INTRODUCCIÓN: LA SALUD COMO PUNTO DE ENCUENTRO
La salud es un punto de encuentro en el que confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad, lo público y lo privado, el conocimiento y la acción. Además de su valor intrínseco, la salud es un medio para la realización personal y colectiva. Constituye, por lo tanto, un índice del éxito alcanzado por una sociedad y sus instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar que es, a fin de cuentas, el sentido último del desarrollo.
Al igual que la sociedad de la que forma parte, la salud es dinámica. Durante el último medio siglo, el campo de la salud ha vivido el periodo de cambio más intenso en la historia. La magnitud y la velocidad de las transformaciones tienen pocos paralelos. Basta echar una mirada a los niveles de mortalidad, a la diversidad de padecimientos, al crecimiento de la población, al arsenal de la medicina o a la complejidad de las instituciones de atención para cerciorarse de que la salud ha estado experimentando una vasta transición.
El ritmo del cambio se ha acelerado aún más durante los últimos años. En lo
social, en lo económico, en lo político y en lo cultural, el mundo vive el derrumbe
de viejas certidumbres. Muchas tendencias que hasta hace poco se creían irreversibles
siguen caminos insospechados. Muchas verdades que hasta hace poco se creían
irrefutables se ven nubladas por la multiplicidad de opciones. Como una lente
de aumento, el campo de la salud refleja y magnifica los cambios del fin de
milenio. Han quedado atrás los tiempos en que las prioridades eran obvias y
el sentido de progreso estaba señalado sin mayores ambigñedades. Hoy la única
certidumbre es la de una complejidad creciente. Vivimos una transición de la
salud cuya naturaleza es necesario comprender si aspiramos a anticipar los cambios
y no sólo reaccionar ante ellos cuando ya hayan sucedido.1![[Nota 1]](../img/mcommnt.gif)
Las transformaciones ocurren en todas las naciones, pero son especialmente
intensas en países de ingresos medios, como México, donde el desarrollo económico
ha sido marcado por una desigualdad que ha creado un mosaico de condiciones
de vida. En estos países convergen hoy los problemas del desarrollo y el subdesarrollo,
de la concentración urbana y la dispersión rural, de la pobreza y la riqueza.
En el choque entre el pasado y el futuro se configura un presente contradictorio
y complejo.2
El campo de la salud ofrece un puesto de observación para entender los procesos de cambio más generales. La razón es que la salud constituye un espacio para el encuentro entre la naturaleza humana y su organización social. Biología y sociedad se revelan y se reflejan en la salud. Claramente, la salud se expresa en el cuerpo de individuos concretos. Son personas de carne y hueso las que pasan por los procesos vitales de la salud —el nacimiento, el crecimiento, el desarrollo, el equilibrio con el entorno, la enfermedad, el dolor, el sufrimiento, la muerte. Ahí radica la profunda raíz biológica de la salud. Pero estos procesos no ocurren en el vacío, sino que suceden en una matriz social, económica, política y cultural.
Hoy sabemos que la salud de una población depende de una red multicausal de factores biológicos y sociales. El estado del medio ambiente, las formas de organización social, la estructura económica, el nivel de democracia, el grado de urbanización, las condiciones materiales de existencia, la escolaridad, la nutrición, la fecundidad y los estilos de vida son todos determinantes cruciales de la salud, a los cuales el sistema de atención debe dar respuesta. El cuidado de la salud es, por lo tanto, un esfuerzo que va mucho más allá de la mera aplicación de tecnologías médicas.
Lo anterior significa que la salud no puede verse como un ámbito estrictamente técnico. Es cierto que gran parte de las acciones médicas y sanitarias están basadas en descubrimientos científicos y avances tecnológicos. También es cierto que todas las facetas de un programa de salud, desde la planeación hasta la prestación directa de servicios, requieren de conocimientos y habilidades complejas. Sin embargo, no debe olvidarse que, precisamente debido en parte a ese avance científico y tecnológico, los servicios de salud tienen un valor positivo para la mayoría de la gente. Dada la naturaleza de las necesidades de salud, el deseo de obtener servicios suele ser mayor que los recursos para producirlos. Ello obliga, en todos los países del mundo, a contar con mecanismos —explícitos o implícitos— para asignar ese valor escaso que son los servicios de salud.
La salud entra así, de manera directa, a los ámbitos de la economía y de la
política. Todas las sociedades contemporáneas han desarrollado un complejo sector
dedicado a cuidar de las múltiples facetas de la salud. Hoy por hoy, la mayor
parte de los habitantes del orbe entran en contacto —ya sea regular o esporádico—
con médicos, enfermeras, técnicos, hospitales, clínicas, centros de salud, farmacias,
laboratorios clínicos, compañías de seguros, vacunas, medicamentos, equipos
—todo el vasto y diferenciado conjunto de personas, organizaciones y tecnologías
que se especializan en el cuidado de la salud. Un número creciente de personas
nace, muere y pasa periodos considerables de su vida en instituciones de salud.
Al mismo tiempo, los hogares consumen gran cantidad de bienes y servicios asociados
a la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Quizás sea por
este dinamismo que Jacques Attali considera a la educación y la salud como "los
dos sectores más críticos de la economía". 3
En esta forma, la atención de la salud ha pasado a ser, en casi todas las sociedades contemporáneas, una actividad económica de la mayor importancia, con amplias repercusiones sobre variables críticas para el resto del aparato de producción y consumo. Al propio tiempo, la salud ha adquirido carácter político, al constituir un punto focal para la movilización de intereses y un tema central para estructurar la oferta de los partidos.
En la base de sus significados económicos y políticos, se encuentra el valor de la salud como elemento central del desarrollo social. En efecto, las condiciones de salud y enfermedad, el goce de prestaciones sociales y el acceso a los servicios constituyen situaciones íntimamente ligadas a la vida cotidiana y a la dinámica familiar. La salud es un indicador del bienestar y de la calidad de vida de una comunidad, así como un elemento indispensable para la reproducción de la vida social. Además, la prestación de servicios de salud constituye uno de los mecanismos de redistribución de la riqueza y es, junto con la educación, un elemento primordial para promover una auténtica igualdad de oportunidades.
Como puede verse, existe una relación recíproca entre los niveles de salud y el grado de desarrollo económico de una sociedad. La salud depende críticamente de la cantidad y distribución de la riqueza a través del acceso a los satisfactores básicos que definen la calidad de la vida. Al propio tiempo, el desarrollo económico no es una entelequia, sino el producto del esfuerzo colectivo de individuos cuyo estado de salud determina la magnitud y eficiencia de dicho esfuerzo. En consecuencia, la salud representa un gozne donde se articulan la política social, con sus metas de bienestar, y la política económica, con su interés por la producción.
Al lado de estas dimensiones públicas, la salud sigue siendo un ámbito ligado a los procesos vitales más íntimos, donde se construye y se interpreta la experiencia humana. Es también ahí donde se debaten cuestiones éticas que atañen a los valores fundamentales de una sociedad.
EL RENACIMIENTO DE LA SALUD PÚBLICA
La salud es, pues, un proceso multidimensional y dinámico. Sin embargo, el campo de la salud se ha visto limitado por una tendencia a fragmentar el estudio de sus diversos componentes. Ello ha reducido nuestra capacidad para entender la salud como un punto de encuentro. Afortunadamente está surgiendo una nueva visión. Dentro de ella está floreciendo un campo de conocimiento y de acción que se ocupa de estudiar y de transformar las complejas realidades de la salud, tal como ocurren en las poblaciones humanas. Ese campo es la salud pública.
Como saber y como práctica social, la salud pública ha sido históricamente una de las fuerzas vitales que han conducido el progreso colectivo en torno al bienestar. La salud pública desarrolló muchos de los conceptos centrales que orientaron la revolución sanitaria de este siglo, la cual permitió descensos espectaculares en la mortalidad.
A pesar de ello, desde aproximadamente la década de los años cuarenta la salud
pública fue desplazada de este papel protagónico por la atención médica dirigida
al individuo enfermo. Muchos factores contribuyeron a tal proceso: la incorrecta
atribución de las reducciones en la mortalidad a los medicamentos y otras intervenciones
médicas específicas (las llamadas balas mágicas);4
la expansión de los grandes centros hospitalarios como nuevos espacios de salvación
individual; la consolidación de las especialidades médicas como la base del
poder profesional; el desarrollo explosivo de la tecnología médica y la aparición
de todo un complejo médico-industrial5
que hizo de la atención a la salud una atractiva fuente de ganancia económica;
la evación de las expectativas de la población sobre las posibilidades de la
medicina moderna y, en consecuencia, el aumento de la demanda por servicios
médicos de alta complejidad; la concepción de la atención a la salud como un
derecho social y, por lo tanto, la participación creciente del Estado en el
financiamiento y la prestación de los servicios; la creación de toda una mitología
médica, expresada en la cultura popular, que confirió a los doctores un elevado
prestigio social.
Así pues, la salud pública quedó en gran medida opacada por el modelo curativo e individual de la atención médica. Pero no todo el desgaste de la salud pública provino de afuera. Además, las organizaciones encargadas de la investigación, la enseñanza y la acción en este campo experimentaron una crisis de identidad, de organización y de realización. En muchos países, la salud pública sufrió un progresivo aislamiento, lo mismo de los avances científicos que de los esfuerzos por organizar mejores sistemas de salud. Esto la relegó a un papel secundario tanto en los espacios académicos como en las instancias donde se aplica, generando un círculo vicioso entre aislamiento e irrelevancia. Al igual que las sociedades de las que forman parte, las instituciones de salud pública de todo el mundo experimentaron tensiones que exacerbaron los problemas, pero que también abrieron nuevos ámbitos para la innovación.
En años recientes la salud pública ha empezado a experimentar un verdadero renacimiento. Se han creado nuevas instituciones, se han multiplicado los programas educativos, se ha ampliado la base de conocimientos a través de la investigación interdisciplinaria, se ha intensificado la cooperación internacional para enfrentar la creciente globalización de los problemas de salud.
En gran medida, este renacimiento de la salud pública ha sido alimentado por las limitaciones del modelo curativo individual. En primer lugar, los avances de la ciencia, la tecnología y la organización médicas no han llegado a todos. A pesar de los grandes avances en los niveles de salud, la distribución de este progreso entre y dentro de los países ha acentuado las desigualdades y les ha conferido un carácter cualitativo por encima de su secular naturaleza cuantitativa: hoy los pobres, sobre todo del medio rural, no sólo mueren con mayor frecuencia, sino además lo hacen principalmente por causas que han sido resueltas desde el punto de vista técnico. Los que han logrado escapar a estas causas enfrentan, por ese mismo hecho, un riesgo mayor de enfermar y morir por otros padecimientos que adquieren un carácter emergente. En ambos casos, se va ampliando la brecha entre lo que el progreso ha vuelto alcanzable con nuestros conocimientos y lo que de hecho alcanzamos con nuestras prácticas sociales.
En segundo lugar, el modelo dominante de atención se ha enfrentado a serias limitaciones de organización y financiamiento. Los países desarrollados padecen una espiral inflacionaria en los costos de la atención médica, que entorpece el funcionamiento general de la economía. Los países pobres deben contender con la típica paradoja del subdesarrollo: la falta de recursos y, al mismo tiempo, el mal aprovechamiento de lo poco que se tiene. Los países de ingresos medios, como México, quedan atrapados entre ambas realidades. Sin haber resuelto del todo los viejos problemas de la cobertura insuficiente, la concentración urbana, el retraso tecnológico y la baja productividad, los sistemas de salud de tales países enfrentan los retos de la expansión rápida de los programas, la diversificación de los recursos humanos, la escalada de los costos, la dependencia científica y tecnológica, la calidad insuficiente y la agudización de las desigualdades en el acceso de los diversos grupos sociales a los servicios.
En la búsqueda de respuestas a la crisis de la atención médica muchos ojos se han vuelto hacia la salud pública. Su perspectiva amplia y su capacidad de integración multidisciplinaria parecen ofrecer soluciones a varios de los problemas de nuestro tiempo. Para que este renacimiento logre responder a las expectativas, será necesario desarrollar un intenso esfuerzo. Hoy más que nunca, las instituciones de salud pública del mundo enfrentan la necesidad de redefinir su misión ante un entorno que se torna cada vez más complejo. Hoy, más que nunca, deben preguntarse por su papel social, por los alcances de su acción y por las bases de su saber. El renacimiento que hoy nos proponemos debe asimilar lo más rico de la tradición intelectual, al propio tiempo que haga posible hablar legítimamente de una nueva salud pública.
¿Cuáles son los principios conceptuales que subyacen a este renacimiento? ¿Cuáles sus retos organizativos? ¿Cuáles las características del contexto epidemiológico y social que, a un mismo tiempo, establecen la necesidad de cambio y precisan los límites de su factibilidad? El presente libro intentará ofrecer algunas respuestas —necesariamente preliminares— a estas interrogantes. El propósito es contribuir a un proceso que vuelva a colocar a la salud pública en el centro del debate científico y político sobre los cauces futuros de ese punto de encuentro que es la salud.
ELEMENTOS DE UNA TRADICIÓN INTELECTUAL
En gran medida, el reto a la salud pública estriba en construir y consolidar
una tradición intelectual vigorosa que dé congruencia a sus esfuerzos por generar
conocimientos y que guíe sus aplicaciones prácticas. Muchas generaciones de
investigadores, profesores y trabajadores de la salud pública han hecho aportaciones
fundamentales en tal sentido. Como toda tradición viva, ésta debe estar en continuo
proceso de construcción y renovación. Desde este punto de vista, podemos ordenar
nuestra discusión considerando que el desarrollo de un campo intelectual6
se fundamenta en los siguientes cuatro elementos:7,8
Base conceptual. Este elemento establece los límites del ámbito específico de investigación, enseñanza y acción. En el caso presente, se trata de definir con rigor qué es la salud pública y más específicamente —en un afán por diferenciar los anteriores usos de este término— la nueva salud pública.
Base de producción. Este elemento se refiere al conjunto de instituciones donde se reúnen una masa y una densidad críticas de investigadores para generar el cuerpo de conocimientos que da contenido sustantivo al campo intelectual.
Base de reproducción. Este elemento asegura la consolidación y continuidad del campo intelectual —y así la construcción de una auténtica tradición— a través de tres vehículos principales: a) programas educativos para formar nuevos profesionistas e investigadores, b) publicaciones para difundir resultados y c) agrupaciones para el intercambio de ideas y la agregación de intereses.
Base de utilización. Este elemento permite traducir el conocimiento en dos tipos de productos: a) desarrollos tecnológicos (incluyendo nuevos esquemas organizacionales) y b) toma de decisiones basada en resultados de investigación. Como veremos más adelante, la base de utilización tiene gran importancia para retroalimentar las instancias de producción y reproducción del conocimiento.
En este libro examinaremos los retos de la nueva salud pública analizando cada uno de los cuatro elementos descritos. Se subrayará, principalmente, la base conceptual. Por ello, la primera parte se ocupará no sólo de definir la salud pública, sino también de especificar los fenómenos sustantivos que conforman su universo. Al hacerlo, exploraremos nociones de gran utilidad para entender la complejidad de la salud. Sobre esta base conceptual, la segunda parte del libro abordará la producción, la reproducción y la utilización del conocimiento.
Por el acento que se pone en los conceptos, este libro quiere tener validez en una amplia gama de espacios y tiempos. Por ello, no se hace referencia a datos concretos sobre la situación de la salud en un país y en un momento dados. Tampoco se desarrolla la historia de la salud pública en forma detallada. El lector interesado podrá encontrar las fuentes de información numérica e histórica —con todas sus virtudes y limitaciones— en diversas publicaciones nacionales e internacionales. De lo que se trata en este libro es de ofrecer una forma de pensar acerca de la salud. Al hacerlo se busca, también, ofrecer una forma de pensar en los vínculos profundos, y a menudo inexplorados, entre biología y sociedad.
