II. LA CL�NICA SE VOLVI� CIENT�FICA GRACIAS AL SIGNO F�SICO

PARA que la medicina se vuelva cient�fica, ha dicho Bichat en 1801, es necesario agregar, a una acuciosa observaci�n del enfermo, el conocimiento de d�nde en realidad asienta el mal.

Pero era necesario algo m�s para que la medicina fuera una ciencia �til: descubrir el sitio y naturaleza del mal en vida del paciente, gracias a signos ciertos y seguros", expresi�n debida al bret�n Laennec. Al descubrimiento de estos signos contribuyeron varios ilustres m�dicos. Aqu� citaremos nada m�s a Jean Nicolas Corvisart (1775-1821) y al propio Ren� Th�ophile Hyacinthe Laennec (1781-1826).

Jean Nicolas Corvisar fue m�dico de La Charit� de Par�s, profesor de cl�nica m�dica en la �cole de Sant� y en el Colegio de Francia. Su concepci�n de la enfermedad y su punto de vista sobre la cl�nica se expresan en el t�tulo de un libro que, seg�n sus propias palabras, �l hubiera querido escribir: De sedibus et causis morborum per signa diagnostica investigatis et per anatomen confirmatis, o sea identificar la causa y sitio de la enfermedad en el ser vivo por medio de la cl�nica, y confirmar tal hecho por la investigaci�n anat�mica. Quedaba as� trazado el m�todo anatomocl�nico que tantos frutos ha dado a la medicina.

A la preocupaci�n de Corvisart porque la cl�nica fuera capaz de identificar el sitio de la enfermedadd en las entra�as del cuerpo del paciente se debe que haya reimpreso, desenterr�ndolo del olvido, un op�sculo sobre la percusi�n publicado treinta a�os antes por Leopold Auenbrugger (1722-1809), agreg�ndole tan amplios y profundos comentarios que el libro constituy� un verdadero tratado sobre la percusi�n. Apareci� en Par�s en 1808. Adem�s, el inter�s de Corvisart por el conocimiento del "sitio" de la enfermedad lo llev� a realizar interesantes estudios anatomopatol�gicos. Lo que hoy llamamos relaci�n anatomocl�nica fue la base de su pr�ctica m�dica, de sus investigaciones y de sus lecciones.

En los t�rminos siguientes se describi� la labor docente de Corvisart en el hospital de La Charit� de Par�s:

Consider� al hospital, a los disc�pulos y a los enfermos como un ej�rcito; parec�a un general escoltado por un numeroso Estado Mayor cuando ejercitaba cada ma�ana a grupos de alumnos en la ciencia de la observaci�n. Les transmit�a la ciencia gracias a su esp�ritu vivaz y, claro, a su maravillosa memoria. Daba un gran impulso al estudio de la anatom�a patol�gica, pero se esforzaba en demostrar que el �nico fin de la medicina no es buscar por una est�ril curiosidad lo que los cad�veres pueden mostrar en particular, sino reconocer las enfermedades, en vida del paciente, por signos indubitables y s�ntomas constantes.

Debo detenerme para llamar la atenci�n sobre dos puntos contenidos en la transcripci�n anterior: a) las enfermedades son las alteraciones anatomopatol�gicas que se encuentran en los cad�veres de los pacientes; b) el "�nico fin de la medicina" no es buscar estas alteraciones en la autopsia, sino reconocerlas en vida del paciente por signos indubitables y s�ntomas constantes.

Por tres caminos, dice Pedro La�n Entralgo, intent� Corvisart acercarse al logro de su objetivo: 1) por el cultivo de la exploraci�n f�sica tradicional; 2) por la elaboraci�n personal de la semiolog�a reciente; 3) a trav�s de la pesquisa de signos nuevos. Respecto al segundo camino, ya hemos hablado del inter�s de este famoso cl�nico sobre el Inventum novum de Auenbrugger, o sea la percusi�n. Es en el tercer camino —la pesquisa de los signos nuevos— donde es muy estrecha la relaci�n con la obra de Laennec, de la que m�s adelante nos ocuparemos. En efecto, como Laennec lo se�ala en la introducci�n a su Trait� de l'auscultation mediate et des maladies des poumons et du coeur, Corvisart sol�a auscultar el coraz�n de los pacientes "poniendo la oreja muy cerca del pecho", o sea que practicaba una incipiente auscultaci�n a distancia, mas sin ning�n instrumento intermedio.

Concebida la enfermedad como lesi�n anatomopatol�gica y siendo �sta la base para la descripci�n y clasificaci�n de la enfermedad, se impon�a encontrar signos f�sicos confiables que permitiesen la identificaci�n o diagn�stico de dicha lesi�n durante la vida del enfermo. En esta tarea estuvieron empe�ados Corvisart y Laennec.

Para llegar a la auscultaci�n mediata a trav�s del estetoscopio, evento que m�s adelante desarrollaremos con cierta amplitud, porque gracias a �ste en adelante la cl�nica contar� con signos f�sicos que le permitir�n al m�dico el diagn�stico de la enfermedad en vida del paciente, Laennec ten�a que estar al tanto de las bondades y limitaciones de los medios de exploraci�n f�sica con los que hasta ese momento contaba el cl�nico para descubrir la lesi�n anatomopatol�gica intrator�cica, y hasta de aquellos que hab�an ca�do en el olvido, principalmente por el pobre partido que se pod�a sacar de ellos.

Empecemos por la "aplicaci�n de la mano sobre las paredes tor�cicas", procedimiento exploratorio que ahora llamamos palpaci�n. Despu�s de aclarar que dicho procedimiento tiene poca utilidad, dada la estructura �sea y muscular de las paredes tor�cicas, y de que si bien cuando el hombre sano canta o habla las tales paredes vibran, esto ya no sucede cuando por cualquier enfermedad el pulm�n se ha vuelto impermeable al aire o se encuentra separado de la jaula tor�cica por alg�n l�quido. Laennec trae a cuenta su propia experiencia: En enfermos con abscesos pulmonares que han invadido el tejido subparietal, o en aquellos con cavernas superficiales, anfractuosas y grandes donde adem�s existen adherencias pleurales, le ha sido posible sentir cierto gorgoteo aunado a un "estremecimiento". En algunos pacientes con enfisema pulmonar ha percibido una "crepitaci�n seca"; en las grandes colecciones pleurales hidroa�reas ha sentido "fluctuaci�n" cuando el enfermo ejecuta ciertos movimientos del tronco. De todas formas, aclara Laennec, estos signos son inconstantes y aparecen despu�s de los correspondientes signos estetosc�picos que �l ha descubierto. Por lo que toca a la palpaci�n cardiaca, seg�n Laennec, lo �nico que en verdad es �til es la percepci�n del estremecimiento cat�reo.

Pasando a "la inspecci�n de las paredes del t�rax", dice Laennec que tal procedimiento exploratorio proporciona datos est�ticos y din�micos. Es algo que mucho se recomienda pero que poco se emplea, entre otras razones "por lo desagradable e inconveniente de despojar a un enfermo de su vestimenta, sobre todo en invierno; por el tiempo que requiere esta operaci�n, por la verg�enza que ocasiona en las mujeres".

Vencidos estos inconvenientes, aclara Laennec la poca utilidad cl�nica de la observaci�n de los latidos cardiacos y de los movimientos respiratorios, pues la informaci�n que estos signos proporcionan se obtiene con mayor seguridad y exactitud con los otros medios exploratorios.

Es ciertamente �til la observaci�n de dismetr�as entre el hemit�rax derecho y el izquierdo: "En los derrames pleurales la dilataci�n del lado afectado proporciona, cuando es bien aparente, un signo precioso. En cambio, "una notable reducci�n del tama�o del lado afectado es, en muchos casos, la medida de los esfuerzos de la naturaleza hacia la curaci�n de ciertas enfermedades graves del pulm�n o de la pleura". Se refiere evidentemente a la retracci�n fibrosa que seg�n opiniones de entonces detiene o limita la enfermedad —tuberculosis—, que de otro modo habr�a acabado con la vida del paciente.

Despu�s Laennec pasa revista a la sucusi�n, "un m�todo de exploraci�n empleado por Hip�crates o por alguno de sus primeros disc�pulos como medio de reconocer los derrames tor�cicos"; solamente tiene utilidad en el diagn�stico del hidroneumot�rax. Laennec proscribe la presi�n abdominal, procedimiento exploratorio muy reciente ideado por Bichat y que "consiste en oprimir fuertemente los hipocondrios de abajo hacia arriba y examinar el grado de sofocaci�n y angustia que resulta de tal maniobra". Lo prohibe, porque "no ser�a permitido que por interrogar a la naturaleza atormentemos al enfermo".

Muy opuesta es la opini�n de Laennec sobre la percusi�n, que como ya dijimos, hab�a sido puesta en pr�ctica por Auenbrugger desde finales del siglo XVIII. Despu�s de siete a�os de probar su utilidad, Auenbrugger public� sus experiencias en un librito de cien p�ginas que a lo largo de treinta a�os solamente mereci� una superficial menci�n de dos grandes cl�nicos, Van Swieten y Stoll, hasta que Corvisart lo tradujo y enriqueci� con varias notas extra�das de su propia experiencia con dicho m�todo.

"La percusi�n del t�rax tiene grandes ventajas sobre los dem�s m�todos de que antes hemos hablado", dice Laennec. Permite el diagn�stico de "un atascamiento pulmonar o de un derrame tor�cico algo considerable", pero no puede distinguir entre uno y otro. Tambi�n es incapaz de descubrir alteraciones pulmonares centrales o basales. Finaliza Laennec diciendo que se le saca m�s partido a la percusi�n cuando se le combina con la auscultaci�n.

Llegamos a lo que Laennec sabe de la auscultaci�n inmediata, conocimiento que, es in�til decirlo, tiene muy directa relaci�n con su invenci�n del estetoscopio. Tal saber se limita a lo que dej� escrito Hip�crates en el tratado De Morbi sobre la posibilidad de distinguir entre un hidrot�rax y un derrame purulento, aplicando el o�do directamente sobre la pared tor�cica. Seg�n Laennec, �ste fue un error del padre de la medicina; pero lo m�s sorprendente es que nadie se haya ocupado de rebatirlo o corregirlo. Lo dicho por Hip�crates cay� en el m�s absoluto olvido hasta que Laennec, ya con la auscultaci�n mediata metida en la cabeza, prob� su ineficacia. A este antecedente hipocr�tico solamente se agrega aquella costumbre que ten�a Bayle, amigo y compa�ero de Laennec en la cl�nica de Corvisart, de aplicar el o�do sobre la regi�n precordial.

Rescatado y depurado el recurso del o�do para obtener informaci�n cl�nica, Laennec analiza todos los inconvenientes de la auscultaci�n inmediata. Los principales son los siguientes:

1. Ya que adem�s de la oreja es toda la cabeza del cl�nico la que se apoya sobre el t�rax del enfermo, los sonidos o ruidos que se escuchan provienen de un �rea muy amplia. Por tanto, no es posible aislarlos ni delimitar el lugar donde estos se producen.

2. En varios lugares del t�rax, por ejemplo en la axila, la oreja no puede aplicarse. Adem�s, "en las mujeres, la auscultaci�n inmediata no es practicable en toda la regi�n ocupada por las mamas, esto adem�s del obst�culo no menos grande derivado del pudor".

3. La auscultaci�n inmediata es m�s fatigante para el enfermo que la que se lleva a cabo mediante el uso del estetoscopio.

4. La fatiga, que tambi�n invade al cl�nico, y sobre todo el inconveniente de las posiciones forzadas, que son fuente de ruidos accidentales (contracciones musculares, frotamiento de la oreja del m�dico contra la ropa del paciente), o la causa de que el cl�nico no escuche bien, como cuando, por estar agachado, "se le sube la sangre a la cabeza".

Llegamos por fin a la auscultaci�n mediata. De ella lo �nico que sabe Laennec es lo dicho por su maestro Corvisart: que algunas veces sol�a escuchar los ruidos generados dentro del t�rax coloc�ndose "cerca del pecho". Era, como se ve, una auscultaci�n mediata en la que hab�a un espacio entre el paciente y el o�do auscultador, espacio que el estetoscopio vino a llenar. Y as� lleg� un gran d�a del a�o 1816.

LA INVENCI�N DEL ESTETOSCOPIO

Estamos en 1816, en el Hospital Necker de Par�s. Ren� Th�ophile Hyacinthe Laennec explora a una mujer joven y gorda, enferma del coraz�n. La gordura por una parte, y por la otra la edad y el sexo de la paciente hacen dif�cil, poco �til y atentatorio contra el pudor el empleo del recurso cl�nico llamado auscultaci�n inmediata, que consiste en la aplicaci�n directa de la oreja sobre el pecho del enfermo.

En tales circunstancias, se le ocurre a Laennec, bajo el recuerdo de una vulgar experiencia de ac�stica a la que en seguida nos referiremos, enrollar un cuaderno de papel para formar una especie de tubo y auscultar a trav�s de �ste el pecho de la paciente. Pero es mejor que rememoremos tan trascendental acontecimiento con las propias palabras de Laennec:

En 1816 fui consultado por una joven, quien presentaba s�ntomas generales de enfermedad del coraz�n y en la cual, por su gordura, la aplicaci�n de la mano y la percusi�n daban pobres resultados. [Adem�s,] su edad y sexo dificultaban el examen. [Entonces] vino a mi memoria un fen�meno de ac�stica bien conocido: si se aplica la oreja al extremo de una viga, se escucha muy claramente un capirotazo que se da en el extremo opuesto. Pens� que se pod�a sacar ventaja de esta propiedad de los cuerpos en el caso en que me encontraba. [En consecuencia], tom� un cuaderno de papel, lo enroll� fuertemente, una de sus extremidades la apliqu� sobre la regi�n precordial y, escuchando por la otra, estuve tan sorprendido como satisfecho al o�r los latidos del coraz�n de manera mucho m�s neta y distinta como jam�s me hab�a sucedido al aplicar directamente la oreja. Desde entonces, pens� que tal medio pod�a ser un m�todo �til, aplicable no nada m�s al estudio de los latidos cardiacos, sino a todos los movimientos que pueden producir ruidos dentro de la caja tor�cica y, en consecuencia, a la exploraci�n de la respiraci�n, de la voz, del estertor y quiz� hasta de la fluctuaci�n de un l�quido contenido en la pleura o el pericardio.

Con esta convicci�n inici� sobre la marcha, en el Hospital Necker, una serie de observaciones que me han dado por resultado [la identificaci�n] de nuevos signos, seguros, f�ciles de percibir en su mayor�a y suficientes para que el diagn�stico de casi todas las enfermedades de los pulmones, de la pleura y del coraz�n sea m�s cierto y circunstanciado que los diagn�sticos quir�rgicos hechos con ayuda de la sonda o de la introducci�n del dedo.

As� se invent� el instrumento que a fin de cuentas vino a llamarse estetoscopio, nombre que sobrevivi� a otros que se propusieron o se usaron —cilindro, son�metro, toracoloquio, pectoriloquio, corneta m�dica, corneta de Laennec—, y se desarroll� la auscultaci�n mediata por medio de dicho aparato.

En julio de 1817 Laennec reemplaza su cuaderno enrollado por un tubo o cartucho hecho con varias hojas de papel pegadas. Posteriormente, prueba tubos de diferente longitud y luz, de distintas maderas y aun de otros materiales como vidrio y metal, y hasta una porci�n de intestino de carnero. Por fin se queda con un tubo de madera de haya compuesto por dos partes enchufables entre s�, cada una abocardada en su extremo libre a manera de embudo. El instrumento consta de una tercera pieza que se coloca en la extremidad tor�cica" —la opuesta es la "auricular" y por ella escucha el cl�nico—, cuando se auscultan los ruidos cardiacos o la transmisi�n de la voz del paciente.

A partir de la invenci�n del estetoscopio, las investigaciones clinicopatol�gicas de Laennec se encaminaron hacia la soluci�n de los siguientes problemas:

1. Poder reconocer en el cad�ver la enfermedad espec�fica a trav�s de sus caracteres anatomopatol�gicos, es decir, identificar las distintas enfermedades por, seg�n Laennec, sus caracter�sticas m�s constantes y definidas, que son las anatomopatol�gicas.

2. Poder identificar en el enfermo los signos ciertos y seguros de la enfermedad, entendida en los t�rminos antes expuestos, y distinguirlos de los s�ntomas, datos cl�nicos menos valiosos para el diagn�stico por no depender de la lesi�n anatomopatol�gica, sino de la "variable alteraci�n de las acciones vitales que la acompa�an".

Con la invenci�n del estetoscopio viene aparejado el desarrollo del procedimiento cl�nico que ahora simplemente llamamos auscultaci�n, pero que Laennec denomina auscultaci�n mediata para distinguirla de la auscultaci�n inmediata, que era la que hasta esa fecha se ven�a practicando, aunque, como el propio Laennec se�ala, no para escuchar soplos o estertores, sino simplemente para agregar el elemento auditivo a la percepci�n t�ctil de los latidos cardiacos.

A partir de la invenci�n del estetoscopio, Laennec va tejiendo una serie de relaciones entre el signo f�sico de car�cter ac�stico y las lesiones anatomopatol�gicas de las que aqu�l depende. Tales relaciones son el resultado de un o�do que ve c�mo la enfermedad se desarrolla en la interioridad del cuerpo del hombre, particularmente en la profundidad del t�rax.

Para que admiremos en toda su sorprendente minuciosidad esta visi�n por el o�do de la que es capaz Laennec, vamos a dar algunos ejemplos:

Los estertores son los signos f�sicos quiz� m�s comunes; todos nos los hemos autoescuchado —algunos de ellos— cuando un catarro mal cuidado "nos ha ca�do al pecho".

Laennec distingue cinco especies principales de estertores: 1) el estertor crepitante h�medo o crepitaci�n; 2) el estertor mucoso o gorgoteo; 3) el estertor sonoro seco o roncus; 4) el estertor silbante seco o sibilancia, y 5) el estertor crepitante seco de bulas gruesas o crujido.

Esta visi�n por el o�do llega a niveles que se antojan imposibles. Al respecto, son buenos ejemplos las alteraciones anatomopatol�gicas que Laennec ve cuando escucha los estertores crepitantes h�medos, los subcrepitantes, los mucosos, el roncus y el crujido. Por lo que toca al estertor crepitante h�medo, ruido que se origina en el tejido pulmonar y que Laennec compara al que produce la sal cuando se la arroja a un recipiente moderadamente caliente, o al que se escucha cuando se aprieta entre los dedos el tejido pulmonar sano, lleno de aire, nuestro autor ve y siente "claramente que las c�lulas pulmonares¹ contienen un l�quido casi tan tenue como el agua, pero que no impide la penetraci�n del aire". Ve Laennec que "las bulas que se forman parecen extremadamente peque�as". Dicho estertor "es el signo m�s patogn�mico de la perineumon�a en su primer grado (....) Se le observa tambi�n en el edema del pulm�n y algunas veces en la hemoptisis".

Puesto que en estos dos �ltimos casos "las bulas que se forman por el desplazamiento del aire parecen m�s grandes y h�medas que en el estertor crepitante de la perineumon�a", Laennec llama a esta variedad estertor subcrepitante.

Por el mismo estilo est�n las relaciones o�do-vista del estertor mucoso o gorgoteo:

El estertor mucoso o gorgoteo es el que produce el paso del aire a trav�s de los esputos acumulados en la tr�quea o en los bronquios, o entre la materia tuberculosa, reblandecida, de una cavidad ulcerosa del pulm�n [. ..]. Ofrece la imagen de bulas como las que se producen al soplar por un popote en agua de jab�n. El o�do aprecia de la manera m�s clara la consistencia del l�quido que forma las burbujas, la cual es siempre mayor que en el caso del estertor crepitante [...] Tambi�n puede estimarse con mayor exactitud la cantidad de bulas.

Este signo f�sico indica "catarro pulmonar con secreci�n mucosa abundante". Se percibe a menudo en la perineumon�a y en la "tisis pulmonar".

El estertor sonoro seco o roncus es, como su nombre lo indica, muy semejante al ruido que hacemos al roncar. Pero los estudiantes de medicina sacar�an una ventaja a�n mayor si lo compararan, advierte Laennec, al r�coulement de la t�rtola. Este s�mil es de tal modo exacto, recalca nuestro virtuoso cl�nico, que cuando se percibe dicho signo parece como si una t�rtola estuviera escondida debajo de la cama del paciente.

Aunque el roncus var�a de un d�a para otro y, en consecuencia, es dif�cil establecer una relaci�n anatomocl�nica, las autopsias hechas por Laennec le permitieron decir que dicho fen�meno se produce siempre que la vecindad de un tumor o de un ganglio crecido, la presi�n que ejerce una inflamaci�n localizada y poco extensa, la presencia de moco bronquial muy adherente y no mezclado con aire, estrechan la luz de una rama bronquial en su punto de origen.

Finalmente, el estertor crepitante seco de grandes bulas o crujido es un signo f�sico que �nicamente se escucha en la inspiraci�n: "da la sensaci�n de aire distendiendo las celdillas pulmonares secas y muy desigualmente dilatadas". Es el "signo patogn�mico del enfisema pulmonar y del enfisema interlobular", dice su descubridor.

Laennec ha logrado su objetivo: Reconocer, diagnosticar en vida del paciente las lesiones intrator�cicas por medio de signos f�sicos confiables recogidos a trav�s de la auscultaci�n mediata, procedimiento cl�nico al que se pudo llegar gracias al invento del estetoscopio. Por medio de este aparato el cl�nico pudo ver lo que suced�a en el interior del t�rax.

NOTAS

1 Laennec se refiere a los alveolos pulmonares.