PREFACIO
Este libro se dirige a varios p�blicos. Su convicci�n profunda es que los temas de la salud tocan aspectos vitales para todas las personas. Por ello, sus primeros destinatarios son los miembros de la poblaci�n que deseen incrementar su conocimiento —y por lo tanto su control— sobre la salud. Si la salud p�blica es, ante todo, la salud de la poblaci�n, resulta claro que un texto sobre este tema debe dirigirse a esa misma poblaci�n objeto del libro.
Los estudiantes que se encuentran en diferentes fases de la educaci�n superior tambi�n encontrar�n aqu� algunos conceptos �tiles. En este sentido, el libro puede usarse como texto introductorio para los cursos de salud p�blica que se imparten en muchas escuelas de medicina, enfermer�a y otras carreras de la salud. En virtud de su creciente contribuci�n al estudio de la salud, las ciencias sociales ofrecen otro �mbito f�rtil para las reflexiones aqu� contenidas. En particular, este libro quisiera estimular el inter�s de los estudiantes de demograf�a, econom�a, administraci�n, sociolog�a, antropolog�a, psicolog�a y leyes en los temas de la salud vistos desde el nivel de la poblaci�n y de su organizaci�n social.
M�s all� de su utilidad para la educaci�n superior de pregrado, el libro aspira a servir a los estudiantes que ya han definido una vocaci�n m�s espec�fica y que est�n considerando iniciar o ya han empezado alg�n curso de posgrado en las diferentes ramas de la salud p�blica. Para ellos, m�s que un libro de texto, esta obra quiere ser una invitaci�n a los aspectos m�s profundos y duraderos de la salud p�blica. No se ofrecen aqu� cifras o descripciones de programas concretos. Lo que se ofrece es una forma de pensar sobre el fascinante campo de la salud.
Por lo anterior, el libro tambi�n se dirige a profesionales e investigadores, quienes podr�n encontrar aqu� algunos principios y conceptos que les ayudar�n a ubicar su trabajo cotidiano dentro de un marco de referencia amplio. M�s que un conjunto de m�todos espec�ficos, el libro ofrece una visi�n para definir la identidad y la misi�n de la investigaci�n, la ense�anza y la pr�ctica de la salud p�blica.
Este libro naci� de una experiencia real por construir una nueva salud p�blica.
A partir de 1984 tuve el privilegio de comprometerme activamente en el estudio
de las ideas existentes sobre la salud p�blica, como parte de un esfuerzo colectivo
destinado a desarrollar nuevas instituciones dentro de este campo. Esta actividad
fue dando lugar a muchas reflexiones que tuvieron dos tipos de productos: los
aspectos intelectuales se reflejaron en varios art�culos; los aspectos materiales
en la creaci�n de instituciones. Las ideas contenidas en los primeros tomaron
cuerpo en las segundas. En conjunto ambos formaron parte de una profunda transformaci�n
de la salud p�blica en M�xico. Conviene revisar someramente la historia de ese
proceso, la cual proporciona el contexto del presente libro.1![[Nota 1]](../img/mcommnt.gif){kind=small}
El inicio de una nueva era para la salud p�blica en M�xico puede remontarse
a diciembre de 1982, cuando el cambio de gobierno se realiz� en el momento en
que la naci�n afrontaba una de las mayores crisis econ�micas de su historia.
Como respuesta a esta situaci�n cr�tica, la Secretar�a de Salud inici� la que
ha sido la reforma m�s profunda del sistema de salud de M�xico en los �ltimos
40 a�os, con la intenci�n de proporcionar acceso universal a servicios de alta
calidad.2
Desde el comienzo, result� claro que una meta tan ambiciosa requer�a de una
firme base de informaci�n validada cient�ficamente. Esto, a su vez, supon�a
el reto de fortalecer la capacidad para llevar a cabo investigaciones en dos
�reas cr�ticas, aunque un tanto relegadas: epidemiolog�a y sistemas de salud.
A fin de enfrentar ese reto, el 20 de agosto de 1984 el doctor Guillermo Sober�n, entonces Secretario de Salud, decidi� establecer el Centro de Investigaciones en Salud P�blica, el cual comenz� sus trabajos con un equipo inicial de dos investigadores, una secretaria y un administrador. El gobierno mexicano proporcion� una casa remodelada a fin de que sirviera como sede de las oficinas. Tambi�n se consiguieron 12 plazas acad�micas. Esto signific� una oportunidad concreta de retornar a M�xico para un n�mero de j�venes investigadores que estaban recibiendo entrenamiento avanzado en el extranjero.
El grupo fundador de investigadores lanz� un ambicioso programa centrado en
temas fundamentales como la transici�n epidemiol�gica, la calidad de la atenci�n,
la sobrevivencia infantil, la efectividad de la atenci�n primaria y los determinantes
del empleo m�dico.3
Como complemento a las aportaciones gubernamentales se obtuvieron fondos de
distintas fundaciones y organizaciones internacionales, los cuales permitieron
la contrataci�n de m�s investigadores as� como la compra de equipo de c�mputo.
Se inici� la colaboraci�n con la Escuela de Salud P�blica de M�xico para llevar
a cabo un innovador programa de administraci�n de servicios de salud. Asimismo,
se convoc� a un comit� consultivo acad�mico internacional que proporcionar�a
asesor�a y evaluaci�n externa.
Como se se�al� anteriormente, todos estos avances se realizaron en medio de una crisis econ�mica muy grave. Afortunadamente, las autoridades en el campo de la salud sab�an que la escasez de recursos hac�a que la investigaci�n fuera m�s necesaria que nunca para guiar un proceso racional de toma de decisiones. En respuesta a este mandato, el Centro de Investigaciones en Salud P�blica pudo proporcionar informaci�n cient�ficamente validada a fin de ayudar en la definici�n de las pol�ticas de salud.
Entonces, como si las dificultades econ�micas no fueran suficientes, la ciudad de M�xico experiment� en septiembre de 1985 dos devastadores terremotos que ocasionaron grandes p�rdidas en la infraestructura de atenci�n a la salud, incluyendo 5 000 camas de hospital. El Centro fue llamado a participar en un amplio estudio acerca de las opciones de reconstrucci�n. La capacidad para responder en forma creativa a una emergencia, y al mismo tiempo mantener los altos est�ndares cient�ficos, aument� la reputaci�n del Centro.
En efecto, desde el principio uno de los principales retos consisti� en obtener
el reconocimiento y apoyo de dos sectores que tradicionalmente se hab�an mantenido
esc�pticos con respecto al valor de la investigaci�n en salud p�blica: por un
lado los tomadores de decisiones, quienes a menudo piensan que la investigaci�n
no est� orientada a sus necesidades; por otro lado la comunidad de investigadores
biom�dicos, muchos de los cuales dudan del rigor cient�fico de la salud p�blica.
Mediante un trabajo arduo, el Centro pudo combinar dos objetivos gu�a: pertinencia
de la toma de decisiones con excelencia en la calidad acad�mica.4
Con esta base, el grupo empez� a trabajar en enero de 1986 en una propuesta que permitr�a consolidar los esfuerzos por desarrollar un s�lido nicho institucional para la salud p�blica. En vez de crear nuevas estructuras y abandonar los esfuerzos pasados, la propuesta consisti� en fusionar el Centro de Investigaciones en Salud P�blica y la Escuela de Salud P�blica de M�xico. Esta �ltima hab�a sido creada en 1922, y en consecuencia era la primera escuela de salud p�blica de la Am�rica Latina y la quinta m�s antigua del mundo. A trav�s de los a�os, sin embargo, la calidad de sus programas acad�micos se hab�a visto afectada y la investigaci�n ocupaba un lugar secundario dentro de sus actividades. La uni�n con un centro de investigaciones le permitir�a modernizar sus programas.
La idea era combinar lo mejor de una larga tradici�n acad�mica con los nuevos enfoques de la salud p�blica. Parte de esta nueva perspectiva es el acento central que se puso en el car�cter multidisciplinario de la salud p�blica. Adem�s de reforzar sus componentes de ciencia social, era necesario fortalecer los aspectos biom�dicos, especialmente a la luz de las promisorias oportunidades que ofrece la revoluci�n biotecnol�gica. Por esta raz�n, se decidi� tambi�n integrar dentro de la propuesta al Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas, el cual hab�a sido fundado en 1984. El principal objetivo de este Centro era contribuir al control de algunas de las principales prioridades de la salud por medio del estudio integral de las enfermedades infecciosas desde el laboratorio hasta la comunidad.
Con estos elementos, el Secretario de Salud lanz� la iniciativa de crear el Instituto Nacional de Salud P�blica como un organismo p�blico descentralizado, formado por el Centro de Investigaciones en Salud P�blica, la Escuela de Salud P�blica de M�xico y el Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas. En febrero de 1986, cuando esta propuesta fue presentada al Presidente de M�xico, el pa�s estaba todav�a bajo la presi�n de la crisis econ�mica. Sin embargo, el Presidente decidi� apoyar la iniciativa dado que permit�a aprovechar los recursos ya existentes dentro de una estructura m�s racional, en la cual las unidades constituyentes podr�an enriquecerse entre s�. Adem�s, con el trauma del terremoto tan cercano, el Instituto podr�a contribuir a la descentralizaci�n situando sus instalaciones fuera de la ciudad de M�xico.
Despu�s de casi un a�o de planeaci�n y de negociaciones, se cre� el Instituto Nacional de Salud P�blica el 27 de enero de 1987 por decreto presidencial. Al fin, la salud p�blica en M�xico tendr�a una organizaci�n del mismo nivel que los reconocidos institutos que desde los a�os cuarenta hab�an establecido su nivel de excelencia en las especialidades cl�nicas. El reto era doble. Como el Instituto incorporaba organizaciones ya existentes era necesario mantener la continuidad de los programas. Al mismo tiempo, se deb�a instrumentar el nuevo dise�o organizacional e iniciar la construcci�n de las instalaciones en la ciudad de Cuernavaca, setenta kil�metros al sur de la ciudad de M�xico.
Durante cuatro a�os, el Instituto vivi� esta dualidad. En ese periodo se revisaron y mejoraron los programas existentes, se crearon nuevas �reas de investigaci�n y ense�anza, se reclutaron m�s investigadores incluyendo a muchos que de otro modo no hubieran regresado a M�xico, se aumentaron los fondos y se avanz� en el dif�cil proceso de desarrollo institucional, al mismo tiempo que continuaba la construcci�n en Cuernavaca. En 1988 empez� un nuevo periodo presidencial de seis a�os. El Secretario de Salud entrante mantuvo el compromiso de terminar la nueva sede. As�, el 24 de enero de 1991 el Presidente de M�xico inaugur� las instalaciones del Instituto Nacional de Salud P�blica en Cuernavaca, consideradas entre las m�s avanzadas de su tipo en el mundo.
El combustible para este desarrollo fue el esfuerzo colectivo para escribir y defender la propuesta del Instituto, definir su dise�o organizacional, reclutar al equipo acad�mico, proponer prioridades de investigaci�n, dise�ar un plan para mejorar la calidad de la educaci�n, organizar el programa de publicaciones, negociar la b�squeda de financiamiento, obtener donativos, interactuar con los decisores para promover la utilizaci�n de los resultados de las investigaciones, vincularse a distintas redes internacionales, dise�ar los aspectos funcionales de los nuevos edificios, supervisar su construcci�n, establecer un programa de vivienda para los trabajadores, implantar un plan para la mudanza a Cuernavaca, asegurar la continuidad de todos los programas durante el periodo de transici�n y motivar a la gran mayor�a del equipo de trabajo a continuar con el Instituto en su nueva era.
M�s que nada, el Instituto Nacional de Salud P�blica demuestra, de modo tangible, que el desarrollo es una posibilidad real incluso bajo circunstancias adversas. Es, por lo tanto, una luz de esperanza en el futuro. Como resultado del proceso descrito, la salud p�blica en M�xico, al igual que en muchos otros pa�ses, se ha convertido en una vigorosa �rea de investigaci�n y de educaci�n superior, con influencia sobre la toma de decisiones y reconocimiento de su valor entre amplios segmentos de la comunidad cient�fica.
Este libro naci�, creci� y madur� al acompa�ar el desarrollo institucional descrito. Su origen se encuentra en la serie de art�culos a los que me refer� antes. Por su propia naturaleza, tales art�culos quedaron dispersos en diversas publicaciones especializadas. Surgi� as� la necesidad no simplemente de reunirlos en una suerte de antolog�a, sino de ir m�s all� para integrarlos en un todo coherente. Eso es lo que he intentado hacer en este volumen. Al lado de mucho material in�dito, en la elaboraci�n del presente libro he utilizado libremente —y con un af�n de integraci�n— elementos de mi trabajo previo, espec�ficamente de los art�culos citados en las referencias bibliogr�ficas.
En consecuencia, mi primera deuda de gratitud es hacia los coautores de varios de esos art�culos, especialmente Jos� Luis Bobadilla, Jaime Sep�lveda, Enrique Ruelas, Lilia Dur�n, Tomas Frejka, Claudio Stern y Rafael Lozano, de quienes he recibido incontables contribuciones. Adem�s, he tenido la fortuna de contar con un conjunto excepcional de mentores, quienes han inspirado y enriquecido el desarrollo tanto de las ideas como de las instituciones. Destacan entre ellos Guillermo Sober�n, Avedis Donabedian, Harvey Fineberg, Jos� Laguna, Jaime Martuscelli y el primero de mis maestros, Silvestre Frenk. Tambi�n me he beneficiado de los comentarios y de la amistad de Lincoln Chen, Carlos Santos-Burgoa, Mauricio Hern�ndez �vila, Ana Langer y Miguel �ngel Conz�lez-Block, as� como de muchos colegas y alumnos del Instituto Nacional de Salud P�blica.
El �mpetu inicial para la integraci�n de este texto provino de una inciativa
de la Organizaci�n Panamericana de la Salud (OPS). A invitaci�n
suya elabor� la primera versi�n de un art�culo largo, que fue presentado en
la reuni�n sobre Desarrollo de la Teor�a y la Pr�ctica de la Salud P�blica en
las Am�ricas, organizada por la OPS junto con las asociaciones
estadounidense y latinoamericana de escuelas de salud p�blica y realizada en
Nueva Orleans del 21 al 24 de octubre de 1991. Posteriormente, los trabajos
presentados en esa reuni�n fueron publicados por la propia OPS,
tanto en ingles como en espa�ol, en un volumen titulado La crisis de la salud
p�blica: reflexiones para el debate.5M�s
adelante se public� una versi�n corregida de mi art�culo en ingl�s, con el t�tulo
"The New Public Health".6
El trabajo de pasar de un art�culo a un libro fue posible gracias a la oportunidad que tuve de disfrutar de una estancia sab�tica en el Centro de Estudios sobre Poblaci�n y desarrollo, adscrito a la Escuela de Salud P�blica de la Universidad de Harvard, en Cambridge, Massachusetts. Agradezco al Instituto Nacional de Salud P�blica el haberme otorgado el permiso para realizar dicha estancia. La hospitalidad, la generosidad y el est�mulo de Harvey Fineberg, decano de la Escuela, y de Lincoln Chen, director del Centro, crearon las condiciones para que mi tiempo en Harvard fructificara en diversos productos intelectuales, entre ellos este libro. El Consejo Nacional de Ciencia y Tecnolog�a de M�xico y la Fundaci�n Rockefeller me beneficiaron con su apoyo financiero.
Al tiempo que expreso mi agradecimiento a todas las personas e instituciones arriba mencionadas, debo aclarar que la responsabilidad por los errores de este libro es �nicamente m�a. En cambio, el cr�dito por cualquier m�rito que pudiera tener es suyo, como lo es tambi�n de mi familia, sin cuyo apoyo espiritual ning�n esfuerzo ser�a posible ni valdr�a la pena.
El subt�tulo de esta obra nos invita a dirigirnos en un sentido definido: hacia una nueva salud p�blica. Lo nuevo es siempre relativo, pues el inexorable paso del tiempo terminar� por tornarlo viejo. Pero podemos hacer de nuestra b�squeda algo din�mico si cada paso es, en s� mismo, un acto de renovaci�n. Por eso, la construcci�n de lo nuevo debe ser, simult�neamente, un destino y un camino. Volver realidad este prop�sito es algo que queda, ahora, en las manos y en la mente del lector.
Cuernavaca, M�xico, junio de 1993.
