VI. BASE DE REPRODUCCI�N: �C�MO MULTIPLICAR EL CONOCIMIENTO?
COMO se�alamos al principio de este libro, la reprodua�n de una tradici�n intelectual se realiza por tres medios principales: la educaci�n, las publicaciones y las agrupaciones cient�ficas o profesionales. El fortalecimiento de la nueva salud p�blica requiere de un esfuerzo sostenido para contar con mejores publicaciones y con agrupaciones m�s plurales y representativas que las actuales. De especial inter�s son los problemas que afectan el desarrollo de recursos humanos. Dada la cr�tica situaci�n por la que atraviesa la ense�anza de la salud p�blica, este cap�tulo se concentrar� en ella. Al analizar la cuesti�n educativa nos referiremos principalmente a las escuelas de salud p�blica, aunque muchas de las consideraciones tambi�n son aplicables a otras instituciones con programas semejantes.
LA CRISIS DE LAS ESCUELAS DE SALUD P�BLICA
El mundo cuenta con m�s de tres cuartos de siglo de ense�anza formal en salud p�blica. Am�rica Latina tom� la delantera de este movimiento desde sus inicios. As�, el precursor de la Escuela de Salud P�blica de la Universidad de Sâo Paulo se fund� en 1919 y la Escuela de Salud P�blica de M�xico en 1922, apenas unos cuantos a�os despu�s de que en 1916 se creara la primera instituci�n de este tipo en todo el mundo, la Escuela de Higiene y Salud P�blica de la Universidad Johns Hopkins.
A lo largo del tiempo, las escuelas de salud p�blica lograron crear una tradici�n valiosa que permiti� construir una amplia base institucional. En forma paralela surgieron departamentos y programas que, con otras denominaciones, compartieron mucho de la visi�n y la misi�n de la salud p�blica. No obstante, hubo que enfrentar diversos problemas que fueron acumul�ndose y que, en el proceso, impusieron una pesada carga a la capacidad de adaptaci�n e innovaci�n.
Hoy la educaci�n en el campo de la salud p�blica atraviesa por una crisis que tiene m�ltiples manifestaciones: la baja calidad acad�mica, la obsolescencia de las estructuras organizativas, la desvinculaci�n con la investigaci�n y la pr�ctica, la poca pertinencia a la definici�n de pol�ticas de salud y la toma de decisiones, la carencia de normas que orienten la aparici�n de nuevos programas, el poco sentido de identidad que se refleja en las dispares nomenclaturas de programas y grados, la carencia de sistemas integrados para el desarrollo de recursos humanos.
La identificaci�n de la crisis no es algo nuevo. Al menos desde 1976, un importante informe sobre la educaci�n superior en la salud p�blica hac�a el siguiente diagn�stico:
Al igual que con otras profesiones de la salud, existe actualmente
mucha insatisfacci�n con el entrenamiento y las habilidades del personal en
salud p�blica, especialmente aqu�llos que ocupan posiciones de liderazgo. Adem�s,
existe escasez sustancial de recursos humanos en ciertos campos... Adicionalmente,
se expresa la cr�tica de que las escuelas de salud p�blica est�n entrenando
personas para los programas del pasado y no para el futuro[...] Existe un sentimiento
creciente de que es necesario desarrollar programas completamente nuevos, especialmente
para preparar al personal en posiciones de liderazgo.1![[Nota 1]](../img/mcommnt.gif){kind=small}
Una de las ra�ces de esta crisis es que las escuelas de salud p�blica han sabido cambiar con la misma velocidad con que se ha transformado la realidad de la salud en casi todos los pa�ses. Como demostramos en los cap�tulos III y IV, tanto las condiciones como los sistemas de salud se han vuelto mucho m�s complejos durante los �ltimos a�os. El gran reto de las escuelas de salud p�blica consiste en aprender a dar respuestas a la nueva complejidad.
A fin de lograr articular dichas respuestas, las escuelas deben conocer su
din�mica realidad para transformarse a s� mismas en agentes conductores del
cambio en la salud. Lo que requiere de un doble esfuerzo: de un lado la capacidad
de ver hacia afuera, hacia la creciente complejidad del entorno; del otro, la
voluntad de introspecci�n para renovar los esquemas de Organizaci�n. Al igual
que en el caso de la investigaci�n, analizado en el cap�tulo anterior, la renovaci�n
educativa debe armonizar dos valores: la pertinencia de las escuelas a la toma
de decisiones en el sistema de salud y la excelencia acad�mica de los programas.
Lo anterior requiere de f�rmulas innovadoras de dise�o organizacional y de desarrollo
institucional que, como m�nimo, permitan hacer realidad los siguientes elementos
para una reforma:2
Una clara definici�n de la misi�n. Las escuelas deben reafirmar su vocaci�n como instituciones de educaci�n superior. Es necesario revertir la tendencia a establecer instituciones centralizadoras que pretenden llevar a cabo todos los tipos de programas educativos en forma muy semejante. Como alternativa, es preciso realizar un proceso de diferenciaci�n que asigne misiones claras a las distintas organizaciones.
La base de tal diferenciaci�n se muestra en la figura VI.1, la cual presenta los tipos de programas de desarrollo de recursos humanos en salud p�blica (aunque, en rigor, la tipolog�a es aplicable a otros campos). Ah� se propone una distinci�n fundamental entre dos grandes tipos de acciones: la capacitaci�n para el trabajo y la educaci�n superior.
En resumen, la capacitaci�n constituye una actividad de corta duraci�n, que carece de grados acad�micos formales y cuyo prop�sito principal es lograr una mejor adecuaci�n de los recursos humanos que ya trabajan en una instituci�n a sus requerimientos espec�ficos. En contraste, la educaci�n superior en la salud p�blica es una actividad de mediano y largo plazo, cuyo prop�sito consiste en formar y actualizar a los profesionales, profesores e investigadores que habr�n de satisfacer, dentro de la din�mica del mercado laboral, las demandas de las instituciones de salud y educaci�n.
La educaci�n superior comprende, a su vez, tres grandes tipos de actividades: a) la especializaci�n, cuyo prop�sito es formar a los recursos humanos que se dedicar�n principalmente a aplicar los conocimientos de la salud p�blica a trav�s de la pr�ctica profesional; b) la educaci�n acad�mica, orientada a preparar a las personas que habr�n de reproducir (como profesores) y producir (como investigadores) los conocimientos de alguna de las disciplinas afines a la salud p�blica, y c) la educaci�n continua, dirigida a actualizar o, en el caso de individuos que se incorporen a nuevas actividades, a "reciclar" a personas que ya poseen un grado superior.
El prop�sito de diferenciar los distintos tipos de desarrollo de recursos humanos
no es establecer compartimientos estancos, sino mostrar la riqueza de este componente
fundamental de la salud p�blica. Un problema b�sico es que esta riqueza no ha
tenido una expresi�n institucional adecuada, pues en vez de establecer organizaciones
enfocadas a cada tipo de actividad, hemos tendido a construir instituciones
que pretenden cubrirlas todas.
Figura VI.1. Clasificaci�n de programas de desarrollo de recursos humanos
en salud p�blica.
Por ejemplo, puede afirmarse que gran parte de la crisis que ha afectado a la mayor�a de las escuelas de salud p�blica de Am�rica Latina se ha debido a una falta de diferenciaci�n entre la capacitaci�n para el trabajo y la educaci�n superior. Al impartir cursos que realmente son de capacitaci�n bajo un cariz de educaci�n superior, sufre la efectividad de ambas. La capacitaci�n deja de cumplir cabalmente sus objetivos cuando el alumno es abrumado por una cantidad excesiva de cursos que deben de cubrirse para llenar un supuesto curriculum de maestr�a. Y la verdadera educaci�n superior se ve afectada por estar aislada de un ambiente acad�mico y por tener que alterar el contenido de los programas para satisfacer presiones inmediatas.
Hasta cierto punto, la situaci�n recuerda a esos grandes hospitales centralizados que aspiraban a ser peque�os sistemas de salud autocontenidos, donde coexist�an, en forma indiferenciada, las consultas ambulatorias propias del primer nivel de atenci�n con los servicios generales y especializados de hospitalizaci�n. Si bien todav�a sobreviven algunas de estas instituciones totales, el consenso en el campo de la atenci�n m�dica est� a favor de establecer una diferenciaci�n funcional entre centros de atenci�n primaria, hospitales generales e institutos de especialidad.
Transportando esta analog�a al campo de la investigaci�n y la educaci�n en la salud p�blica, deber�amos sustituir nuestro actual sistema, basado en unas cuantas instituciones centralizadoras, por una red de organizaciones con diferenciaci�n funcional. As� como las relaciones entre los tres niveles de atenci�n no son de subordinaci�n jer�rquica, as� tambi�n las relaciones entre los distintos tipos de organizaciones de salud p�blica deber�an ser de complementaridad funcional.
En el caso del desarrollo de recursos humanos, es preciso, como se�alamos antes,
distinguir claramente la educaci�n superior de la capacitaci�n, pues la trascendencia
de las dos es tan grande que resulta muy dif�cil que una sola organizaci�n las
realice con eficacia. La alternativa al modelo, hasta ahora dominante, de la
escuela central e indiferenciada es un sistema nacional de desarrollo de
recursos humanos destinados a la salud p�blica.3
Un sistema as� tendr�a en su base un conjunto descentralizado de unidades locales de capacitaci�n encargadas de satisfacer los requerimientos de corto plazo de los organismos de salud. El segundo nivel estar�a representado por un n�mero limitado de escuelas regionales de salud p�blica, que servir�an a varios estados o departamentos del pa�s impartiendo primordialmente programas de especializaci�n y de maestr�a en salud p�blica. En este marco, la funci�n de dar una integraci�n nacional al sistema correr�a a cargo de un instituto que, al concentrarse en programas de maestr�a en ciencias, doctorado y educaci�n continua, preparar�a a los docentes e investigadores para los otros niveles, generando un flujo de referencia educativa entre los diferentes niveles. En esta propuesta las escuelas de salud p�blica tendr�an la misi�n diferenciada de la educaci�n superior, al mismo tiempo que apoyar�an un esquema m�s eficiente de capacitaci�n.
La asimilaci�n real y cotidiana de la investigaci�n a la ense�anza. Una vez definida la misi�n de las escuelas de salud p�blica, es fundamental hacer realidad la unidad esencial entre la educaci�n superior y la investigaci�n. En efecto, las escuelas de salud p�blica no pueden limitarse a reproducir el conocimiento; tambi�n deben producirlo. De otra manera puede caerse en la paradoja de que las escuelas pierdan su vocaci�n de agentes de cambio en el sistema de salud.
La vinculaci�n con los encargados de tomar decisiones. Deben explorarse distintas alternativas de ubicaci�n institucional que permitan a las escuelas mantener su independencia acad�mica al propio tiempo que tienden puentes creativos de comunicaci�n para mejorar la calidad de la toma de decisiones tanto en los organismos gubernamentales como en las organizaciones comunitarias. En el siguiente cap�tulo propondremos algunos mecanismos para crear una s�lida base de utilizaci�n del conocimiento en la toma de decisiones.
La renovaci�n de las estructuras organizacionales. Tanto para la producci�n como para la reproducci�n del conocimiento, se requieren nuevas f�rmulas de organizaci�n que faciliten, simult�neamente, el reforzamiento disciplinario y la integraci�n interdisciplinaria alrededor de problemas. As�, el avance cient�fico de la salud p�blica obliga a contar con �reas de la organizaci�n encargadas del cultivo de las diversas ciencias biol�gicas, sociales y de la conducta, as� como de la b�squeda de sus aportaciones espec�ficas a la comprensi�n de los fen�menos de salud en poblaciones. Al mismo tiempo, es necesario tener instancias claramente identificadas donde converjan todos los especialistas interesados en alguna �rea de aplicaci�n, de forma tal que la interdisciplina no se deje �nicamente a la iniciativa espont�nea de los investigadores, sino que se construya en la organizaci�n misma. Al respecto, el universo presentado en el cap�tulo II puede ofrecer una gu�a para el dise�o de estructuras matriciales que reflejen la diversidad de la nueva salud p�blica.
Por otra parte, las f�rmulas de organizaci�n deben propiciar la participaci�n
de tiempo completo de la mayor�a de los profesores-investigadores. Tal como
se se�al� en el cap�tulo anterior, es urgente profesionalizar las actiyidades
de producci�n y reproducci�n del conocimiento, estableciendo estructuras de
carrera diferenciadas e incentivos atractivos.4
La planeaci�n estrat�gica. Las escuelas de salud p�blica no s�lo deben adaptarse a los cambios en el entorno; tienen, adem�s, que anticiparlos. En este sentido, el reto a la nueva salud p�blica consiste en aprender a mirar hacia afuera y tambi�n hacia adelante.
Con las anteriores gu�as para la reforma, la educaci�n en salud p�blica podr� cumplir su funci�n central de preparar a los l�deres tanto para la investigaci�n como para la toma de decisiones. En ese sentido, la reproducci�n del conocimiento act�a como un gozne entre su producci�n y su utilizaci�n. Los mecanismos espec�ficos para lograr esta articulaci�n ser�n abordados en el cap�tulo que sigue.
