II. EL UNIVERSO DE LA NUEVA SALUD PÚBLICA
EN EL capítulo anterior definimos por separado la investigación y la práctica
de la salud pública. Ello sirvió simplemente para facilitar el análisis. En
la realidad, la investigación y la práctica se refieren a un mismo universo,
el cual delimita el espacio para integrar las dos caras de la salud pública.
Tal universo puede concebirse como una matriz tridimensional, la cual se representa
gráficamente en la figura II.1. En su primera dimensión, la matriz contiene
las diversas áreas a las que pueden aplicarse los esfuerzos por generar conocimientos
y por actuar sobre la realidad. Estas áreas de aplicación pueden ser grupos
específicos (por ejemplo, niños, mujeres embarazadas, ancianos, migrantes),
problemas particulares (por ejemplo, la salud mental o dental) o programas concretos
(por ejemplo, salud ambiental y ocupacional, salud internacional). La segunda
dimensión de la matriz está representada por los objetos de análisis. Refiriéndonos
al tratamiento que se les dio en el capítulo I, en cada una de las áreas de
aplicación es posible investigar y actuar sobre las condiciones de salud o las
respuestas a ellas. La tercera dimensión son las disciplinas científicas que
convergen en la salud pública. Así, el conocimiento de las áreas de aplicación
y de los objetos de análisis se basa en las ciencias biológicas, sociales y
de la conducta.
Áreas de aplicación
(Grupos, problemas,
programas)
Otras
Salud internacional
Salud ambiental y ocupacional
Salud dental
Salud mental
Gerontología
salud
materno-infantil
condiciones
Objetos de
análisis
Respuestas
Ciencias Ciencias Ciencias
de
Biológicas Sociales la
conducta
Figura II.1. El universo de la salud pública.
El universo de la salud pública permite configurar diversas combinaciones de áreas de aplicación, objetos de análisis y disciplinas científicas para especificar un programa de investigación o de acción. De estas tres dimensiones, son los objetos de análisis los que requieren de mayor clarificación, pues de ellos depende la especificidad de la salud pública. En efecto, ni las disciplinas científicas ni las áreas de aplicación constituyen patrimonio exclusivo de la salud pública. Lo que marca la identidad de la salud pública es su enfoque sobre las condiciones y las respuestas desde el nivel de análisis poblacional. En el capítulo anterior ofrecimos una definición general de los dos grandes objetos de estudio. Cada uno de ellos comprende varios fenómenos sustantivos más específicos. Ahora pasamos a examinar con detenimiento cuáles son esos fenómenos que integran el universo de la salud pública.
LOS FENÓMENOS SUSTANTIVOS DE LA SALUD PÚBLICA
Los fenómenos sustantivos conforman la materia de la investigación y la acción en salud pública. La especificación de estos fenómenos genera el modelo que se muestra en la figura II.2. Ahí se presenta la triada fundamental de los fenómenos de la salud pública: a) las necesidades de salud, b) los servicios que satisfacen esas necesidades y c) los recursos que se requieren para producir dichos servicios.
Los tres fenómenos sustantivos representan una forma más concreta de expresar
los dos objetos de análisis. Así, las necesidades permiten estudiar con mayor
precisión las condiciones de salud. En efecto, siguiendo a Donabedian, las necesidades
pueden definirse como aquellas condiciones de salud y enfermedad que requieren
de atención.1![[Nota 1]](../img/mcommnt.gif){kind=small}
En el lenguaje común no es raro que se use el termino "necesidad" para referirse
a un servicio o a un recurso, como por ejemplo, cuando se dice que una persona
"necesita" una consulta o que una comunidad "necesita" un hospital. Este uso
es incorrecto. En rigor, el concepto de necesidad debe reservarse para aludir
a las condiciones de salud. Al hablar de servicios o recursos es mejor usar
el término requerimientos.2
La distinción no es únicamente semántica. En un sentido general, una necesidad
representa una situación que debe ser satisfecha, pues de lo contrario el individuo
sufrirá consecuencias negativas. Ni los servicios ni los recursos cumplen con
este requisito, pues ambos son medios para satisfacer las necesidades de salud,
mas no representan, en sí mismos, una necesidad. El reservar este término para
las condiciones de salud subraya que su mejoramiento constituye el fin de la
atención.
Figura II.2. Áreas sustantivas de la salud pública.
Fuente: Modificado de Donabedian, A. Los espacios de la salud: aspectos fundamentales de la organización de la atención médica. México, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1988: 71-79.
Como puede verse, las necesidades son un subconjunto de las condiciones: aquéllas que la sociedad ha determinado que requieren de una respuesta en forma de atención. Cualquier proceso vital —el nacimiento, el crecimiento, el desarrollo, la reproducción, el bienestar, la disfunción, el dolor, la enfermedad, la incapacidad o la muerte— puede considerarse como una condición de salud. De este universo, cada sociedad, en cada momento histórico, define un subconjunto para el cual se propone ofrecer atención. Una condición objetiva, por ejemplo un síntoma o una conducta, puede ser interpretada como un crimen o como un castigo divino mas no como una enfermedad, por lo cual no constituye una necesidad de salud. Así mismo, la sociedad puede carecer de respuestas para esa condición, por lo que tampoco se le considera una necesidad. Sólo cuando socialmente se especifica que una condición requiere de atención, dicha condición se convierte en una necesidad de salud. En consecuencia, el concepto de necesidad se construye socialmente.
Desde luego, la sociedad puede no mostrarse homogénea a este respecto. Varios
grupos pueden diferir en su definición de una misma condición como necesidad.
En particular, no es raro que los prestadores de servicios y la población tengan
definiciones diferentes sobre las necesidades de salud. Por ejemplo, el riesgo
de contraer una enfermedad infecciosa puede ser considerado por los profesionales
como una necesidad que requiere de atención preventiva (por ejemplo, vacunación),
mientras que la población puede no sentir tal necesidad. No revisaremos aquí
el amplio debate sobre el choque potencial entre las necesidades objetivas
y las necesidades sentidas.3,
4
Baste señalar que una de las características de la modernización es que las
interpretaciones científicas y profesionales de la experiencia humana adquieren
preeminencia sobre las interpretaciones populares. En consecuencia, las definiciones
profesionales de las necesidades de salud tienden a predominar en la sociedad.
Idealmente, las sociedades deberían contar con mecanismos para armonizar las
definiciones de los profesionales y de la población. Un criterio fundamental
para lograrlo es la evidencia científica sobre la importancia de cada condición
de salud, la eficacia de los servicios para responder y la capacidad de los
recursos para producir los servicios a un costo que la sociedad pueda sufragar.
Tal evidencia puede servir para educar tanto a la población como a los profesionales.5
Sin duda, el grado de convergencia entre las definiciones de ambos grupos constituye
un indicador del éxito del sistema de salud.
Aun cuando esté basada en evidencia científica, la definición de las necesidades de salud tiene un carácter normativo, pues delimita cuáles condiciones deberían recibir una respuesta. Esta posición normativa es particularmente prominente en las definiciones profesionales y marca todo un enfoque para la planeación de los servicios y los recursos. Como veremos más adelante, la especificación de las necesidades permite determinar qué servicios deben prestarse para satisfacerlas y qué recursos deben estar disponibles para producir esos servicios. Como alternativa a este enfoque normativo basado en las necesidades, se ha propuesto un enfoque empírico cuya base es la demanda de servicios. En este caso, simplemente se observan los tipos de servicios que la población decide consumir y se estiman los recursos requeridos para satisfacer tal demanda.
Existen diferencias filosóficas, metodológicas y prácticas muy profundas entre un enfoque basado en necesidades y otro basado en demandas. Nuestra intención no es revisar con detalle esas diferencias ni los argumentos que las sustentan. Lo que deseamos es dejar clara la posición que inspira a nuestra concepción de la salud pública. Aunque hay muchos puntos en los que las necesidades y las demandas coinciden, el hecho es que hay también muchas divergencias. Como señalamos antes, puede existir una condición grave, para la cual existe una respuesta efectiva, y sin embargo ciertos grupos de la población —usualmente los menos privilegiados— pueden no demandar los servicios respectivos, sea por falta de conocimientos y de recursos propios o por una percepción inadecuada sobre la importancia de la condición. Ello es particularmente claro en el caso de la prevención de enfermedades, aunque también se observa en muchos servicios curativos. Un enfoque de planeación basado únicamente en demandas hace caso omiso de este tipo de condiciones y tiende, por lo tanto, a reproducir el status quo. Eso resulta inadmisible, desde un punto de vista ético, en sociedades marcadas por insuficiencias y desigualdades. A medida que aumentan los ingresos, el nivel educativo y el acceso a los servicios, tiende a darse una convergencia entre la definición normativa de necesidades por parte de los expertos y la demanda efectiva de servicios por parte de la población. Pero bajo condiciones de desigualdad social y de barreras al acceso, un enfoque basado en la satisfacción de necesidades es la única forma de transformar las condiciones de salud para lograr una mayor equidad.
Lo anterior implica que el concepto de condiciones de salud es neutral, mientras que el de necesidades implica una serie de valores y de políticas sociales. En este sentido, el concepto de necesidades empieza a incluir ya algo de la respuesta social organizada, pues la primera respuesta de la sociedad es, precisamente, seleccionar cuáles entre los diversos procesos de salud y enfermedad serán considerados necesidades. Por ello, la noción de necesidad de salud sirve para tender un puente conceptual entre las condiciones y las respuestas. A su vez, los servicios y los recursos dan cuerpo concreto a dicha respuesta.
Relaciones entre necesidades, servicios y recursos
La figura II.2 muestra que la dirección de las relaciones entre estos tres fenómenos depende de la fase del ciclo de planeación que se esté considerando. En las fases iniciales se parte del objetivo de satisfacer ciertas necesidades, de acuerdo a las definiciones de los profesionales o de la población. Como apuntamos antes, la especificación de las necesidades de salud sirve, entonces, para establecer las metas de producción de servicios. A su vez, estas metas sirven para estimar los requerimientos de recursos humanos, materiales y financieros. En la fase de evaluación, la dirección de estas relaciones se invierte. Generalmente se parte de los recursos disponibles para evaluar cuántos servicios se han producido y, a su vez, cuántas necesidades han sido satisfechas por tales servicios.
Una de las contribuciones fundamentales de Donabedian a la comprensión de los
sistemas de salud fue postular que las relaciones entre necesidades, servicios
y recursos están mediadas por una serie de factores, los cuales permiten establecer
equivalencias entre los tres fenómenos.6
Basada en la obra de este gran pensador la figura II.2 presenta dichos factores.
Cada uno de ellos constituye un elemento de gran importancia para la salud de
la población y la operación del sistema de atención. En esta introducción al
tema no es posible explicarlos en detalle. Conviene, sin embargo, definirlos
aunque sea someramente.7
La productividad de los recursos determina su capacidad de producir servicios. La productividad es simplemente la relación entre insumos y productos, expresada en unidades físicas (por ejemplo, número de consultas por médico o número de egresos por cama de hospital). Dada la naturaleza de los servicios, la productividad es una condición necesaria mas no suficiente para que exista producción. A diferencia de los bienes materiales, los servicios no pueden almacenarse una vez producidos. En el caso de los servicios, el momento de la producción y el momento del consumo son simultáneos.
Por esta razón, el sistema de atención a la salud sólo puede entenderse dentro de un marco de relaciones entre los prestadores y los usuarios, como veremos más adelante. Dichas relaciones se expresan principalmente en la producción/consumo de servicios. Dentro de esta relación, la productividad es un atributo de los recursos, entre los cuales los más importantes son los recursos humanos, o sea, los prestadores de servicios. Diversas características de los recursos (por ejemplo, la edad, el nivel educativo, la presencia de recursos materiales y las formas de organización) determinan su productividad, es decir, su capacidad potencial de producir servicios. A fin de que esa capacidad se traduzca en utilización, es necesario que los recursos sean accesibles a la población para que así pueda darse el encuentro entre producción y consumo.
Por lo anterior, la figura II.2 muestra que entre la capacidad potencial de
producir servicios y la utilización real de dichos servicios interviene la accesibilidad.
Ésta representa algo más que la mera disponibilidad o presencia física de un
recurso. Donabedian8
concibe la accesibilidad como el "grado de ajuste" entre las características
de la población y las de los recursos, en el proceso de búsqueda y obtención
de la atención a la salud.9
Existen cuatro formas fundamentales de accesibilidad. La primera es la geográfica, la cual se refiere al grado de ajuste entre la distribución espacial de la población y la de los recursos. Para que éstos sean accesibles, deben localizarse cerca de donde la población vive. La segunda forma es la accesibilidad financiera, es decir, el grado en que los ingresos de los usuarios potenciales alcanzan para pagar el precio de los servicios. El costo a la población incluye no sólo el precio monetario directo, sino también el costo del transporte y el valor del tiempo utilizado en buscar y obtener atención. La tercera forma es la accesibilidad organizativa, la cual abarca los obstáculos a la utilización que se generan en los modos de organización de los recursos, por ejemplo, las demoras para obtener una cita o los horarios restringidos que no corresponden al tiempo libre de la población. Finalmente, se encuentra la accesibilidad cultural, que se refiere a la distancia entre los prestadores y los usuarios potenciales en aspectos tan cruciales como el idioma o las creencias sobre la salud.
Como puede verse, la accesibilidad implica una relación funcional entre la
población y los recursos (incluyendo las instalaciones y los prestadores de
servicios), la cual refleja la existencia diferencial ya sea de obstáculos,
impedimentos y dificultades, o bien de factores facilitadores para los beneficiarios
potenciales de la atención.10
La distribución de estos obstáculos y facilitadores suele ser muy desigual,
de tal suerte que los grupos más pobres de la población enfrentan las mayores
barreras geográficas, financieras, organizacionales y culturales, a pesar de
ser los que tienen mayores necesidades de salud. Esta relación negativa entre
necesidad y acceso se presenta en tantos países que Hart habla de una "ley inversa
de la atención".11
El gran reto de la equidad consiste en revertir esta situación, como veremos
en seguida.
Una vez que se ha dado la utilización de servicios, es fundamental conocer su efecto sobre la satisfacción de las necesidades de salud. Desgraciadamente, la mayor parte de las evaluaciones se limitan a medir la producción de servicios, pero no dan el paso de medir el impacto sobre las necesidades. Dicho impacto depende de tres factores mediadores: a) la equidad en la utilización de servicios, b) la adecuación y eficacia de la tecnología empleada y c) la calidad de la atención. Estos son tres de los temas centrales de nuestro tiempo.
Existen dos posibles definiciones de equidad. Según la primera, un sistema de salud es equitativo cuando los recursos para la atención se distribuyen en forma proporcional a la contribución de cada quien. La segunda definición, más amplia, considera la equidad como la distribución de servicios en forma proporcional a las necesidades de salud, independientemente de la contribución previa de la persona.
La primera definición forma la fundamentación de los seguros sociales. Sin
negar la justicia que pueda asistir a esta posición, lo cierto es que encierra
muchas limitaciones cuando existen grandes desigualdades sociales y la cobertura
de los seguros no abarca a toda la población. Como veremos en el capítulo IV,
la salud no puede ser vista como un elemento más del mercado al cual se accede
en función del ingreso o la contribución previa. Por el contrario, la atención
de la salud constituye, junto con la educación, el ingrediente fundamental para
que cada generación ingrese a la vida social en igualdad de oportunidades. De
entrada, las necesidades de salud se encuentran desigualmente distribuidas,
pues son los grupos más desposeídos quienes suelen tener mayores necesidades.
El. sistema de salud tiene entonces el objetivo primordial de corregir esta
distribución desigual. La única forma de lograrlo es distribuyendo los servicios
en forma proporcional a las necesidades. Eso es, precisamente, lo que constituye
la definición amplia de equidad. Un sistema equitativo tendrá mayor impacto
agregado sobre la satisfacción de las necesidades, pues permitirá concentrar
la atención en los grupos con mayor potencial de beneficiarse de los servicios.12
A diferencia de la equidad, que se refiere al efecto agregado de los servicios
sobre las necesidades, la tecnología y la calidad son factores mediadores que
actúan en cada instancia específica en que se presta un servicio de salud. Ambos
conceptos están íntimamente interrelacionados. En un sentido general la tecnología
puede definirse como conocimiento aplicado.13
Así pues, incluye no sólo los aparatos, dispositivos y medicamentos, sino también
la tecnología de información y de organización. Esta visión amplia es la razón
por la cual la tecnología no se presenta como parte de los recursos materiales
en el modelo de la figura II.2. Lo que interesa es el contenido tecnológico
de los servicios, como factor determinante de su efecto en la satisfacción de
necesidades de salud. A este respecto, la tecnología establece el límite de
lo que el conocimiento permite alcanzar en el tratamiento de una enfermedad
o la satisfacción de alguna otra necesidad de salud. Existe una "frontera tecnológica",
que es el mejoramiento de la salud que podría lograrse si la tecnología disponible
se aplicara sin restricciones.14
Dentro de los límites de dicha frontera, la calidad se refiere al grado
en que las posibilidades de mejoramiento en la salud de hecho se logran en una
instancia específica de atención. En efecto, Donabedian define la calidad como
"la mejoría esperada en el nivel de salud que es atribuible a la atención".15Aquí
es importante hacer una aclaración. Como veremos más adelante, la salud tiene
muchos determinantes además de los servicios. La calidad de los servicios se
refiere únicamente a la mejoría que puede atribuirse a los servicios y no a
los otros determinantes. Esa mejoría tiene, como límite superior, lo que el
conocimiento científico y su traducción en tecnología hacen alcanzable en un
momento histórico dado. Cuando la tecnología disponible es incapaz de satisfacer
una necesidad de salud, no es un problema de limitaciones en la calidad, sino
en el conocimiento; por lo tanto, debe ser resuelto mediante mayor investigación
y desarrollo tecnológico. Pero cuando los resultados alcanzados son inferiores
a lo que la tecnología hace posible, entonces sí se trata de un defecto de calidad.
Por ejemplo, si una persona muere de un padecimiento que es prevenible o curable
con la tecnología disponible, podemos afirmar que la calidad fue deficiente.
En los términos de Williamson, la calidad puede concebirse como la diferencia
entre lo alcanzable y lo alcanzado.16
Por razones de simplificación hemos analizado sólo el lado técnico de la calidad.
De hecho, Donabedian ha demostrado que la calidad de la atención incluye, además
de esos aspectos técnicos, una dimensión interpersonal.17El
manejo de la relación entre el prestador de servicios y el usuario constituye
un componente esencial de la calidad. Su reflejo más importante es la satisfacción
del usuario. Además de su valor intrínseco, la satisfacción afecta la efectividad
de los aspectos técnicos de la atención. Constituye, así, un elemento más para
lograr que los servicios resuelvan las necesidades de salud.
Las relaciones entre necesidades, servicios y recursos no ocurren en un vacío. En primer lugar, hay todo un sistema de información e investigación sobre los tres fenómenos sustantivos y los factores mediadores. Dicho sistema es, en sí mismo, parte de la respuesta social organizada. De hecho, se le podría considerar como uno más de los recursos. Sin embargo, preferimos mostrarlo como un proceso que envuelve a las necesidades, los servicios y los recursos, dado que la información y la investigación se refieren a todos ellos.
A su vez, los fenómenos anteriores ocurren en el contexto de un conjunto de políticas públicas, las cuales pueden ser explícitas, tal como se manifiestan en documentos oficiales, o implícitas, tal como se revelan en las prácticas reales. Las políticas permean todo el sistema de salud. En primer lugar, existen políticas para definir cuáles condiciones de salud serán consideradas como necesidades a ser atendidas legítimamente por el sistema de salud. También hay políticas para fijar las normas de producción de servicios, incluyendo su contenido tecnológico, su nivel de calidad y las reglas de acceso que determinan el grado de equidad. Finalmente, existen políticas que guían la movilización de recursos financieros, la formación de recursos humanos y el desarrollo de recursos materiales (incluyendo la infraestructura física). En todo los casos, el Estado —con el mayor o menor concurso de la sociedad civil, según sea el nivel de democracia— establece prioridades entre los distintos tipos de necesidades, servicios y recursos. De la forma en que tales prioridades se fijan depende, en gran medida, la configuración y la efectividad del sistema de salud.
A partir del modelo general presentado en la figura II.2 puede derivarse, como se muestra en la figura II.3, una clasificación más detallada de los fenómenos sustantivos de la salud pública. Como se sugirió antes, nuestro concepto amplio de necesidades de salud no se limita a los fenómenos convencionales de los daños a la salud, esto es, la enfermedad, la discapacidad y la muerte. La salud y la enfermedad no son fenómenos dicotómicos, sino que forman un continuo. Por ello, un grupo muy importante de necesidades son los riesgos a la salud, definidos como la probabilidad de sufrir un daño. Al analizar los determinantes de la salud en el siguiente capítulo se explicarán con mayor detalle los distintos tipos de riesgos a la salud. Las necesidades también incluyen la salud positiva, la cual es algo más que la ausencia de enfermedad pues abarca el bienestar, el desarrollo biopsíquico y algunas condiciones que, sin ser enfermedades, requieren de atención (por ejemplo, el embarazo).
En términos de clasificación de la investigación en salud que propusimos en
el capítulo I, las necesidades de salud en las poblaciones constituyen la materia
de la investigación epidemiológica. El resto de las áreas sustantivas enlistadas
en la figura II.3 (es decir, desde los factores mediadores entre necesidades
y servicios hasta las políticas de salud) constituyen los objetos de estudio
de la investigación en sistemas de salud.
A. Necesidades de salud
1.- Salud positiva
a.- Bienestar
b.- Procesos de desarrollo biopsíquico
c.- Condiciones no mórbidas que requieren atencion (p.e. embarazo)
2.- Riesgos de salud
a.- Riesgos biológicos
b.- Riesgos ambientales
c.- Riesgos ocupacionales
d.- Riesgos sociales
e.- Riesgos conductuales
3.- Daños a la salud
a.- Enfermedad
b.- Incapacidad física y mental
c.- Muerte
B.- Factores mediadores entre necesidades y servicios
1.- Equidad
2.- Tecnología de la salud
3.- Calidad de la atención
C.- Servicios de salud
1.- Factores determinantes de la utilización de los servicios
2.- Tipos de servicios
a.- Servicios no personales de salud
i. Ambientales
b.- Servicios personales de salud
i. Preventivos
ii. Diagnósticos
iii. Curativos
iv. Paliativos
v. De rehabilitación
vi. De asistencia social
D.- Factores mediadores entre servicios y recursos
1.- Productividad
2.- Accesibilidad
E.- Recursos para la salud
1.- Factores determinantes de la disponibilidad de recursos
2.- Modelos de organización de recursos
3.- Sistemas de programación y administración de recursos
4.- Movilización, formación y desarrollo de recursos
5.- Tipos de recursos
a.- Humanos
b.- Materiales
c.- Financieros
F.- Información e investigación en salud
H.- Políticas de salud
1.- Políticas de definición de necesidades
2.- Políticas de producción de servicios
3.- Políticas de movilización, formación, desarrollo
y uso de recursos
Figura II.3. Clasificación de los fenómenos de la salud pública.
El marco conceptual presentado en el diagrama de la figura II.2 y en el listado de la figura II.3 ofrece una visión general sobre el universo sustantivo de la salud pública. Es necesario, ahora, examinar en mayor detalle los aspectos dinámicos que rigen las condiciones y las respuestas de salud. A ello se dedican los siguientes dos capítulos.
