PRÓLOGO
He aprendido mucho de Julio Frenk. El tenerle cerca durante mi gestión como Secretario de Salud, de 1982 a 1988, durante el gobierno de Miguel de la Madrid, me hizo adentrarme, con gusto y disfrutando plenamente, en el fascinante campo de la salud pública. Por mejor decir, de esa nueva salud pública a la que nos introduce en su libro.
Aun cuando yo había tenido alguna oportunidad de probar el gran atractivo de la acción sanitaria colectiva, fue hasta el año de 1981, después de más de tres décadas de ejercicio profesional, que hube de empaparme, lo mejor que pude y mediante un gran esfuerzo, en el conocimiento de los fundamentos, el enfoque y los efectos de la salud pública y, en especial, de la administración de los servicios de salud, a fin de cumplir con dos importantes cometidos que se me asignaron. El primero fue llevar a cabo una valoración de los servicios de salud de México y proponer formas de organizar un sistema de salud más eficiente y equitativo. El segundo fue, precisamente, implantar las opciones aprobadas en octubre de 1982 por el presidente López Portillo, en primera instancia, y luego por el presidente electo Miguel de la Madrid, una vez que el segundo tuvo a bien designarme titular de la Secretaría de Salubridad y Asistencia.
El reto al que tenía que enfrentarme era muy grande pues mi experiencia profesional se había dado en otra dirección. Un tránsito breve por la medicina interna, con mayor énfasis en la endocrinología, me llevó a la bioquímica, disciplina en la que estuve inmerso por veinte años: en la Universidad de Wisconsin, en el Instituto Nacional de Nutrición "Salvador Zubirán" y en el Instituto de Investigaciones Biomédicas de la UNAM, si bien en este último con más orientación a la biología molecular.
Dos años como Coordinador de la Investigación Científica en la UNAM y ocho años como Rector de la misma institución completaron el tiempo previo al momento en que hube de salirle al paso a la salud pública.
Así pues, mi experiencia, a más de la investigación biomédica, se había dado en la educación superior, en la administración académica, en el manejo de recursos humanos y financieros. Pudiera añadir, por lo mucho que atañe a mi responsabilidad como Secretario de Salud, que también tuve la ocasión de ejercer algún liderazgo, sobre todo como Rector de nuestra Máxima Casa de Estudios.
¿En qué forma había podido asomarme antes a la salud pública? Primero, por la vocación sanitarista de mi padre que fue un destacado malariólogo; luego, cuando ayudé al Maestro Salvador Zubirán en 1956 a definir los primeros esfuerzos que se dieron en el Hospital de Enfermedades de la Nutrición para abordar el estudio de la nutrición como problema de salud pública y en la formación de los primeros médicos nutriologos; más tarde, cuando Rector, pude seguir la acción innovadora de José Laguna en la implantación del plan de estudios de medicina general integral que, en rigor, era un enfoque de la atención primaria a la salud, antes de Alma Ata. Ciertamente apenas había rascado la superficie de la salud pública.
La Coordinación de los Servicios de Salud, que fue el organismo de vida efímera que propuso opciones para integrar un Sistema Nacional de Salud, me dio la ocasión de masticar, sobre todo, la investigación en políticas y en sistemas de salud, pues hubo que realizar varios trabajos en esta área para llevar a cabo la misión que se me había encargado. Estudié cuanto pude. Bien recuerdo el libro de Milton Roemer sobre el análisis comparativo de sistemas de salud. Los trabajos de la Coordinación se plasmaron en el libro Hacia un Sistema Nacional de Salud, que publicó la UNAM.
Los antecedentes anteriores me dan sustento para dar la debida importancia a mi encuentro con Jaime Sepúlveda y Julio Frenk, ambos a punto de doctorarse, en el verano de 1983. Ellos me abrieron una gran ventana hacia un panorama, si bien complejo e intrincado, a la vez atractivo, promisorio y, en varios aspectos, alucinante. Con Jaime pude recurrir, más que nada por la naturaleza de la función en la que me apoyó, a la epidemiología como plataforma de importantes decisiones que debieron tomarse; particularmente la emergencia del SIDA nos ilustró en muchas cuestiones trascendentes. Con Julio pude incursionar con mayor consistencia en el ya iniciado camino de la investigación en políticas y en sistemas de salud. Los tres planeamos la creación del Centro de Investigaciones en Salud Pública; hubo que hacerlo a escondidas pues eran los tiempos en los que pensar en nuevas estructuras era ir a "contrapelo" de la implacable compactación del sector público. Ese Centro se estableció en 1984 y se fusionó en 1987 con la Escuela de Salud Pública de México, creada en 1922, y con el Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, creado también en 1984, para constituir el Instituto Nacional de Salud Pública, en Cuernavaca, como organismo autónomo descentralizado de la SSA; ésta fue una iniciativa de Julio Frenk.
La relación cotidiana con Julio a lo largo de mi gestión como Secretario de Salud me hizo abrevar en la salud pública, pero en la nueva salud pública de la cual nos habla en este libro. Quiso, pues, mi buena suerte que tuviera yo a mi alcance, a través de Julio, este valiosísimo instrumento.
Cabe aquí preguntar: ¿por qué nueva? El mismo Julio nos dice que el calificativo de nueva no es nuevo, pues fue aplicado al menos desde 1919. Sin embargo, hay en el enfoque ahora expuesto elementos novedosos. ¿Quiere esto decir, acaso, que se hacen nuevas aportaciones a esa, desde antes, nueva salud pública? Más que complicarnos en disquisiciones semánticas quisiera destacar algunas cuestiones que, a este respecto, me parecen importantes.
a) Lo fundamental para connotar la materia que concierne a la salud pública es el nivel de análisis poblacional.
b) La salud pública es punto de encuentro de lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad, lo público y lo privado, el conocimiento y la acción.
c) El universo de la salud pública comprende: áreas de aplicación (poblaciones, problemas, programas en salud materno-infantil, gerontología, salud mental, salud dental, salud ambiental y ocupacional, salud internacional, entre otros); objetos de análisis (condiciones de salud y respuesta social para contender con ellas); y bases científicas (ciencias biológicas, ciencias sociales, ciencias de la conducta).
d) La intrincada relación entre los factores determinantes de la salud hace indispensable, para su entendimiento, en cuanto a su peso específico en el estado normal o patológico, que su área de influencia sea visualizada en distintos niveles: sistémico, estructural, doméstico e individual.
e) La compleja respuesta social organizada, es decir, la forma en que la sociedad responde para contender con las necesidades de salud, tiene como principales protagonistas al gobierno, a los trabajadores de la salud, tanto del sector público como del privado y a los propios usuarios de los servicios; las diversas modalidades que pueden identificarse en los distintos países resultan de la manera como esos protagonistas se acomodan en relación a tres funciones primordiales: financiamiento, regulación (modulación, prefiere llamarle Julio) y prestación de los servicios.
f) La producción, la reproducción y la utilización del conocimiento son partes fundamentales en el ámbito de la salud pública. Precisamente su vinculación y fomento hacen que la salud pública ofrezca la recompensa, a quienes la cultivan, de que es posible llevar el proceso de la investigación a la acción hasta sus últimas consecuencias: el bienestar del ser humano.
La obra es, como se dice en forma explícita, de naturaleza conceptual. Pienso que ésta es una importante contribución, pues hacer claridad en los conceptos con que trata la inteligencia humana es recorrer buena parte del camino del conocimiento, ya que da pauta para la profundización y fundamento para la consolidación de las ideas. Ulteriormente los conceptos se sustentan o no con base en los datos objetivos que son producto, sobre todo, de la investigación científica.
Todo lo explica Julio Frenk de una manera clara que hace la lectura fácil, atractiva y amena. He dicho antes que he aprendido mucho de Julio por nuestra estrecha convivencia, pero también de sus escritos, como lo prueba este libro.
Es importante que haya pensado cubrir los intereses de varios públicos. Este es otro mérito de la obra. Yo pienso que su lectura es obligada para las personas comprometidas en el cuidado de la salud, estén o no trabajando directamente en la salud pública. Estos últimos, para darse una mejor idea de la sustancia de la disciplina, de sus alcances y limitaciones y, más que nada, de sus perspectivas. Para los primeros, el libro La salud de la población. Hacia una nueva salud pública puede ser y será en muchos casos una iniciación al tema, pues me atrevo a predecir que esta aportación de Julio Frenk tendrá otra particular virtud: hacer proselitismo para la causa de la salud pública que verá engrosadas sus filas con jóvenes talentos deseosos de proyectarse en los cautivadores parajes de esa nueva salud pública.
Presidente Ejecutivo Fundación Mexicana para la Salud
