I. LA SALUD P�BLICA: CAMPO DEL CONOCIMIENTO Y �MBITO PARA LA ACCI�N

CUALQUIER proyecto para renovar la salud p�blica ser�a in�til si no partiera de un esfuerzo sistem�tico por precisar su significado actual y deslindarlo de concepciones obsoletas. Debido a ello, en este cap�tulo intentaremos primero definir las dos caras de la salud p�blica: como campo de investigaci�n y como �mbito para la acci�n. En el caso de la investigaci�n propondremos una tipolog�a y haremos una reflexi�n sobre la contribuci�n de las distintas disciplinas cient�ficas a la salud p�blica. Tambi�n examinaremos las razones por las cuales consideramos que el t�rmino "salud p�blica" debe mantenerse. En efecto, siempre que se le defina con rigor, este t�rmino resulta superior a las alternativas que han propuesto otros proyectos renovadores. La actualizaci�n que hoy exige la salud p�blica debe ser realmente conceptual y no �nicamente terminol�gica.

Ahora bien, un desarrollo conceptual completo no puede limitarse a las definiciones, sino que debe tambi�n abordar los modelos que han guiado a la salud p�blica. La �ltima parte de este cap�tulo hace una somera revisi�n de tales modelos, con el af�n de introducir un tema que, sin duda, deber� ocupar mucho m�s atenci�n en el despegue de la nueva salud p�blica.

DEFINICI�N DE SALUD P�BLICA

El t�rmino salud p�blica est� cargado de significados ambiguos. En su historia han sido particularmente prominentes cinco connotaciones. La primera equipara el adjetivo p�blica con la acci�n gubernamental, esto es, el sector p�blico. El segundo significado es un poco m�s amplio, pues incluye no s�lo la participaci�n del gobierno sino de la comunidad organizada, es decir, el p�blico. El tercer uso identifica la salud p�blica con los llamados servicios no personales de salud, es decir, aquellos que se aplican al ambiente (por ejemplo, el saneamiento) o a la colectividad (por ejemplo, la educaci�n de las masas de modo que acepten los programas de salud) y que por lo tanto no son apropiables por un individuo espec�fico. El siguiente uso va un poco m�s all� del tercero, al cual le a�ade una serie de servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables (por ejemplo, los programas de atenci�n materno-infantil). Por �ltimo, la expresi�n problema de salud p�blica se usa a menudo, sobre todo en el lenguaje com�n, para referirse a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad.

Tambi�n existen asociaciones entre estos diferentes significados. Por ejemplo, en algunos pa�ses industrializados ha habido una tendencia a que el sector privado preste la mayor parte de los servicios terap�uticos personales, mientras que el sector p�blico ha asumido la responsabilidad de los servicios preventivos y no personales, los cuales suelen ocuparse de problemas que se producen con alta frecuencia. Ello ha reforzado la noci�n de la salud p�blica como un subsistema separado de servicios, proporcionados por el Estado y paralelos a la corriente principal de la medicina curativa de alta tecnolog�a.

Esta visi�n limitada a�n permea algunos intentos recientes de redefinir la salud p�blica. Hay dos vertientes en tales intentos. La primera se deriva del impulso que el concepto de atenci�n primaria a la salud ha recibido a partir de la hist�rica reuni�n de Alma Ata en 1978.¹ Ante la importancia de este nuevo paradigma,² se ha identificado, expl�cita o impl�citamente, a la salud p�blica con la atenci�n primaria.³,⁴ La segunda vertiente ha surgido en los pa�ses industrializados. Ante la superaci�n de las enfermedades infecciosas comunes y el auge de las enfermedades cr�nico-degenerativas, algunos autores hablan de una "nueva salud p�blica" que se ocupa de la promoci�n de la salud a trav�s del cambio de los estilos de vida, en contraste con la salud p�blica tradicional, que actuaba sobre los aspectos biol�gicos del individuo y el medio ambiente.⁵,⁶,⁷ Aunque ofrecen muchos �ngulos innovadores, estos intentos de redefinici�n siguen restringiendo la salud p�blica a un conjunto discreto de servicios. La visi�n limitada de la salud p�blica dificulta la integraci�n de las anteriores corrientes de pensamiento con las concepciones aut�nticamente nuevas.

�Existe una "nueva" salud p�blica?

La idea de una "nueva" salud p�blica no es, ella misma, nueva. En 1913, el doctor Hibbert Winslow Hill, entonces director del Instituto de Salud P�blica de la ciudad de Londres en Ontario, Canad�, reuni� en un volumen la serie de conferencias que hab�a impartido dos a�os antes para "presentar las concepciones modernas [de la salud] a la profesi�n m�dica y al p�blico". El t�tulo de ese volumen fue The New Public Health (La Nueva Salud P�blica).⁸ En 1920, las conferencias fueron revisadas y ampliadas, dando lugar a un libro con el mismo t�tulo.⁹

�A qu� se refer�a el doctor Hill cuando hablaba de la "nueva salud p�blica"? Ante el triunfo de la microbiolog�a unas cuantas d�cadas antes, lo "nuevo" consist�a en encontrar el agente espec�fico de cada enfermedad. Para no dejar dudas sobre su adhesi�n a lo que Dubos ha llamado la "doctrina de la etiolog�a espec�fica",¹⁰ Hill escribi�: "... a trav�s de toda la higiene y el saneamiento, los problemas espec�ficos deben ser enfrentados con medidas espec�ficas dirigidas espec�ficamente contra las causas reales espec�ficas de ese problema."¹¹ Esta visi�n permit�a individualizar los problemas de salud, en contra de la anterior concepci�n que buscaba las causas de la enfermedad en la influencia inespec�fica del ambiente. As�, Hill pod�a ofrecer la siguiente diferenciaci�n: El cambio esencial es este: La vieja salud p�blica se ocupaba del ambiente; la nueva se ocupa del individuo. La vieja buscaba las fuentes de las enfermedades infecciosas en el entorno del hombre; la nueva las encuentra en el hombre mismo.¹²

Transcurrieron 68 a�os para que, en 1988, los ingleses John Ashton y Howard Seymour publicaran —con aparente desconocimiento de la obra de Hill, la cual no citan— otro libro con el t�tulo The New Public Health, que mencionamos l�neas arriba. Ahora la definici�n era exactamente la opuesta a la de la "vieja nueva salud p�blica": ...la Nueva Salud P�blica va m�s all� de la comprensi�n de la biolog�a humana y reconoce la importancia de aquellos aspectos sociales de los problemas de salud que son causados por los estilos de vida... Muchos problemas de salud son por lo tanto vistos como algo social, m�s que como problemas solamente individuales.¹³

Desde luego, esta historia muestra los peligros de usar el poderoso adjetivo "nuevo". Lo m�s interesante, sin embargo, es la forma en que la salud p�blica ha trazado un c�rculo completo en la b�squeda de su identidad a base de negar su pasado. Lo que hace falta es una f�rmula para integrar lo biol�gico y lo social, de tal modo que las sucesivas concepciones sobre la salud p�blica evolucionen en espiral ascendente m�s que en c�rculo. Esa f�rmula consiste en definir una nueva esencia para la salud p�blica, que trascienda las cambiantes concepciones de cada momento hist�rico.

La esencia: el nivel de an�lisis

En un esfuerzo por superar las contradicciones anteriores, est� surgiendo un punto de vista m�s integral sobre el concepto de salud p�blica. �ste sostiene que el adjetivo "p�blica" no significa un conjunto de servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni un tipo de problemas, sino un nivel de an�lisis, a saber, el nivel poblacional. A diferencia de la medicina cl�nica, la cual opera a nivel individual, y de la investigaci�n biom�dica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud p�blica consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de gente o poblaciones. Es este enfoque en los niveles de an�lisis el que permite leg�timamente hablar de una nueva salud p�blica. A diferencia de los usos anteriores de este t�rmino, lo nuevo no es la negaci�n del pasado, sino su asimilaci�n a un plano superior dentro de una tradici�n intelectual.

La perspectiva poblacional de la salud p�blica inspira sus dos aplicaciones, como campo del conocimiento y como �mbito para la acci�n.¹⁴ Desde sus or�genes, la salud p�blica asumi� esta dualidad, que constituye una m�s de sus riquezas. As�, el Informe Welch-Rose de 1916, que gui� el establecimiento de las primeras escuelas en este campo, tom� como punto de partida la existencia de dos ra�ces de la salud p�blica.¹⁵ La primera fue la tradici�n inglesa que, a partir de la Ley de Salud P�blica de 1848, gener� un movimiento social encaminado a mejorar las condiciones de vida de la poblaci�n, gravemente deterioradas como resultado de la Revoluci�n Industrial. Esta tradici�n se materializ� principalmente en instituciones gubernamentales con una fuerte orientaci�n hacia la pr�ctica. La segunda ra�z fue la alemana, que desarroll� los aspectos cient�ficos a partir del establecimiento del primer instituto de higiene por Von Pettenkofer en 1865. Esta tradici�n se materializ� principalmente en institutos o departamentos universitarios.

Nivel de análisis	Objeto de análisis
	Condiciones	Respuestas
Individual y subindividual	Investigación biomédica (Procesos biológicos básicos; estructura y función del cuerpo humano; mecanismos patológicos)	Investigación clínica (Eficacia de procedimientos preventivos, diagnósticos terapéuticos)
Poblacional	Investigación epidemiológica (Frecuencia, distribución y determinantes de las necesidades de salud; historia natural de las enfermedades)	Investigación en sistemas de salud (Efectividad, calidad y costos de los servicios; desarrollo y distribución de recursos para la atención)

Figura I.1 Tipolog�a de la investigaci�n de salud, con ejemplos de fen�menos a estudiar.

La nueva salud p�blica se nutre de estas dos ra�ces. Por ello, el esfuerzo de definici�n debe incluir a ambas.

La investigaci�n en salud p�blica

En tanto que campo multidisciplinario de investigaci�n, la nueva salud p�blica puede definirse como la aplicaci�n de las ciencias biol�gicas, sociales y de la conducta al estudio de los fen�menos de salud en poblaciones humanas. De ah� que abarque dos objetos principales de an�lisis: por un lado, el estudio epidemiol�gico de las condiciones de salud de las poblaciones; por el otro, el estudio de la respuesta social organizada a esas condiciones, en particular, la forma en que se estructura dicha respuesta a trav�s del sistema de atenci�n a la salud.

Clasificaci�n de la investigaci�n en la salud. A fin de situar el lugar de la salud p�blica dentro del campo m�s general de la investigaci�n en salud, es posible desarrollar una clasificaci�n o tipolog�a, tal como se muestra en la figura I.1. Esta tipolog�a se basa en el cruce de dos dimensiones: los objetos y los niveles de an�lisis.¹⁶

Por lo que respecta a la primera dimensi�n de la tipolog�a, podemos decir que, en un sentido abstracto, el campo de la salud analiza dos grandes objetos: las condiciones y las respuestas. Las condiciones son los procesos de car�cter biol�gico, psicol�gico y social que definen la situaci�n de salud en un individuo o una poblaci�n. Por respuesta no nos referimos a la reacci�n fisiopatol�gica interna frente a una proceso m�rbido, sino a la respuesta externa que la sociedad instrumenta para mejorar las condiciones de salud.

En cuanto a la segunda dimensi�n de la tipolog�a, reconocemos, con fines de simplificaci�n, dos niveles de an�lisis: uno se refiere a individuos o partes de individuos (esto es, �rganos, c�lulas o elementos subcelulares); el otro es el nivel agregado de grupos o poblaciones.

Al cruzar estas dos dimensiones, resultan los tres tipos principales de investigaci�n que caracterizan al campo de la salud: la biom�dica, la cl�nica y la investigaci�n en salud p�blica. As�, la mayor parte de la investigaci�n biom�dica se ocupa de las condiciones, los procesos y los mecanismos de la salud y la enfermedad sobre todo en el nivel subindividual. Por su parte, la investigaci�n cl�nica se enfoca primordialmente hacia el estudio de la eficacia de las respuestas preventivas, diagn�sticas y terap�uticas que se aplican al individuo.

Los objetos anteriores tambi�n pueden analizarse en el nivel poblacional. Esto es, justamente, lo que constituye la investigaci�n en salud p�blica, la cual se subdivide en dos tipos principales, como se muestra en la figura I.1: la investigaci�n epidemiol�gica y la investigaci�n en sistemas de salud. La primera estudia la frecuencia, distribuci�n y determinantes de las necesidades de salud, definidas como aquellas condiciones que requieren de atenci�n.¹⁷ Por su parte, la investigaci�n en sistemas de salud (ISS) puede definirse como "el estudio cient�fico de la respuesta social organizada a las condiciones de salud y enfermedad en poblaciones".¹⁸ En el siguiente cap�tulo, estudiaremos con mayor detalle los fen�menos espec�ficos que conforman las necesidades y los sistemas de salud.

Figura I.2. Clasificaci�n de la investigaci�n en salud p�blica.

A fin de extender la tipolog�a, la figura I.2 muestra que las investigaciones epidemiol�gicas pueden, a su vez, clasificarse seg�n su punto de partida. De un lado, es posible partir de alg�n grupo de determinantes para estudiar sus diversas consecuencias; es el caso de la epidemiolog�a ambiental, ocupacional, gen�tica o social. Del otro lado, las investigaciones pueden partir de alguna condici�n espec�fica de salud o enfermedad (por ejemplo, la salud positiva, las enfermedades transmisibles, los padecimientos no transmisibles o las lesiones) para indagar sus m�ltiples determinantes.

La ISS tambi�n comprende dos grandes categor�as. La primera puede denominarse "investigaci�n en organizaci�n de sistemas de salud", la cual se enfoca en los procesos que ocurren dentro de las organizaciones de atenci�n a la salud. As�, estudia la combinaci�n de diversos recursos para la producci�n de servicios de salud de cierta calidad y contenido tecnol�gico, tal como se explicar� en el cap�tulo II. Por ello, comprende a la investigaci�n en recursos para la salud y a la investigaci�n en servicios de salud. Como puede verse, esta �ltima es tan s�lo una parte de la. investigaci�n en sistemas de salud, la que se ocupa de analizar los productos primarios del sistema que son, precisamente, los servicios. No obstante, en la bibliograf�a todav�a es com�n que los t�rminos investigaci�n en sistemas e investigaci�n en servicios se sigan empleando de manera indistinta. La segunda categor�a de la ISS se denomina "investigaci�n en pol�ticas de salud" y se enfoca en la interrelaci�n de las diversas organizaciones que forman parte del sistema de salud o influyen sobre �l. Su prop�sito es investigar los procesos sociales, pol�ticos y econ�micos que determinan las modalidades espec�ficas adoptadas por la respuesta social organizada. Por lo tanto, se ocupa de estudiar los determinantes, el dise�o, la implantaci�n y las consecuencias de las pol�ticas de salud.

Desde luego, las tipolog�as aqu� propuestas representan meras abstracciones para sintetizar distinciones que en la vida real nunca son tan n�tidas. En particular, las cuatro celdas de la figura I.1 no deben verse como comportamientos impermeables. Por el contrario, existen numerosas conexiones entre los grandes tipos de investigaci�n en salud. As�, por ejemplo, diversos campos emergentes (como la bioepidemiolog�a, la epidemiolog�a cl�nica, el an�lisis de decisiones y la evaluaci�n de tecnolog�as) se ubican en las interfaces entre los cuatro tipos. De hecho, el principal mensaje de la figura I.1 es uno de integraci�n: la diferencia esencial entre la investigaci�n en salud p�blica, por una parte, y la investigaci�n biom�dica y cl�nica, por la otra, no radica en los objetos sino �nicamente en el nivel de an�lisis. Es posible que gran parte del aislamiento de la salud p�blica tradicional se haya debido a una concepci�n que le postulaba objetos diferentes a los de las ciencias biom�dicas y cl�nicas, lo cual erig�a una barrera infranqueable. Como intentaremos demostrar m�s adelante, el futuro de la salud p�blica depender� de su capacidad para construir puentes con los dem�s tipos de investigaci�n en salud, aportando en esta empresa su contribuci�n espec�fica e insustituible: el nivel de an�lisis poblacional. As� pues, el reto estriba en integrar niveles y objetos de an�lisis para lograr una comprensi�n cabal del amplio �mbito de la salud. En el caso de la salud p�blica, ello exige tambi�n una integraci�n entre disciplinas cient�ficas.

El lugar de las disciplinas. La salud p�blica no es, en s� misma, una disciplina, en el sentido de un conjunto de proposiciones articuladas dentro de un cuerpo te�rico y sujetas a verificaci�n emp�rica. La riqueza de la salud p�blica consiste en que ofrece un espacio para la confluencia de m�ltiples disciplinas. En efecto, la definici�n que hemos propuesto de la investigaci�n en salud p�blica implica una intenci�n de integraci�n interdisciplinaria.

Un obst�culo importante para lograr tal integraci�n ha sido la tendencia a identificar cada nivel de an�lisis con alguna disciplina. En particular, existe la confusi�n de que las ciencias biol�gicas son aplicables �nicamente a los niveles individual y subindividual, mientras que el poblacional es jurisdicci�n exclusiva de las ciencias sociales.

Es obvio que todas las poblaciones humanas est�n organizadas en sociedades. De ah� que las ciencias sociales sean indispensables para una comprensi�n cabal de la salud en poblaciones, esto es, de la salud p�blica. Sin embargo, tambi�n existe una dimensi�n biol�gica de las poblaciones humanas, expresada, entre otros fen�menos, en la distribuci�n de caracter�sticas gen�ticas, la inmunidad grupal y la interacci�n de los humanos con otras poblaciones, como las microbiol�gicas. En particular existe un amplio campo que podr�a denominarse bioepidemiolog�a, el cual abarca el estudio de los determinantes, los factores de riesgo y las consecuencias de �ndole biol�gica de los fen�menos de salud en poblaciones, as� como el uso de m�todos y t�cnicas derivadas de las ciencias biol�gicas para caracterizar tales fen�menos. Entre los ejemplos de este tipo de aplicaciones se encuentran la seroepidemiolog�a, las encuestas de salud que requieren de pruebas de laboratorio para medir la prevalencia o incidencia de alguna enfermedad, los estudios bromatol�gicos y somatom�tricos que forman parte medular de la epidemiolog�a nutricional y el an�lisis toxicol�gico de riesgos ambientales. As� pues, lejos de ser patrimonio exclusivo del estudio de los fen�menos individuales, las ciencias biol�gicas contribuyen tambi�n a la comprensi�n de las poblaciones humanas. El otro lado de la moneda es que las ciencias biol�gicas son un componente tan esencial de la salud p�blica como las sociales.

Adem�s, existe una segunda raz�n por la cual las ciencias biol�gicas deben formar parte integral de la salud p�blica: para lograr un conocimiento cabal sobre cualquier condici�n de salud en la poblaci�n (por ejemplo, una enfermedad particular), es necesario comprender los procesos biol�gicos que subyacen a dicha condici�n. La rica tradici�n de investigaci�n en torno a las llamadas "enfermedades tropicales" ofrece incontables ejemplos sobre este tipo de v�nculo entre lo biol�gico y lo poblacional.

Por todo lo anterior, postulamos que un elemento fundamental del renacimiento de la salud p�blica es volver a incorporar plenamente la ense�anza y la investigaci�n de las ciencias biol�gicas —algo que muchas escuelas de salud p�blica han ido perdiendo a lo largo de las �ltimas d�cadas. Junto con este reencuentro, es preciso un desarrollo amplio, riguroso y plural de las ciencias sociales —algo que tambi�n ha estado ausente de muchas instituciones acad�micas dedicadas a la salud.

Esta urgente necesidad de integraci�n interdisciplinaria es una de las razones por la que nosotros preferimos utilizar el concepto de poblaci�n en la definici�n de salud p�blica, m�s que el de colectividad, presente en propuestas como la de salud colectiva de Brasil. Los t�rminos colectividad y comunidad aluden a la organizaci�n social; poblaci�n es, en cambio, m�s amplio, pues incluye tanto la dimensi�n social de los grupos humanos como la biol�gica.

Este razonamiento tambi�n fundamenta la necesidad de preservar el t�rmino salud p�blica sobre los que han surgido en las �ltimas d�cadas para designar algunos proyectos innovadores, como medicina social o sociomedicina. Estos t�rminos son aceptables cuando se trata de estudiar �nicamente la dimensi�n social de los fen�menos de salud,¹⁹ pero no lo son como substitutos del concepto de salud p�blica, que es m�s amplio. En efecto, lo que define la esencia de la nueva salud p�blica no es el uso exclusivo de unas ciencias sobre otras. El reduccionismo biologicista del pasado no debe ser remplazado por un reduccionismo sociologicista. Lo que se requiere, por el contrario, es un esfuerzo de integraci�n entre disciplinas cient�ficas. Esta es precisamente la apertura conceptual a que da lugar el definir la salud p�blica por su nivel poblacional de an�lisis.

Concepto	Producto	Nivel de aprehensión de la realidad
Averiguación o pesquisa	Datos	Descriptivo
Estudio	Información	Correlativo
Investigación	Inteligencia	Explicativo

Figura I.3. Criterios para diferenciar el concepto de investigaci�n.

�Qu� es investigaci�n? Hasta ahora hemos hablado de la investigaci�n en salud, de su clasificaci�n y de sus disciplinas. Pero a�n no hemos especificado lo que entendemos por investigaci�n. Un an�lisis completo debe hacer este esfuerzo de definici�n, pues el t�rmino investigaci�n se usa con diversos sentidos, algunos de ellos cargados de ambig�edad. No es nuestro prop�sito proponer un an�lisis sem�ntico exhaustivo. Conviene, sin embargo, hacer una distinci�n entre tres conceptos: investigaci�n, estudio y averiguaci�n o pesquisa.

A fin de reducir confusiones, la figura I.3 presenta algunos criterios para diferenciar estos tres conceptos. El primer criterio se refiere al producto de la actividad en cuesti�n. Siguiendo a White y Murnagham,²⁰ clasificamos dichos productos en tres categor�as: datos, informaci�n e inteligencia. El segundo criterio alude al nivel de aprehensi�n de la realidad que cada producto permite.

Los datos constituyen una representaci�n, generalmente num�rica, de alg�n segmento (bit) de la realidad. Aunque a menudo se le llama investigaci�n, la recolecci�n de datos s�lo permite una aproximaci�n descriptiva a alg�n fen�meno. El t�rmino que proponemos para este tipo de actividad es el de averiguaci�n o pesquisa.

La descripci�n por medio de datos es la materia prima para el siguiente nivel de acercamiento a la realidad, el cual puede llamarse correlativo, ya que permite documentar la covariaci�n entre fen�menos. Este nivel ocurre mediante un producto denominado informaci�n, el cual se define como un conjunto de datos ligados a una pregunta o problema. El tipo de actividad cuyo objetivo es producir informaci�n lo llamamos estudio.

As� pues, la investigaci�n propiamente dicha se limita estrictamente al nivel m�s complejo de aprehensi�n de la realidad, esto es, el nivel que permite explicar alg�n fen�meno. El producto central de la investigaci�n es inteligencia, definida como un conjunto de informaci�n analizada para explicar un problema, para identificar nuevos problemas y para generar oportunidades de acci�n. Es decir, inteligencia es informaci�n transformada en conocimiento.²¹

El an�lisis previo no implica, en modo alguno, una divisi�n tajante ni una subordinaci�n intelectual de las actividades de averiguaci�n o estudio a las de investigaci�n. Por el contrario, existe una relaci�n complementaria entre esos tres tipos de actividad. As�, el nivel explicativo de aprehensi�n de la realidad resulta imposible sin una firme base descriptiva y correlativa. M�s a�n, en un solo proyecto de investigaci�n suelen generarse productos de gran valor en los tres niveles. Debe destacarse, adem�s, que el grado de desarrollo te�rico de ciertas disciplinas exige de un esfuerzo importante de descripci�n que haga posible una mejor definici�n del objeto de estudio para su subsecuente elaboraci�n te�rica.

Al igual que todas las tipolog�as, la propuesta anterior tiene un elemento inevitable de arbitrariedad. Su prop�sito es simplemente acotar un concepto, el de investigaci�n, cuyo aparente poder legitimador conduce a usos inapropiados. En efecto, tradicionalmente las actividades de salud p�blica han incluido la producci�n de datos e informaci�n a trav�s de pesquisas y de estudios. Sin duda, es menester mejorar la calidad de estos productos. Pero adem�s la renovaci�n intelectual de la salud p�blica requiere de un amplio desarrollo de la investigaci�n, tal como la hemos definido, para as� avanzar en la explicaci�n de los fen�menos de la salud en poblaciones. Firmemente sustentada en la descripci�n y la correlaci�n, la investigaci�n permite entender por qu� el mundo es como es. Mientras m�s efectivas sean nuestras explicaciones, mayor ser� nuestra comprensi�n de la realidad y mayor, tambi�n, nuestra capacidad de transformarla. As� pues, no hay divorcio entre investigaci�n y acci�n. El conocimiento cient�fico resulta esencial para actuar racionalmente. Esa acci�n representa la otra cara de la salud p�blica.

La acci�n de la salud p�blica

Como hemos se�alado, la salud p�blica no es �nicamente un campo de investigaci�n, sino tambi�n un espacio para la acci�n pr�ctica. Hist�ricamente, la acci�n en el campo de la salud p�blica ha tenido dos formas principales de expresi�n: los movimientos sociales y la pr�ctica profesional.

El an�lisis detallado de la historia de los movimientos sociales ligados a la salud p�blica est� m�s all� del car�cter conceptual de este libro. Lo importante, para nuestros fines presentes, es que la salud p�blica naci� vinculada a una preocupaci�n militante por mejorar las condiciones materiales de vida en el curso de la industrializaci�n y la expansi�n desordenada de las ciudades.²²,²³,²⁴,²⁵ Como se mencion� antes, la Ley de Salud P�blica de Inglaterra —promulgada en 1848, un a�o de revoluciones en Europa— encarn� la tradici�n aplicativa de este campo. Este tipo de legislaci�n dio expresi�n a la lucha por un ambiente saludable. M�s adelante, el saneamiento habr�a de ser utilizado como un importante instrumento en el control colonial sobre las zonas tropicales del mundo.²⁶,²⁷,²⁸ De este movimiento deriva el t�rmino —tan obsoleto como cargado de ideolog�a— de "enfermedades tropicales".

Los movimientos de la salud p�blica se han mantenido vigentes hasta nuestros d�as, como lo evidencian las m�ltiples organizaciones que, en todo el mundo, act�an en torno a cuestiones como la contaminaci�n ambiental, el SIDA o la salud de las mujeres. Ah� se articula gran parte de la participaci�n del p�blico en las cuestiones de salud.

Al lado de estos vigorosos movimientos, la cara aplicativa de la salud p�blica fue encontrando su principal espacio institucional en la pr�ctica profesional. Inicialmente, el movimiento de la salud p�blica fue impulsado por reformadores sociales que inclu�an a algunos m�dicos entre ellos, aunque �stos no eran necesariamente los l�deres. Conforme dicho movimiento se fue profesionalizando, los m�dicos empezaron a ocupar posiciones predominantes.²⁹,³⁰ M�s adelante, la salud p�blica fue aglutinando a otras profesionales, entre ellos ingenieros, estad�sticos, bi�logos, qu�micos, enfermeras, administradores, economistas, soci�logos, antrop�logos y psic�logos. A medida que fueron cre�ndose departamentos o ministerios de salud, se gener� una demanda de personal especializado en la obtenci�n de informaci�n y el desarrollo de programas sobre la salud de la poblaci�n. Como veremos en el cap�tulo VI al hablar de la reproducci�n del conocimiento, las escuelas de salud p�blica surgieron como respuesta a dicha demanda.

Hoy, la renovaci�n de la pr�ctica de la salud p�blica requiere de un ejercicio de esclarecimiento que, como en el caso de la investigaci�n, permita superar las limitaciones de las concepciones m�s convencionales para as� vislumbrar las potencialidades de un enfoque integral.

En tanto que �mbito para la acci�n, el concepto moderno de salud p�blica va m�s all� de dicotom�as fragmentarias, tales como servicios personales versus ambientales, preventivos versus curativos, o p�blicos versus privados. En lugar de prestarse a estas dicotom�as, la nueva salud p�blica se refiere a los esfuerzos sistem�ticos para la identificaci�n de las necesidades de salud y la organizaci�n de servicios integrales con una base definida de poblaci�n. As� pues, incluye los procesos de informaci�n requeridos con objeto de caracterizar las condiciones de la poblaci�n y la movilizaci�n de los recursos necesarios para responder a tales condiciones. En este sentido, la esencia de la salud p�blica es la salud del p�blico. Por lo tanto, incluye "la organizaci�n de personal e instalaciones a fin de proporcionar todos los servicios de salud requeridos para la promoci�n de la salud, la prevenci�n de la enfermedad, el diagn�stico y tratamiento de padecimientos, y la rehabilitaci�n f�sica, social y vocacional".³¹

La figura I.4 ofrece una representaci�n visual de estos conceptos. Ah� se presenta una tipolog�a de las acciones de salud que permite ubicar tanto a la definici�n tradicional como a la definici�n moderna de la pr�ctica de la salud p�blica. Como puede apreciarse, la nueva concepci�n de la salud p�blica engloba al �mbito m�s estrecho de la atenci�n m�dica, mas no en lo que toca a sus aspectos t�cnicos e interpersonales seg�n se aplican a individuos en situaciones cl�nicas, sino con respecto a su dimensi�n organizacional en relaci�n a grupos definidos de proveedores y usuarios. Adem�s, incluye la coordinaci�n de las acciones que tienen consecuencias sobre los niveles de salud de la poblaci�n aunque trasciendan a los servicios de salud en sentido estricto. Tal es el sentido de la definici�n sobre la misi�n de la salud p�blica que propuso un comit� especial del Instituto de Medicina de Estados Unidos: "El cumplimiento del inter�s de la sociedad en asegurar las condiciones en las cuales las personas pueden estar sanas."³²

Un factor importante en el surgimiento de este punto de vista amplio sobre la pr�ctica de la salud p�blica ha sido la creciente participaci�n del estado en el financiamiento y la prestaci�n de todos los tipos de servicios de salud. En efecto, cualquier limitaci�n original del sector p�blico a la organizaci�n �nicamente de servicios ambientales o preventivos ha sido invalidada en casi todo el mundo, a medida que el Estado ha asumido el papel dominante en el sistema de salud, incluyendo la atenci�n m�dica personal. De hecho, la mayor parte de los recursos que actualmente gasta el sector p�blico en casi todos los pa�ses se destina a los servicios curativos personales, ya sea que los proporcionen contratistas privados o personal asalariado del gobierno.³³

Figura I.4. Tipolog�a de acciones en salud.

Las definiciones que hemos propuesto para las dos dimensiones de la salud p�blica son el producto de una evoluci�n hist�rica en la cual se han ido conformando distintos modelos conceptuales sobre el conocimiento y la acci�n en este campo. Dado que la historia del pensamiento no es una mera progresi�n de concepciones, muchos de estos modelos persisten en la actualidad. Conviene, por ello, conocerlos.

LOS MODELOS CONCEPTUALES EN LA SALUD P�BLICA

Toda vez que los l�mites entre los campos del conocimiento no provienen de una divisi�n intr�nseca o predeterminada de la realidad, el primer paso en el desarrollo de una disciplina o profesi�n es —para utilizar la expresi�n de Bourdieu y sus colaboradores— la "construcci�n del objeto" ³⁴ Como se�alamos antes, el campo de la salud incluye dos grandes objetos de an�lisis: las condiciones y las respuestas a tales condiciones. Esta distinci�n nos sirve para identificar los principales modelos conceptuales que han guiado a la salud p�blica, tal como se muestra esquem�ticamente en la figura 1.5.

Figura I.5. Principales modelos conceptuales sobre la salud p�blica.

En forma simplificada, proponemos que hist�ricamente las condiciones han sido analizadas desde dos perspectivas principales: la salud y la enfermedad. Los l�mites entre ambos t�rminos no siempre son claros, y de hecho las concepciones m�s integrales tratan de superar esta dicotom�a. No obstante, en el pensamiento sobre la salud p�blica han existido dos grandes corrientes que, como nos recuerda Dubos, se remontan al culto diferencial de Higia contra el de Esculapio.³⁵ Una de ellas se centra en el estudio de la enfermedad; la otra, sin excluir dicho estudio, aspira a entender los determinantes de la salud, en una concepci�n amplia que incluye al desarrollo humano y al bienestar.

Por su parte, la respuesta social a las condiciones de salud y enfermedad puede dirigirse hacia distintos objetos de intervenci�n. Hist�ricamente, los principales han sido el individuo, incluyendo su entorno familiar directo, y el medio ambiente; este �ltimo puede subdividirse entre los componentes biol�gicos y f�sicos, de un lado, y los sociales, del otro.

Al cruzar las dos dimensiones se�aladas, se produce la tipolog�a de modelos que se muestra en la figura 1.5. La denominaci�n de los modelos trata de corresponder a las principales tendencias hist�ricas en el pensamiento sobre la salud. As�, por ejemplo, el modelo que llamamos "higienista/preventivo" tuvo un desarrollo importante en el siglo XIX, cuando surgi� un movimiento social para instruir a la familia en una serie de reglas de conductas que defin�an una ''vida sana'' y conformaban lo que Foucault ha llamado "una moral del cuerpo".³⁶ Este movimiento fue desplazado por el modelo biom�dico que, sobre la base de los descubrimientos microbiol�gicos, coloc� en el centro de la salud p�blica al control de enfermedades transmisibles especificas.³⁷ La "nueva salud p�blica" propuesta por Hill en 1913 es un ejemplo acabado de esta concepci�n.³⁸ M�s recientemente, el modelo higienista/preventivo ha resurgido en el auge de los programas tendientes a cambiar los estilos de vida como estrategia b�sica de la promoci�n de la salud.³⁹ La "nueva salud p�blica" propuesta por Ashton y Seymour en 1988 se ubica, en su mayor parte, dentro de esta perspectiva.⁴⁰

No todos los modelos conceptuales encajan perfectamente en las categor�as propuestas. Tal es el caso del modelo ecologista, cuyo principal exponente es Dubos⁴¹ y que, como puede verse, aspira a transformar tanto el ambiente f�sico como el social. Por su parte, el modelo sociom�dico encierra, en realidad, muy diversas concepciones cuyo �nico punto de contacto es que todas intentan explicar los fen�menos de salud en la sociedad.⁴²,⁴³,⁴⁴

Est� m�s all� de los alcances de este libro el hacer un an�lisis exhaustivo de cada uno de los modelos propuestos en la figura I.4. Nuestro prop�sito ha sido simplemente mostrar la riqueza de tradiciones intelectuales que ha caracterizado a la salud p�blica. La nueva salud p�blica de finales del siglo XX deber� construirse sobre esta riqueza, para as� conformar un aut�ntico punto de encuentro.

Cada uno de los modelos ha implicado un programa de desarrollo para la vertiente de conocimiento y la vertiente de acci�n de la salud p�blica.⁴⁵ Por lo tanto, constituyen un elemento fundamental para ubicar en su contexto conceptual al universo de fen�menos de los que se ocupa la salud p�blica. Ése es el tema del siguiente cap�tulo.