los l�mites del presente libro, ya que es tema de profundos debates en las ciencias sociales. Para nuestros prop�sitos, baste decir que estos elementos constituyen los determinantes estructurales del proceso de salud y enfermedad. Juntos, restringen la variaci�n de un conjunto de determinantes pr�ximos, a saber las condiciones de trabajo, las condiciones de vida, los estilos de vida y el sistema de atenci�n a la salud (figura III.2).

Figura III.2. Niveles de determinaci�n de la salud.

La separaci�n entre las condiciones de trabajo y de vida es por supuesto arbitraria. El prop�sito es resaltar la importancia cr�tica del trabajo como determinante directo del nivel de salud de los trabajadores y como contribuyente indirecto a la salud del resto de la familia. Reconociendo su efecto directo, las condiciones de trabajo se ilustran en la figura III.1 como parte del ambiente inmediato del trabajador. Tal efecto se debe a los riesgos ocupacionales derivados de las condiciones de trabajo.

En este momento, es necesario resaltar la posici�n central dada a la categor�a de riesgo en nuestro an�lisis. Last define el riesgo como "la probabilidad de que ocurra un suceso, por ejemplo, que un individuo se enferme o muera dentro de un periodo determinado de tiempo o edad".²³ Para los prop�sitos de este an�lisis, los determinantes de la salud pueden concebirse como factores de riesgo, es decir, procesos, atributos o exposiciones que determinan la probabilidad de que ocurra enfermedad, muerte u otra condici�n de salud.

Como se muestra en la figura III.1, las condiciones de vida ocupan un papel importante entre los determinantes pr�ximos de la salud. A su vez, las condiciones de vida dependen de lo que Sen ²⁴ llama "los derechos de intercambio" (exchange entitlement) de un individuo o familia, esto es, los bienes y servicios que puede adquirir una persona a cambio de los recursos que posee o de que dispone. Para nuestros prop�sitos es muy importante distinguir dos tipos de derechos, seg�n si se les confiere a trav�s de mecanismos p�blicos o privados. Esta distinci�n se basa en las reglas que rigen el acceso a los bienes y servicios. Dicho de una manera simple, los derechos de intercambio basados en el mercado son bienes y servicios obtenidos a trav�s de transacciones privadas de comercio o producci�n. En contraste, los derechos conferidos p�blicamente son los bienes y servicios que son sustra�dos de la distribuci�n por el mercado a trav�s de la intervenci�n de un agente colectivo —generalmente el Estado— para otorgarse como suplementos de los intercambios privados o como una garant�a social; se les considera como un requisito para la igualdad de oportunidades, la cual representa el fundamento �tico de la competencia en el mercado.²⁵

Desde luego, no basta que el Estado declare un bien o servicio como un derecho social, por ejemplo, a trav�s de una enmienda constitucional; es preciso analizar el grado en que tal declaraci�n se lleva a la pr�ctica.²⁶ La distinci�n entre los derechos basados en el mercado y las prestaciones p�blicas var�a seg�n las �pocas y las sociedades. Adem�s, el acceso al mismo producto (por ejemplo, ciertos alimentos) puede ser regido por el mercado para algunos grupos sociales y por el estado para otros (por ejemplo, para aqu�llos que ganan menos de un ingreso m�nimo determinado). A pesar de tal complejidad, es posible en casi todos los casos percibir las diferencias propuestas.

Dentro de los derechos basados en el mercado, la alimentaci�n y la vivienda son de especial inter�s por sus efectos en la salud.²⁷La alimentaci�n incluye, entre otros procesos, la nutrici�n, que constituye un condicionante del desarrollo biol�gico, pues afecta la estructura y la funci�n del cuerpo, incluyendo la resistencia a la infecci�n. A su vez, la vivienda se representa en la figura III.1 como un puente entre las condiciones de vida y el ambiente, pues constituye el h�bitat inmediato del ser humano. Adem�s, mientras que una vivienda en buenas condiciones puede proteger contra riesgos ambientales, las malas condiciones de vivienda se suman a los factores ambientales delet�reos al constituirse en fuente de contaminaci�n.²⁸ Entre los principales elementos que relacionan la vivienda con el ambiente se encuentra el aprovisionamiento de agua y el saneamiento b�sico, los cuales han sido propuestos como determinantes importantes.²⁹,³⁰

En t�rminos de efectos sobre la salud, la educaci�n y los sistemas de seguridad social destacan entre los derechos conferidos por el Estado. En particular, la educaci�n de la mujer ha demostrado ser un factor cr�tico en la salud del ni�o, a pesar de que los mecanismos concretos a trav�s de los cuales se ejerce este efecto contin�an en debate.³¹,³²,³³ ,³⁴,³⁵ ,³⁶ Con respecto a los servicios formales de seguridad social es conveniente distinguirlos de los servicios de atenci�n a la salud, aunque en muchos pa�ses una misma instituci�n sea responsable de ambos. Estrictamente, los servicios de seguridad social se refieren a las prestaciones que aseguran los niveles m�nimos de bienestar econ�mico y social. Se incluyen dentro de ellos los servicios de seguro social, entendidos como prestaciones econ�micas y sociales otorgadas a trabajadores que pagan cuotas obligatoriamente, as� como los servicios de asistencia social dirigidos a personas indigentes a quienes no se exige cotizaci�n.

Es necesario se�alar que los derechos sociales no s�lo son una forma de regular el acceso a ciertos bienes y servicios, sino que tambi�n poseen valor econ�mico, pol�tico e ideol�gico. En un sentido econ�mico, representan un medio para la sobrevivencia de amplios grupos de la poblaci�n. Adem�s, las prestaciones sociales poseen un valor pol�tico, entendido en un doble sentido: por un lado, como conquista y como meta de lucha de algunos grupos; por el otro, como medio para ejercer control pol�tico. En este �ltimo sentido debe entenderse tambi�n el valor ideol�gico de las prestaciones como forma de legitimaci�n de un sistema social. Estos valores m�ltiples explican, al menos en parte, el car�cter desigual de los derechos sociales en muchos pa�ses, lo cual a menudo est� en contradicci�n con la universalidad declarada del acceso a ellos. As�, algunas prestaciones particularmente la seguridad social se han dirigido principalmente a los grupos que participan en la econom�a formal, donde los valores de tales prestaciones pueden realizarse con mayor efectividad.

Como se mencion� anteriormente, la suma de los derechos de intercambio basados en el mercado y conferidos por el Estado define el conjunto total de bienes y servicios a disposici�n de una persona, determinando as� las condiciones de vida. A trav�s de la mediaci�n de la estructura y din�mica familiar, las condiciones de vida afectan, a su vez, al siguiente determinante pr�ximo del nivel de salud: los estilos de vida. Otros factores que tambi�n influyen directamente sobre los estilos de vida son la cultura e ideolog�a; las leyes, reglamentos, impuestos y subsidios generados por el Estado, y la publicidad de las empresas comerciales (aunque estas �ltimas relaciones no est�n representadas en la figura III.1, por razones de simplificaci�n). Como Coreil y colaboradores³⁷ han argumentado, la noci�n del estilo de vida ha ganado amplio terreno en el campo de la salud sin un an�lisis conceptual adecuado. El uso m�s com�n reduce su significado a conductas espec�ficas individuales que se interpretan como factores de riesgo; este uso no toma en cuenta el contexto sociocultural de la conducta, elemento principal del significado sociol�gico original de estilo de vida. Coreil y colaboradores proponen que este concepto sea aplicado a conductas que son compartidas por un grupo social en un contexto espec�fico. En este sentido representa un puente conceptual entre los patrones culturales y conductuales.

De acuerdo con esta perspectiva m�s amplia, la figura III.1 hace una distinci�n fundamental entre las condiciones de vida y los estilos de vida. Las primeras se refieren a la situaci�n objetiva material en la cual existen los diferentes grupos sociales. Los segundos representan la manera en la cual esos grupos sociales traducen su situaci�n objetiva en patrones de conducta. As�, las condiciones de vida generan lo que se puede llamar riesgos sociales, mientras que los estilos de vida producen riesgos conductuales. Considerados como un todo, ambos definen la calidad de vida. Sin duda alguna, un desarrollo conceptual exhaustivo requerir� operacionalizar las categor�as de las condiciones y estilos de vida. Sin embargo, por el momento basta con establecer su posici�n en la determinaci�n del nivel de salud.

Hasta este punto, nuestro esquema anal�tico ha postulado distintos tipos de riesgos que se van generando a lo largo de la cadena de determinaci�n. Como se se�al� antes, el concepto de riesgo ocupa un lugar central en nuestro marco de referencia. En efecto, una concepci�n din�mica de la salud y la enfermedad no puede limitarse a visualizar un estado de salud ideal y otro de enfermedad como los dos extremos de un continuum,³⁸ sino que debe incorporar los diversos gradientes dentro de ese continuum, es decir, los niveles de riesgo. Puede postularse que la compleja interacci�n entre los determinantes b�sicos, estructurales y pr�ximos (figura III.2) define todo un espectro de niveles de riesgo.

Toda vez que el concepto de riesgo denota una cierta probabilidad de sufrir un da�o a la salud, se refiere necesariamente a grupos poblacionales (que ofrecen los denominadores indispensables para calcular probabilidades). En un momento dado, una situaci�n de alto riesgo puede sufrir un cambio de estado y producir un da�o a la salud. Es en este paso entre el riesgo y el da�o donde se ejerce la dimensi�n individual de la salud. En efecto, el fen�meno poblacional del riesgo se traduce, a nivel individual, en lo que podr�a llamarse susceptibilidad a diversos agentes de enfermedad. Como se muestra en la figura III.1, la susceptibilidad es un fen�meno donde convergen las condiciones de trabajo, las condiciones de vida y los estilos de vida —determinados por procesos sociales— con la estructura y la funci�n del cuerpo —determinados por procesos biol�gicos. La susceptibilidad es, adem�s, producto de la interacci�n entre el medio interno y el medio externo, de cuyo equilibrio depende la salud, seg�n la concepci�n de Dubos³⁹ y de otros proponentes de la teor�a ecol�gica. As�, la transformaci�n de la naturaleza por el ser humano genera contaminaci�n, entendida en sentido lato como la presencia de todos los agentes biol�gicos, qu�micos y f�sicos que pueden incidir sobre los individuos susceptibles para provocar enfermedad. Debe notarse que esta definici�n amplia de contaminaci�n no s�lo incluye la introducci�n activa de agentes de enfermedad en el ambiente como resultado de la actividad humana, sino tambi�n la ausencia de esfuerzos para eliminar los agentes presentes de manera natural.

En s�ntesis, los niveles de salud son el resultado del equilibrio entre la exposici�n a agentes de enfermedad y la susceptibilidad individual, que resulta de una compleja red de riesgos, producto a su vez de un conjunto articulado de determinantes sociales y biol�gicos. El amplio tema de la medici�n de los niveles de salud est� m�s all� de los l�mites de este an�lisis (para tres revisiones sucesivas, v�anse Donabedian,⁴⁰ Bergner y Rothman,⁴¹ Schlaepfer e Infante⁴²). Un t�pico relacionado se refiere a las percepciones sociales e individuales sobre el conjunto de experiencias humanas incluidas dentro del dominio de la salud, as� como a los umbrales que se�alan los l�mites de la normalidad.⁴³,⁴⁴ A pesar de la importancia de estos puntos para el estudio de los niveles de salud, no intentaremos discutirlos; baste se�alar que, al igual que los riesgos, los niveles de salud tambi�n se manifiestan en varios grados, que van desde la salud positiva —concepto que incluye al desarrollo biops�quico y al bienestar— hasta el extremo irreversible de la muerte, pasando por la enfermedad sin comuicaciones y la enfermedad que produce incapacidad temporal o permanente.

Tampoco examinaremos aqu� el debate sobre la importancia relativa que tienen para la determinaci�n de los niveles de salud los factores antes analizados versus el sistema de atenci�n a la salud,⁴⁵ tema que ser� abordado someramente en el cap�tulo IV. Lo cierto es que toda sociedad cuenta con diversos medios que puede aplicar en uno varios puntos del proceso de determinaci�n, esto es, en la transformaci�n de los riesgos, la reduccci�n de la susceptibilidad individual y/o la reparaci�n de los da�os. La importancia, efectividad y eficiencia relativas de las intervenciones dirigidas a cada uno de estos puntos dependen de diversas condiciones de �ndole econ�mica, pol�tica, cient�fica, cultural e ideol�gica. En efecto, la figura III.1 muestra que el sistema de atenci�n a la salud es principalmente producto de la interacci�n entre las esferas denominadas determinantes estructurales.⁴⁶ Obviamente, un an�lisis completo del sistema de atenci�n a la salud no puede limitarse a este nivel agregado de determinaci�n, sino que tambi�n debe incluir los arreglos organizativos y las conductas de los prestadores de servicios y de la poblaci�n, que definen el desempe�o de dicho sistema, de acuerdo con los fen�menos sustantivos mencionados en el cap�tulo II. Adem�s, se deben incluir las formas de pr�ctica tradicional e informal. El siguiente cap�tulo examina algunos de estos temas centrales a los sistemas de salud. Por ahora, nos interesa enfocarnos en los determinantes.

Como retroalimentaci�n de los procesos de determinaci�n el sistema de atenci�n a la salud puede a su vez incidir en: 1) los determinantes b�sicos y estructurales (por medio de la planificaci�n familiar, los servicios de salud ambiental y, en forma a�n incipiente, el consejo gen�tico); 2) los determinantes pr�ximos (por medio de los servicios de salud ocupacional y la promoci�n de la salud); 3) la susceptibilidad individual (mediante acciones preventivas en el sentido restringido del t�rmino, como la vacunaci�n), y 4) los niveles de salud cuando �stos ya han sido determinados (por medio de los servicios de diagn�stico y tratamiento).

El conjunto de procesos incluidos en nuestro marco de referencia queda sintetizado en la figura III.2. Un elemento fundamental del marco de referencia se muestra en el lado izquierdo de la figura y consiste en distinguir cinco niveles de an�lisis: el sist�mico, el socioestructural, el institucional, el dom�stico y el individual. Los niveles sist�mico y socioestructural corresponden a los determinantes b�sicos y estructurales, respectivamente. A su vez, los determinantes pr�ximos se pueden analizar en dos niveles: las instituciones sociales que les dan una expresi�n organizacional y los procesos familiares que ejercen su expresi�n en el hogar.⁴⁷ Finalmente, el nivel de salud se define, como se mencion� anteriormente, en el nivel individual. De arriba hacia abajo cada nivel de an�lisis "explica" (o marca los l�mites de variabilidad de) los factores que operan en el nivel inferior; de abajo hacia arriba tienen que buscarse "explicaciones de los elementos en cada nivel a trav�s de las caracter�sticas y operaci�n de los factores de los niveles superiores.

Esta figura debe verse simplemente como una manera esquem�tica para ilustrar la noci�n de la multicausalidad jer�rquica subyacente a nuestro marco te�rico; de ninguna manera sugiere que los niveles anal�ticos superiores sean intr�nsecamente m�s importantes o complejos que los inferiores. Por el contrario, muchos de los avances en la explicaci�n y el mejoramiento del nivel de salud se originar�n de un mejor entendimiento de las interacciones sutiles que operan en los niveles institucional, dom�stico e individual. Adem�s, nuestra formulaci�n no implica un flujo unidireccional de determinaci�n; si bien las flechas continuas en la figura III.2 postulan una direcci�n dominante de determinaci�n, las flechas punteadas ilustran la existencia de relaciones de retroalimentaci�n importantes.

Aunque todav�a requiere una mayor elaboraci�n, el marco de referencia desarrollado aqu� permite apreciar la compleja determinaci�n de los procesos de salud, as� como identificar �reas de investigaci�n futura. Este marco de referencia tambi�n proporciona las bases para comprender los mecanismos de cambio, los cuales constituyen el siguiente elemento fundamental de la teor�a de la transici�n epidemiol�gica.

Los mecanismos de la transici�n

Como se indic� anteriormente, el nivel de salud se expresa en el nivel individual; su agregaci�n define el perfil epidemiol�gico de una poblaci�n y el cambio a largo plazo de tal perfil constituye la transici�n epidemiol�gica. Al haber especificado los determinantes de la salud individual, la teor�a de la transici�n debe tambi�n incluir los mecanismos que conducen al cambio en el nivel agregado.

En la transici�n epidemiol�gica est�n comprometidos tres mecanismos principales⁴⁸ que se refieren a cambios de largo plazo: 1) la disminuci�n de la fecundidad, que altera la estructura por edades de la poblaci�n; 2) la modificaci�n de los factores de riesgo, que afecta la incidencia de las enfermedades; 3) el mejoramiento en la organizaci�n y la tecnolog�a de la atenci�n a la salud, que modifica las tasas de letalidad.⁴⁹

Disminuci�n de la fecundidad. Este proceso, que es parte de la transici�n demogr�fica, implica el cambio de una fecundidad dominada por factores naturales y biol�gicos, hacia una fecundidad controlada en gran medida por las decisiones de las parejas.

Como resultado de la reducci�n de la fecundidad, las sociedades cambian de manera fundamental sus estructuras por edad; de una distribuci�n tendiente hacia el predominio de las edades j�venes, se pasa a otra en que predominan los adultos.

El n�mero absoluto de adultos aumenta desde la primera etapa de la transici�n demogr�fica, como resultado del crecimiento de la poblaci�n que se deriva del descenso de la mortalidad y de una alta tasa de fecundidad. Cuando esta �ltima disminuye, la poblaci�n de adultos sigue creciendo debido al envejecimiento de las personas nacidas en el pasado bajo condiciones de fecundidad elevada. Adem�s, el predominio relativo de los adultos se hace patente, ya que el descenso de la fecundidad reduce el n�mero de individuos j�venes.

En t�rminos epidemiol�gicos, el resultado de este proceso es el incremento del n�mero absoluto y la proporci�n de personas expuestas a enfermedades no transmisibles, como los padecimientos cardiovasculares y el c�ncer. Aun manteniendo constantes las tasas de incidencia espec�ficas por edad, se eleva sustancialmente el volumen absoluto de enfermos y muertos por este tipo de padecimientos. Adem�s, el n�mero total de muertes tambi�n aumenta como resultado de la nueva estructura por edades.⁵⁰

Modificaci�n de los factores de riesgo. A diferencia del anterior, este mecanismo act�a primariamente sobre la probabilidad de enfermar, esto es, sobre las tasas de incidencia de las enfermedades. De acuerdo con nuestro marco de referencia, la fuerza subyacente a la modificaci�n de tal probabilidad es el cambio de los diferentes tipos de riesgo: ocupacionales, ambientales, sociales, biol�gicos y conductuales (figura III.1).

Muchos de estos cambios est�n asociados con el proceso de modernizaci�n. El an�lisis detallado de sus dimensiones sociales, econ�micas y culturales rebasa los l�mites de este trabajo. Sin embargo, es importante mencionar algunas de las manifestaciones de la modernizaci�n que tienen mayor influencia sobre los riesgos a la salud. En t�rminos generales, incluyen los cambios de una sociedad donde predomina la producci�n agr�cola a otra en la que impera la producci�n industrial, lo cual tambi�n implica un notable incremento en la productividad. �ntimamente relacionado con este proceso se encuentra el cambio en la distribuci�n de la poblaci�n de un predominio rural a uno urbano. Estos cambios socioecon�micos han ocurrido de modo paralelo con dos transformaciones culturales: la expansi�n de la educaci�n, que provee acceso a niveles m�nimos comunes de escolaridad a la mayor parte de la sociedad, y un incremento en la participaci�n de la mujer en la fuerza de trabajo, que se relaciona con profundas modificaciones en la din�mica de las familias y de las comunidades. Una condici�n importante que acompa�a a estos cambios es el mejoramiento promedio de la nutrici�n, las condiciones de la vivienda, el abastecimiento de agua y el saneamiento, lo cual disminuye de manera apreciable los riesgos a la salud.⁵¹,⁵²

Desde el punto de vista de la transici�n epidemiol�gica, la mayor parte de los cambios econ�micos, sociales y culturales que suelen identificarse con la modernizaci�n tienen una doble cara: algunos ayudan a reducir la incidencia de las enfermedades infecciosas y de los problemas derivados de la reproducci�n otros generan aumento de las enfermedades no transmisibles y de las lesiones. En efecto, no todos los aspectos de la modernizaci�n son positivos para la salud. En muchos pa�ses en desarrollo existe la creencia de que los cambios implicados en la transici�n epidemiol�gica son un signo de progreso. Dif�cilmente puede negarse que posponer la muerte sea algo positivo. Sin embargo, es muy cuestionable que los padecimientos degenerativos, los accidentes o la violencia representen una forma m�s "civilizada" de morir que las enfermedades infecciosas.⁵³ De hecho, muchas de las circunstancias emergentes en la transici�n no son en absoluto un signo de progreso, sino m�s bien la expresi�n de modos deficientes de industrializaci�n, urbanizaci�n y consumo masivo que se traducen, entre otros, en problemas de contaminaci�n atmosf�rica, accidentes laborales y de tr�nsito, trastornos mentales, consumo de sustancias nocivas como tabaco, alcohol y otras drogas, y h�bitos de alimentaci�n poco saludables. El reto de los pa�ses en desarrollo consiste en superar el rezago epidemiol�gico representado por las infecciones, la desnutrici�n y los problemas ligados a la reproducci�n, sin que se repitan los patrones patol�gicos de las naciones actualmente desarrolladas. M�s a�n, los pa�ses con menos recursos pueden aprender importantes lecciones que les permitan adoptar desde ahora estrategias preventivas para no repetir las costosas experiencias de las naciones industrializadas.

Disminuci�n de las tasas de letalidad. Diversos cambios ocurridos en la cantidad, distribuci�n, organizaci�n y calidad de los servicios de salud han contribuido a la transici�n epidemiol�|gica. Principalmente durante este siglo, la investigaci�n m�dica y el desarrollo tecnol�gico han producido avances importantes en el manejo efectivo de muchas enfermedades, tanto transmisibles como no transmisibles. Una parte importante de la mayor supervivencia de los seres humanos se debe a la disminuci�n de las tasas de letalidad, lograda mediante la aplicaci�n de tecnolog�as diagn�sticas y terap�uticas efectivas.

Las intervenciones terap�uticas, como el manejo de la tuberculosis pulmonar con antif�micos, de las infecciones respiratorias agudas con antibi�ticos o de la diarrea aguda con sales de rehidrataci�n oral, no modifican el riesgo de enfermarse, sino s�lo en tanto el tratamiento temprano reduce el riesgo de contagio a otros miembros de la poblaci�n. El efecto m�s importante de las intervenciones terap�uticas es el de disminuir la probabilidad de morir entre los que ya han enfermado. Esta probabilidad es la tasa de letalidad. En cambio, las intervenciones preventivas primarias, como las vacunas, s� act�an sobre la probabilidad de enfermar. En todo caso, el principal efecto de ambos tipos de intervenci�n en los pa�ses subdesarrollados ha sido reducir el peso proporcional de las muertes por enfermedades infecciosas y parasitarias, contribuyendo as� a los estadios iniciales de la transici�n epidemiol�gica. En etapas m�s avanzadas de la transici�n, las innovaciones tecnol�gicas pueden producir una reducci�n de la letalidad o incluso (aunque con menor frecuencia) de la incidencia de algunas enfermedades no transmisibles, dando lugar a un patr�n epidemiol�gico que Olshansky y Ault ⁵⁴ caracterizan como el aplazamiento de las muertes por enfermedades degenerativas.

La diversidad de modalidades que cada uno de los tres mecanismos puede asumir en distintos contextos hist�ricos explica por qu� la transici�n epidemiol�gica no es uniforme en todas las naciones o regiones. En efecto, las caracter�sticas de cada mecanismo, as� como su interrelaci�n, seguramente establecen diferencias importantes en la din�mica epidemiol�gica de un pa�s. Ello plantea la posibilidad de que existan distintos modelos para dicha din�mica.

Modelos de la transici�n

Los efectos combinados de los determinantes y los mecanismos explican los cuatro cambios b�sicos que caracterizan a la transici�n epidemiol�gica, tal como fue explicado antes. M�s all� de estos cambios comunes, las experiencias de la transici�n parecen variar de un tipo de pa�s a otro. Sin embargo, estas distinciones no parecen haber sido consideradas cabalmente en muchas de las formulaciones originales de la teor�a de la transici�n epidemiol�gica. Por su naturaleza pionera, casi todas las obras cl�sicas sobre este tema encierran una perspectiva lineal y unidireccional. De manera similar a la concepci�n de Rostow ⁵⁵ sobre los estadios relativamente fijos del desarrollo econ�mico, en dichas obras se supone que todos los pa�ses tienen que pasar por una serie de etapas epidemiol�gicas.

As�, Frederiksen propone cuatro "estadios de la sociedad" —tradicional, transicional temprano, transicional tard�o y moderno—, cada uno de los cuales corresponde a un patr�n predominante de morbilidad, mortalidad y fecundidad, as� como a un modo espec�fico de organizar la atenci�n a la salud.⁵⁶ Omran identifica tres eras secuenciales: pestilencia y hambruna, disminuci�n de las pandemias, y enfermedades degenerativas y producidas por el hombre.⁵⁷ En su art�culo semanal, Omran reconoce que pueden haber diferentes modelos de transici�n a los cuales denomina modelo cl�sico u occidental, caracter�stico de Europa y Norteam�rica; modelo acelerado, ejemplificado por Jap�n, y modelo contempor�neo o tard�o, t�pico de algunas sociedades en desarrollo como Sri Lanka y Chile. Sin embargo, las diferencias entre los modelos se limitan al momento de inicio de la transici�n y a la velocidad con la que cada pa�s atraviesa las diferentes eras. Se mantiene el supuesto b�sico de una secuencia lineal y unidireccional. De manera similar, Lerner presenta tres etapas: vitalidad baja, control creciente sobre la mortalidad y concepci�n ampliada de la salud.⁵⁸ Algunos autores posteriores han propuesto etapas adicionales.⁵⁹,⁶⁰

Muchas de las cr�ticas a la teor�a de la transici�n epidemiol�gica se han dirigido contra esta imagen lineal y contra el supuesto de que todos los pa�ses seguir�n, tarde o temprano, los mismos pasos. Pero no hay nada intr�nseco al concepto de transici�n que nos obligue a adoptar dicho supuesto. Por el contrario, una comprensi�n cabal de la din�mica de la salud exige tomar en cuenta las complejidades del proceso de transici�n. Tal complejidad ha ido aumentando a medida que se han acelerado los cambios demogr�ficos, sociales, econ�micos, culturales y tecnol�gicos que subyacen a la transici�n epidemiol�gica. En efecto, podemos afirmar que actualmente la experiencia transicional de muchos pa�ses es m�s compleja y r�pida que la de las naciones industrializadas. Al menos entre los pa�ses de ingresos medios como M�xico, parece existir un nuevo modelo de transici�n, al que podemos denominar el modelo prolongado y polarizado.⁶¹ �ste presenta los siguientes rasgos distintivos:

Traslape de etapas. La secuencia de las etapas descrita por autores previos pudiera sugerir que cada una est� claramente separada de las otras. En realidad, varios momentos de la transici�n pueden superponerse. Por ejemplo, el descenso de las enfermedades infecciosas puede ser lento o aun estancarse en segmentos importantes de la poblaci�n, mientras que el aumento de las enfermedades no transmisibles puede estar ocurriendo r�pidamente en otro segmento de la misma poblaci�n. M�s que la sustituci�n de un problema por otro, se da una yuxtaposici�n de los viejos y los nuevos retos. As� pues, las patolog�as pre y postransicionales coexisten en la misma poblaci�n.

Contratransiciones. La naturaleza unidireccional de la teor�a original no contemplaba la posibilidad de que se dieran movimientos de contraflujo. No obstante, muchos pa�ses han sufrido un resurgimiento de enfermedades antes controladas, tales como el paludismo, el dengue, la tuberculosis y el c�lera. Es interesante notar que, en muchos casos, el resurgimiento ha ocurrido con tasas de letalidad considerablemente menores que en el pasado. Ello indica que el cambio de mortalidad a morbilidad puede ocurrir no s�lo para las enfermedades degenerativas, como ha sido caracter�stico de los pa�ses desarrollados, sino tambi�n para los procesos infecciosos, como est� ocurriendo ahora en algunos pa�ses en desarrollo.

El resurgimiento de las infecciones del pasado y la persistencia de morbilidad infecciosa aun en presencia de menor mortalidad, son dos de las razones por las cuales no debe suponerse que la transici�n epidemiol�gica implica una reducci�n en la importancia de las enfermedades transmisibles. Otra raz�n m�s es la aparici�n de nuevas enfermedades infecciosas, de las cuales el ejemplo reciente m�s dram�tico es el SIDA. Adem�s, es necesario tener presente que muchas enfermedades cr�nicas no transmisibles o su tratamiento pueden debilitar la respuesta inmune, como ocurre a menudo con el c�ncer. En consecuencia, estas enfermedades no transmisibles frecuentemente se acompa�an de infecciones agregadas, que de hecho pueden ser la causa precipitante de muerte.⁶² Como puede verse, la transici�n epidemiol�gica es un proceso mucho m�s complejo que la simple sustituci�n de las enfermedades infecciosas por las no transmisibles. Las primeras seguir�n teniendo la mayor importancia.

Transici�n prolongada. El traslape de etapas y las contratransiciones conducen a una situaci�n en la que no existe una resoluci�n clara del proceso de transici�n. Muchos pa�ses de ingresos medios parecen estar estancados en una situaci�n de morbimortalidad mixta en la que sigue habiendo una gran incidencia de infecciones comunes, sin que se llegue al predominio de los padecimientos cr�nicos. En este sentido puede hablarse de una transici�n prolongada. �sta es una de las caracter�sticas distintivas del nuevo modelo de transici�n. Podr�a argumentarse que la mayor parte de los pa�ses industrializados experimentaron tambi�n la superposici�n de etapas, ya que pasaron por un periodo en el que coexistieron los dos tipos de patolog�a. El rasgo distintivo de muchos pa�ses de ingresos medios es el car�cter prolongado de dicha coexistencia.

Polarizaci�n epidemiol�gica. Las tres caracter�sticas hasta ahora descritas no afectan de igual forma a los diferentes grupos sociales y regiones geogr�ficas,⁶³ sino que, por el contrario, exacerban las desigualdades previas en materia de salud. En efecto, tradicionalmente han existido marcadas diferencias cuantitativas en el n�mero de muertes que sufre cada grupo social. Pero la transici�n prolongada y polarizada introduce diferencias cualitativas en el tipo de enfermedades que padecen los diversos grupos sociales. As�, el traslape de etapas en el nivel nacional ocurre porque las poblaciones pobres y rurales contin�an sufriendo la patog�a pretransicional, mientras que los habitantes urbanos experimentan en mayor grado un patr�n de morbilidad postransicional. Sin duda, en las zonas pobres y rurales se empiezan a registrar incrementos de los padecimientos no transmisibles, pero el peso abrumador de la enfermedad sigue estando representado por dolencias cuya permanencia no tiene justificaci�n t�cnica, dado que pueden prevenirse con tecnolog�as utilizadas desde hace muchos a�os o incluso d�cadas. La persistencia e incluso la exacerbaci�n de las desigualdades sociales parece explicar la naturaleza prolongada de la transici�n.

Es necesario aclarar que no suscribimos la visi�n maniquea que a menudo se refleja al contrastar categor�as vagas como "enfermedades de la pobreza" versus "enfermedades de la abundancia". La realidad resulta mucho m�s compleja de lo que sugerir�a una simplificaci�n de dos perfiles opuestos. En particular, resulta equivocado identificar la patolog�a pretransicional como un problema de los pobres y la postransicional como un problema de los ricos. M�s bien, la polarizaci�n epidemiol�gica parece obedecer a procesos hist�ricos que han conducido a la divisi�n entre una poblaci�n rural cuya econom�a es primordialmente agr�cola y una poblaci�n urbana basada en una econom�a industrial y de servicios. Aunque �ste es un punto que requiere mayor investigaci�n, existe evidenciae⁶⁴ ,⁶⁵ que son los pobres quienes experimentan en mayor grado los dos tipos de patolog�a, cuya diferenciaci�n depende entonces de la ubicaci�n rural o urbana.⁶⁶ Como ya se�alamos, los padecimientos cr�nico-degenerativos y las lesiones no deben considerarse como signos de progreso, sino que son tambi�n parte de la patolog�a de la pobreza.

Existe un grupo especial cada vez m�s numeroso, los inmigrantes recientes a las grandes ciudades, en el que parecen chocar los dos tipos de patolog�a, de forma que el proceso de transici�n se comprime. Desgraciadamente, no hay informaci�n suficiente sobre las condiciones de salud de los inmigrantes rurales al medio urbano para poder confirmar esta hip�tesis, la cual requiere de mayor investigaci�n.⁶⁷

En s�ntesis, el an�lisis precedente sugiere que, junto con los modelos descritos por Omran, parece estar surgiendo en a�os recientes un modelo prolongado y polarizado de la transici�n, en el cual el traslape de tendencias subsiste por un largo periodo y la distribuci�n social de los cambios es muy heterog�nea. En todo caso, resulta claro que la din�mica del cambio epidemiol�gico var�a sustancialmente entre y dentro de los pa�ses. Por esta raz�n, Murray y Chen⁶⁸sugieren la necesidad de usar el plural al referirse a las varias transiciones de la salud.

LOS RETOS

La creciente complejidad del campo de la salud queda subrayada por la intrincada red de consecuencias que la transici�n epidemiol�gica tiene sobre sus propios determinantes. Cada una de esas consecuencias plantea nuevos retos que el Estado y la sociedad civil deben enfrentar. Entre ellos destacan los efectos demogr�ficos, por los cuales la transici�n epidemiol�gica genera cambios adicionales en la estructura por edades y en las tasas de crecimiento. Existen tambi�n consecuencias econ�micas derivadas de las condiciones cambiantes de salud, con efectos sobre la productividad de la fuerza de trabajo, sobre los esquemas de pensiones y sobre los costos de la atenci�n m�dica. El modelo de transici�n prolongada y polarizada tambi�n tiene efectos sociales, pues exacerba la desigualdad que le dio origen. Asimismo, la carga de dependencia se traslada de los ni�os a los viejos y de la familia a la empresa y al Estado.

Desde luego, la transici�n epidemiol�gica tiene (o deber�a tener) un efecto determinante sobre el sistema de atenci�n a la salud. La emergencia de los padecimientos no transmisibles suele agudizar la presi�n sobre los servicios de mayor complejidad, como los hospitalarios. El aumento de la demanda por recursos humanos especializados y por tecnolog�as m�s elaboradas (aunque no necesariamente m�s efectivas) tiende a aumentar los costos. Ello exacerba el riesgo de una competencia por la definici�n de prioridades entre tipos de patolog�a y por la asignaci�n correspondiente de recursos.⁶⁹ En efecto, como hemos se�alado antes, el modelo de transici�n prolongada y polarizada implica la presencia simult�nea de viejos y nuevos problemas. A menos que haya una expansi�n real de recursos adicionales o un uso m�s eficiente de los actuales, este tipo de din�mica epidemiol�gica conduce, necesariamente, a una competencia entre tipos de padecimientos. En virtud de la polarizaci�n, �sta es tambi�n una competencia entre poblaciones. Es altamente probable que sea la poblaci�n depauperada, sobre todo de las �reas rurales, la que pierda en esta competencia por la asignaci�n de recursos. Ello no har�a sino aumentar el rezago epidemiol�gico y la polarizaci�n.

La forma de abordar estos posibles conflictos consiste en asumir el reto de desarrollar modelos innovadores de servicios, mediante los cuales la transici�n epidemiol�gica sirva como gu�a para lograr la correspondiente transici�n de la atenci�n a la salud. Atender este reto exige entender los sistemas de salud. A ese tema se dedica el cap�tulo que sigue.