I. LA SALUD PÚBLICA: CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y ÁMBITO PARA LA ACCIÓN

CUALQUIER proyecto para renovar la salud pública sería inútil si no partiera de un esfuerzo sistemático por precisar su significado actual y deslindarlo de concepciones obsoletas. Debido a ello, en este capítulo intentaremos primero definir las dos caras de la salud pública: como campo de investigación y como ámbito para la acción. En el caso de la investigación propondremos una tipología y haremos una reflexión sobre la contribución de las distintas disciplinas científicas a la salud pública. También examinaremos las razones por las cuales consideramos que el término "salud pública" debe mantenerse. En efecto, siempre que se le defina con rigor, este término resulta superior a las alternativas que han propuesto otros proyectos renovadores. La actualización que hoy exige la salud pública debe ser realmente conceptual y no únicamente terminológica.

Ahora bien, un desarrollo conceptual completo no puede limitarse a las definiciones, sino que debe también abordar los modelos que han guiado a la salud pública. La última parte de este capítulo hace una somera revisión de tales modelos, con el afán de introducir un tema que, sin duda, deberá ocupar mucho más atención en el despegue de la nueva salud pública.

DEFINICIÓN DE SALUD PÚBLICA

El término salud pública está cargado de significados ambiguos. En su historia han sido particularmente prominentes cinco connotaciones. La primera equipara el adjetivo pública con la acción gubernamental, esto es, el sector público. El segundo significado es un poco más amplio, pues incluye no sólo la participación del gobierno sino de la comunidad organizada, es decir, el público. El tercer uso identifica la salud pública con los llamados servicios no personales de salud, es decir, aquellos que se aplican al ambiente (por ejemplo, el saneamiento) o a la colectividad (por ejemplo, la educación de las masas de modo que acepten los programas de salud) y que por lo tanto no son apropiables por un individuo específico. El siguiente uso va un poco más allá del tercero, al cual le añade una serie de servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables (por ejemplo, los programas de atención materno-infantil). Por último, la expresión problema de salud pública se usa a menudo, sobre todo en el lenguaje común, para referirse a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad.

También existen asociaciones entre estos diferentes significados. Por ejemplo, en algunos países industrializados ha habido una tendencia a que el sector privado preste la mayor parte de los servicios terapéuticos personales, mientras que el sector público ha asumido la responsabilidad de los servicios preventivos y no personales, los cuales suelen ocuparse de problemas que se producen con alta frecuencia. Ello ha reforzado la noción de la salud pública como un subsistema separado de servicios, proporcionados por el Estado y paralelos a la corriente principal de la medicina curativa de alta tecnología.

Esta visión limitada aún permea algunos intentos recientes de redefinir la salud pública. Hay dos vertientes en tales intentos. La primera se deriva del impulso que el concepto de atención primaria a la salud ha recibido a partir de la histórica reunión de Alma Ata en 1978.¹ Ante la importancia de este nuevo paradigma,² se ha identificado, explícita o implícitamente, a la salud pública con la atención primaria.³,⁴ La segunda vertiente ha surgido en los países industrializados. Ante la superación de las enfermedades infecciosas comunes y el auge de las enfermedades crónico-degenerativas, algunos autores hablan de una "nueva salud pública" que se ocupa de la promoción de la salud a través del cambio de los estilos de vida, en contraste con la salud pública tradicional, que actuaba sobre los aspectos biológicos del individuo y el medio ambiente.⁵,⁶,⁷ Aunque ofrecen muchos ángulos innovadores, estos intentos de redefinición siguen restringiendo la salud pública a un conjunto discreto de servicios. La visión limitada de la salud pública dificulta la integración de las anteriores corrientes de pensamiento con las concepciones auténticamente nuevas.

¿Existe una "nueva" salud pública?

La idea de una "nueva" salud pública no es, ella misma, nueva. En 1913, el doctor Hibbert Winslow Hill, entonces director del Instituto de Salud Pública de la ciudad de Londres en Ontario, Canadá, reunió en un volumen la serie de conferencias que había impartido dos años antes para "presentar las concepciones modernas [de la salud] a la profesión médica y al público". El título de ese volumen fue The New Public Health (La Nueva Salud Pública).⁸ En 1920, las conferencias fueron revisadas y ampliadas, dando lugar a un libro con el mismo título.⁹

¿A qué se refería el doctor Hill cuando hablaba de la "nueva salud pública"? Ante el triunfo de la microbiología unas cuantas décadas antes, lo "nuevo" consistía en encontrar el agente específico de cada enfermedad. Para no dejar dudas sobre su adhesión a lo que Dubos ha llamado la "doctrina de la etiología específica",¹⁰ Hill escribió: "... a través de toda la higiene y el saneamiento, los problemas específicos deben ser enfrentados con medidas específicas dirigidas específicamente contra las causas reales específicas de ese problema."¹¹ Esta visión permitía individualizar los problemas de salud, en contra de la anterior concepción que buscaba las causas de la enfermedad en la influencia inespecífica del ambiente. Así, Hill podía ofrecer la siguiente diferenciación: El cambio esencial es este: La vieja salud pública se ocupaba del ambiente; la nueva se ocupa del individuo. La vieja buscaba las fuentes de las enfermedades infecciosas en el entorno del hombre; la nueva las encuentra en el hombre mismo.¹²

Transcurrieron 68 años para que, en 1988, los ingleses John Ashton y Howard Seymour publicaran —con aparente desconocimiento de la obra de Hill, la cual no citan— otro libro con el título The New Public Health, que mencionamos líneas arriba. Ahora la definición era exactamente la opuesta a la de la "vieja nueva salud pública": ...la Nueva Salud Pública va más allá de la comprensión de la biología humana y reconoce la importancia de aquellos aspectos sociales de los problemas de salud que son causados por los estilos de vida... Muchos problemas de salud son por lo tanto vistos como algo social, más que como problemas solamente individuales.¹³

Desde luego, esta historia muestra los peligros de usar el poderoso adjetivo "nuevo". Lo más interesante, sin embargo, es la forma en que la salud pública ha trazado un círculo completo en la búsqueda de su identidad a base de negar su pasado. Lo que hace falta es una fórmula para integrar lo biológico y lo social, de tal modo que las sucesivas concepciones sobre la salud pública evolucionen en espiral ascendente más que en círculo. Esa fórmula consiste en definir una nueva esencia para la salud pública, que trascienda las cambiantes concepciones de cada momento histórico.

La esencia: el nivel de análisis

En un esfuerzo por superar las contradicciones anteriores, está surgiendo un punto de vista más integral sobre el concepto de salud pública. Éste sostiene que el adjetivo "pública" no significa un conjunto de servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni un tipo de problemas, sino un nivel de análisis, a saber, el nivel poblacional. A diferencia de la medicina clínica, la cual opera a nivel individual, y de la investigación biomédica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud pública consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de gente o poblaciones. Es este enfoque en los niveles de análisis el que permite legítimamente hablar de una nueva salud pública. A diferencia de los usos anteriores de este término, lo nuevo no es la negación del pasado, sino su asimilación a un plano superior dentro de una tradición intelectual.

La perspectiva poblacional de la salud pública inspira sus dos aplicaciones, como campo del conocimiento y como ámbito para la acción.¹⁴ Desde sus orígenes, la salud pública asumió esta dualidad, que constituye una más de sus riquezas. Así, el Informe Welch-Rose de 1916, que guió el establecimiento de las primeras escuelas en este campo, tomó como punto de partida la existencia de dos raíces de la salud pública.¹⁵ La primera fue la tradición inglesa que, a partir de la Ley de Salud Pública de 1848, generó un movimiento social encaminado a mejorar las condiciones de vida de la población, gravemente deterioradas como resultado de la Revolución Industrial. Esta tradición se materializó principalmente en instituciones gubernamentales con una fuerte orientación hacia la práctica. La segunda raíz fue la alemana, que desarrolló los aspectos científicos a partir del establecimiento del primer instituto de higiene por Von Pettenkofer en 1865. Esta tradición se materializó principalmente en institutos o departamentos universitarios.

Nivel de análisis	Objeto de análisis
	Condiciones	Respuestas
Individual y subindividual	Investigación biomédica (Procesos biológicos básicos; estructura y función del cuerpo humano; mecanismos patológicos)	Investigación clínica (Eficacia de procedimientos preventivos, diagnósticos terapéuticos)
Poblacional	Investigación epidemiológica (Frecuencia, distribución y determinantes de las necesidades de salud; historia natural de las enfermedades)	Investigación en sistemas de salud (Efectividad, calidad y costos de los servicios; desarrollo y distribución de recursos para la atención)

Figura I.1 Tipología de la investigación de salud, con ejemplos de fenómenos a estudiar.

La nueva salud pública se nutre de estas dos raíces. Por ello, el esfuerzo de definición debe incluir a ambas.

La investigación en salud pública

En tanto que campo multidisciplinario de investigación, la nueva salud pública puede definirse como la aplicación de las ciencias biológicas, sociales y de la conducta al estudio de los fenómenos de salud en poblaciones humanas. De ahí que abarque dos objetos principales de análisis: por un lado, el estudio epidemiológico de las condiciones de salud de las poblaciones; por el otro, el estudio de la respuesta social organizada a esas condiciones, en particular, la forma en que se estructura dicha respuesta a través del sistema de atención a la salud.

Clasificación de la investigación en la salud. A fin de situar el lugar de la salud pública dentro del campo más general de la investigación en salud, es posible desarrollar una clasificación o tipología, tal como se muestra en la figura I.1. Esta tipología se basa en el cruce de dos dimensiones: los objetos y los niveles de análisis.¹⁶

Por lo que respecta a la primera dimensión de la tipología, podemos decir que, en un sentido abstracto, el campo de la salud analiza dos grandes objetos: las condiciones y las respuestas. Las condiciones son los procesos de carácter biológico, psicológico y social que definen la situación de salud en un individuo o una población. Por respuesta no nos referimos a la reacción fisiopatológica interna frente a una proceso mórbido, sino a la respuesta externa que la sociedad instrumenta para mejorar las condiciones de salud.

En cuanto a la segunda dimensión de la tipología, reconocemos, con fines de simplificación, dos niveles de análisis: uno se refiere a individuos o partes de individuos (esto es, órganos, células o elementos subcelulares); el otro es el nivel agregado de grupos o poblaciones.

Al cruzar estas dos dimensiones, resultan los tres tipos principales de investigación que caracterizan al campo de la salud: la biomédica, la clínica y la investigación en salud pública. Así, la mayor parte de la investigación biomédica se ocupa de las condiciones, los procesos y los mecanismos de la salud y la enfermedad sobre todo en el nivel subindividual. Por su parte, la investigación clínica se enfoca primordialmente hacia el estudio de la eficacia de las respuestas preventivas, diagnósticas y terapéuticas que se aplican al individuo.

Los objetos anteriores también pueden analizarse en el nivel poblacional. Esto es, justamente, lo que constituye la investigación en salud pública, la cual se subdivide en dos tipos principales, como se muestra en la figura I.1: la investigación epidemiológica y la investigación en sistemas de salud. La primera estudia la frecuencia, distribución y determinantes de las necesidades de salud, definidas como aquellas condiciones que requieren de atención.¹⁷ Por su parte, la investigación en sistemas de salud (ISS) puede definirse como "el estudio científico de la respuesta social organizada a las condiciones de salud y enfermedad en poblaciones".¹⁸ En el siguiente capítulo, estudiaremos con mayor detalle los fenómenos específicos que conforman las necesidades y los sistemas de salud.

Figura I.2. Clasificación de la investigación en salud pública.

A fin de extender la tipología, la figura I.2 muestra que las investigaciones epidemiológicas pueden, a su vez, clasificarse según su punto de partida. De un lado, es posible partir de algún grupo de determinantes para estudiar sus diversas consecuencias; es el caso de la epidemiología ambiental, ocupacional, genética o social. Del otro lado, las investigaciones pueden partir de alguna condición específica de salud o enfermedad (por ejemplo, la salud positiva, las enfermedades transmisibles, los padecimientos no transmisibles o las lesiones) para indagar sus múltiples determinantes.

La ISS también comprende dos grandes categorías. La primera puede denominarse "investigación en organización de sistemas de salud", la cual se enfoca en los procesos que ocurren dentro de las organizaciones de atención a la salud. Así, estudia la combinación de diversos recursos para la producción de servicios de salud de cierta calidad y contenido tecnológico, tal como se explicará en el capítulo II. Por ello, comprende a la investigación en recursos para la salud y a la investigación en servicios de salud. Como puede verse, esta última es tan sólo una parte de la. investigación en sistemas de salud, la que se ocupa de analizar los productos primarios del sistema que son, precisamente, los servicios. No obstante, en la bibliografía todavía es común que los términos investigación en sistemas e investigación en servicios se sigan empleando de manera indistinta. La segunda categoría de la ISS se denomina "investigación en políticas de salud" y se enfoca en la interrelación de las diversas organizaciones que forman parte del sistema de salud o influyen sobre él. Su propósito es investigar los procesos sociales, políticos y económicos que determinan las modalidades específicas adoptadas por la respuesta social organizada. Por lo tanto, se ocupa de estudiar los determinantes, el diseño, la implantación y las consecuencias de las políticas de salud.

Desde luego, las tipologías aquí propuestas representan meras abstracciones para sintetizar distinciones que en la vida real nunca son tan nítidas. En particular, las cuatro celdas de la figura I.1 no deben verse como comportamientos impermeables. Por el contrario, existen numerosas conexiones entre los grandes tipos de investigación en salud. Así, por ejemplo, diversos campos emergentes (como la bioepidemiología, la epidemiología clínica, el análisis de decisiones y la evaluación de tecnologías) se ubican en las interfaces entre los cuatro tipos. De hecho, el principal mensaje de la figura I.1 es uno de integración: la diferencia esencial entre la investigación en salud pública, por una parte, y la investigación biomédica y clínica, por la otra, no radica en los objetos sino únicamente en el nivel de análisis. Es posible que gran parte del aislamiento de la salud pública tradicional se haya debido a una concepción que le postulaba objetos diferentes a los de las ciencias biomédicas y clínicas, lo cual erigía una barrera infranqueable. Como intentaremos demostrar más adelante, el futuro de la salud pública dependerá de su capacidad para construir puentes con los demás tipos de investigación en salud, aportando en esta empresa su contribución específica e insustituible: el nivel de análisis poblacional. Así pues, el reto estriba en integrar niveles y objetos de análisis para lograr una comprensión cabal del amplio ámbito de la salud. En el caso de la salud pública, ello exige también una integración entre disciplinas científicas.

El lugar de las disciplinas. La salud pública no es, en sí misma, una disciplina, en el sentido de un conjunto de proposiciones articuladas dentro de un cuerpo teórico y sujetas a verificación empírica. La riqueza de la salud pública consiste en que ofrece un espacio para la confluencia de múltiples disciplinas. En efecto, la definición que hemos propuesto de la investigación en salud pública implica una intención de integración interdisciplinaria.

Un obstáculo importante para lograr tal integración ha sido la tendencia a identificar cada nivel de análisis con alguna disciplina. En particular, existe la confusión de que las ciencias biológicas son aplicables únicamente a los niveles individual y subindividual, mientras que el poblacional es jurisdicción exclusiva de las ciencias sociales.

Es obvio que todas las poblaciones humanas están organizadas en sociedades. De ahí que las ciencias sociales sean indispensables para una comprensión cabal de la salud en poblaciones, esto es, de la salud pública. Sin embargo, también existe una dimensión biológica de las poblaciones humanas, expresada, entre otros fenómenos, en la distribución de características genéticas, la inmunidad grupal y la interacción de los humanos con otras poblaciones, como las microbiológicas. En particular existe un amplio campo que podría denominarse bioepidemiología, el cual abarca el estudio de los determinantes, los factores de riesgo y las consecuencias de índole biológica de los fenómenos de salud en poblaciones, así como el uso de métodos y técnicas derivadas de las ciencias biológicas para caracterizar tales fenómenos. Entre los ejemplos de este tipo de aplicaciones se encuentran la seroepidemiología, las encuestas de salud que requieren de pruebas de laboratorio para medir la prevalencia o incidencia de alguna enfermedad, los estudios bromatológicos y somatométricos que forman parte medular de la epidemiología nutricional y el análisis toxicológico de riesgos ambientales. Así pues, lejos de ser patrimonio exclusivo del estudio de los fenómenos individuales, las ciencias biológicas contribuyen también a la comprensión de las poblaciones humanas. El otro lado de la moneda es que las ciencias biológicas son un componente tan esencial de la salud pública como las sociales.

Además, existe una segunda razón por la cual las ciencias biológicas deben formar parte integral de la salud pública: para lograr un conocimiento cabal sobre cualquier condición de salud en la población (por ejemplo, una enfermedad particular), es necesario comprender los procesos biológicos que subyacen a dicha condición. La rica tradición de investigación en torno a las llamadas "enfermedades tropicales" ofrece incontables ejemplos sobre este tipo de vínculo entre lo biológico y lo poblacional.

Por todo lo anterior, postulamos que un elemento fundamental del renacimiento de la salud pública es volver a incorporar plenamente la enseñanza y la investigación de las ciencias biológicas —algo que muchas escuelas de salud pública han ido perdiendo a lo largo de las últimas décadas. Junto con este reencuentro, es preciso un desarrollo amplio, riguroso y plural de las ciencias sociales —algo que también ha estado ausente de muchas instituciones académicas dedicadas a la salud.

Esta urgente necesidad de integración interdisciplinaria es una de las razones por la que nosotros preferimos utilizar el concepto de población en la definición de salud pública, más que el de colectividad, presente en propuestas como la de salud colectiva de Brasil. Los términos colectividad y comunidad aluden a la organización social; población es, en cambio, más amplio, pues incluye tanto la dimensión social de los grupos humanos como la biológica.

Este razonamiento también fundamenta la necesidad de preservar el término salud pública sobre los que han surgido en las últimas décadas para designar algunos proyectos innovadores, como medicina social o sociomedicina. Estos términos son aceptables cuando se trata de estudiar únicamente la dimensión social de los fenómenos de salud,¹⁹ pero no lo son como substitutos del concepto de salud pública, que es más amplio. En efecto, lo que define la esencia de la nueva salud pública no es el uso exclusivo de unas ciencias sobre otras. El reduccionismo biologicista del pasado no debe ser remplazado por un reduccionismo sociologicista. Lo que se requiere, por el contrario, es un esfuerzo de integración entre disciplinas científicas. Esta es precisamente la apertura conceptual a que da lugar el definir la salud pública por su nivel poblacional de análisis.

Concepto	Producto	Nivel de aprehensión de la realidad
Averiguación o pesquisa	Datos	Descriptivo
Estudio	Información	Correlativo
Investigación	Inteligencia	Explicativo

Figura I.3. Criterios para diferenciar el concepto de investigación.

¿Qué es investigación? Hasta ahora hemos hablado de la investigación en salud, de su clasificación y de sus disciplinas. Pero aún no hemos especificado lo que entendemos por investigación. Un análisis completo debe hacer este esfuerzo de definición, pues el término investigación se usa con diversos sentidos, algunos de ellos cargados de ambigñedad. No es nuestro propósito proponer un análisis semántico exhaustivo. Conviene, sin embargo, hacer una distinción entre tres conceptos: investigación, estudio y averiguación o pesquisa.

A fin de reducir confusiones, la figura I.3 presenta algunos criterios para diferenciar estos tres conceptos. El primer criterio se refiere al producto de la actividad en cuestión. Siguiendo a White y Murnagham,²⁰ clasificamos dichos productos en tres categorías: datos, información e inteligencia. El segundo criterio alude al nivel de aprehensión de la realidad que cada producto permite.

Los datos constituyen una representación, generalmente numérica, de algún segmento (bit) de la realidad. Aunque a menudo se le llama investigación, la recolección de datos sólo permite una aproximación descriptiva a algún fenómeno. El término que proponemos para este tipo de actividad es el de averiguación o pesquisa.

La descripción por medio de datos es la materia prima para el siguiente nivel de acercamiento a la realidad, el cual puede llamarse correlativo, ya que permite documentar la covariación entre fenómenos. Este nivel ocurre mediante un producto denominado información, el cual se define como un conjunto de datos ligados a una pregunta o problema. El tipo de actividad cuyo objetivo es producir información lo llamamos estudio.

Así pues, la investigación propiamente dicha se limita estrictamente al nivel más complejo de aprehensión de la realidad, esto es, el nivel que permite explicar algún fenómeno. El producto central de la investigación es inteligencia, definida como un conjunto de información analizada para explicar un problema, para identificar nuevos problemas y para generar oportunidades de acción. Es decir, inteligencia es información transformada en conocimiento.²¹

El análisis previo no implica, en modo alguno, una división tajante ni una subordinación intelectual de las actividades de averiguación o estudio a las de investigación. Por el contrario, existe una relación complementaria entre esos tres tipos de actividad. Así, el nivel explicativo de aprehensión de la realidad resulta imposible sin una firme base descriptiva y correlativa. Más aún, en un solo proyecto de investigación suelen generarse productos de gran valor en los tres niveles. Debe destacarse, además, que el grado de desarrollo teórico de ciertas disciplinas exige de un esfuerzo importante de descripción que haga posible una mejor definición del objeto de estudio para su subsecuente elaboración teórica.

Al igual que todas las tipologías, la propuesta anterior tiene un elemento inevitable de arbitrariedad. Su propósito es simplemente acotar un concepto, el de investigación, cuyo aparente poder legitimador conduce a usos inapropiados. En efecto, tradicionalmente las actividades de salud pública han incluido la producción de datos e información a través de pesquisas y de estudios. Sin duda, es menester mejorar la calidad de estos productos. Pero además la renovación intelectual de la salud pública requiere de un amplio desarrollo de la investigación, tal como la hemos definido, para así avanzar en la explicación de los fenómenos de la salud en poblaciones. Firmemente sustentada en la descripción y la correlación, la investigación permite entender por qué el mundo es como es. Mientras más efectivas sean nuestras explicaciones, mayor será nuestra comprensión de la realidad y mayor, también, nuestra capacidad de transformarla. Así pues, no hay divorcio entre investigación y acción. El conocimiento científico resulta esencial para actuar racionalmente. Esa acción representa la otra cara de la salud pública.

La acción de la salud pública

Como hemos señalado, la salud pública no es únicamente un campo de investigación, sino también un espacio para la acción práctica. Históricamente, la acción en el campo de la salud pública ha tenido dos formas principales de expresión: los movimientos sociales y la práctica profesional.

El análisis detallado de la historia de los movimientos sociales ligados a la salud pública está más allá del carácter conceptual de este libro. Lo importante, para nuestros fines presentes, es que la salud pública nació vinculada a una preocupación militante por mejorar las condiciones materiales de vida en el curso de la industrialización y la expansión desordenada de las ciudades.²²,²³,²⁴,²⁵ Como se mencionó antes, la Ley de Salud Pública de Inglaterra —promulgada en 1848, un año de revoluciones en Europa— encarnó la tradición aplicativa de este campo. Este tipo de legislación dio expresión a la lucha por un ambiente saludable. Más adelante, el saneamiento habría de ser utilizado como un importante instrumento en el control colonial sobre las zonas tropicales del mundo.²⁶,²⁷,²⁸ De este movimiento deriva el término —tan obsoleto como cargado de ideología— de "enfermedades tropicales".

Los movimientos de la salud pública se han mantenido vigentes hasta nuestros días, como lo evidencian las múltiples organizaciones que, en todo el mundo, actúan en torno a cuestiones como la contaminación ambiental, el SIDA o la salud de las mujeres. Ahí se articula gran parte de la participación del público en las cuestiones de salud.

Al lado de estos vigorosos movimientos, la cara aplicativa de la salud pública fue encontrando su principal espacio institucional en la práctica profesional. Inicialmente, el movimiento de la salud pública fue impulsado por reformadores sociales que incluían a algunos médicos entre ellos, aunque éstos no eran necesariamente los líderes. Conforme dicho movimiento se fue profesionalizando, los médicos empezaron a ocupar posiciones predominantes.²⁹,³⁰ Más adelante, la salud pública fue aglutinando a otras profesionales, entre ellos ingenieros, estadísticos, biólogos, químicos, enfermeras, administradores, economistas, sociólogos, antropólogos y psicólogos. A medida que fueron creándose departamentos o ministerios de salud, se generó una demanda de personal especializado en la obtención de información y el desarrollo de programas sobre la salud de la población. Como veremos en el capítulo VI al hablar de la reproducción del conocimiento, las escuelas de salud pública surgieron como respuesta a dicha demanda.

Hoy, la renovación de la práctica de la salud pública requiere de un ejercicio de esclarecimiento que, como en el caso de la investigación, permita superar las limitaciones de las concepciones más convencionales para así vislumbrar las potencialidades de un enfoque integral.

En tanto que ámbito para la acción, el concepto moderno de salud pública va más allá de dicotomías fragmentarias, tales como servicios personales versus ambientales, preventivos versus curativos, o públicos versus privados. En lugar de prestarse a estas dicotomías, la nueva salud pública se refiere a los esfuerzos sistemáticos para la identificación de las necesidades de salud y la organización de servicios integrales con una base definida de población. Así pues, incluye los procesos de información requeridos con objeto de caracterizar las condiciones de la población y la movilización de los recursos necesarios para responder a tales condiciones. En este sentido, la esencia de la salud pública es la salud del público. Por lo tanto, incluye "la organización de personal e instalaciones a fin de proporcionar todos los servicios de salud requeridos para la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento de padecimientos, y la rehabilitación física, social y vocacional".³¹

La figura I.4 ofrece una representación visual de estos conceptos. Ahí se presenta una tipología de las acciones de salud que permite ubicar tanto a la definición tradicional como a la definición moderna de la práctica de la salud pública. Como puede apreciarse, la nueva concepción de la salud pública engloba al ámbito más estrecho de la atención médica, mas no en lo que toca a sus aspectos técnicos e interpersonales según se aplican a individuos en situaciones clínicas, sino con respecto a su dimensión organizacional en relación a grupos definidos de proveedores y usuarios. Además, incluye la coordinación de las acciones que tienen consecuencias sobre los niveles de salud de la población aunque trasciendan a los servicios de salud en sentido estricto. Tal es el sentido de la definición sobre la misión de la salud pública que propuso un comité especial del Instituto de Medicina de Estados Unidos: "El cumplimiento del interés de la sociedad en asegurar las condiciones en las cuales las personas pueden estar sanas."³²

Un factor importante en el surgimiento de este punto de vista amplio sobre la práctica de la salud pública ha sido la creciente participación del estado en el financiamiento y la prestación de todos los tipos de servicios de salud. En efecto, cualquier limitación original del sector público a la organización únicamente de servicios ambientales o preventivos ha sido invalidada en casi todo el mundo, a medida que el Estado ha asumido el papel dominante en el sistema de salud, incluyendo la atención médica personal. De hecho, la mayor parte de los recursos que actualmente gasta el sector público en casi todos los países se destina a los servicios curativos personales, ya sea que los proporcionen contratistas privados o personal asalariado del gobierno.³³

Figura I.4. Tipología de acciones en salud.

Las definiciones que hemos propuesto para las dos dimensiones de la salud pública son el producto de una evolución histórica en la cual se han ido conformando distintos modelos conceptuales sobre el conocimiento y la acción en este campo. Dado que la historia del pensamiento no es una mera progresión de concepciones, muchos de estos modelos persisten en la actualidad. Conviene, por ello, conocerlos.

LOS MODELOS CONCEPTUALES EN LA SALUD PÚBLICA

Toda vez que los límites entre los campos del conocimiento no provienen de una división intrínseca o predeterminada de la realidad, el primer paso en el desarrollo de una disciplina o profesión es —para utilizar la expresión de Bourdieu y sus colaboradores— la "construcción del objeto" ³⁴ Como señalamos antes, el campo de la salud incluye dos grandes objetos de análisis: las condiciones y las respuestas a tales condiciones. Esta distinción nos sirve para identificar los principales modelos conceptuales que han guiado a la salud pública, tal como se muestra esquemáticamente en la figura 1.5.

Figura I.5. Principales modelos conceptuales sobre la salud pública.

En forma simplificada, proponemos que históricamente las condiciones han sido analizadas desde dos perspectivas principales: la salud y la enfermedad. Los límites entre ambos términos no siempre son claros, y de hecho las concepciones más integrales tratan de superar esta dicotomía. No obstante, en el pensamiento sobre la salud pública han existido dos grandes corrientes que, como nos recuerda Dubos, se remontan al culto diferencial de Higia contra el de Esculapio.³⁵ Una de ellas se centra en el estudio de la enfermedad; la otra, sin excluir dicho estudio, aspira a entender los determinantes de la salud, en una concepción amplia que incluye al desarrollo humano y al bienestar.

Por su parte, la respuesta social a las condiciones de salud y enfermedad puede dirigirse hacia distintos objetos de intervención. Históricamente, los principales han sido el individuo, incluyendo su entorno familiar directo, y el medio ambiente; este último puede subdividirse entre los componentes biológicos y físicos, de un lado, y los sociales, del otro.

Al cruzar las dos dimensiones señaladas, se produce la tipología de modelos que se muestra en la figura 1.5. La denominación de los modelos trata de corresponder a las principales tendencias históricas en el pensamiento sobre la salud. Así, por ejemplo, el modelo que llamamos "higienista/preventivo" tuvo un desarrollo importante en el siglo XIX, cuando surgió un movimiento social para instruir a la familia en una serie de reglas de conductas que definían una ''vida sana'' y conformaban lo que Foucault ha llamado "una moral del cuerpo".³⁶ Este movimiento fue desplazado por el modelo biomédico que, sobre la base de los descubrimientos microbiológicos, colocó en el centro de la salud pública al control de enfermedades transmisibles especificas.³⁷ La "nueva salud pública" propuesta por Hill en 1913 es un ejemplo acabado de esta concepción.³⁸ Más recientemente, el modelo higienista/preventivo ha resurgido en el auge de los programas tendientes a cambiar los estilos de vida como estrategia básica de la promoción de la salud.³⁹ La "nueva salud pública" propuesta por Ashton y Seymour en 1988 se ubica, en su mayor parte, dentro de esta perspectiva.⁴⁰

No todos los modelos conceptuales encajan perfectamente en las categorías propuestas. Tal es el caso del modelo ecologista, cuyo principal exponente es Dubos⁴¹ y que, como puede verse, aspira a transformar tanto el ambiente físico como el social. Por su parte, el modelo sociomédico encierra, en realidad, muy diversas concepciones cuyo único punto de contacto es que todas intentan explicar los fenómenos de salud en la sociedad.⁴²,⁴³,⁴⁴

Está más allá de los alcances de este libro el hacer un análisis exhaustivo de cada uno de los modelos propuestos en la figura I.4. Nuestro propósito ha sido simplemente mostrar la riqueza de tradiciones intelectuales que ha caracterizado a la salud pública. La nueva salud pública de finales del siglo XX deberá construirse sobre esta riqueza, para así conformar un auténtico punto de encuentro.

Cada uno de los modelos ha implicado un programa de desarrollo para la vertiente de conocimiento y la vertiente de acción de la salud pública.⁴⁵ Por lo tanto, constituyen un elemento fundamental para ubicar en su contexto conceptual al universo de fenómenos de los que se ocupa la salud pública. Ése es el tema del siguiente capítulo.