PREFACIO
Este libro se dirige a varios públicos. Su convicción profunda es que los temas de la salud tocan aspectos vitales para todas las personas. Por ello, sus primeros destinatarios son los miembros de la población que deseen incrementar su conocimiento —y por lo tanto su control— sobre la salud. Si la salud pública es, ante todo, la salud de la población, resulta claro que un texto sobre este tema debe dirigirse a esa misma población objeto del libro.
Los estudiantes que se encuentran en diferentes fases de la educación superior también encontrarán aquí algunos conceptos útiles. En este sentido, el libro puede usarse como texto introductorio para los cursos de salud pública que se imparten en muchas escuelas de medicina, enfermería y otras carreras de la salud. En virtud de su creciente contribución al estudio de la salud, las ciencias sociales ofrecen otro ámbito fértil para las reflexiones aquí contenidas. En particular, este libro quisiera estimular el interés de los estudiantes de demografía, economía, administración, sociología, antropología, psicología y leyes en los temas de la salud vistos desde el nivel de la población y de su organización social.
Más allá de su utilidad para la educación superior de pregrado, el libro aspira a servir a los estudiantes que ya han definido una vocación más específica y que están considerando iniciar o ya han empezado algún curso de posgrado en las diferentes ramas de la salud pública. Para ellos, más que un libro de texto, esta obra quiere ser una invitación a los aspectos más profundos y duraderos de la salud pública. No se ofrecen aquí cifras o descripciones de programas concretos. Lo que se ofrece es una forma de pensar sobre el fascinante campo de la salud.
Por lo anterior, el libro también se dirige a profesionales e investigadores, quienes podrán encontrar aquí algunos principios y conceptos que les ayudarán a ubicar su trabajo cotidiano dentro de un marco de referencia amplio. Más que un conjunto de métodos específicos, el libro ofrece una visión para definir la identidad y la misión de la investigación, la enseñanza y la práctica de la salud pública.
Este libro nació de una experiencia real por construir una nueva salud pública.
A partir de 1984 tuve el privilegio de comprometerme activamente en el estudio
de las ideas existentes sobre la salud pública, como parte de un esfuerzo colectivo
destinado a desarrollar nuevas instituciones dentro de este campo. Esta actividad
fue dando lugar a muchas reflexiones que tuvieron dos tipos de productos: los
aspectos intelectuales se reflejaron en varios artículos; los aspectos materiales
en la creación de instituciones. Las ideas contenidas en los primeros tomaron
cuerpo en las segundas. En conjunto ambos formaron parte de una profunda transformación
de la salud pública en México. Conviene revisar someramente la historia de ese
proceso, la cual proporciona el contexto del presente libro.1![[Nota 1]](../img/mcommnt.gif){kind=small}
El inicio de una nueva era para la salud pública en México puede remontarse
a diciembre de 1982, cuando el cambio de gobierno se realizó en el momento en
que la nación afrontaba una de las mayores crisis económicas de su historia.
Como respuesta a esta situación crítica, la Secretaría de Salud inició la que
ha sido la reforma más profunda del sistema de salud de México en los últimos
40 años, con la intención de proporcionar acceso universal a servicios de alta
calidad.2
Desde el comienzo, resultó claro que una meta tan ambiciosa requería de una
firme base de información validada científicamente. Esto, a su vez, suponía
el reto de fortalecer la capacidad para llevar a cabo investigaciones en dos
áreas críticas, aunque un tanto relegadas: epidemiología y sistemas de salud.
A fin de enfrentar ese reto, el 20 de agosto de 1984 el doctor Guillermo Soberón, entonces Secretario de Salud, decidió establecer el Centro de Investigaciones en Salud Pública, el cual comenzó sus trabajos con un equipo inicial de dos investigadores, una secretaria y un administrador. El gobierno mexicano proporcionó una casa remodelada a fin de que sirviera como sede de las oficinas. También se consiguieron 12 plazas académicas. Esto significó una oportunidad concreta de retornar a México para un número de jóvenes investigadores que estaban recibiendo entrenamiento avanzado en el extranjero.
El grupo fundador de investigadores lanzó un ambicioso programa centrado en
temas fundamentales como la transición epidemiológica, la calidad de la atención,
la sobrevivencia infantil, la efectividad de la atención primaria y los determinantes
del empleo médico.3
Como complemento a las aportaciones gubernamentales se obtuvieron fondos de
distintas fundaciones y organizaciones internacionales, los cuales permitieron
la contratación de más investigadores así como la compra de equipo de cómputo.
Se inició la colaboración con la Escuela de Salud Pública de México para llevar
a cabo un innovador programa de administración de servicios de salud. Asimismo,
se convocó a un comité consultivo académico internacional que proporcionaría
asesoría y evaluación externa.
Como se señaló anteriormente, todos estos avances se realizaron en medio de una crisis económica muy grave. Afortunadamente, las autoridades en el campo de la salud sabían que la escasez de recursos hacía que la investigación fuera más necesaria que nunca para guiar un proceso racional de toma de decisiones. En respuesta a este mandato, el Centro de Investigaciones en Salud Pública pudo proporcionar información científicamente validada a fin de ayudar en la definición de las políticas de salud.
Entonces, como si las dificultades económicas no fueran suficientes, la ciudad de México experimentó en septiembre de 1985 dos devastadores terremotos que ocasionaron grandes pérdidas en la infraestructura de atención a la salud, incluyendo 5 000 camas de hospital. El Centro fue llamado a participar en un amplio estudio acerca de las opciones de reconstrucción. La capacidad para responder en forma creativa a una emergencia, y al mismo tiempo mantener los altos estándares científicos, aumentó la reputación del Centro.
En efecto, desde el principio uno de los principales retos consistió en obtener
el reconocimiento y apoyo de dos sectores que tradicionalmente se habían mantenido
escépticos con respecto al valor de la investigación en salud pública: por un
lado los tomadores de decisiones, quienes a menudo piensan que la investigación
no está orientada a sus necesidades; por otro lado la comunidad de investigadores
biomédicos, muchos de los cuales dudan del rigor científico de la salud pública.
Mediante un trabajo arduo, el Centro pudo combinar dos objetivos guía: pertinencia
de la toma de decisiones con excelencia en la calidad académica.4
Con esta base, el grupo empezó a trabajar en enero de 1986 en una propuesta que permitría consolidar los esfuerzos por desarrollar un sólido nicho institucional para la salud pública. En vez de crear nuevas estructuras y abandonar los esfuerzos pasados, la propuesta consistió en fusionar el Centro de Investigaciones en Salud Pública y la Escuela de Salud Pública de México. Esta última había sido creada en 1922, y en consecuencia era la primera escuela de salud pública de la América Latina y la quinta más antigua del mundo. A través de los años, sin embargo, la calidad de sus programas académicos se había visto afectada y la investigación ocupaba un lugar secundario dentro de sus actividades. La unión con un centro de investigaciones le permitiría modernizar sus programas.
La idea era combinar lo mejor de una larga tradición académica con los nuevos enfoques de la salud pública. Parte de esta nueva perspectiva es el acento central que se puso en el carácter multidisciplinario de la salud pública. Además de reforzar sus componentes de ciencia social, era necesario fortalecer los aspectos biomédicos, especialmente a la luz de las promisorias oportunidades que ofrece la revolución biotecnológica. Por esta razón, se decidió también integrar dentro de la propuesta al Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, el cual había sido fundado en 1984. El principal objetivo de este Centro era contribuir al control de algunas de las principales prioridades de la salud por medio del estudio integral de las enfermedades infecciosas desde el laboratorio hasta la comunidad.
Con estos elementos, el Secretario de Salud lanzó la iniciativa de crear el Instituto Nacional de Salud Pública como un organismo público descentralizado, formado por el Centro de Investigaciones en Salud Pública, la Escuela de Salud Pública de México y el Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas. En febrero de 1986, cuando esta propuesta fue presentada al Presidente de México, el país estaba todavía bajo la presión de la crisis económica. Sin embargo, el Presidente decidió apoyar la iniciativa dado que permitía aprovechar los recursos ya existentes dentro de una estructura más racional, en la cual las unidades constituyentes podrían enriquecerse entre sí. Además, con el trauma del terremoto tan cercano, el Instituto podría contribuir a la descentralización situando sus instalaciones fuera de la ciudad de México.
Después de casi un año de planeación y de negociaciones, se creó el Instituto Nacional de Salud Pública el 27 de enero de 1987 por decreto presidencial. Al fin, la salud pública en México tendría una organización del mismo nivel que los reconocidos institutos que desde los años cuarenta habían establecido su nivel de excelencia en las especialidades clínicas. El reto era doble. Como el Instituto incorporaba organizaciones ya existentes era necesario mantener la continuidad de los programas. Al mismo tiempo, se debía instrumentar el nuevo diseño organizacional e iniciar la construcción de las instalaciones en la ciudad de Cuernavaca, setenta kilómetros al sur de la ciudad de México.
Durante cuatro años, el Instituto vivió esta dualidad. En ese periodo se revisaron y mejoraron los programas existentes, se crearon nuevas áreas de investigación y enseñanza, se reclutaron más investigadores incluyendo a muchos que de otro modo no hubieran regresado a México, se aumentaron los fondos y se avanzó en el difícil proceso de desarrollo institucional, al mismo tiempo que continuaba la construcción en Cuernavaca. En 1988 empezó un nuevo periodo presidencial de seis años. El Secretario de Salud entrante mantuvo el compromiso de terminar la nueva sede. Así, el 24 de enero de 1991 el Presidente de México inauguró las instalaciones del Instituto Nacional de Salud Pública en Cuernavaca, consideradas entre las más avanzadas de su tipo en el mundo.
El combustible para este desarrollo fue el esfuerzo colectivo para escribir y defender la propuesta del Instituto, definir su diseño organizacional, reclutar al equipo académico, proponer prioridades de investigación, diseñar un plan para mejorar la calidad de la educación, organizar el programa de publicaciones, negociar la búsqueda de financiamiento, obtener donativos, interactuar con los decisores para promover la utilización de los resultados de las investigaciones, vincularse a distintas redes internacionales, diseñar los aspectos funcionales de los nuevos edificios, supervisar su construcción, establecer un programa de vivienda para los trabajadores, implantar un plan para la mudanza a Cuernavaca, asegurar la continuidad de todos los programas durante el periodo de transición y motivar a la gran mayoría del equipo de trabajo a continuar con el Instituto en su nueva era.
Más que nada, el Instituto Nacional de Salud Pública demuestra, de modo tangible, que el desarrollo es una posibilidad real incluso bajo circunstancias adversas. Es, por lo tanto, una luz de esperanza en el futuro. Como resultado del proceso descrito, la salud pública en México, al igual que en muchos otros países, se ha convertido en una vigorosa área de investigación y de educación superior, con influencia sobre la toma de decisiones y reconocimiento de su valor entre amplios segmentos de la comunidad científica.
Este libro nació, creció y maduró al acompañar el desarrollo institucional descrito. Su origen se encuentra en la serie de artículos a los que me referí antes. Por su propia naturaleza, tales artículos quedaron dispersos en diversas publicaciones especializadas. Surgió así la necesidad no simplemente de reunirlos en una suerte de antología, sino de ir más allá para integrarlos en un todo coherente. Eso es lo que he intentado hacer en este volumen. Al lado de mucho material inédito, en la elaboración del presente libro he utilizado libremente —y con un afán de integración— elementos de mi trabajo previo, específicamente de los artículos citados en las referencias bibliográficas.
En consecuencia, mi primera deuda de gratitud es hacia los coautores de varios de esos artículos, especialmente José Luis Bobadilla, Jaime Sepúlveda, Enrique Ruelas, Lilia Durán, Tomas Frejka, Claudio Stern y Rafael Lozano, de quienes he recibido incontables contribuciones. Además, he tenido la fortuna de contar con un conjunto excepcional de mentores, quienes han inspirado y enriquecido el desarrollo tanto de las ideas como de las instituciones. Destacan entre ellos Guillermo Soberón, Avedis Donabedian, Harvey Fineberg, José Laguna, Jaime Martuscelli y el primero de mis maestros, Silvestre Frenk. También me he beneficiado de los comentarios y de la amistad de Lincoln Chen, Carlos Santos-Burgoa, Mauricio Hernández Ávila, Ana Langer y Miguel Ángel Conzález-Block, así como de muchos colegas y alumnos del Instituto Nacional de Salud Pública.
El ímpetu inicial para la integración de este texto provino de una inciativa
de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). A invitación
suya elaboré la primera versión de un artículo largo, que fue presentado en
la reunión sobre Desarrollo de la Teoría y la Práctica de la Salud Pública en
las Américas, organizada por la OPS junto con las asociaciones
estadounidense y latinoamericana de escuelas de salud pública y realizada en
Nueva Orleans del 21 al 24 de octubre de 1991. Posteriormente, los trabajos
presentados en esa reunión fueron publicados por la propia OPS,
tanto en ingles como en español, en un volumen titulado La crisis de la salud
pública: reflexiones para el debate.5Más
adelante se publicó una versión corregida de mi artículo en inglés, con el título
"The New Public Health".6
El trabajo de pasar de un artículo a un libro fue posible gracias a la oportunidad que tuve de disfrutar de una estancia sabática en el Centro de Estudios sobre Población y desarrollo, adscrito a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, en Cambridge, Massachusetts. Agradezco al Instituto Nacional de Salud Pública el haberme otorgado el permiso para realizar dicha estancia. La hospitalidad, la generosidad y el estímulo de Harvey Fineberg, decano de la Escuela, y de Lincoln Chen, director del Centro, crearon las condiciones para que mi tiempo en Harvard fructificara en diversos productos intelectuales, entre ellos este libro. El Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de México y la Fundación Rockefeller me beneficiaron con su apoyo financiero.
Al tiempo que expreso mi agradecimiento a todas las personas e instituciones arriba mencionadas, debo aclarar que la responsabilidad por los errores de este libro es únicamente mía. En cambio, el crédito por cualquier mérito que pudiera tener es suyo, como lo es también de mi familia, sin cuyo apoyo espiritual ningún esfuerzo sería posible ni valdría la pena.
El subtítulo de esta obra nos invita a dirigirnos en un sentido definido: hacia una nueva salud pública. Lo nuevo es siempre relativo, pues el inexorable paso del tiempo terminará por tornarlo viejo. Pero podemos hacer de nuestra búsqueda algo dinámico si cada paso es, en sí mismo, un acto de renovación. Por eso, la construcción de lo nuevo debe ser, simultáneamente, un destino y un camino. Volver realidad este propósito es algo que queda, ahora, en las manos y en la mente del lector.
Cuernavaca, México, junio de 1993.
