II. LA CLÍNICA SE VOLVIÓ CIENTÍFICA GRACIAS AL SIGNO FÍSICO
PARA que la medicina se vuelva científica, ha dicho Bichat en 1801, es necesario agregar, a una acuciosa observación del enfermo, el conocimiento de dónde en realidad asienta el mal.
Pero era necesario algo más para que la medicina fuera una ciencia útil: descubrir el sitio y naturaleza del mal en vida del paciente, gracias a signos ciertos y seguros", expresión debida al bretón Laennec. Al descubrimiento de estos signos contribuyeron varios ilustres médicos. Aquí citaremos nada más a Jean Nicolas Corvisart (1775-1821) y al propio René Théophile Hyacinthe Laennec (1781-1826).
Jean Nicolas Corvisar fue médico de La Charité de París, profesor de clínica médica en la École de Santé y en el Colegio de Francia. Su concepción de la enfermedad y su punto de vista sobre la clínica se expresan en el título de un libro que, según sus propias palabras, él hubiera querido escribir: De sedibus et causis morborum per signa diagnostica investigatis et per anatomen confirmatis, o sea identificar la causa y sitio de la enfermedad en el ser vivo por medio de la clínica, y confirmar tal hecho por la investigación anatómica. Quedaba así trazado el método anatomoclínico que tantos frutos ha dado a la medicina.
A la preocupación de Corvisart porque la clínica fuera capaz de identificar el sitio de la enfermedadd en las entrañas del cuerpo del paciente se debe que haya reimpreso, desenterrándolo del olvido, un opúsculo sobre la percusión publicado treinta años antes por Leopold Auenbrugger (1722-1809), agregándole tan amplios y profundos comentarios que el libro constituyó un verdadero tratado sobre la percusión. Apareció en París en 1808. Además, el interés de Corvisart por el conocimiento del "sitio" de la enfermedad lo llevó a realizar interesantes estudios anatomopatológicos. Lo que hoy llamamos relación anatomoclínica fue la base de su práctica médica, de sus investigaciones y de sus lecciones.
En los términos siguientes se describió la labor docente de Corvisart en el hospital de La Charité de París:
| Consideró al hospital, a los discípulos y a los enfermos como un ejército; parecía un general escoltado por un numeroso Estado Mayor cuando ejercitaba cada mañana a grupos de alumnos en la ciencia de la observación. Les transmitía la ciencia gracias a su espíritu vivaz y, claro, a su maravillosa memoria. Daba un gran impulso al estudio de la anatomía patológica, pero se esforzaba en demostrar que el único fin de la medicina no es buscar por una estéril curiosidad lo que los cadáveres pueden mostrar en particular, sino reconocer las enfermedades, en vida del paciente, por signos indubitables y síntomas constantes. |
Debo detenerme para llamar la atención sobre dos puntos contenidos en la transcripción anterior: a) las enfermedades son las alteraciones anatomopatológicas que se encuentran en los cadáveres de los pacientes; b) el "único fin de la medicina" no es buscar estas alteraciones en la autopsia, sino reconocerlas en vida del paciente por signos indubitables y síntomas constantes.
Por tres caminos, dice Pedro Laín Entralgo, intentó Corvisart acercarse al logro de su objetivo: 1) por el cultivo de la exploración física tradicional; 2) por la elaboración personal de la semiología reciente; 3) a través de la pesquisa de signos nuevos. Respecto al segundo camino, ya hemos hablado del interés de este famoso clínico sobre el Inventum novum de Auenbrugger, o sea la percusión. Es en el tercer camino —la pesquisa de los signos nuevos— donde es muy estrecha la relación con la obra de Laennec, de la que más adelante nos ocuparemos. En efecto, como Laennec lo señala en la introducción a su Traité de l'auscultation mediate et des maladies des poumons et du coeur, Corvisart solía auscultar el corazón de los pacientes "poniendo la oreja muy cerca del pecho", o sea que practicaba una incipiente auscultación a distancia, mas sin ningún instrumento intermedio.
Concebida la enfermedad como lesión anatomopatológica y siendo ésta la base para la descripción y clasificación de la enfermedad, se imponía encontrar signos físicos confiables que permitiesen la identificación o diagnóstico de dicha lesión durante la vida del enfermo. En esta tarea estuvieron empeñados Corvisart y Laennec.
Para llegar a la auscultación mediata a través del estetoscopio, evento que más adelante desarrollaremos con cierta amplitud, porque gracias a éste en adelante la clínica contará con signos físicos que le permitirán al médico el diagnóstico de la enfermedad en vida del paciente, Laennec tenía que estar al tanto de las bondades y limitaciones de los medios de exploración física con los que hasta ese momento contaba el clínico para descubrir la lesión anatomopatológica intratorácica, y hasta de aquellos que habían caído en el olvido, principalmente por el pobre partido que se podía sacar de ellos.
Empecemos por la "aplicación de la mano sobre las paredes torácicas", procedimiento exploratorio que ahora llamamos palpación. Después de aclarar que dicho procedimiento tiene poca utilidad, dada la estructura ósea y muscular de las paredes torácicas, y de que si bien cuando el hombre sano canta o habla las tales paredes vibran, esto ya no sucede cuando por cualquier enfermedad el pulmón se ha vuelto impermeable al aire o se encuentra separado de la jaula torácica por algún líquido. Laennec trae a cuenta su propia experiencia: En enfermos con abscesos pulmonares que han invadido el tejido subparietal, o en aquellos con cavernas superficiales, anfractuosas y grandes donde además existen adherencias pleurales, le ha sido posible sentir cierto gorgoteo aunado a un "estremecimiento". En algunos pacientes con enfisema pulmonar ha percibido una "crepitación seca"; en las grandes colecciones pleurales hidroaéreas ha sentido "fluctuación" cuando el enfermo ejecuta ciertos movimientos del tronco. De todas formas, aclara Laennec, estos signos son inconstantes y aparecen después de los correspondientes signos estetoscópicos que él ha descubierto. Por lo que toca a la palpación cardiaca, según Laennec, lo único que en verdad es útil es la percepción del estremecimiento catáreo.
Pasando a "la inspección de las paredes del tórax", dice Laennec que tal procedimiento exploratorio proporciona datos estáticos y dinámicos. Es algo que mucho se recomienda pero que poco se emplea, entre otras razones "por lo desagradable e inconveniente de despojar a un enfermo de su vestimenta, sobre todo en invierno; por el tiempo que requiere esta operación, por la vergñenza que ocasiona en las mujeres".
Vencidos estos inconvenientes, aclara Laennec la poca utilidad clínica de la observación de los latidos cardiacos y de los movimientos respiratorios, pues la información que estos signos proporcionan se obtiene con mayor seguridad y exactitud con los otros medios exploratorios.
Es ciertamente útil la observación de dismetrías entre el hemitórax derecho y el izquierdo: "En los derrames pleurales la dilatación del lado afectado proporciona, cuando es bien aparente, un signo precioso. En cambio, "una notable reducción del tamaño del lado afectado es, en muchos casos, la medida de los esfuerzos de la naturaleza hacia la curación de ciertas enfermedades graves del pulmón o de la pleura". Se refiere evidentemente a la retracción fibrosa que según opiniones de entonces detiene o limita la enfermedad —tuberculosis—, que de otro modo habría acabado con la vida del paciente.
Después Laennec pasa revista a la sucusión, "un método de exploración empleado por Hipócrates o por alguno de sus primeros discípulos como medio de reconocer los derrames torácicos"; solamente tiene utilidad en el diagnóstico del hidroneumotórax. Laennec proscribe la presión abdominal, procedimiento exploratorio muy reciente ideado por Bichat y que "consiste en oprimir fuertemente los hipocondrios de abajo hacia arriba y examinar el grado de sofocación y angustia que resulta de tal maniobra". Lo prohibe, porque "no sería permitido que por interrogar a la naturaleza atormentemos al enfermo".
Muy opuesta es la opinión de Laennec sobre la percusión, que como ya dijimos, había sido puesta en práctica por Auenbrugger desde finales del siglo XVIII. Después de siete años de probar su utilidad, Auenbrugger publicó sus experiencias en un librito de cien páginas que a lo largo de treinta años solamente mereció una superficial mención de dos grandes clínicos, Van Swieten y Stoll, hasta que Corvisart lo tradujo y enriqueció con varias notas extraídas de su propia experiencia con dicho método.
"La percusión del tórax tiene grandes ventajas sobre los demás métodos de que antes hemos hablado", dice Laennec. Permite el diagnóstico de "un atascamiento pulmonar o de un derrame torácico algo considerable", pero no puede distinguir entre uno y otro. También es incapaz de descubrir alteraciones pulmonares centrales o basales. Finaliza Laennec diciendo que se le saca más partido a la percusión cuando se le combina con la auscultación.
Llegamos a lo que Laennec sabe de la auscultación inmediata, conocimiento que, es inútil decirlo, tiene muy directa relación con su invención del estetoscopio. Tal saber se limita a lo que dejó escrito Hipócrates en el tratado De Morbi sobre la posibilidad de distinguir entre un hidrotórax y un derrame purulento, aplicando el oído directamente sobre la pared torácica. Según Laennec, éste fue un error del padre de la medicina; pero lo más sorprendente es que nadie se haya ocupado de rebatirlo o corregirlo. Lo dicho por Hipócrates cayó en el más absoluto olvido hasta que Laennec, ya con la auscultación mediata metida en la cabeza, probó su ineficacia. A este antecedente hipocrático solamente se agrega aquella costumbre que tenía Bayle, amigo y compañero de Laennec en la clínica de Corvisart, de aplicar el oído sobre la región precordial.
Rescatado y depurado el recurso del oído para obtener información clínica, Laennec analiza todos los inconvenientes de la auscultación inmediata. Los principales son los siguientes:
1. Ya que además de la oreja es toda la cabeza del clínico la que se apoya sobre el tórax del enfermo, los sonidos o ruidos que se escuchan provienen de un área muy amplia. Por tanto, no es posible aislarlos ni delimitar el lugar donde estos se producen.
2. En varios lugares del tórax, por ejemplo en la axila, la oreja no puede aplicarse. Además, "en las mujeres, la auscultación inmediata no es practicable en toda la región ocupada por las mamas, esto además del obstáculo no menos grande derivado del pudor".
3. La auscultación inmediata es más fatigante para el enfermo que la que se lleva a cabo mediante el uso del estetoscopio.
4. La fatiga, que también invade al clínico, y sobre todo el inconveniente de las posiciones forzadas, que son fuente de ruidos accidentales (contracciones musculares, frotamiento de la oreja del médico contra la ropa del paciente), o la causa de que el clínico no escuche bien, como cuando, por estar agachado, "se le sube la sangre a la cabeza".
Llegamos por fin a la auscultación mediata. De ella lo único que sabe Laennec es lo dicho por su maestro Corvisart: que algunas veces solía escuchar los ruidos generados dentro del tórax colocándose "cerca del pecho". Era, como se ve, una auscultación mediata en la que había un espacio entre el paciente y el oído auscultador, espacio que el estetoscopio vino a llenar. Y así llegó un gran día del año 1816.
Estamos en 1816, en el Hospital Necker de París. René Théophile Hyacinthe Laennec explora a una mujer joven y gorda, enferma del corazón. La gordura por una parte, y por la otra la edad y el sexo de la paciente hacen difícil, poco útil y atentatorio contra el pudor el empleo del recurso clínico llamado auscultación inmediata, que consiste en la aplicación directa de la oreja sobre el pecho del enfermo.
En tales circunstancias, se le ocurre a Laennec, bajo el recuerdo de una vulgar experiencia de acústica a la que en seguida nos referiremos, enrollar un cuaderno de papel para formar una especie de tubo y auscultar a través de éste el pecho de la paciente. Pero es mejor que rememoremos tan trascendental acontecimiento con las propias palabras de Laennec:
| En 1816 fui consultado por una joven, quien presentaba síntomas generales de enfermedad del corazón y en la cual, por su gordura, la aplicación de la mano y la percusión daban pobres resultados. [Además,] su edad y sexo dificultaban el examen. [Entonces] vino a mi memoria un fenómeno de acústica bien conocido: si se aplica la oreja al extremo de una viga, se escucha muy claramente un capirotazo que se da en el extremo opuesto. Pensé que se podía sacar ventaja de esta propiedad de los cuerpos en el caso en que me encontraba. [En consecuencia], tomé un cuaderno de papel, lo enrollé fuertemente, una de sus extremidades la apliqué sobre la región precordial y, escuchando por la otra, estuve tan sorprendido como satisfecho al oír los latidos del corazón de manera mucho más neta y distinta como jamás me había sucedido al aplicar directamente la oreja. Desde entonces, pensé que tal medio podía ser un método útil, aplicable no nada más al estudio de los latidos cardiacos, sino a todos los movimientos que pueden producir ruidos dentro de la caja torácica y, en consecuencia, a la exploración de la respiración, de la voz, del estertor y quizá hasta de la fluctuación de un líquido contenido en la pleura o el pericardio. |
| Con esta convicción inicié sobre la marcha, en el Hospital Necker, una serie de observaciones que me han dado por resultado [la identificación] de nuevos signos, seguros, fáciles de percibir en su mayoría y suficientes para que el diagnóstico de casi todas las enfermedades de los pulmones, de la pleura y del corazón sea más cierto y circunstanciado que los diagnósticos quirúrgicos hechos con ayuda de la sonda o de la introducción del dedo. |
Así se inventó el instrumento que a fin de cuentas vino a llamarse estetoscopio, nombre que sobrevivió a otros que se propusieron o se usaron —cilindro, sonómetro, toracoloquio, pectoriloquio, corneta médica, corneta de Laennec—, y se desarrolló la auscultación mediata por medio de dicho aparato.
En julio de 1817 Laennec reemplaza su cuaderno enrollado por un tubo o cartucho hecho con varias hojas de papel pegadas. Posteriormente, prueba tubos de diferente longitud y luz, de distintas maderas y aun de otros materiales como vidrio y metal, y hasta una porción de intestino de carnero. Por fin se queda con un tubo de madera de haya compuesto por dos partes enchufables entre sí, cada una abocardada en su extremo libre a manera de embudo. El instrumento consta de una tercera pieza que se coloca en la extremidad torácica" —la opuesta es la "auricular" y por ella escucha el clínico—, cuando se auscultan los ruidos cardiacos o la transmisión de la voz del paciente.
A partir de la invención del estetoscopio, las investigaciones clinicopatológicas de Laennec se encaminaron hacia la solución de los siguientes problemas:
1. Poder reconocer en el cadáver la enfermedad específica a través de sus caracteres anatomopatológicos, es decir, identificar las distintas enfermedades por, según Laennec, sus características más constantes y definidas, que son las anatomopatológicas.
2. Poder identificar en el enfermo los signos ciertos y seguros de la enfermedad, entendida en los términos antes expuestos, y distinguirlos de los síntomas, datos clínicos menos valiosos para el diagnóstico por no depender de la lesión anatomopatológica, sino de la "variable alteración de las acciones vitales que la acompañan".
Con la invención del estetoscopio viene aparejado el desarrollo del procedimiento clínico que ahora simplemente llamamos auscultación, pero que Laennec denomina auscultación mediata para distinguirla de la auscultación inmediata, que era la que hasta esa fecha se venía practicando, aunque, como el propio Laennec señala, no para escuchar soplos o estertores, sino simplemente para agregar el elemento auditivo a la percepción táctil de los latidos cardiacos.
A partir de la invención del estetoscopio, Laennec va tejiendo una serie de relaciones entre el signo físico de carácter acústico y las lesiones anatomopatológicas de las que aquél depende. Tales relaciones son el resultado de un oído que ve cómo la enfermedad se desarrolla en la interioridad del cuerpo del hombre, particularmente en la profundidad del tórax.
Para que admiremos en toda su sorprendente minuciosidad esta visión por el oído de la que es capaz Laennec, vamos a dar algunos ejemplos:
Los estertores son los signos físicos quizá más comunes; todos nos los hemos autoescuchado —algunos de ellos— cuando un catarro mal cuidado "nos ha caído al pecho".
Laennec distingue cinco especies principales de estertores: 1) el estertor crepitante húmedo o crepitación; 2) el estertor mucoso o gorgoteo; 3) el estertor sonoro seco o roncus; 4) el estertor silbante seco o sibilancia, y 5) el estertor crepitante seco de bulas gruesas o crujido.
Esta visión por el oído llega a niveles que se antojan imposibles. Al respecto, son buenos ejemplos las alteraciones anatomopatológicas que Laennec ve cuando escucha los estertores crepitantes húmedos, los subcrepitantes, los mucosos, el roncus y el crujido. Por lo que toca al estertor crepitante húmedo, ruido que se origina en el tejido pulmonar y que Laennec compara al que produce la sal cuando se la arroja a un recipiente moderadamente caliente, o al que se escucha cuando se aprieta entre los dedos el tejido pulmonar sano, lleno de aire, nuestro autor ve y siente "claramente que las células pulmonares1 contienen un líquido casi tan tenue como el agua, pero que no impide la penetración del aire". Ve Laennec que "las bulas que se forman parecen extremadamente pequeñas". Dicho estertor "es el signo más patognómico de la perineumonía en su primer grado (....) Se le observa también en el edema del pulmón y algunas veces en la hemoptisis".
Puesto que en estos dos últimos casos "las bulas que se forman por el desplazamiento del aire parecen más grandes y húmedas que en el estertor crepitante de la perineumonía", Laennec llama a esta variedad estertor subcrepitante.
Por el mismo estilo están las relaciones oído-vista del estertor mucoso o gorgoteo:
El estertor mucoso o gorgoteo es el que produce el paso del aire a través de los esputos acumulados en la tráquea o en los bronquios, o entre la materia tuberculosa, reblandecida, de una cavidad ulcerosa del pulmón [. ..]. Ofrece la imagen de bulas como las que se producen al soplar por un popote en agua de jabón. El oído aprecia de la manera más clara la consistencia del líquido que forma las burbujas, la cual es siempre mayor que en el caso del estertor crepitante [...] También puede estimarse con mayor exactitud la cantidad de bulas.
Este signo físico indica "catarro pulmonar con secreción mucosa abundante". Se percibe a menudo en la perineumonía y en la "tisis pulmonar".
El estertor sonoro seco o roncus es, como su nombre lo indica, muy semejante al ruido que hacemos al roncar. Pero los estudiantes de medicina sacarían una ventaja aún mayor si lo compararan, advierte Laennec, al récoulement de la tórtola. Este símil es de tal modo exacto, recalca nuestro virtuoso clínico, que cuando se percibe dicho signo parece como si una tórtola estuviera escondida debajo de la cama del paciente.
Aunque el roncus varía de un día para otro y, en consecuencia, es difícil establecer una relación anatomoclínica, las autopsias hechas por Laennec le permitieron decir que dicho fenómeno se produce siempre que la vecindad de un tumor o de un ganglio crecido, la presión que ejerce una inflamación localizada y poco extensa, la presencia de moco bronquial muy adherente y no mezclado con aire, estrechan la luz de una rama bronquial en su punto de origen.
Finalmente, el estertor crepitante seco de grandes bulas o crujido es un signo físico que únicamente se escucha en la inspiración: "da la sensación de aire distendiendo las celdillas pulmonares secas y muy desigualmente dilatadas". Es el "signo patognómico del enfisema pulmonar y del enfisema interlobular", dice su descubridor.
Laennec ha logrado su objetivo: Reconocer, diagnosticar en vida del paciente las lesiones intratorácicas por medio de signos físicos confiables recogidos a través de la auscultación mediata, procedimiento clínico al que se pudo llegar gracias al invento del estetoscopio. Por medio de este aparato el clínico pudo ver lo que sucedía en el interior del tórax.
NOTAS
1 Laennec se refiere a los alveolos pulmonares.
