INTRODUCCI�N: LA SALUD COMO PUNTO DE ENCUENTRO

La salud es un punto de encuentro en el que confluyen lo biol�gico y lo social, el individuo y la comunidad, lo p�blico y lo privado, el conocimiento y la acci�n. Adem�s de su valor intr�nseco, la salud es un medio para la realizaci�n personal y colectiva. Constituye, por lo tanto, un �ndice del �xito alcanzado por una sociedad y sus instituciones de gobierno en la b�squeda del bienestar que es, a fin de cuentas, el sentido �ltimo del desarrollo.

Al igual que la sociedad de la que forma parte, la salud es din�mica. Durante el �ltimo medio siglo, el campo de la salud ha vivido el periodo de cambio m�s intenso en la historia. La magnitud y la velocidad de las transformaciones tienen pocos paralelos. Basta echar una mirada a los niveles de mortalidad, a la diversidad de padecimientos, al crecimiento de la poblaci�n, al arsenal de la medicina o a la complejidad de las instituciones de atenci�n para cerciorarse de que la salud ha estado experimentando una vasta transici�n.

El ritmo del cambio se ha acelerado a�n m�s durante los �ltimos a�os. En lo social, en lo econ�mico, en lo pol�tico y en lo cultural, el mundo vive el derrumbe de viejas certidumbres. Muchas tendencias que hasta hace poco se cre�an irreversibles siguen caminos insospechados. Muchas verdades que hasta hace poco se cre�an irrefutables se ven nubladas por la multiplicidad de opciones. Como una lente de aumento, el campo de la salud refleja y magnifica los cambios del fin de milenio. Han quedado atr�s los tiempos en que las prioridades eran obvias y el sentido de progreso estaba se�alado sin mayores ambig�edades. Hoy la �nica certidumbre es la de una complejidad creciente. Vivimos una transici�n de la salud cuya naturaleza es necesario comprender si aspiramos a anticipar los cambios y no s�lo reaccionar ante ellos cuando ya hayan sucedido.¹

Las transformaciones ocurren en todas las naciones, pero son especialmente intensas en pa�ses de ingresos medios, como M�xico, donde el desarrollo econ�mico ha sido marcado por una desigualdad que ha creado un mosaico de condiciones de vida. En estos pa�ses convergen hoy los problemas del desarrollo y el subdesarrollo, de la concentraci�n urbana y la dispersi�n rural, de la pobreza y la riqueza. En el choque entre el pasado y el futuro se configura un presente contradictorio y complejo.²

SALUD: BIOLOG�A Y SOCIEDAD

El campo de la salud ofrece un puesto de observaci�n para entender los procesos de cambio m�s generales. La raz�n es que la salud constituye un espacio para el encuentro entre la naturaleza humana y su organizaci�n social. Biolog�a y sociedad se revelan y se reflejan en la salud. Claramente, la salud se expresa en el cuerpo de individuos concretos. Son personas de carne y hueso las que pasan por los procesos vitales de la salud —el nacimiento, el crecimiento, el desarrollo, el equilibrio con el entorno, la enfermedad, el dolor, el sufrimiento, la muerte. Ah� radica la profunda ra�z biol�gica de la salud. Pero estos procesos no ocurren en el vac�o, sino que suceden en una matriz social, econ�mica, pol�tica y cultural.

Hoy sabemos que la salud de una poblaci�n depende de una red multicausal de factores biol�gicos y sociales. El estado del medio ambiente, las formas de organizaci�n social, la estructura econ�mica, el nivel de democracia, el grado de urbanizaci�n, las condiciones materiales de existencia, la escolaridad, la nutrici�n, la fecundidad y los estilos de vida son todos determinantes cruciales de la salud, a los cuales el sistema de atenci�n debe dar respuesta. El cuidado de la salud es, por lo tanto, un esfuerzo que va mucho m�s all� de la mera aplicaci�n de tecnolog�as m�dicas.

Lo anterior significa que la salud no puede verse como un �mbito estrictamente t�cnico. Es cierto que gran parte de las acciones m�dicas y sanitarias est�n basadas en descubrimientos cient�ficos y avances tecnol�gicos. Tambi�n es cierto que todas las facetas de un programa de salud, desde la planeaci�n hasta la prestaci�n directa de servicios, requieren de conocimientos y habilidades complejas. Sin embargo, no debe olvidarse que, precisamente debido en parte a ese avance cient�fico y tecnol�gico, los servicios de salud tienen un valor positivo para la mayor�a de la gente. Dada la naturaleza de las necesidades de salud, el deseo de obtener servicios suele ser mayor que los recursos para producirlos. Ello obliga, en todos los pa�ses del mundo, a contar con mecanismos —expl�citos o impl�citos— para asignar ese valor escaso que son los servicios de salud.

La salud entra as�, de manera directa, a los �mbitos de la econom�a y de la pol�tica. Todas las sociedades contempor�neas han desarrollado un complejo sector dedicado a cuidar de las m�ltiples facetas de la salud. Hoy por hoy, la mayor parte de los habitantes del orbe entran en contacto —ya sea regular o espor�dico— con m�dicos, enfermeras, t�cnicos, hospitales, cl�nicas, centros de salud, farmacias, laboratorios cl�nicos, compa��as de seguros, vacunas, medicamentos, equipos —todo el vasto y diferenciado conjunto de personas, organizaciones y tecnolog�as que se especializan en el cuidado de la salud. Un n�mero creciente de personas nace, muere y pasa periodos considerables de su vida en instituciones de salud. Al mismo tiempo, los hogares consumen gran cantidad de bienes y servicios asociados a la promoci�n de la salud y la prevenci�n de la enfermedad. Quiz�s sea por este dinamismo que Jacques Attali considera a la educaci�n y la salud como "los dos sectores m�s cr�ticos de la econom�a". ³

En esta forma, la atenci�n de la salud ha pasado a ser, en casi todas las sociedades contempor�neas, una actividad econ�mica de la mayor importancia, con amplias repercusiones sobre variables cr�ticas para el resto del aparato de producci�n y consumo. Al propio tiempo, la salud ha adquirido car�cter pol�tico, al constituir un punto focal para la movilizaci�n de intereses y un tema central para estructurar la oferta de los partidos.

En la base de sus significados econ�micos y pol�ticos, se encuentra el valor de la salud como elemento central del desarrollo social. En efecto, las condiciones de salud y enfermedad, el goce de prestaciones sociales y el acceso a los servicios constituyen situaciones �ntimamente ligadas a la vida cotidiana y a la din�mica familiar. La salud es un indicador del bienestar y de la calidad de vida de una comunidad, as� como un elemento indispensable para la reproducci�n de la vida social. Adem�s, la prestaci�n de servicios de salud constituye uno de los mecanismos de redistribuci�n de la riqueza y es, junto con la educaci�n, un elemento primordial para promover una aut�ntica igualdad de oportunidades.

Como puede verse, existe una relaci�n rec�proca entre los niveles de salud y el grado de desarrollo econ�mico de una sociedad. La salud depende cr�ticamente de la cantidad y distribuci�n de la riqueza a trav�s del acceso a los satisfactores b�sicos que definen la calidad de la vida. Al propio tiempo, el desarrollo econ�mico no es una entelequia, sino el producto del esfuerzo colectivo de individuos cuyo estado de salud determina la magnitud y eficiencia de dicho esfuerzo. En consecuencia, la salud representa un gozne donde se articulan la pol�tica social, con sus metas de bienestar, y la pol�tica econ�mica, con su inter�s por la producci�n.

Al lado de estas dimensiones p�blicas, la salud sigue siendo un �mbito ligado a los procesos vitales m�s �ntimos, donde se construye y se interpreta la experiencia humana. Es tambi�n ah� donde se debaten cuestiones �ticas que ata�en a los valores fundamentales de una sociedad.

EL RENACIMIENTO DE LA SALUD P�BLICA

La salud es, pues, un proceso multidimensional y din�mico. Sin embargo, el campo de la salud se ha visto limitado por una tendencia a fragmentar el estudio de sus diversos componentes. Ello ha reducido nuestra capacidad para entender la salud como un punto de encuentro. Afortunadamente est� surgiendo una nueva visi�n. Dentro de ella est� floreciendo un campo de conocimiento y de acci�n que se ocupa de estudiar y de transformar las complejas realidades de la salud, tal como ocurren en las poblaciones humanas. Ese campo es la salud p�blica.

Como saber y como pr�ctica social, la salud p�blica ha sido hist�ricamente una de las fuerzas vitales que han conducido el progreso colectivo en torno al bienestar. La salud p�blica desarroll� muchos de los conceptos centrales que orientaron la revoluci�n sanitaria de este siglo, la cual permiti� descensos espectaculares en la mortalidad.

A pesar de ello, desde aproximadamente la d�cada de los a�os cuarenta la salud p�blica fue desplazada de este papel protag�nico por la atenci�n m�dica dirigida al individuo enfermo. Muchos factores contribuyeron a tal proceso: la incorrecta atribuci�n de las reducciones en la mortalidad a los medicamentos y otras intervenciones m�dicas espec�ficas (las llamadas balas m�gicas);⁴ la expansi�n de los grandes centros hospitalarios como nuevos espacios de salvaci�n individual; la consolidaci�n de las especialidades m�dicas como la base del poder profesional; el desarrollo explosivo de la tecnolog�a m�dica y la aparici�n de todo un complejo m�dico-industrial⁵ que hizo de la atenci�n a la salud una atractiva fuente de ganancia econ�mica; la evaci�n de las expectativas de la poblaci�n sobre las posibilidades de la medicina moderna y, en consecuencia, el aumento de la demanda por servicios m�dicos de alta complejidad; la concepci�n de la atenci�n a la salud como un derecho social y, por lo tanto, la participaci�n creciente del Estado en el financiamiento y la prestaci�n de los servicios; la creaci�n de toda una mitolog�a m�dica, expresada en la cultura popular, que confiri� a los doctores un elevado prestigio social.

As� pues, la salud p�blica qued� en gran medida opacada por el modelo curativo e individual de la atenci�n m�dica. Pero no todo el desgaste de la salud p�blica provino de afuera. Adem�s, las organizaciones encargadas de la investigaci�n, la ense�anza y la acci�n en este campo experimentaron una crisis de identidad, de organizaci�n y de realizaci�n. En muchos pa�ses, la salud p�blica sufri� un progresivo aislamiento, lo mismo de los avances cient�ficos que de los esfuerzos por organizar mejores sistemas de salud. Esto la releg� a un papel secundario tanto en los espacios acad�micos como en las instancias donde se aplica, generando un c�rculo vicioso entre aislamiento e irrelevancia. Al igual que las sociedades de las que forman parte, las instituciones de salud p�blica de todo el mundo experimentaron tensiones que exacerbaron los problemas, pero que tambi�n abrieron nuevos �mbitos para la innovaci�n.

En a�os recientes la salud p�blica ha empezado a experimentar un verdadero renacimiento. Se han creado nuevas instituciones, se han multiplicado los programas educativos, se ha ampliado la base de conocimientos a trav�s de la investigaci�n interdisciplinaria, se ha intensificado la cooperaci�n internacional para enfrentar la creciente globalizaci�n de los problemas de salud.

En gran medida, este renacimiento de la salud p�blica ha sido alimentado por las limitaciones del modelo curativo individual. En primer lugar, los avances de la ciencia, la tecnolog�a y la organizaci�n m�dicas no han llegado a todos. A pesar de los grandes avances en los niveles de salud, la distribuci�n de este progreso entre y dentro de los pa�ses ha acentuado las desigualdades y les ha conferido un car�cter cualitativo por encima de su secular naturaleza cuantitativa: hoy los pobres, sobre todo del medio rural, no s�lo mueren con mayor frecuencia, sino adem�s lo hacen principalmente por causas que han sido resueltas desde el punto de vista t�cnico. Los que han logrado escapar a estas causas enfrentan, por ese mismo hecho, un riesgo mayor de enfermar y morir por otros padecimientos que adquieren un car�cter emergente. En ambos casos, se va ampliando la brecha entre lo que el progreso ha vuelto alcanzable con nuestros conocimientos y lo que de hecho alcanzamos con nuestras pr�cticas sociales.

En segundo lugar, el modelo dominante de atenci�n se ha enfrentado a serias limitaciones de organizaci�n y financiamiento. Los pa�ses desarrollados padecen una espiral inflacionaria en los costos de la atenci�n m�dica, que entorpece el funcionamiento general de la econom�a. Los pa�ses pobres deben contender con la t�pica paradoja del subdesarrollo: la falta de recursos y, al mismo tiempo, el mal aprovechamiento de lo poco que se tiene. Los pa�ses de ingresos medios, como M�xico, quedan atrapados entre ambas realidades. Sin haber resuelto del todo los viejos problemas de la cobertura insuficiente, la concentraci�n urbana, el retraso tecnol�gico y la baja productividad, los sistemas de salud de tales pa�ses enfrentan los retos de la expansi�n r�pida de los programas, la diversificaci�n de los recursos humanos, la escalada de los costos, la dependencia cient�fica y tecnol�gica, la calidad insuficiente y la agudizaci�n de las desigualdades en el acceso de los diversos grupos sociales a los servicios.

En la b�squeda de respuestas a la crisis de la atenci�n m�dica muchos ojos se han vuelto hacia la salud p�blica. Su perspectiva amplia y su capacidad de integraci�n multidisciplinaria parecen ofrecer soluciones a varios de los problemas de nuestro tiempo. Para que este renacimiento logre responder a las expectativas, ser� necesario desarrollar un intenso esfuerzo. Hoy m�s que nunca, las instituciones de salud p�blica del mundo enfrentan la necesidad de redefinir su misi�n ante un entorno que se torna cada vez m�s complejo. Hoy, m�s que nunca, deben preguntarse por su papel social, por los alcances de su acci�n y por las bases de su saber. El renacimiento que hoy nos proponemos debe asimilar lo m�s rico de la tradici�n intelectual, al propio tiempo que haga posible hablar leg�timamente de una nueva salud p�blica.

�Cu�les son los principios conceptuales que subyacen a este renacimiento? �Cu�les sus retos organizativos? �Cu�les las caracter�sticas del contexto epidemiol�gico y social que, a un mismo tiempo, establecen la necesidad de cambio y precisan los l�mites de su factibilidad? El presente libro intentar� ofrecer algunas respuestas —necesariamente preliminares— a estas interrogantes. El prop�sito es contribuir a un proceso que vuelva a colocar a la salud p�blica en el centro del debate cient�fico y pol�tico sobre los cauces futuros de ese punto de encuentro que es la salud.

ELEMENTOS DE UNA TRADICI�N INTELECTUAL

En gran medida, el reto a la salud p�blica estriba en construir y consolidar una tradici�n intelectual vigorosa que d� congruencia a sus esfuerzos por generar conocimientos y que gu�e sus aplicaciones pr�cticas. Muchas generaciones de investigadores, profesores y trabajadores de la salud p�blica han hecho aportaciones fundamentales en tal sentido. Como toda tradici�n viva, �sta debe estar en continuo proceso de construcci�n y renovaci�n. Desde este punto de vista, podemos ordenar nuestra discusi�n considerando que el desarrollo de un campo intelectual⁶ se fundamenta en los siguientes cuatro elementos:⁷,⁸

Base conceptual. Este elemento establece los l�mites del �mbito espec�fico de investigaci�n, ense�anza y acci�n. En el caso presente, se trata de definir con rigor qu� es la salud p�blica y m�s espec�ficamente —en un af�n por diferenciar los anteriores usos de este t�rmino— la nueva salud p�blica.

Base de producci�n. Este elemento se refiere al conjunto de instituciones donde se re�nen una masa y una densidad cr�ticas de investigadores para generar el cuerpo de conocimientos que da contenido sustantivo al campo intelectual.

Base de reproducci�n. Este elemento asegura la consolidaci�n y continuidad del campo intelectual —y as� la construcci�n de una aut�ntica tradici�n— a trav�s de tres veh�culos principales: a) programas educativos para formar nuevos profesionistas e investigadores, b) publicaciones para difundir resultados y c) agrupaciones para el intercambio de ideas y la agregaci�n de intereses.

Base de utilizaci�n. Este elemento permite traducir el conocimiento en dos tipos de productos: a) desarrollos tecnol�gicos (incluyendo nuevos esquemas organizacionales) y b) toma de decisiones basada en resultados de investigaci�n. Como veremos m�s adelante, la base de utilizaci�n tiene gran importancia para retroalimentar las instancias de producci�n y reproducci�n del conocimiento.

ORGANIZACI�N DEL LIBRO

En este libro examinaremos los retos de la nueva salud p�blica analizando cada uno de los cuatro elementos descritos. Se subrayar�, principalmente, la base conceptual. Por ello, la primera parte se ocupar� no s�lo de definir la salud p�blica, sino tambi�n de especificar los fen�menos sustantivos que conforman su universo. Al hacerlo, exploraremos nociones de gran utilidad para entender la complejidad de la salud. Sobre esta base conceptual, la segunda parte del libro abordar� la producci�n, la reproducci�n y la utilizaci�n del conocimiento.

Por el acento que se pone en los conceptos, este libro quiere tener validez en una amplia gama de espacios y tiempos. Por ello, no se hace referencia a datos concretos sobre la situaci�n de la salud en un pa�s y en un momento dados. Tampoco se desarrolla la historia de la salud p�blica en forma detallada. El lector interesado podr� encontrar las fuentes de informaci�n num�rica e hist�rica —con todas sus virtudes y limitaciones— en diversas publicaciones nacionales e internacionales. De lo que se trata en este libro es de ofrecer una forma de pensar acerca de la salud. Al hacerlo se busca, tambi�n, ofrecer una forma de pensar en los v�nculos profundos, y a menudo inexplorados, entre biolog�a y sociedad.