VI. BASE DE REPRODUCCIÓN: ¿CÓMO MULTIPLICAR EL CONOCIMIENTO?
COMO señalamos al principio de este libro, la reproduaón de una tradición intelectual se realiza por tres medios principales: la educación, las publicaciones y las agrupaciones científicas o profesionales. El fortalecimiento de la nueva salud pública requiere de un esfuerzo sostenido para contar con mejores publicaciones y con agrupaciones más plurales y representativas que las actuales. De especial interés son los problemas que afectan el desarrollo de recursos humanos. Dada la crítica situación por la que atraviesa la enseñanza de la salud pública, este capítulo se concentrará en ella. Al analizar la cuestión educativa nos referiremos principalmente a las escuelas de salud pública, aunque muchas de las consideraciones también son aplicables a otras instituciones con programas semejantes.
LA CRISIS DE LAS ESCUELAS DE SALUD PÚBLICA
El mundo cuenta con más de tres cuartos de siglo de enseñanza formal en salud pública. América Latina tomó la delantera de este movimiento desde sus inicios. Así, el precursor de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Sâo Paulo se fundó en 1919 y la Escuela de Salud Pública de México en 1922, apenas unos cuantos años después de que en 1916 se creara la primera institución de este tipo en todo el mundo, la Escuela de Higiene y Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins.
A lo largo del tiempo, las escuelas de salud pública lograron crear una tradición valiosa que permitió construir una amplia base institucional. En forma paralela surgieron departamentos y programas que, con otras denominaciones, compartieron mucho de la visión y la misión de la salud pública. No obstante, hubo que enfrentar diversos problemas que fueron acumulándose y que, en el proceso, impusieron una pesada carga a la capacidad de adaptación e innovación.
Hoy la educación en el campo de la salud pública atraviesa por una crisis que tiene múltiples manifestaciones: la baja calidad académica, la obsolescencia de las estructuras organizativas, la desvinculación con la investigación y la práctica, la poca pertinencia a la definición de políticas de salud y la toma de decisiones, la carencia de normas que orienten la aparición de nuevos programas, el poco sentido de identidad que se refleja en las dispares nomenclaturas de programas y grados, la carencia de sistemas integrados para el desarrollo de recursos humanos.
La identificación de la crisis no es algo nuevo. Al menos desde 1976, un importante informe sobre la educación superior en la salud pública hacía el siguiente diagnóstico:
Al igual que con otras profesiones de la salud, existe actualmente
mucha insatisfacción con el entrenamiento y las habilidades del personal en
salud póblica, especialmente aquéllos que ocupan posiciones de liderazgo. Además,
existe escasez sustancial de recursos humanos en ciertos campos... Adicionalmente,
se expresa la crítica de que las escuelas de salud pública están entrenando
personas para los programas del pasado y no para el futuro[...] Existe un sentimiento
creciente de que es necesario desarrollar programas completamente nuevos, especialmente
para preparar al personal en posiciones de liderazgo.1![[Nota 1]](../img/mcommnt.gif){kind=small}
Una de las raíces de esta crisis es que las escuelas de salud pública han sabido cambiar con la misma velocidad con que se ha transformado la realidad de la salud en casi todos los países. Como demostramos en los capítulos III y IV, tanto las condiciones como los sistemas de salud se han vuelto mucho más complejos durante los últimos años. El gran reto de las escuelas de salud pública consiste en aprender a dar respuestas a la nueva complejidad.
A fin de lograr articular dichas respuestas, las escuelas deben conocer su
dinámica realidad para transformarse a sí mismas en agentes conductores del
cambio en la salud. Lo que requiere de un doble esfuerzo: de un lado la capacidad
de ver hacia afuera, hacia la creciente complejidad del entorno; del otro, la
voluntad de introspección para renovar los esquemas de Organización. Al igual
que en el caso de la investigación, analizado en el capítulo anterior, la renovación
educativa debe armonizar dos valores: la pertinencia de las escuelas a la toma
de decisiones en el sistema de salud y la excelencia académica de los programas.
Lo anterior requiere de fórmulas innovadoras de diseño organizacional y de desarrollo
institucional que, como mínimo, permitan hacer realidad los siguientes elementos
para una reforma:2
Una clara definición de la misión. Las escuelas deben reafirmar su vocación como instituciones de educación superior. Es necesario revertir la tendencia a establecer instituciones centralizadoras que pretenden llevar a cabo todos los tipos de programas educativos en forma muy semejante. Como alternativa, es preciso realizar un proceso de diferenciación que asigne misiones claras a las distintas organizaciones.
La base de tal diferenciación se muestra en la figura VI.1, la cual presenta los tipos de programas de desarrollo de recursos humanos en salud pública (aunque, en rigor, la tipología es aplicable a otros campos). Ahí se propone una distinción fundamental entre dos grandes tipos de acciones: la capacitación para el trabajo y la educación superior.
En resumen, la capacitación constituye una actividad de corta duración, que carece de grados académicos formales y cuyo propósito principal es lograr una mejor adecuación de los recursos humanos que ya trabajan en una institución a sus requerimientos específicos. En contraste, la educación superior en la salud pública es una actividad de mediano y largo plazo, cuyo propósito consiste en formar y actualizar a los profesionales, profesores e investigadores que habrán de satisfacer, dentro de la dinámica del mercado laboral, las demandas de las instituciones de salud y educación.
La educación superior comprende, a su vez, tres grandes tipos de actividades: a) la especialización, cuyo propósito es formar a los recursos humanos que se dedicarán principalmente a aplicar los conocimientos de la salud pública a través de la práctica profesional; b) la educación académica, orientada a preparar a las personas que habrán de reproducir (como profesores) y producir (como investigadores) los conocimientos de alguna de las disciplinas afines a la salud pública, y c) la educación continua, dirigida a actualizar o, en el caso de individuos que se incorporen a nuevas actividades, a "reciclar" a personas que ya poseen un grado superior.
El propósito de diferenciar los distintos tipos de desarrollo de recursos humanos
no es establecer compartimientos estancos, sino mostrar la riqueza de este componente
fundamental de la salud pública. Un problema básico es que esta riqueza no ha
tenido una expresión institucional adecuada, pues en vez de establecer organizaciones
enfocadas a cada tipo de actividad, hemos tendido a construir instituciones
que pretenden cubrirlas todas.
Figura VI.1. Clasificación de programas de desarrollo de recursos humanos
en salud pública.
Por ejemplo, puede afirmarse que gran parte de la crisis que ha afectado a la mayoría de las escuelas de salud pública de América Latina se ha debido a una falta de diferenciación entre la capacitación para el trabajo y la educación superior. Al impartir cursos que realmente son de capacitación bajo un cariz de educación superior, sufre la efectividad de ambas. La capacitación deja de cumplir cabalmente sus objetivos cuando el alumno es abrumado por una cantidad excesiva de cursos que deben de cubrirse para llenar un supuesto curriculum de maestría. Y la verdadera educación superior se ve afectada por estar aislada de un ambiente académico y por tener que alterar el contenido de los programas para satisfacer presiones inmediatas.
Hasta cierto punto, la situación recuerda a esos grandes hospitales centralizados que aspiraban a ser pequeños sistemas de salud autocontenidos, donde coexistían, en forma indiferenciada, las consultas ambulatorias propias del primer nivel de atención con los servicios generales y especializados de hospitalización. Si bien todavía sobreviven algunas de estas instituciones totales, el consenso en el campo de la atención médica está a favor de establecer una diferenciación funcional entre centros de atención primaria, hospitales generales e institutos de especialidad.
Transportando esta analogía al campo de la investigación y la educación en la salud pública, deberíamos sustituir nuestro actual sistema, basado en unas cuantas instituciones centralizadoras, por una red de organizaciones con diferenciación funcional. Así como las relaciones entre los tres niveles de atención no son de subordinación jerárquica, así también las relaciones entre los distintos tipos de organizaciones de salud pública deberían ser de complementaridad funcional.
En el caso del desarrollo de recursos humanos, es preciso, como señalamos antes,
distinguir claramente la educación superior de la capacitación, pues la trascendencia
de las dos es tan grande que resulta muy difícil que una sola organización las
realice con eficacia. La alternativa al modelo, hasta ahora dominante, de la
escuela central e indiferenciada es un sistema nacional de desarrollo de
recursos humanos destinados a la salud pública.3
Un sistema así tendría en su base un conjunto descentralizado de unidades locales de capacitación encargadas de satisfacer los requerimientos de corto plazo de los organismos de salud. El segundo nivel estaría representado por un número limitado de escuelas regionales de salud pública, que servirían a varios estados o departamentos del país impartiendo primordialmente programas de especialización y de maestría en salud pública. En este marco, la función de dar una integración nacional al sistema correría a cargo de un instituto que, al concentrarse en programas de maestría en ciencias, doctorado y educación continua, prepararía a los docentes e investigadores para los otros niveles, generando un flujo de referencia educativa entre los diferentes niveles. En esta propuesta las escuelas de salud pública tendrían la misión diferenciada de la educación superior, al mismo tiempo que apoyarían un esquema más eficiente de capacitación.
La asimilación real y cotidiana de la investigación a la enseñanza. Una vez definida la misión de las escuelas de salud pública, es fundamental hacer realidad la unidad esencial entre la educación superior y la investigación. En efecto, las escuelas de salud pública no pueden limitarse a reproducir el conocimiento; también deben producirlo. De otra manera puede caerse en la paradoja de que las escuelas pierdan su vocación de agentes de cambio en el sistema de salud.
La vinculación con los encargados de tomar decisiones. Deben explorarse distintas alternativas de ubicación institucional que permitan a las escuelas mantener su independencia académica al propio tiempo que tienden puentes creativos de comunicación para mejorar la calidad de la toma de decisiones tanto en los organismos gubernamentales como en las organizaciones comunitarias. En el siguiente capítulo propondremos algunos mecanismos para crear una sólida base de utilización del conocimiento en la toma de decisiones.
La renovación de las estructuras organizacionales. Tanto para la producción como para la reproducción del conocimiento, se requieren nuevas fórmulas de organización que faciliten, simultáneamente, el reforzamiento disciplinario y la integración interdisciplinaria alrededor de problemas. Así, el avance científico de la salud pública obliga a contar con áreas de la organización encargadas del cultivo de las diversas ciencias biológicas, sociales y de la conducta, así como de la búsqueda de sus aportaciones específicas a la comprensión de los fenómenos de salud en poblaciones. Al mismo tiempo, es necesario tener instancias claramente identificadas donde converjan todos los especialistas interesados en alguna área de aplicación, de forma tal que la interdisciplina no se deje únicamente a la iniciativa espontánea de los investigadores, sino que se construya en la organización misma. Al respecto, el universo presentado en el capítulo II puede ofrecer una guía para el diseño de estructuras matriciales que reflejen la diversidad de la nueva salud pública.
Por otra parte, las fórmulas de organización deben propiciar la participación
de tiempo completo de la mayoría de los profesores-investigadores. Tal como
se señaló en el capítulo anterior, es urgente profesionalizar las actiyidades
de producción y reproducción del conocimiento, estableciendo estructuras de
carrera diferenciadas e incentivos atractivos.4
La planeación estratégica. Las escuelas de salud pública no sólo deben adaptarse a los cambios en el entorno; tienen, además, que anticiparlos. En este sentido, el reto a la nueva salud pública consiste en aprender a mirar hacia afuera y también hacia adelante.
Con las anteriores guías para la reforma, la educación en salud pública podrá cumplir su función central de preparar a los líderes tanto para la investigación como para la toma de decisiones. En ese sentido, la reproducción del conocimiento actúa como un gozne entre su producción y su utilización. Los mecanismos específicos para lograr esta articulación serán abordados en el capítulo que sigue.
