V. BASE DE PRODUCCI�N:

�c�mo generar nuevos conocimientos?

EL EDIFICIO de toda tradici�n intelectual se construye con cuatro elementos primordiales. Tal como se explic� en la Introducci�n a este libro, el primero se refiere a la base conceptual, la cual nos permite especificar los l�mites de nuestro campo de investigaci�n y acci�n. Sobre tal cimiento, es posible levantar la producci�n, la reproducci�n y la utilizaci�n del conocimiento.

En forma correspondiente a esa divisi�n, en la primera parte del libro se ha intentado ofrecer una imagen integral sobre el campo de la salud p�blica. Adem�s de definirla, se han analizado las �reas sustantivas que conforman su universo, as� como los procesos que impulsan la din�mica de las condiciones y las respuestas. Lo tratado en la primera parte nos permite, as�, reconocer el conjunto de fen�menos sobre los cuales operan las dos facetas de la salud p�blica, como campo del conocimiento y como �mbito para la acci�n.

Pero no basta con un ejercicio conceptual. Tras haber definido los objetos de an�lisis de la salud p�blica, es necesario pasar a preguntarnos sobre el desarrollo de la investigaci�n cient�fica que permita producir nuevos conocimientos sobre dichos objetos. Adem�s, es preciso proponer formas innovadoras de reproducir el conocimiento y de superar las barreras que dificultan su uso como gu�a racional para transformar la realidad. Tales son los temas de la segunda parte del libro. En este cap�tulo inicial analizaremos la generaci�n de conocimientos a trav�s de la investigaci�n en salud p�blica. El siguiente cap�tulo reflexionar� sobre la reproducci�n del conocimiento, principalmente a trav�s de la formaci�n de investigadores y profesionales. Finalmente, el �ltimo cap�tulo abordar� el reto de la traducci�n de los resultados en acciones.

LOS PROBLEMAS DE LA INVESTIGACI�N

Gran parte de la crisis de la salud p�blica se ha debido a la debilidad de su base de producci�n cient�fica. En efecto, la investigaci�n en salud p�blica ha ocupado un lugar secundario comparada con la investigaci�n biom�dica o cl�nica.¹ Para analizar las ra�ces y las posibles soluciones a este problema, conviene distinguir dos aspectos. El primero se refiere a las formas predominantes de generar conocimiento cient�fico; el segundo tiene que ver con el dise�o de las organizaciones dedicadas a la investigaci�n. Pasemos a considerar cada uno de ellos.

Investigaci�n con misi�n

Adem�s de los factores econ�micos y de las propias formas de institucionalizaci�n de la salud p�blica, es posible que gran parte del rezago de la investigaci�n en este campo se haya debido al modo dominante en que la actividad cient�fica se ha desarrollado, el cual choca con el esp�ritu integrador que debe caracterizar a la salud p�blica.

En el cap�tulo I aclaramos lo que debe entenderse por investigaci�n y la diferenciamos de otros conceptos afines. Dentro de esa definici�n amplia, hay varios modos de aproximarse a la realidad para explicarla. En la actualidad se ha difundido una imagen convencional de que el progreso cient�fico implica necesariamente la fragmentaci�n cada vez m�s fina de los objetos de estudio y la consolidaci�n de disciplinas independientes.

Es innegable que la construcci�n de paradigmas especializados ha permitido avances importantes del conocimiento cient�fico, al facilitar la identificaci�n de fronteras claras en las cuales se concentran los esfuerzos de los investigadores de vanguardia. As�, la subespecializaci�n del conocimiento produce econom�as de escala, al evitar la dispersi�n de los escasos recursos humanos, materiales y financieros dedicados a la investigaci�n. M�s a�n, el trabajo alrededor de preguntas estrechas, si bien sacrifica la amplitud, obtiene ganancias con profundidad. Ello tambi�n facilita el desarrollo de las instituciones acad�micas, pues permite consolidar comunidades cient�ficas cohesionadas alrededor de alg�n campo muy preciso.

No obstante sus ventajas, la parcelaci�n del conocimiento como base para organizar la investigaci�n presenta varias limitaciones. La m�s importante es que la integraci�n del conocimiento se vuelve una tierra de nadie. Obviamente, la naturaleza no se encuentra dividida alrededor de las preguntas de los investigadores. Por el contrario, hay una integralidad en los fen�menos reales que plantea un reto fundamental al conocimiento cient�fico. Gran parte del desarrollo de la ciencia en Occidente se ha basado en un movimiento por desmenuzar anal�ticamente esa integralidad. Lo que ha faltado es un movimiento paralelo de s�ntesis. Ah� se encuentra, quiz�s, la raz�n principal de que la ciencia sea a menudo atacada por reduccionista.

Como se ver� con mayor detalle en el cap�tulo VII, la fragmentaci�n del conocimiento plantea obst�culos severos a los usuarios potenciales de la investigaci�n, quienes por lo general tienen que dar respuesta a problemas que no reconocen las fronteras arbitrarias impuestas por la subespecializaci�n cient�fica. Ello se manifiesta de manera particularmente n�tida en campos como la salud p�blica, que tienen un v�nculo cercano con los problemas de la poblaci�n y con las instituciones creadas para resolverlos. En estos campos aplicados, el decisor se enfrenta a problemas complejos sobre los cuales demanda informaci�n integral, pero la oferta de conocimiento cient�fico se le presenta en peque�as parcelas cuya agregaci�n resulta imposible para responder a sus necesidades. Se crea, as�, una brecha m�s entre la toma de decisiones y la investigaci�n, que s�lo termina por empobrecerlas.

Una forma de contrarrestar la tendencia hacia la fragmentaci�n del conocimiento en el �rea de la salud es lo que podr�a llamarse investigaci�n orientada por misi�n o, m�s sencillamente, investigaci�n con misi�n.²,³,⁴ Este concepto se refiere al desarrollo de un esfuerzo de investigaci�n que tiene como prop�sito modificar alg�n aspecto de la realidad, a trav�s de la producci�n de conocimiento y tecnolog�a. Esa modificaci�n de la realidad es, precisamente, lo que define la misi�n de la investigaci�n. La investigaci�n con misi�n se funda en tres integraciones: a) de niveles de an�lisis, b) de objetos de an�lisis y c) de disciplinas.

La integraci�n entre niveles es posible porque, como vimos en el cap�tulo I al explicar la tipolog�a de la investigaci�n en salud (figura I.1), existe una unidad esencial de los objetos, ya que la �nica diferencia entre la investigaci�n en salud p�blica y la investigaci�n biom�dica y cl�nica se refiere al nivel de an�lisis. Esto permite dise�ar programas integrales de investigaci�n que aborden un problema espec�fico desde el nivel subindividual hasta el poblacional. Pero adem�s es preciso realizar una integraci�n entre objetos, de tal manera que se estudien tanto las condiciones como las respuestas. El reto, entonces, es seleccionar algunas de las �reas de aplicaci�n que conforman el universo de la salud p�blica, tal como fue explicado en el cap�tulo II (figura II.1), para desarrollar investigaci�n que re�na a los aspectos biom�dicos, los desarrollos tecnol�gicos, los ensayos cl�nicos, los estudios epidemiol�gicos de campo y los an�lisis sociales y econ�micos sobre los servicios relativos a esa �rea. Desde luego, ninguna de estas dos clases de integraci�n es posible sin la tercera, que es la integraci�n de disciplinas. En efecto, la riqueza de la salud p�blica es que se presta a la conjunci�n de las diversas ciencias biol�gicas, sociales y de la conducta alrededor de un problema com�n.

Las ventajas de la investigaci�n con misi�n sobre el modelo fragmentario son m�ltiples. La generaci�n de informaci�n completa respecto al problema es m�s r�pida y eficiente, porque la integraci�n del conocimiento se da desde la planeaci�n de la investigaci�n, en vez de ser algo que se intenta al final. Las implicaciones pr�cticas de la investigaci�n pueden ser identificadas y traducidas en acciones m�s f�cilmente. As�, la relaci�n entre decisores e investigadores es una de concertaci�n alrededor de una misi�n compartida, m�s que de confrontaci�n alrededor de formaciones y expectativas distintas. La formulaci�n de prioridades y la integraci�n de grupos de investigaci�n tambi�n se facilitan al contar con un foco de atenci�n definido. El financiamiento de la investigaci�n se vuelve m�s atractivo al ligarla a una misi�n clara. La colaboraci�n interinstitucional y multic�ntrica se torna una necesidad. Por �ltimo, el conocimiento tambi�n avanza m�s r�pidamente, al darse una integraci�n de enfoques y disciplinas alrededor de problemas totalizadores.

Todas estas ventajas plantean, al mismo tiempo, un enorme reto para la nueva salud p�blica: superar el aislamiento para abrirse a la interacci�n creativa con la investigaci�n biom�dica, la medicina cl�nica y las ciencias sociales. A este respecto, resulta alentador el consenso mundial que parece estarse generando en torno a la necesidad de impulsar la investigaci�n en salud en los pa�ses subdesarrollados. Este consenso se refleja en el informe de la Comisi�n de Investigaci�n en Salud para el Desarrollo.⁵ Entre las principales recomendaciones del informe destaca el impulso a la "investigacion nacional esencial en salud", esto es, aquella investigaci�n que todo pa�s, no importa su nivel de desarrollo, debe realizar si aspira a avanzar con independencia en la obtenci�n de nuevos conocimientos sobre sus propios problemas de salud y en la superaci�n de la brecha entre el conocimiento y los logros. Aunque la mezcla precisa de proyectos variar� de un pa�s a otro, la investigaci�n orientada por misi�n tiene importancia especial para llevar a cabo dicha recomendaci�n. La comunidad de la salud p�blica tiene la responsabilidad de aprovechar el consenso emergente de que es justamente el tipo de investigaci�n que ella promueve la que el mundo de hoy exige.

Adem�s de esta visi�n integradora, el desarrollo de una s�lida base de producci�n de conocimiento requiere de un esfuerzo por crear y consolidar instituciones que tengan en la investigaci�n una de sus misiones esenciales. Ello abre un tema tan importante como poco atendido: el dise�o y desarrollo de organizaciones para la investigaci�n.

Organizaci�n de la ciencia y ciencia de la organizaci�n

Desde que la investigaci�n cient�fica dej� de ser una actividad realizada por individuos aislados y con medios m�s o menos improvisados, el problema de su organizaci�n ha adquirido prominencia. Al igual que gran parte de la vida moderna, la investigaci�n cient�fica se realiza en instituciones complejas que cuentan con una estructura formal, una elaborada divisi�n de las tareas y una serie de procedimientos expl�citos. Como se�ala Blau,⁶ la Academia, el olivar donde Plat�n ense�aba su filosof�a, sigue encarnando el ideal de la peque�a comunidad de sabios, pero no refleja en absoluto la realidad de la ense�anza superior y la investigaci�n. De hecho, ser�a parad�jico que la ciencia, expresi�n acabada de la racionalidad, escapara a lo que Max Weber vio como la gran tendencia a la racionalizaci�n de la vida social, tendencia por la cual un n�mero creciente de seres humanos nacen, mueren y pasan la mayor parte de sus vidas en organizaciones complejas.⁷

No todas las organizaciones desempe�an su misi�n con igual calidad o favorecen el desarrollo de los mismos valores. Por ello, el asunto del dise�o organizacional mejor adaptado a la actividad cient�fica reviste importancia cr�tica. Este asunto, sin embargo, no es ni directo ni sencillo. Como apuntan Hakel y sus colaboradores,⁸ existe una historia, una sociolog�a e incluso, quiz�s, una psicolog�a de la ciencia, pero no una ciencia de la ciencia. Identificar el nicho institucional id�neo para algo tan complejo como la investigaci�n cient�fica se vuelve, as�, un proceso de ensayo y error, cargado de intuici�n, experiencia e incluso arte.

A pesar de ello, el estudio cient�fico de las organizaciones —tema central de la sociolog�a moderna— ofrece el potencial de aplicar sus hallazgos a la organizaci�n de la propia investigaci�n cient�fica. Una lecci�n de gran importancia es la necesidad de atender a las tres D de las organizaciones: dise�o, desarrollo y desempe�o. ⁹ El dise�o se refiere a la definici�n de la misi�n y el consecuente establecimiento de una estructura clara que incluya las responsabilidades de cada miembro de la organizaci�n, as� como las l�nea de autoridad, comunicaci�n, coordinaci�n y control. El dise�o organizacional es un proceso interno que generalmente es influido por factores externos; por lo tanto, comprende los mecanismos para lograr la mejor adaptaci�n posible de la organizaci�n al entorno, incluso para influir sobre �l.¹⁰ A su vez, el desarrollo organizacional incluye los procesos, tanto formales como informales, que permiten a la organizaci�n cumplir con su misi�n, mediante la realizaci�n de las potencialidades de sus miembros y el establecimiento de v�nculos mutuamente ben�ficos entre ellos y la organizaci�n en su conjunto, as� como entre esta �ltima y su entorno.¹¹ Por �ltimo, el desempe�o organizacional alude a los resultados obtenidos en t�rminos de la efectividad y la eficiencia en el cumplimiento de la misi�n y los objetivos.¹²

La exposici�n detallada de todas estas dimensiones de la organizaci�n rebasar�a con mucho los alcances de este libro. Por ello, nos enfocaremos s�lo en dos aplicaciones de los estudios organizacionales a la investigaci�n cient�fica. Ambas encierran elementos b�sicos del dise�o y el desarrollo de las organizaciones de investigaci�n, que afectan su desempe�o. La primera se refiere a los esfuerzos de organizaci�n para mejorar la interacci�n entre los investigadores y los encargados de la toma de decisiones. Este asunto ser� abordado en el cap�tulo VII. La segunda aplicaci�n se expresa en una serie de principios rectores para organizar la investigaci�n. Estos principios, que ser�n explicados a continuaci�n, tienen el prop�sito primordial de crear los incentivos necesarios para que exista una carrera estable de investigaci�n.

Ya sea que una instituci�n se dedique exclusivamente a la investigaci�n o bien que la realice junto con otras funciones como la educaci�n y el servicio, un problema central de la organizaci�n se refiere al riesgo de lo que puede denominarse la "fuga interna de cerebros".¹³ Este fen�meno, que quiz�s sea de mayor magnitud que la fuga hacia el extranjero, consiste en que un investigador abandone la actividad cient�fica por la administrativa, al enfrentarse a un sistema de incentivos que privilegia a �sta sobre aqu�lla. Nadie pone en duda que un investigador que haya alcanzado una fase de madurez en su carrera deba ocupar posiciones dirigentes, sobre todo en el propio campo de la investigaci�n. El problema se suscita cuando las recompensas econ�micas y de poder vencen las preferencias de un investigador por las labores acad�micas y lo fuerzan a convertirse en un funcionario.

Es obvio que la fuga interna de cerebros afecta a todas las instituciones de investigaci�n, particularmente en los pa�ses subdesarrollados. Sin embargo, el problema es especialmente agudo en campos como la salud p�blica, que abordan problemas de alta pertinencia a la misma administraci�n hacia la que ocurre la fuga. A fin de preservar los aspectos positivos de esta proximidad y al mismo tiempo reducir el riesgo de la fuga de cerebros, el dise�o y el desarrollo de las organizaciones de investigaci�n deber�a incluir la adherencia a cuatro principios rectores: 1) El principio de las carreras paralelas.
2) El principio de la autonom�a acad�mica.
3) El principio del sacrificio administrativo.
4) El principio de los incentivos invertidos.

El principio de las carreras paralelas. Como resultado de una tendencia a generalizar estructuras verticales de organizaci�n, existe una concepci�n com�n que supone que en los organismos de investigaci�n existe una jerarqu�a integrada, en orden descendente, por director, subdirectores, jefes de departamento y, finalmente, investigadores. En contraste, el primer principio rector indica que la carrera de investigador debe ser paralela —ni superior ni inferior— a la carrera administrativa.

Sin duda, los investigadores trabajan dentro de una unidad administrativa y, por ende, quedan sometidos a su disciplina. El aspecto que aqu� se desea destacar es que el investigador debe tener una l�nea de carrera clara que incluya los distintos niveles de investigador auxiliar, asociado y titular. Esta l�nea debe estar claramente diferenciada de la l�nea administrativa, de modo que la v�a de ascenso sea hacia los niveles superiores de investigador y no hacia los puestos directivos.

De hecho, ambas carreras operan bajo supuestos de organizaci�n muy diferentes. En la administrativa, la autoridad se ejerce jer�rquicamente y se deriva del puesto. En la carrera acad�mica, la autoridad proviene de los conocimientos y la productividad cient�fica; su ejercicio tiende a ser horizontal, dentro de un esp�ritu no de jefes y subordinados, sino de colegas.

El principio de la autonomía acad�mica. En teor�a, una forma de satisfacer el principio de las carreras paralelas ser�a la de diferenciar las dos l�neas no s�lo funcional, sino tambi�n profesionalmente. Esto implicar�a que, as� como los investigadores de carrera ocupan posiciones acad�micas, exclusivamente los administradores profesionales ocuparan los puestos directivos. La experiencia, sin embargo, ha demostrado que este enfoque del problema suele ser poco satisfactorio.

En efecto, el trabajo acad�mico tiene algunas particularidades que dif�cilmente pueden apreciar quienes no lo han ejercido en forma directa. Entre esas caracter�sticas especiales se cuenta el hecho de que la investigaci�n requiere de un alto grado de autonom�a, pues la mayor parte del proceso intelectual que lleva a un descubrimiento es desconocido y, como tal, no puede codificarse ni reducirse a rutinas. Adem�s, la buena investigaci�n no se ajusta f�cilmente a las presiones coyunturales a las que el administrador debe responder.

Quiz�s como resultado de la propia complejidad del trabajo acad�mico, los investigadores suelen reconocer primordialmente la autoridad derivada del conocimiento y del ejercicio previo de dicho trabajo. En consecuencia, cu�ndo alguien ajeno a la investigaci�n dirige un centro de producci�n cient�fica, suele existir un alto grado de desconfianza mutua entre investigadores y directivos, con el consiguiente desarrollo de conflicto. La �nica forma de prevenir este conflicto es respetar la autonom�a acad�mica de los investigadores, lo cual implica, necesariamente, que los cuadros de mando de las instituciones de investigaci�n sean ocupados por investigadores.

El principio del sacrificio administrativo. Obviamente, existe una contradicci�n potencial entre los dos principios anteriores. Mientras uno sugiere que las carreras de investigaci�n y administraci�n deben mantenerse separadas, el otro indica la necesidad de que los puestos directivos de los centros de investigaci�n sean ocupados por investigadores. La soluci�n a esta contradicci�n es el principio del sacrificio administrativo, el cual se�ala que el ejercicio de un puesto directivo no debe ser una recompensa para la persona que investiga, sino un sacrificio que ella realiza como parte del compromiso con sus colegas —y con la comunidad cient�fica en general— de preservar el principio de autonom�a acad�mica.

El principio de los incentivos invertidos. A fin de que el principio del sacrificio administrativo no quede como mera declaraci�n ret�rica, debe contar con un corolario pr�ctico. Este corolario es el principio de los incentivos invertidos. Su punto de partida es que el actual sistema de incentivos es tal que continuamente impulsa a los investigadores a abandonar la carrera acad�mica para pasar a la administrativa, contribuyendo a la fuga interna de cerebros. En el nivel m�s b�sico, esto se expresa en las importarltes diferencias salariales que suelen existir a favor de los puestos directivos y en detrimento de los de investigaci�n. El principio de los incentivos invertidos consiste, precisamente, en invertir este estado de cosas, de tal manera que en cada nivel de la carrera de investigador exista un mayor incentivo para avanzar al siguiente nivel de esa carrera que para pasar a la carrera administrativa.

V�NCULOS

Mediante estos y otros principios de organizaci�n ser� posible lograr para la salud p�blica un avance que en gran medida explique el despegue de la biomedicina: la profesionalizaci�n de la investigaci�n, esto es, la presencia de una masa cr�tica de talento dedicado, de manera primordial, a la producci�n de conocimiento. Lo cual no significa, en modo alguno, que las personas que trabajan directamente en los servicios de salud no puedan realizar investigaci�n. Todo lo contrario. Para estas �ltimas personas la investigaci�n puede representar un componente central de su labor, la cual sin duda se enriquecer�a por el apoyo de un cuadro de investigadores profesionales.

La profesionalizaci�n de la investigaci�n no significa tampoco el aislamiento con respecto a los tomadores de decisiones. De hecho, el dise�o cuidadoso de organizaciones con las estructuras y los incentivos para nutrir a la investigaci�n representa s�lo un primer paso. Es indispensable, adem�s, cumplir con la obligaci�n social de transformar el conocimiento en acci�n, de tal modo que la calidad de la investigaci�n combine la excelencia cient�fica con la pertinencia a la toma de decisiones.¹⁴ Este ser� el tema del cap�tulo VII. Antes de pasar a �l debemos vincular a la investigaci�n con su complemento indispensable: la formaci�n de recursos humanos, base para la reproducci�n del conocimiento.