V. EN M�XICO SE HACE CL�NICA CIENT�FICA. VIDA Y OBRA DE MIGUEL F. JIM�NEZ
AL ESTUDIAR la historia de la cl�nica es posible distinguir dos
extensas etapas. La primera abarca los tiempos cuando la cl�nica era toda
la medicina; la segunda, que se prolonga hasta el presente, se inicia en
el momento en que la cl�nica pas� a ser la parte aplicativa de la medicina,
lo que se hac�a y se hace al lado del paciente con el objeto de identificar
y manejar m�dicamente un problema de salud. Esta segunda etapa a su vez puede
dividirse as�: a) cuando lo �nico que en verdad conoc�a el cl�nico del
complejo fen�meno que es la enfermedad, eran sus s�ntomas y signos aparentes.1
En esta etapa el m�dico supl�a con creencias o suposiciones su ignorancia acerca
de la etiolog�a y patogenia de la enfermedad; b) cuando los s�ntomas
y signos fueron considerados como expresiones o manifestaciones de una alteraci�n
en la estructura del cuerpo humano; c) cuando esta relaci�n significante-significado
abarc�, adem�s de la "lesi�n" anat�mica o morfol�gica, la "lesi�n" din�mica
o fisiol�gica; d) cuando el nexo semi�tico s�ntoma-"lesi�n" o signo-"lesi�n",
comprendi� tambi�n a la "lesi�n" ps�quica, a la alteraci�n del individuo como
persona. Veamos siquiera de pasada cada una de estas etapas.
CUANDO LA CL�NICA ERA TODA LA MEDICINA
Esta etapa corresponde al estado integrado y unitario de la medicina, al m�s claramente ligado a su funci�n. Ciertamente, si la medicina nace como respuesta a la necesidad profundamente humana de no enfermar, de no sufrir y hasta de no morir, o bien esa respuesta primitiva es nada menos, ni nada m�s, lo que hoy llamamos cl�nica, la medicina de entonces no iba m�s all� de ser pura cl�nica.
En vista de esto, podemos decir que en su principio cl�nica y medicina eran una misma cosa: la puesta en pr�ctica, ante un enfermo o un hombre en posibilidad de enfermar, de una serie de recursos, en el primer caso para curarlo o aliviarlo, y en el segundo para evitar que enfermase. Esto �ltimo podr�a sorprender a algunos; sin embargo, el uso de amuletos, las recetas de diversos tipos para evitar contraer enfermedades, principalmente epid�micas, se encuentran a cada paso en la historia de la medicina. Tal informaci�n nos permite decir que la medicina preventiva es tan vieja como la curativa, que lo nuevo o reciente es la importancia dada a la primera.
Creo que conviene aclarar esto de que hubo una �poca en que la medicina se reduc�a a la cl�nica. La cl�nica es una praxis, o sea un hacer algo para alcanzar cierto fin, acci�n que est� fincada en una "teor�a", en algo que se cree, se supone o se sabe respecto a qu� es la enfermedad y c�mo se ha contra�do, adem�s de un saber o un creer respecto al c�mo y el por qu� tiene acci�n terap�utica lo que el m�dico dice y hace ante y con el enfermo.
Hubo una larga �poca en la que el cl�nico era la persona en la que se concentraba todo este saber, creer e imaginar; en que no hab�a m�s m�dicos que los cl�nicos, en que la medicina no era m�s que cl�nica.
Pero cuando se descubrieron las alteraciones anatomopatol�gicas de los diferentes �rganos o tejidos del cuerpo humano, y se consideraron como lo m�s seguro, lo menos inequ�voco del fen�meno llamado enfermedad, raz�n por la cual dichas alteraciones fueron la base para una clasificaci�n cient�fica de las enfermedades y para una nomenclatura nosol�gica de igual car�cter, la medicina se dividi� cuando menos en dos ramas: la cl�nica y la anatom�a patol�gica. Al principio, era posible que un solo individuo abarcase las dos. Tal fue el caso de Laennec en Francia y de Miguel Francisco Jim�nez en M�xico. Despu�s, cada campo se constituy� en una especialidad, la que, al correr del tiempo y tener lugar la extensi�n del conocimiento que los a�os ven�an acumulando, se desmembr� en varias subespecialidades.
Hasta una medicina sin enfermos empez� a desarrollarse. Entre los primeros m�dicos que hicieron una medicina sin enfermos, seg�n expresi�n de Claude Bernard, se cuenta a este distinguido fisi�logo (1813-1878), quien enriqueci� el conocimiento anatomopatol�gico de la "lesi�n" con su conocimiento fisiopatol�gico, y Rudolf Virchow (1821-1902), fundador de la llamada patolog�a celular. Ellos abrieron el camino por el cual la cl�nica dej� de ser toda la medicina al mismo tiempo que hac�an de esta �ltima una semi�tica, es decir, una ciencia y una t�cnica de s�ntomas y signos como elementos significantes de una patolog�a subyacente.
LA CL�NICA COMO PARTE APLICATIVA DE LA MEDICINA
En cierto momento de su historia, la medicina se divide en la cl�nica y el resto. Este resto, sin embargo, es el que en adelante hace posible la tarea cl�nica, el que la enriquece, la vuelve m�s efectiva y, en fin, el que le proporciona fundamento cient�fico.
En efecto, el m�dico bot�nico se dedica a descubrir y describir plantas terap�uticamente �tiles; el anatomista a precisar forma, tama�o, situaci�n y relaciones de los �rganos y aparatos del cuerpo humano, informaci�n que el cl�nico aprovechar� en el diagn�stico y en el manejo terap�utico. Por su parte, el fisi�logo, desde su laboratorio de medicina experimental, le dir� al cl�nico, entre otras cosas, a qu� anormalidades fisiol�gicas corresponden los s�ntomas y signos que �l encuentra al estudiar cl�nicamente a sus enfermos.
En la actualidad, la parte no cl�nica de la medicina es inmensa; mas para que en verdad contin�e siendo medicina —hago esta aclaraci�n porque a veces se pierde el rumbo—, debe conservar la estructura propia e inmutable de la medicina, que es la de ser un conjunto de recursos orientados a conocer y manejar los problemas de salud del hombre.
La diferencia m�s aparente entre esta parte de la medicina y la cl�nica, es que mientras aquella se preocupa de generalizaciones, de abstracciones y teor�as, o de asuntos que a primera vista no parece que tengan relaci�n con la cl�nica, el imperativo de �sta es concretar y personalizar siempre su acci�n, proceder que consiste, la mayor�a de las veces, en aplicar en determinada persona aquellos conocimientos generales que el resto de la medicina ha puesto a su disposici�n.
CUANDO LO �NICO QUE CONOC�A EL MEDICO SOBRE LA ENFERMEDAD Y ALGUNOS SIGNOS ERAN SUS S�NTOMAS
Para el fin que aqu� perseguimos, podemos dividir al complejo proceso de la enfermedad en cuatro a�os:
a) el de la etiolog�a; b) el de la patogenia; c) el de la "lesi�n", y d) el de los s�ntomas y signos.
El conocimiento emp�rico de la enfermedad empez� por el plano de los s�ntomas y signos, sin faltar ocasiones para conocer por este medio algunos elementos correspondientes a la etiolog�a.
El conocimiento entendido no como la simple observaci�n, sino como la reacci�n del sujeto a esa observaci�n, empieza por integrar a la enfermedad en un solo plano: el de los s�ntomas y signos aparentes. En el principio, el s�ntoma o el signo aparente se toman como la enfermedad misma a la cual le dan nombre: diarrea, dolor de pecho, fiebre. El paso siguiente consiste en tomar en cuenta ciertas peculiaridades de los s�ntomas o signos aparentes, entre ellos la regularidad con los que dos o m�s se presentan al mismo tiempo. Van naciendo as�, sobre bases plenamente emp�ricas, los conjuntos de s�ntomas y signos que m�s tarde recibir�n el nombre de s�ndromes.
Para distinguir entre s� a las enfermedades reducidas al plano de los s�ntomas y signos aparentes, era necesario que el cl�nico observara con minuciosidad y describiera con apego a la realidad. La observaci�n deber�a ser tan acuciosa y completa como la de los bot�nicos o "fit�logos", y la "reproducci�n" de lo observado por medio de la palabra escrita o hablada, tan fiel y completa como la de los pintores. �stos eran los modelos —fit�logos y pintores— que Sydenham (1624-1689), apodado el Hip�crates ingl�s, les pon�a a los cl�nicos del siglo XVII. Al seguirlo, los m�dicos se convirtieron en consumados nosografistas y en autores de extensas y embrolladas clasificaciones de las enfermedades, basadas, como se comprende, en sus s�ntomas y signos aparentes, casi siempre teniendo en cuenta su curso o evoluci�n. Los nombres de Fran�ois B. de Sauvages (1706-1767) y Philippe Pinel (1745-1826), han pasado a la historia como grandes nosografistas.
CUANDO LOS S�NTOMAS Y LOS SIGNOS SE CONSIDERARON COMO LAS MANIFESTACIONES CL�NICAS DE LESIONES ANAT�MICAS
Llega un momento, que expresa bien Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) en el siglo XVIII, en que se concreta el inter�s de encontrar y conocer la "sede" o sitio de la enfermedad, y la mirada se dirige al interior del cuerpo humano, a la intimidad de �rganos y tejidos. La teor�a y el m�todo para esta b�squeda los aportan, primero, la anatom�a y, despu�s, la anatom�a patol�gica.
Al seguir por este camino, el m�dico descubre "lesiones" y observa la coincidencia de algunas de ellas con determinados s�ntomas y signos. A partir de este momento el conocimiento de la enfermedad ya abarca dos planos: el de los s�ntomas y signos (estos �ltimos ya no reducidos a los aparentes), y el de la alteraci�n org�nica que gen�ricamente hemos llamado "lesi�n". La primera disciplina cient�fica que dio cuenta de ella fue la anatom�a patol�gica. Este plano de lo morfol�gico con el tiempo se fue ampliando hasta comprender las "lesiones". fisiol�gicas, bioqu�micas, inmunol�gicas, etc�tera.
EL NACIMIENTO DE LA CL�NICA MODERNA
El siglo XIX es producto de la Ilustraci�n, aunque pronto se ve matizado por el romanticismo Se ha dicho que cansada Europa de su segunda Edad Media, o sea del barroco; cansada del dogma, fuese el cat�lico romano o el puritano ginebrino; cansada de los monarcas absolutos "por la gracia de Dios", comenz� a virar hacia otras formas intelectuales y sociales. La nueva gu�a fue la raz�n, y la Ilustraci�n el movimiento cient�fico y social a que est� tendencia dio lugar.
Las novedades hist�ricas se expresan m�s tard�amente en la medicina que en el arte y la filosof�a. Aunque en �sta ya es posible encontrar conceptos ilustrados desde finales del siglo XVII y principios del XVIII —"al seguir a la raz�n no dependemos m�s que de nosotros mismos, y por ello nos convertimos en cierto modo en dioses", dec�a Gilbert en 1700—, es hasta mediados del siglo XVIII cuando la nueva corriente domina en la medicina de vanguardia.
Podemos decir que la cl�nica moderna nace en los �ltimos a�os del siglo
XVIII. En una primera etapa del conocimiento de la enfermedad, �ste se
limita al plano de los s�ntomas y de los signos aparentes, conocimiento al que
se agregan "teor�as", creencias o suposiciones sobre la manera de producirse
estos fen�menos.
En una segunda etapa, la enfermedad se conoce en dos planos, y a veces en tres. El segundo, que es el que ahora me interesa tocar, es el de la "lesi�n" o alteraci�n de �rganos, tejidos o c�lulas. Es entonces cuando los s�ntomas y signos (a los signos aparentes se vendr�n a agregar los signos f�sicos), entran de lleno al campo de la semi�tica, es decir, se convierten en significantes de otros hechos o fen�menos —los que conforman ese segundo plano de la enfermedad del que venimos hablando—, y el diagn�stico se finca en dos tipos de acci�n: 1) la recolecci�n de s�ntomas y signos y 2) el desciframiento de su lenguaje en tanto elementos semi�ticos —Laennec a la cabeza (1781-1826)—, es el espacio temporal en que tal haza�a tiene lugar. Fue necesario que a la raz�n se agregara la imaginaci�n, el "sue�o" rom�ntico que la lanzase hacia lo no visible ni tangible.
Ciertamente, la manera de conocer propia de la Ilustraci�n es la visi�n descriptiva. Ver y describir pormenorizada e inteligentemente es definir y definir es conocer, sol�a decirse entonces. No est� bien definido —escribi� Buffon (1707-1788)— sino lo que ha sido exactamente descrito.
Rep�rese en que por este camino el conocimiento llega hasta donde penetra la mirada, y que en esta limitaci�n reside el alcance del m�todo para obtenerlo. Por tanto, lo que se impone es volver accesible a la mirada hasta los espacios m�s rec�nditos y oscuros, hasta los objetos m�s lejanos o peque�os. En una palabra, hay que hacer visible lo invisible.
En una primera etapa, la genuinamente ilustrada, los ojos del cl�nico describen y definen lo que alcanzan a ver de manera directa; lo que, usando una expresi�n de la �poca, cae espont�neamente en la esfera perceptiva de los sentidos. No solamente de la mirada sino tambi�n del tacto, del olfato o del o�do.
Estos fen�menos que "ca�an" dentro del campo perceptivo de los sentidos eran los s�ntomas y los signos aparentes. Con tales elementos se "construy�" a la enfermedad como algo totalmente visible, tocable, audible y aun gustable, todo ello evolucionando de cierta manera a trav�s de determinado tiempo, ya hacia la curaci�n, ya hacia la muerte.
As� naci� una manera de describir y clasificar las enfermedades al "modo" bot�nico, o sea aprovechando todos sus caracteres aparentes, pero excluyendo los que se deb�an a la "idiosincrasia del enfermo", o a los efectos de la terap�utica. Divididas las enfermedades en g�neros y especies, el diagn�stico consist�a en identificar a qu� especie y g�nero correspond�a la enfermedad que sufr�a determinada persona. Los seguidores de esta escuela fueron conocidos como los nos�grafos. El �ltimo de ellos fue Phillipe Pinel (1745-1826), aunque no puede consider�rsele un nos�grafo puro, pues ya toma en cuenta ese plano "lesional" de la enfermedad al que en cierto modo est�n ligados los s�ntomas y signos. De Pinel hemos hablado en el cap�tulo I de este libro.
En la primera mitad del siglo XIX, es ya corriente la interpretaci�n de los s�ntomas y signos como expresiones de una "lesi�n" o "patolog�a" que se encuentra en la intimidad del cuerpo humano. En consecuencia, la enfermedad, partiendo de un proceso superficial totalmente expuesto a la mirada de quien supiera verlo, adquiere otra dimensi�n que la adentra hasta la intimidad de los �rganos, hasta la entra�a del cuerpo humano; dimensi�n que el m�dico puede descubrir si sigue la flecha de los datos cl�nicos. Saber seguir esta "flecha", entender el lenguaje de los s�ntomas y signos, es la consigna de la nueva cl�nica. �sta queda estructurada, por tanto, como un rico campo de significantes y significados que en una especie de movimiento continuo lleva, a quien quiera conocerlo, de la cama de hospital a la sala de autopsias. Bajo la influencia de Claude Bernard, otra figura del romanticismo, el viaje se har� triangular: cama de hospital, sala de autopsias y laboratorio de medicina experimental.
La consigna la hab�a dado Xavier Bichat (1771-1802) en 1801, al decir que la medicina tendr�a derecho a asociarse a las "ciencias exactas" (de las que hasta entonces hab�a sido rechazada) cuando, por lo menos en lo tocante al diagn�stico de la enfermedad, al conocimiento riguroso de los datos cl�nicos se agregase el de las respectivas alteraciones de los �rganos... "�Qu� es, en efecto, la observaci�n cl�nica, si se ignora d�nde asienta el mal?", se preguntaba este hombre genial en quien Augusto Comte se apoy� para marcar el principio del positivismo en los conocimientos biom�dicos.
Como se ve, y por favor no se olvide el aserto, "el mal", la enfermedad, ya no es el s�ntoma o el signo: son expresiones de alteraciones de los �rganos, las cuales constituyen la enfermedad propiamente dicha. Quien quiera conocerla y clasificarla "positivamente", no debe recurrir a los datos cl�nicos sino a esas alteraciones o "lesiones" cuyas caracter�sticas son bastante m�s constantes y seguras que los s�ntomas y signos, seg�n dijera Laennec por 1816.
Si la enfermedad es la "lesi�n" org�nica, se impone encontrar los medios m�s seguros para diagnosticarla. Al reflexionar sobre el asunto, Laennec dice que los m�dicos conocen la insuficiencia para tal objeto de los s�ntomas o signos provenientes del "estado general del enfermo y de la alteraci�n de las funciones", y que siempre han deseado contar con datos m�s seguros. Es el propio Laennec quien satisface esta necesidad al enriquecer a la cl�nica con el signo f�sico. �ste es un fen�meno audible, visible o palpable (si se sigue determinada t�cnica y/o se usan ciertos aparatos), producto de una alteraci�n org�nica, de una "lesi�n) anatomopatol�gica. De la revoluci�n cl�nica que arm� Laennec con la invenci�n del estetoscopio y el descubrimiento de varios signos f�sicos de enfermedades cardiacas y respiratorias nos hemos ocupado en el cap�tulo II de este libro.
EVOLUCI�N DE LA ENSE�ANZA CL�NICA EN M�XICO
En 1844 —cuando lleva once a�os de fundado (no de trabajar ininterrumpidamente) el Establecimiento de Ciencias M�dicas, por estas fechas llamado ya Escuela de Medicina—, el m�dico Jos� Mar�a Reyes cree necesario se�alar los "principales defectos de que adolece la ense�anza de cada rama de la medicina", y "por su importancia y p�simo arreglo", empieza con la cl�nica, diciendo que su estudio es uno de los m�s importantes...
| supuesto que nadie ignora que el objeto principal del m�dico es conocer las enfermedades humanas e investigar los medios para combatirlas. Pero estos conocimientos deben ser pr�cticos: las bellas descripciones de los autores de patolog�a y su erudici�n de nada sirven cuando acerc�ndonos a la cabecera de un enfermo no sabemos apreciar cada uno de los s�ntomas que ofrece, ni podemos conocer los signos reales de su mal, porque no est�n conformes con las im�genes que nos hab�a formado nuestra mente: entre el estudio te�rico y el pr�ctico hay en casi todas las ciencias una inmensa distancia que es preciso acortar, habitu�ndonos a valorizar las nociones especulativas. Este h�bito no se adquiere por s�lo la naturaleza, sino que es preciso que el hombre ejercitado y conocedor nos lo vaya formando. En cl�nica m�s que en ning�n otro ramo se hace necesaria esta ense�anza. |
Tres puntos capitales habr�n de tomarse en cuenta para mejorar la ense�anza de la cl�nica: "El primero corresponde a las funciones de los catedr�ticos; el segundo al arreglo de los hospitales, y el �ltimo a la conducta de los disc�pulos."
Por lo que toca al catedr�tico, �ste
| ... no debe limitarse a ser un simple narrador de las doctrinas m�s o menos halag�e�as que cada sistema ha desenvuelto, ni debe afectarse de las preocupaciones de su secta, ni de las vulgaridades que tanto ascendiente ejercen aun en algunos hombres ilustrados: destinados a completar la instrucci�n de la juventud, en cuyas manos estar�n muy pronto la salud y la vida de los hombres, una culpable ineptitud de su parte convertir� a muchos m�dicos en azote de la humanidad, y s�lo ellos ser�n responsables de todas sus faltas. |
Seg�n Reyes, muchos profesores no tienen merecimientos ni agallas para serlo; solamente aceptan el nombramiento para presumir de que son catedr�ticos. Hace referencia tambi�n a los faltistas y a los que no siguen ning�n m�todo en la elecci�n y estudio de los enfermos que muestran a los alumnos. Hay que ir "de lo simple a lo compuesto, de lo f�cil a lo dif�cil y de lo claro a lo oscuro", se�ala. Pasar visita en media hora a cincuenta o sesenta enfermos "que se hallan confundidos bajo unas mismas condiciones higi�nicas, es ciertamente no dar lecci�n alguna e introducir mayor confusi�n en la mente de los j�venes", dice claramente don Jos� Mar�a.
Por lo que toca a los hospitales, "en el defectuos�simo San Andr�s, que hoy sirve al Colegio de Medicina, por mucho empe�o que se tome en mejorar la ense�anza siempre ser� incompleta e ir� marcada con los vicios consiguientes al desorden bajo el cual, puede decirse, est� sistemado".
Estas deficiencias del Hospital de San Andr�s se atribu�an a que el nosocomio no estaba dirigido en lo econ�mico, y muchas veces tampoco en lo cient�fico, por m�dicos. Esto tra�a por resultado, entre otras cosas, que existiera una mala botica, una peor alimentaci�n y que enfermos de todo tipo se hacinaran en una misma sala.
Por lo que se refiere a los alumnos, bastaba con esta trascendente recomendaci�n:
| Adem�s de [tener] los conocimientos antecedentes al estudio de la cl�nica y del empe�o en aprovechar, deben inspirar confianza a los enfermos, acostumbrarse a ejercer cierto ascendiente sobre ellos, tratarlos con cari�o sin familiarizarse demasiado, y observarlos varias veces al d�a, llevando siempre un apunte de los fen�menos que presentaron en las visitas anteriores. |
Aquello que dijera Michel Foucault en su libro El nacimiento de la cl�nica acerca de que la cl�nica no tiene pasado, surge en estas observaciones del doctor Jos� Mar�a Reyes que hoy tienen tanta vigencia como en 1844, a�o en que fueron publicadas en el Peri�dico de la Sociedad Filoi�trica de M�xico.
En 1846 cambia la denominaci�n de cl�nica m�dica y quir�rgica por la de interna y externa, respectivamente. Se sigue el texto de Raciborski en la primera y el de Tabernier en la segunda. La clase es diaria, de dos horas. El primer profesor de cl�nica m�dica fue el doctor Francisco Rodr�guez Puebla. Le sucedieron en dicho puesto Miguel Francisco Jim�nez y a �ste Manuel Carmona y Valle.
En 1852 se estudian los mismos libros de texto. Los catedr�ticos son: Ignacio Torres, de cl�nica externa, y Miguel F. Jim�nez de cl�nica interna. En cuanto al horario de esta �ltima, Luis E. Ruiz, en sus Apuntes hist�ricos de la Escuela Nacional de Medicina, dice que la clase es "diaria al amanecer".
En 1857 se suprimen "los libros que se estudian actualmente en las c�tedras de cl�nica", y en el programa de estudios para 1862 aparecen los textos de N�laton, para cl�nica externa, y el de Bouchard para cl�nica interna. Seis a�os m�s tarde desaparecen los textos para las materias cl�nicas, que ahora comprenden a la obstetricia. Pablo Mart�nez del R�o es el profesor de esta nueva materia.
En el programa para 1872 se dice c�mo se imparten las cl�nicas y tambi�n d�nde. Son "lecciones a la cabeza de los enfermos en el hospital de San Andr�s". Por lo que toca a la cl�nica de obstetricia, �sta es "lecci�n pr�ctica en el hospital de maternidad". En otro programa de estudios para el mismo a�o se se�ala que las tres cl�nicas consisten en "lecciones orales a la cabecera de los enfermos y en academias".
Para 1875, Francisco Montes de Oca se ha hecho cargo de la cl�nica externa, mientras que Miguel E. Jim�nez contin�a impartiendo la interna. En 1879, Ricardo V�rtiz ha tomado el lugar de Montes de Oca y Manuel Carmona y Valle el de Miguel F. Jim�nez.
Todo permanece igual hasta 1884, cuando la ense�anza de las cl�nicas externa e interna se extiende a dos a�os; la primera en el segundo y el cuarto a�os de la carrera, y la segunda en el tercero y quinto. Tob�as N��ez se encarga de la cl�nica externa de segundo a�o y Rafael Lavista de la de cuarto. Ildefonso Velasco es el profesor de cl�nica interna de tercer a�o, y Manuel Carmona se queda con la de quinto. Juan Mar�a Rodr�guez es el profesor de cl�nica de obstetricia y el libro de que es autor sirve de texto.
En 1894, entre las llamadas "clases de perfecci�n" —�stas aparecen por primera vez en el programa de la Escuela Nacional de Medicina para l888—,2 encontramos a la "cl�nica infantil". Consiste en lecciones orales de dos horas y media, tres veces por semana, que imparte C. Tejada.
Al finalizar el siglo XIX la ense�anza de la cl�nica en la Escuela
Nacional de Medicina comprende las siguientes asignaturas: cl�nica proped�utica
m�dica y quir�rgica, cl�nica m�dica, cl�nica quir�rgica, cl�nica de obstetricia,
de ginecolog�a, de enfermedades de los ni�os, de oftalmologia y de enfermedades
mentales. Hay en la ley de ense�anza respectiva alguna observaci�n que vale
la pena subrayar, como aquella de que la cl�nica proped�utica empezar�a aplicando
los medios de exploraci�n al hombre sano "para conocer los �rganos en estado
fisiol�gico".
Desde el tercero hasta el sexto a�o —�ltimo entonces de la carrera—, el alumno recibir�a entrenamiento cl�nico. "Las cl�nicas m�dica, quir�rgica y de obstetricia ser�n diarias; las de enfermedades de niños, ginecolog�a y oftalmolog�a, cada tercer d�a; y las de enfermedades mentales dos veces a la semana".
VIDA Y MUERTE DEL DOCTOR MIGUEL FRANCISCO JIM�NEZ
La m�s importante figura en el desarrollo de la cl�nica moderna en M�xico es el doctor Miguel Francisco Jim�nez, nacido en Amozoc, Puebla, en 1813. De cuna humilde, queda hu�rfano a los 17 a�os. Estudia primero en el seminario e ingresa al reci�n creado Establecimiento de Ciencias M�dicas en 1834. Cuatro a�os despu�s presenta su examen de m�dico cirujano seg�n consta en el acta que en seguida trascribimos:
| El Ciudadano Miguel Francisco Jim�nez, alumno cumplido del Establecimiento de ciencias m�dicas como lo comprob� por su respectiva certificaci�n, abri� puntos para ser examinado en ambas facultades la tarde del 10 de septiembre de 1838; de las materias que le se�al� la suerte eligi� para su exposici�n la de Lesiones de continuidad en general. |
| Sufri� sus ex�menes theorico y pr�ctico en ambas facultades en la casa del presidente de la Facultad las tardes de los d�as 12 y 13 del referido mes y a�o y obtuvo la aprobaci�n por unanimidad de votos, habi�ndose solicitado por tres de sus sinodales que la votaci�n fuese por aclamaci�n, declarando su aprobaci�n por lo bien que desempe�� sus ex�menes. Fueron sus sinodales los SS. Gracia, Ballesteros, Becerril, Mart�nez y Bustillos. |
| M�xico, septiembre 13 de 1838. |
| TER�N |
| Srio. |
Once d�as m�s tarde, Jim�nez escrib�a de su pu�o y letra y bajo su firma, en la parte inferior de este documento, lo siguiente: "Recib� mi t�tulo hoy 24 de sept./38." Se iniciaba as� una brillante carrera en la pr�ctica m�dica y en la docencia. En el Establecimiento de Ciencias M�dicas, Jim�nez ense�� primero anatom�a y despu�s cl�nica interna.
Tuvo el doctor Jim�nez la feliz decisi�n de escribir y publicar sus observaciones, investigaciones y lecciones cl�nicas. Sus trabajos m�s conocidos son los que tratan del absceso hep�tico, del cual traz� un cuadro cl�nico muy completo, seg�n las distintas localizaciones del absceso. Se ocup� tambi�n de describir las complicaciones y de difundir el m�todo curativo de la lesi�n hep�tica por medio de punciones evacuadoras.
El maestro Jim�nez muri� el 2 de abril de 1875. Una cr�nica de la �poca refiere que en la Escuela de Medicina (hoy Palacio de la Escuela de Medicina), donde estuvo depositado el cad�ver desde el d�a 4, se efectu� una solemne ceremonia f�nebre el 8 de abril y que, concluido el acto,
| ...los alumnos tomaron en hombros el cad�ver y organizada la comitiva f�nebre, se dirigi� por las calles de los Sepulcros de Santo Domingo, Santa Catarina, etc. hasta Santa Ana; all� fue colocado el ata�d en el carro; el cortejo ocup� los carruajes, encamin�ndose a la ciudad de Guadalupe Hidalgo en cuyo pante�n se verific� e entierro. |
Mas no se crea que Jim�nez hab�a alcanzado el reposo definitivo. Por abril de 1906 se discut�a en la Academia Nacional de Medicina si se compraba a perpetuidad la fosa en la que estaba enterrado el maestro en el cementerio de la Villa de Guadalupe, o bien se exhumaban los restos para depositarlos en otra "no tan humilde necr�polis". Esta propuesta fue la que gan�, por lo que el 18 de abril del citado 1906 fueron comisionados los doctores Jos� Ramos, Gregorio Mendiz�bal y Eduardo Liceaga para arreglar la traslaci�n de los restos al sitio que se eligiera, adquirir a perpetuidad el lugar y sobre �l "levantar un peque�o monumento que conserve la memoria del maestro de muchas generaciones de m�dicos y fundador de la cl�nica nacional"
Por fin, el 22 de febrero del a�o siguiente —1907—, se llev� a cabo la exhumaci�n, y a las 10 de la ma�ana del 2 de marzo se inhumaron los restos en la capilla de San Francisco Javier de la iglesia de la Santa Veracruz. Por lo que toca al monumento, en 1921 el doctor Everardo Landa dec�a lo siguiente:
| Ignoramos por qu� motivo no se ha cumplido con el acuerdo acad�mico relativo a la erecci�n del monumento; pero es enteramente factible y sobre todo justo el dicho proyecto. Jim�nez brill� por su sabidur�a y sus virtudes; Jim�nez es acreedor a que su recuerdo perdure dignamente; Jim�nez es una figura de primer orden en la historia de la medicina nacional y Jim�nez parece que no vive sino en la memoria de unos cuantos. |
LAS LECCIONES DE CL�NICA M�DICA DE MIGUEL F. JIM�NEZ EN LA ESCUELA DE MEDICINA
De la obra escrita de Miguel F. Jim�nez, sus Lecciones de cl�nica, que empezaron a publicarse en 1858, son los art�culos que m�s directamente nos informan sobre su labor como profesor. Es la suya una ense�anza basada en el estudio de casos cl�nicos, alrededor de cuyas caracter�sticas va ocup�ndose de las maniobras y razonamientos que hacen posible el diagn�stico, de los datos en que fundamenta el pron�stico y de la terap�utica, por supuesto sin olvidar las caracter�sticas anatomopatol�gicas de la enfermedad. Veamos las lecciones sobre el hidrot�rax.
Empieza el maestro recordando lo que "en la pr�ctica" se entiende por hidrot�rax:
| Es costumbre generalmente recibida en la pr�ctica designar con el nombre gen�rico de hydro-thorax o derrame de pecho las colecciones de l�quido que espont�neamente se hacen en la cavidad de la pleura, ya sean de serosidad, de pus y tambi�n de sangre. |
Advierte Jim�nez que "convendr�a a la exactitud cient�fica del lenguaje" llamar hidrot�rax a la "simple hidropes�a del pecho", denominar empiema a la colecci�n de pus y "hemato-thorax" a la de sangre. Pero como es frecuente "en el curso del mal convertirse unos en otros los derrames referidos" y ser dif�cil a la cabecera del enfermo distinguir cada tipo, el maestro sigue la corriente de llamar hidrot�rax a todo derrame pleural aunque, como se ver� en seguida, se esforzar� por ense�ar a los alumnos a distinguir cl�nicamente el empiema del hemot�rax y a ambos del simple derrame de serosidad.
El primer enfermo que Jim�nez estudia se llama Antonio Campos. Es un panadero de 31 a�os, de constituci�n linf�tica, sin antecedentes personales ni familiares patol�gicos de importancia. Cincuenta y seis d�as antes,
| ... estando en su trabajo se sinti� repentinamente herido de un fuerte dolor de costado derecho, que le embarazaba la respiraci�n, y que muy luego se acompa�� de tos muy tenaz, esputos con sangre y calentura que lo obligaron desde luego a hacer cama. |
Con una sangr�a de 24 onzas, purgantes, bebidas diafor�ticas, dieta y la aplicaci�n de "aceites calientes en el lugar del dolor", al quinto d�a Antonio Campos parec�a recuperado. Sin embargo, a las tres semanas
| ... volvi� a sentirse menos apto para el trabajo; el decaimiento de fuerzas era invencible por las noches, en que adem�s de la tos seca que se hab�a hecho habitual, se sent�a muy abochornado, inquieto, sudaba en muchas ocasiones y sol�a sentirse escalofriado. Al fin tuvo que abandonar su ejercicio, porque los esfuerzos que exige agitaban su respiraci�n hasta llegar como a sofocarlo; perdi� el apetito y comenzaron a hincharse los pies. |
Despu�s de esta valiosa informaci�n obtenida por medio de un interrogatorio bien dirigido, asistamos a la visita hospitalaria del 4 de febrero de 1856 y veamos c�mo maestro y alumnos encuentran a Antonio Campos:
| Hoy, 4 de febrero de 56, lo hallamos acostado sobre el lado derecho, �nico desc�bito que puede conservar por largo tiempo: se incorpor� con alg�n trabajo, y los movimientos respiratorios subieron entonces de 32 a 44 por minuto: persiste la tos seca, frecuente y no por accesos: los esputos son escasos, de mucosidad ligeramente turbia: hay diferencia notable a la vista en favor del volumen del lado derecho del thorax. |
Hasta aqu� lo que recoge una inspecci�n general que comprende la observaci�n del esputo. Luego viene la exploraci�n f�sica que empieza constatando, por la medici�n respectiva, el abombamiento del hemot�rax derecho que ya conocemos. Adem�s, la inspecci�n de la regi�n da cuenta de que "las costillas toman menos parte de las opuestas en los movimientos respiratorios [y que] los espacios intercostales est�n m�s anchos y como abovedados.
Con la palpaci�n en los espacios m�s inferiores de los que muestran las alteraciones antes se�aladas, "se siente fluctuaci�n, apoyando particularmente la yema del dedo". Para que los alumnos aprendan los signos caracter�sticos de los derrames pleurales, Jim�nez recalca que "no se palpan en esos puntos las vibraciones de la voz como en el lado izquierdo", se�alando de paso que la buena cl�nica exige que la exploraci�n f�sica del t�rax se haga en mitades —hemit�rax derecho, hemit�rax izquierdo—, siempre compar�ndolas.
En seguida se pasa a la percusi�n, la cual "da un sonido perfectamente macizo desde la base hasta el borde de la primera costilla por delante, y hasta la espina del om�plato por detr�s".
Estamos ante otro de los signos casi patognom�nicos del derrame pleural. Estamos tambi�n en la �poca en que, a falta de radiograf�as, el cl�nico tiene que recurrir a la percusi�n para saber hasta d�nde llega el derrame. Pero falta algo m�s: los tratados de cl�nica dicen que lo caracter�stico de la matidez del derrame es que �sta cambie con la posici�n del t�rax. Sin embargo, en el caso que se est� estudiando, el nivel de la matidez "no cambia sensiblemente con las diversas posturas del enfermo".
Inspecci�n, palpaci�n, percusi�n y auscultaci�n. He aqu� la secuencia que debe seguir el estudio cl�nico de un enfermo, despu�s del interrogatorio.
En 1852, a�o en que es estudiado en la clase de cl�nica del maestro Miguel F. Jim�nez el panadero Antonio Campos, ya lleva 36 a�os de inventado el estetoscopio y de publicada la primera edici�n del Tratado de la auscultaci�n mediata y de las enfermedades del t�rax, de Ren� T. J. Laennec (1816); ya han transcurrido 29 a�os desde que el doctor Manuel Eulogio Carpio tradujera al espa�ol y publicara en M�xico (1823) el art�culo sobre el pectoriloquo, nombre que tambi�n se le daba al estetoscopio, del Diccionario de ciencias m�dicas que se publicaba en Par�s. Adem�s, estamos seguros de que Jim�nez conoc�a muy bien la segunda edici�n del libro de Laennec, porque la cita en alguno de sus trabajos.
Hemos hecho estos comentarios para que el lector de este ensayo ponga atenci�n a los signos que proporciona la auscultaci�n, pues son �stos, desde Laennec, los que tienen m�s valor para ver lo que est� pasando dentro del t�rax. Laennec, como Jim�nez, es un virtuoso de la auscultaci�n. En el caso de Antonio Campos, "no se oye en modo alguno la respiraci�n en el �rea mate" (otro de los signos patognom�nicos de derrame pleural). Adem�s, "en la c�spide y entre la base del om�plato y la columna vertebral se escucha el murmullo vesicular muy d�bil, y sustituido en la fosa supra-espinosa por un soplo tubario suave, y alguna broncofon�a". Por lo que m�s adelante diremos respecto al valor semiol�gico de la egofon�a, Jim�nez se�ala claramente que "no hay egofon�a en ning�n punto".
Con la informaci�n obtenida a trav�s de este minucioso estudio cl�nico (no hemos transcrito todos los detalles), Jim�nez es capaz de ver lo que sucede en el interior del t�rax de Antonio Campos. Lo primero que mira el maestro es una ausencia:
| Hasta una altura muy considerable, que casi es la total del pecho, la percusi�n nos ha dado un sonido macizo, y el o�do no percibe ninguna especie de respiraci�n ni de resonancia de la voz; luego all� no existe el pulm�n. |
Ausencia, s�, pero no vac�o, pues es bien sabido que "la Naturaleza le tiene horror al vac�o". Gracias a los datos cl�nicos puede decir Jim�nez que el pulm�n derecho "ha quedado sustituido por otro cuerpo impermeable al aire que llena la cavidad". Porque "en los puntos m�s altos [del hemit�rax derecho] en que la resonancia es buena, la respiraci�n es muy d�bil; [porque] all� y no abajo hay soplo tubario y broncofon�a y en los espacios intercostales, ensanchados, abovedados y renitentes se siente fluctuaci�n", Miguel F. Jim�nez afirma que "lo que ha sustituido al pulm�n es un l�quido, y el diagn�stico en consecuencia ser�: Hydro-thorax del lado derecho".
Ya hab�amos hecho notar que Jim�nez recalc� la ausencia de la egofon�a, voz de cabra o de polichinela. As� llam� Laennec a...
| una resonancia particular de la voz que acompa�a o sigue a la articulaci�n de las palabras; parecer�a que una voz m�s aguda, m�s chillona que la del enfermo, y en cierto modo argentina, vibra en la superficie del pulm�n; parece ser un eco de la voz del enfermo m�s que su voz misma[...]; es temblona, entrecortada, como la de una cabra; y su timbre [...]se asemeja asimismo al [del balido] de dicho animal. |
El mismo Laennec descubri� que la egofon�a se produce cuando existe "un derrame pleural medianamente abundante". �Por qu� entonces no se escucha tal signo en el enfermo que Jim�nez est� estudiando? No existe, dice, porque "es bien sabido que �sta (la egofon�a) no se desenvuelve sino a cierta altura". Tal hecho queda comprobado cuando seis d�as despu�s a este examen, y mediando la extracci�n de "58 onzas de suero mal clarificado", el derrame se produce en mayor cantidad, llegando hasta arriba del �ngulo del om�plato. Entonces s� "la resonancia de la voz tom� el timbre egof�nico", precisamente en ese punto.
Establecido el diagn�stico de derrame pleural, faltaba saber si "el l�quido derramado" era serosidad, pus o sangre, pues tal distinci�n era muy importante para el pron�stico. Veamos c�mo razona el profesor Jim�nez respecto de este problema:
| Pero �cu�l es la naturaleza del líquido derramado? �Qu� influencia podr� tener en la vida de Campos? No habiendo fundamento alguno para atribuir su producci�n a otro origen que al dolor de costado de hace dos meses: habiendo seguido a �ste tan cerca, que bien puede consider�rsele como la terminaci�n del mal, o como se dice en patolog�a, el paso de la pleures�a al estado cr�nico; persistiendo a�n la calentura, que ha revestido la forma remitente con exacerbaciones y sudores nocturnos que empiezan a comprometer gravemente las fuerzas generales del enfermo, debemos creer que la colecci�n es purulenta, es decir, un empiema. |
La prolongaci�n de una pleures�a con la persistencia de la fiebre y un ataque al estado general cada vez m�s severo, es en lo que funda Jim�nez el diagn�stico del empiema, problema de mal pron�stico, "porque siempre es grave la existencia de una vasta colecci�n de pus, encerrada en la econom�a, y todav�a m�s si compromete seriamente un acto de la importancia de la respiraci�n".
Ahora bien, el pron�stico no depende s�lo del car�cter del derrame, sino de que el pulm�n pueda reexpanderse y "recobrar su volumen y posici�n normales".
Analizando el caso particular, un buen pedagogo tratar� de ver qu� partido podemos sacar "tanto de dicho an�lisis, como de su comparaci�n con otros de su clase".
Por supuesto que el an�lisis de la enfermedad de Antonio Campos s�lo puede hacerlo quien conoce nosolog�a. Es el momento de citar conocimientos bibliogr�ficos: "En los anales de la ciencia se registran hechos muy parecidos al anterior, en que una pleures�a prolongada por alg�n tiempo ha dejado un derrame purulento de consecuencias muy graves." Al conocimiento obtenido en los libros Jim�nez agrega su propia experiencia: "y en las observaciones de empiema que me son propias, en todas, con excepci�n de dos algo dudosas, se describe o recuerda como antecedente inmediato un dolor de costado simple, o lo que es m�s com�n, acompa�ado de pulmon�a."
El proceso mental del diagn�stico va d�ndose en la medida en que los datos cl�nicos que recoge el m�dico le van sugiriendo determinado s�ndrome o entidad nosol�gica, que por supuesto el doctor guarda en su memoria, ya porque lo ha aprendido de otros, ya porque �l lo ha vivido a lo largo de su pr�ctica. En consecuencia, en presencia de un dolor de costado y otros s�ntomas, Jim�nez diagnostica pleures�a, y cuando la enfermedad se prolonga y aparece la fiebre y empieza a decaer el estado general, dice que la serosidad se ha convertido en pus; afirma todo esto, repito, por lo que ha aprendido en los libros y en los enfermos.
Hasta aqu� las lecciones dadas por Jim�nez alrededor de la cama de Antonio Campos. Para que sus alumnos conocieran casos en que el empiema a trav�s del tiempo se convierte en "simple hydro-thorax"; para que los disc�pulos aprendieran a diagnosticar y tratar el "hematothorax", as� como los derrames pleurales de los albumin�ricos y de los cardiacos, el profesor Jim�nez les present� trece enfermos m�s que fueron estudiados con la acuciosidad aplicada al primero, y que omitimos por no ofrecer nada radicalmente diferente.
LA CL�NICA DEL APARATO RESPIRATORIO SE ENRIQUECE CON EL ESTUDIO MICROSC�PICO DEL ESPUTO
Leer con cuidado los escritos de Jim�nez es adentrarse en la cotidiana tarea cl�nica de la �poca; es asistir a la interpretaci�n de los s�ntomas y signos y a la discusi�n del diagn�stico; es concurrir a la mesa de autopsias para completar el razonamiento anatomocl�nico iniciado en la sala de hospital; es apreciar las bondades de los nov�simos recursos paracl�nicos, como el examen qu�mico de la orina y el uso del microscopio. Es, en fin, participar en la comprobaci�n experimental del mecanismo de producci�n de ciertos signos f�sicos. Veamos lo m�s importante de todo esto.
El cl�nico Miguel F. Jim�nez relata —y con su pluma nos permite ver al enfermo y saber lo que le pasa— c�mo encontr� el 14 de mayo de 1845 a Manuel Esteva, "indio, natural de Chalco, de cosa de 50 a�os, casado, [que] se ocupa de gritar por las calles para vender cabezas asadas; pero no carga el horno; tiene muy grande la caja del cuerpo, los miembros delgados, y una inteligencia muy reducida". Manuel hab�a empezado a padecer de los ojos desde hac�a dos o tres meses:
| No pod�a ver la luz, le dol�an con ardor; le lloraban y amanec�an con mucha laga�a. El d�a 4 del corriente se le hinch� todo el lado izquierdo de la cara, contesta que le dol�an entonces las muelas... El d�a 8 en la ma�ana sinti� mucho calosfr�o, luego calentura y dolor de cabeza (lo compara a una contusi�n) en el costado izquierdo que no lo dejaba resollar y le daba tos: lo que ha desgarrado no ha tenido sangre. |
Aquel 14 de mayo de 1845, al pasar visita el maestro Jim�nez, Manuel Esteva estaba "sentado en la cama [con] la cabeza inclinada huyendo de la luz"; contra�a fuertemente los p�rpados; la conjuntiva estaba roja y "algo opaca", y la pupila contra�da. Otros datos de interrogatorio, inspecci�n general y exploraci�n f�sica son los siguientes:
| Tos no muy frecuente ni tenaz, seca, y que mientras dur� el examen s�lo arranc� un esputo algo glutinoso, amarillento, sin mucha espuma y transparente, respiraci�n corta y como abortada (a 50); dolor que no aumenta con la percusi�n, pero s� con la tos, en el costado izquierdo abajo y afuera de la tetilla; sonido mate desde el nivel del �ngulo del om�plato hasta la base, algo m�s inferior hacia adelante, hasta los l�mites inferiores de la regi�n precordial; falta absoluta de la respiraci�n en toda esa �rea, menos en sus l�mites superiores en que hay soplo br�nquico y adem�s broncofon�a. Esta se percibe alrededor el �ngulo del om�plato; estertor crepitante en la l�nea posterior del espacio dicho; pero s�lo se ausculta haciendo toser al enfermo. |
>
Despu�s de esta completa y minuciosa exploraci�n del t�rax, Jim�nez examina el pulso y la temperatura de la piel. Aqu�l es "no muy lleno, duro y a 135". Hay "calor de la piel, picante, seco, fijo, y elev� el term�metro puesto en la axila de 19 a 33 cent�grados".
Con estos datos f�sicos y con los s�ntomas de cefalea, insomnio, adolorimiento de todo el cuerpo, sed, anorexia y otros, el doctor Jim�nez hace el siguiente diagn�stico: "Pleuro-neumon�a izquierda: est� hepatizado el l�bulo inferior del pulm�n, principalmente hacia atr�s, y encima hay infarto (primer grado). Oftalm�a externa."
En la visita del d�a siguiente, Jim�nez se encontr� en la escupidera "un esputo de un color m�s subido que el de los otros". Lo lleva al microscopio y observa "varios gl�bulos de sangre". Adem�s, repite la exploraci�n f�sica y anota los cambios; el m�s importante es un "frotamiento que aparece al tercer d�a, a la izquierda del �rea precordial. Con los datos obtenidos en la tercera visita y su comparaci�n con los recogidos en los anteriores,
| ... se fij� el diagn�stico as�: hepatizaci�n del l�bulo inferior del pulm�n izquierdo y de la mitad inferior del superior hacia atr�s; infarto del resto de este l�bulo hasta la c�spide y de toda su parte anterior, aunque no muy avanzada; falsas membranas en la pleura tambi�n izquierda con particularidad adelante y abajo. �Derrame en la misma cavidad? |
Ese mismo d�a muere Manuel.
| Abierto el pecho se hallaron las dos hojas de la pleura izquierda adheridas blandamente por falsas membranas delgadas y poco tenaces, menos hacia afuera sobre el cuarto espacio intercostal en que la adherencia era �ntima por medio de una falsa membrana bien organizada, casi fibrosa, resistente al grado de necesitar el bistur� para destruirla, tan ancha como el disco de un real; sobre la parte anterior-inferior del l�bulo inferior, aquellas falsas membranas se presentaron en forma de una nata blanda, lisa y continua: hab�a derramadas en ese lado dos cucharadas, a lo m�s, de serosidad, cuyo aspecto no pude apreciar por haberse te�ido con la sangre: en el lado derecho s�lo se not� en el centro de la cara externa del l�bulo medio una adherencia firme, peque�a y semejante a la del izquierdo. |
Jim�nez dice: "no pude apreciar", refiri�ndose al aspecto de la serosidad pleural izquierda. Esto quiere decir que es don Miguel quien est� practicando la autopsia. Son los tiempos en que el cl�nico hace personalmente las observaciones necr�psicas para confrontarlas con las cl�nicas. Prosigamos:
| El l�bulo inferior del pulm�n izquierdo se hall� macizo, no crepitante, reblandecido, granuloso, de un color pardo en las incisiones que eran netas, y de las que exprim�a un l�quido ceniciento y nada espumoso: el par�nquima se convert�a entre los dedos en una especie de papilla pardo rojiza, y se pod�a cortar en rebanadas delgadas: iguales caracteres ofreci� la mitad inferior y posterior del l�bulo superior, y sin transici�n alguna apreciable se ve�a la porci�n m�s superior del mismo l�bulo y casi toda su parte anterior roja, algo reblandecida, a�n crepitante, m�s ligera que la agua, dejando exprimir un l�quido rojo espumoso, pero sin granulaciones ni poderse convertir el par�nquima en papilla ni cortarse en rebanadas: este aspecto era m�s apreciable en la parte posterior inmediatamente encima de la hepatizaci�n gris: en la uni�n del borde inferior con el anterior del pulm�n, es decir, en el �ngulo que ocupa el punto de uni�n de las ranuras costo-diafragm�tica y costo-mediastina, hab�a un lobulillo lleno de aire y enteramente sano: hasta donde pude seguir el bronquio superior lo hall� libre; pero como los dem�s de ese lado, estaba muy rojo y algo reblandecido. Todo el pulm�n derecho estaba sano, menos su l�bulo medio, en cuya c�spide profundamente metida entre las otras dos, y en su base, justamente debajo de la adherencia fibrosa descrita, se hallaron dos n�cleos con aspecto id�ntico al de las partes inferiores del pulm�n izquierdo; esto es, con reblandecimiento purulento. |
S�lo hemos transcrito los hallazgos tor�cicos. Ahora copiamos la relaci�n que Jim�nez establece entre �stos con los datos de exploraci�n y el resultado del examen microsc�pico del esputo, pues dicha tarea expresa de manera inigualable que el razonamiento anatomoclinico ha pasado a ser el fundamento de la buena cl�nica mexicana, en la que ya tienen su lugar los que ahora llamamos ex�menes de laboratorio:
| La minuciosidad con que se recogieron los datos en el presente caso, nos dio en cierto modo derecho a establecer un diagn�stico preciso, y por decirlo as� matem�tico, que en el cad�ver hallamos plenamente comprobado. Lo considerar� ahora tal como se fij� el d�a 16 para hacer m�s perceptible su conformidad con lo observado en la necropsia. Hab�a un dolor en el costado izquierdo, abajo y afuera de la tetilla, que aunque no aumentaba con la percusi�n, s� lo hac�a con la tos: embarazaba la respiraci�n, y la hac�a incompleta: se o�a al mismo tiempo un ruido de frotaci�n en ambos movimientos respiratorios, sin que hubiera raz�n para atribuirlo a un enfisema pulmonar, a la sequedad de la pleura o a granulaciones (tuberculosas por ejemplo), subyacente a esa fuerte calentura y de origen reciente (7 d�as). |
Con estos datos, Jim�nez diagnostica pleures�a aguda con falsas membranas, a lo menos en las partes en que se dejaba percibir este �ltimo fen�meno, o sea, el "ruido de frotaci�n" al que antes hizo menci�n.
Mas la cl�nica, ahora ayudada por el microscopio, todav�a permite hacer otro diagn�stico, en este caso ya no de enfermedad de la pleura sino del pulm�n:
| La respiraci�n era en extremo frecuente (58 movimientos por minuto), la resonancia del pecho nula hasta la espina del om�plato atr�s, y hasta cosa del 8� espacio intercostal adelante; faltaba del todo la respiraci�n en esa �rea, y en su lugar se o�a hacia arriba soplo tubario y broncofon�a muy claras; hab�a tos, expectoraci�n escasa y no rubiginosa, pero s� viscosa y de un color amarillo, que Andral ha probado de un modo innegable, y nosotros pudimos ver en el microscopio, que es debido a la presencia de la sangre en corta cantidad; luego todo el l�bulo inferior del pulm�n izquierdo y el superior hasta el nivel de la espina del om�plato hacia atr�s, estaba hepatizado. |
Pero a Jim�nez no le es suficiente saber que el pulm�n est� "hepatizado", sino que necesita conocer el estadio de dicha "hepatizaci�n", el cual se distingue por el color:
| La estrema escasez de los esputos en los primeros d�as, y su falta absoluta en el �ltimo, nos pusieron en la imposibilidad de apreciar bien sus caracteres, y de juzgar con la aproximaci�n a que lleva ese dato, si la hepatizaci�n era roja o gris. |
Vienen ahora unas importantes consideraciones sobre por qu� no se diagnostic� el derrame pleural que se encontr� en la necropsia, y respecto a un error de diagn�stico que �sta demostr�:
| Finalmente, el sonido mate unido a la falta total de la respiraci�n en la base de todo un lado de un pecho afectado de pleures�a daba lugar a la sospecha de que hubiese en �l derrame: de facto lo hab�a, pero no en cantidad que pudiese entrar a la parte de modo sensible en la producci�n de aquellos fen�menos; por lo mismo, deben considerarse como efectos exclusivos de la macicez del pulm�n. Pero adem�s de dichas lesiones, enteramente concordes con los s�ntomas observados, hallamos en el pulm�n derecho dos n�cleos de hepatizaci�n gris, uno en la c�spide y otro en la base de su l�bulo medio. Si �nicamente hubiera existido el primero, nada extra�o ser�a que ning�n s�ntoma hubiese revelado su existencia durante la vida, colocado como se hallaba en un punto tan profundo; pero el de la base, evidentemente accesible a los medios de investigaci�n, nos fue sin duda desconocido a causa de que fija nuestra atenci�n en el pulm�n izquierdo, las exploraciones comparativas que practicamos no tuvieron la detenci�n debida. Es m�s natural esta explicaci�n que el suponer que tales n�cleos existieron sin dar de ello el menor indicio. |
| Si hubieran entrado en nuestra cuenta para fundar el pron�stico, es muy claro que habr�an a�adido a �ste toda la gravedad que tienen las neumon�as dobles. |
De todos modos, el pron�stico, esa parte del juicio cl�nico en la que los m�dicos de anta�o pon�an tanto cuidado, era grav�simo. Veamos en qu� se fundaba Jim�nez para ser tan pesimista:
| Sin eso juzgamos el caso grav�simo, y he aqu� las razones de ese concepto. Se trataba de una persona no joven, miserable, mal nutrida, que sospecho entregada a los licores y con una conformaci�n irregular, que tal vez indicaba la actividad en que hab�an estado los pulmones: se trataba de una pleuroneumon�a intensa, sobrevenida en el curso de otras afecciones inflamatorias (fluxi�n de la cara, oftalm�a), que inutiliz� casi todo un pulm�n; que ten�a comprometida la respiraci�n al grado de dar 50 y aun 58 movimientos abortados e incompletos por minuto, y desenvuelto un movimiento febril intenso, que ofrec�a el s�ntoma grav�simo de la falta de esputos, cuya tendencia a invadir las partes sanas, fue r�pida y manifiesta, y que se hallaba complicada, adem�s de la oftalm�a, con diarrea espont�nea: se trataba, por �ltimo, de una persona cuyas fuerzas se agotaron r�pidamente, y cuyo mal, lejos de ceder al tratamiento racional que se le opuso, parec�a tomar con �l nuevo aliento. Todo esto tuvimos presente al fundar nuestro pron�stico, y cuando en la visita del d�a 16 hallamos al enfermo sin fuerzas para incorporarse, con estertor traqueal, con los estremos fr�os y sin pulsos, desesperamos enteramente del suceso. |
Esas terribles dudas que siempre nos atosigan a los cl�nicos cuando el paciente no mejora, tambi�n las experiment� Jim�nez:
| Tal vez debimos en estos momentos cambiar de plan, y sujetar al enfermo a un tratamiento t�nico; pero a decir verdad, no hall� en mi conciencia suficientes motivos para ese cambio de conducta. Sin embargo, me propuse volver pocas horas despu�s a examinar los efectos de la nueva dosis del t�rtaro, y en caso de salir fallidas las esperanzas que pod�an librarse en este remedio, a ensayar otro que algunas veces se ha visto surtir, en casos tan desesperados como el actual; a saber: el alcanfor en la forma aconsejada por Tachegno; pero la muerte sobrevino, aun antes de que hiciese uso de las nuevas cucharadas. |
Como digno broche de tan estupenda lecci�n anatomocl�nica, Jim�nez, despu�s de se�alar otros hallazgos necr�psicos para los que s� tiene explicaci�n, termina se�alando lo que de "especial e incomprensible" encontr� en el caso que nos ocupa:
| una vez exhibidos los fundamentos de nuestros juicios, vienen oportunamente algunas consideraciones importantes, sobre ciertas circunstancias que se han apuntado. Sea la primera, la que hace nacer la falta absoluta de la respiraci�n, observada �nicamente el d�a 15, en la c�spide del pulm�n, sin otro fen�meno patol�gico. Desde luego cre�mos que alg�n esputo hab�a obstruido accidentalmente el bronquio respectivo, y esta idea qued� confirmada al d�a siguiente, en que volvimos a hallar la respiraci�n muy clara y manifiesta; y en la autopsia, que nos hizo ver que esos puntos eran a�n permeables al aire, y que el bronquio, aunque enrojecido, estaba libre. Tambi�n es de repararse en el lobulillo, que permaneci� enteramente sano, en medio de los profundos trastornos del pulm�n a que pertenec�a, y en el notable aumento de volumen del h�gado, en su poca consistencia, y de muchos otros �rganos como el coraz�n y el est�mago, y en el color amoratado del duodeno, y mayor apariencia de sus glandulitas mucosas. Todo esto y la diarrea es muy com�n en los que abusan de los licores alcoh�licos, y fundan la sospecha que tengo de que Manuel Esteva se hab�a entregado a ese vicio fatal. Pero lo que excita un inter�s m�s vivo, son los des�rdenes hallados en el aparato respiratorio. Es muy extra�o que una neumon�a de nueve d�as, cuyos progresos seguimos atentamente en los tres �ltimos, no se haya manifestado en el cad�ver sino bajo dos formas extremas, sin transici�n alguna: quiero decir, que es muy extra�o que la hepatizaci�n formada, por decirlo as�, bajo nuestro estetoscopio, en la parte superior en las �ltimas 24 horas, haya pasado per saltum del simple infarto a la desorganizaci�n purulenta, sin dejar el m�s peque�o vestigio de la hepatizaci�n roja. Este hecho, los n�cleos aislados y circunscritos de neumon�a en cierto modo lobulillar (tambi�n en tercer grado) del pulm�n derecho, el enrojecimiento de algunos puntos del aparato circulatorio y las circunstancias graves que acompa�aron este caso, me hacen ver en �l no s� qu� de especial e incomprensible. |
>
Justo 26 a�os despu�s de que Laennec diera a conocer su invento de la auscultaci�n mediata, Jim�nez ve formarse bajo su estetoscopio la hepatizaci�n del pulm�n de Manuel Esteva y domina a la perfecci�n el razonamiento anatomocl�nico. Adem�s, para estas fechas don Miguel ya recurre a la valiosa ayuda del microscopio para fundar sus diagn�sticos, como lo har� un poco m�s tarde con los procedimientos del laboratorio qu�mico. Pero antes de que nos ocupemos de este asunto, veamos el estudio cl�nico de un problema cardiaco.
TEODORO FERN�NDEZ MURI� DEL CORAZ�N
Teodoro Fern�ndez es un alba�il de 35 a�os, grueso, bajo de cuerpo y de cuello corto; ha padecido escarlatina y nunca reumas, antecedentes que son importantes para el diagn�stico. He aqu� lo fundamental del interrogatorio:
| Asegura [el enfermo] que su mal comenz� hace seis meses con una tos seca y muy tenaz, sin dolor en el pecho, sin palpitaciones, aun cuando se agitara, sin aturdimientos, zumbidos de o�dos ni calentura. A los tres meses comenz� a hincharse de los pies, y esa hinchaz�n ha ido subiendo progresivamente. En los �ltimos d�as hab�a sido muy considerable hasta en el pecho. Ha solido escupir algunos rasgos de sangre. |
En seguida viene lo que el cl�nico percibe en el momento que antecede a la inspecci�n general y en el curso de �sta: "Dificultad para incorporarse: cara p�lida y abotagada: entumecimiento edematoso de los p�rpados [...] T�rax ancho pero sin deformidad."
Jim�nez primero percute y despu�s palpa. Percibe "sonido mate en la regi�n precordial, en un �rea de poco m�s de cuatro pulgadas cuadradas", y subraya que "apenas se distinguen al tacto las pulsaciones del coraz�n".
Al auscultar el �rea precordial (sin ayuda del estetoscopio), Jim�nez ratifica la debilidad del latido cardiaco pues dice que las "pulsaciones no causan impulsi�n sobre la oreja". Ya en el terreno de la auscultaci�n propiamente dicha, se�ala que "los ruidos [cardiacos] se perciben y analizan dif�cilmente y como a lo lejos", car�cter que le dificultar� precisar cierta parte del diagn�stico, seg�n veremos despu�s.
Contin�a la auscultaci�n: �ay un soplo �spero —ruido de "carda"—, que se escucha con m�s intensidad "afuera y un poco abajo de la tetilla" izquierda. Le parece al maestro que "sustituye al primer ruido normal".
En seguida Jim�nez constata la presencia del edema ya conocido por el interrogatorio y precisa sus l�mites: "En los pies hay un poco de edema, se aumenta en los muslos, en las paredes del vientre y sobre el estern�n." Al plantearse en su mente la posibilidad de que exista ansarca, Jim�nez anota que "no hay s�ntoma que indique el derrame peritoneal".
Pasamos por alto otros datos de exploraci�n, para referirnos al diagn�stico: "Lesi�n org�nica del coraz�n izquierdo: �insuficiencia de las v�lvulas bic�spides? Derrame en el pericardio."
Al d�a siguiente Jim�nez vuelve a explorar al enfermo y rectifica: "El soplo coincide con el segundo y no con el primer movimiento del coraz�n." En consecuencia, tambi�n modifica una parte del diagn�stico, aunque lo pone entre interrogantes: �Estrechamiento del orificio aur�culoventricular izquierdo?
Pasados dos d�as, "los latidos del coraz�n se oyen mejor, como m�s cerca, y causan alguna impulsi�n; esto hace que puedan analizarse bien los ruidos, y se note que el soplo tiene su maximum fuera y un poco arriba de la tetilla, y que coincide en efecto con el segundo ruido del coraz�n."
Con estos datos, se impone otro cambio en el diagn�stico: �"Insuficiencia de las v�lvulas a�rticas?"
Al d�a siguiente muere el enfermo. En la autopsia habr� oportunidad de ratificar o rectificar el diagn�stico cl�nico y de exponer el razonamiento anatomocl�nico que lo hizo posible. Recu�rdese al respecto que el diagn�stico grueso de "lesi�n org�nica del coraz�n izquierdo jam�s se puso en duda, ni tampoco el de "derrame en el pericardio". Lo que el cient�fico cambi�, cuando pudo o�r m�s claramente los ruidos cardiacos, fue el de la lesi�n valvular.
Abierto el t�rax, se encontr�:
| Derrame en el pericardio de 260 gramos (8 onzas, 2 y media dracmas)... volumen aparente del coraz�n bien considerable [...] espesor de las paredes del ventr�culo izquierdo de nueve l�neas castellanas. El del derecho es de tres l�neas [...] Contra el tabique interventricular, cerca del orificio a�rtico, y en el borde libre de la hojilla interna y anterior de la v�lvula sigmoidea que guarnece a �ste, se hallaron �ntimamente adheridos al endocardio muchos cuerpecitos fibrosos hasta el tama�o de un alverj�n, que reunidos ten�an el aspecto de una coliflor... La hojilla valvular que corresponde a la coronaria posterior, hab�a desaparecido del todo... |
En seguida veamos, con las propias palabras de Jim�nez, c�mo va explicando la constituci�n de sus diagn�sticos. Se�ala, de paso, las dificultades que tiene todo cl�nico de los a�os cuarentas del siglo pasado para hacer el diagn�stico preciso de las aleraciones valvulares cardiacas. Para no hacer m�s larga la exposici�n, hemos dejado de lado una "pleures�a accidental", que tambi�n aquej� a Teodoro Fern�ndez:
| En este caso, ha habido dos enfermedades diversas, que es necesario considerar separadamente: la afecci�n org�nica del coraz�n y la pleures�a accidental que aceler� el t�rmino que hab�amos previsto. En el diagn�stico de la primera hay tambi�n dos partes, una que asentamos como cierta, y otra como dudosa, y que sufri� varias modificaciones conforme cambiaron los fen�menos que observamos. La parte cierta es afecci�n org�nica del coraz�n izquierdo: derrame en el pericardio, cuyos fundamentos son f�ciles de comprender. A pesar de que el enfermo aseguraba que no sent�a, ni hab�a sentido nunca incomodidad alguna en el coraz�n, palpitaciones, ni disnea; que su enfermedad no hab�a consistido, ni consist�a en otra cosa, que en una tos fuerte y seca de seis meses, que al cabo de tres determin� la anasarca, exist�a en la regi�n precordial sonido mate en una �rea doble de lo normal; hab�a un ruido de soplo �spero y profundo, que el primer d�a cre�mos que ocupaba el primer movimiento del coraz�n; pero despu�s nos aseguramos que sustitu�a al segundo; el enfermo desgarraba con frecuencia estrias de sangre, sin que en el pulm�n apareciese una causa suficiente para explicar ese fen�meno; la hidropes�a hab�a sido y era general, y en ning�n otro �rgano se hallaba la causa de ese s�ntoma; la constituci�n del enfermo era de las m�s predispuestas a las enfermedades del aparato circulatorio; era por tanto seguro que se trataba de un efecto org�nico del coraz�n. |
Vienen ahora una serie de interesantes consideraciones sobre la distinci�n de los soplos cardiacos en org�nicos y funcionales, seg�n decimos ahora, y respecto al diagn�stico diferencial entre hipertrofia del coraz�n y derrame peric�rdico:
| Pero este juicio tiene su mejor apoyo en que el soplo era �spero (ruido de carda), constante, y coincid�a con el segundo movimiento de aquel �rgano; circunstancias que excluyen de luego a luego la idea de otras afecciones que suelen producirlo (anemia, clorosis, etc.). Dicho soplo ten�a su maximum fuera de la tetilla, de donde se sigue que la afecci�n ocupaba las cavidades izquierdas, que topogr�ficamente son las que corresponden a ese sitio. El ensanche que hab�a tomado el �rea precordial en que no resonaba el pecho al percutirlo, y aun la obscuridad con que se o�an los ruidos, pudo hacer creer que hab�a una hipertrofia del coraz�n, pero atendiendo a que este m�sculo no s�lo no golpeaba al latir contra las paredes del pecho, sino que ni dejaba percibir el impulso o empuje que le da cuando llega a un grado extremo de supernutrici�n, atendiendo a que los ruidos se o�an como a lo lejos; a que fuera de la hemoptisis no hab�a los fen�menos de congesti�n al cerebro, pulmones, etc., ni el vigor y dureza que toma el pulso en casos de hipertrofia; atendiendo, por �ltimo, a que hab�a anasarca, y que por s�lo este hecho era muy probable que todas las serosas contuviesen m�s o menos l�quido derramado, debimos asentar que el pericardio estaba hidr�pico. |
Como vimos en el caso anterior, despu�s de que Jim�nez establece el diagn�stico grueso, su razonamiento cl�nico se dirige a precisar mejor la patolog�a:
| Mas si era cierto que exist�a una lesi�n f�sica del coraz�n izquierdo, restaba saber cu�l era �sta, y en qu� punto preciso exist�a. Cualquiera que se haya versado un poco en el estudio pr�ctico de esta clase de enfermedades, sabe lo dif�cil y arriesgado que es sentar un diagn�stico tan delicado, y cu�ntos desenga�os mortificantes se encuentran en el cad�ver; por lo mismo debimos hacerlo en nuestro caso con reserva, y siempre en forma de duda. Supuesto que la lesi�n exist�a del lado izquierdo, y que no hab�a fundamento para atribuir el soplo a una hipertrofia aneurism�tica del coraz�n, que haciendo relativamente m�s estrechos los orificios suele producir aquel fen�meno, quedaba reducido el problema a resolver, �en qu� orificio del lado izquierdo exist�a la lesi�n, y cu�l era �sta? |
| La profundidad y lejan�a con que se escuchaban los ruidos, debidas a la presencia del l�quido derramado en el pericardio, que interponi�ndose entre el o�do y el coraz�n, sustra�a a �ste en cierto modo de nuestro examen, hizo que en los primeros d�as fluctuase nuestro juicio seg�n el sitio y el tiempo en que cre�amos percibir el fen�meno m�s importante (el soplo); pero cuando el d�a 17, sin duda a causa de la absorci�n de una parte del derrame, los ruidos se acercaron y pudimos analizarlos mejor, nuestras opiniones pudieron fijarse, aunque con la reserva indicada. Considerando el caso tal como se present� en esa fecha, el soplo ten�a su maximum arriba y afuera de la tetilla, y coincid�a con el segundo movimiento; es decir, con la di�stole ventricular. De lo primero se infiere que la lesi�n ten�a su sitio en el orificio a�rtico, que topogr�ficamente corresponde a aquel punto, y como en el momento de la di�stole �ste queda cerrado normalmente y no deja refluir la sangre al ventr�culo, si la dejaba volver en aquel acto, como era preciso, para que rozando produjese el soplo, las v�lvulas a�rticas eran insuficientes para su objeto, y esto constitu�a la lesi�n. |
| Todo qued� plenamente confirmado en el cad�ver; porque en verdad que una v�lvula no puede ser m�s insuficiente que cuando falta una de sus hojas, como en el caso actual, que bajo este respecto es en extremo curioso. Es muy de creerse que las concreciones fibrinosas adheridas al endocardio (efecto probable, as� como la destrucci�n de la hoja valvular, de una inflamaci�n antigua de aquella membrana), tuviesen su parte en la producci�n del soplo, y en el timbre �spero que ofreci�; porque la columna sangu�nea deb�a, en su reflujo al ventr�culo, de chocar con ellas, dividirse y dar origen con su frotamiento a una parte del fen�meno. /td> |
Creo que la mejor apolog�a que se puede hacer a ese razonamiento anatomocl�nico y fisiopatol�gico de Jim�nez es guardar un respetuoso silencio.
EL DATO DE LABORATORIO COMO SIGNO O COMO ENFERMEDAD. ESFUERZO POR DISTINGUIR LA ALBUMINURIA SECUNDARIA DE LA PRIMITIVA
Las observaciones y reflexiones que siguen expresan el inter�s de Jim�nez por distinguir entre un s�ntoma y lo que no lo es, entre la albuminuria como enfermedad y la albuminuria como s�ntoma "muy digno de ser estudiado en su generaci�n y valor semi�tico". En este caso se encuentra la proteinuria de la escarlatina, del embarazo, de las congestiones renales y la del "v�mito del Golfo" (fiebre amarilla), todas la cuales hace a un lado Jim�nez para ocuparse �nicamente de la "albuminuria primitiva o espont�nea", cuya etiolog�a "se encuentra hasta hoy envuelta en la misma obscuridad que cubre la de muchas otras enfermedades". Pretextos para explicarla los hay, pero son tantos, que dejan al m�dico perplejo y desorientado. Jim�nez, sin embargo, empieza a ver alguna luz:
| Encuentro, sin embargo, en mis observaciones [...] dos grupos numerosos que, por serlo, dan la idea de que su causa es al menos la m�s frecuente del mal. �ste ha seguido inmediatamente muchas veces a la inmersi�n �nica o repetida en el agua fr�a, a una mojada por la lluvia o a ciertas ocupaciones en que se trabaja dentro del agua [...] El otro [grupo] se ve formado por varios casos en que la albuminuria se ha descubierto en medio de un reumatismo de forma especial, y podr�a yo decir caracter�stica, con el que se enlaza �ntimamente y al que sobrevive por m�s o menos tiempo. |
Y viene ahora el caso cl�nico ejemplificador: El se�or C. —con seguridad es un paciente particular, pues s�lo da el nombre completo cuando se trata de enfermos del hospital—, es atendido por los doctores Jim�nez y V�rtiz. Sufre de un edema rojo, caliente y doloroso en la mu�eca izquierda. El tal se�or C. es "un hombre robusto, linf�tico, de cosa de 35 a�os y generalmente sano [ ...]. Amonestados por la forma del mal, examinamos la orina, trat�ndola por el calor, el �cido n�trico y el bicloruro de mercurio: de pronto s�lo este �ltimo reactivo nos dio un precipitado caracter�stico; pero en los siguientes d�as lo obtuvimos muy caracter�stico con todos ellos".
En seguida Jim�nez vuelve su mente hacia las diferentes formas de reumatismo, para se�alar que su experiencia le ense�a que la albuminuria no acompa�a a todos sino a un reuma "sobreagudo, monoarticular, sin hidropes�a de la sinovial, con grande tumefacci�n de los tejidos blandos circunvecinos, con pastosidad edematosa de ellos [...] todo recayendo en personas linf�ticas". Es posible que tengan c�lculos renales, o que los presenten posteriormente
Estamos ante un caso en que las caracter�sticas constitucionales del enfermo le permiten a Jim�nez suponer la existencia de albuminuria, ya que ha visto que "una mayor�a, que casi es la totalidad de �stos [albumin�ricos], ha presentado un temperamento linf�tico y aun extremoso, una obesidad m�s o menos pronunciada, una palidez an�mica, grande flaccidez de carnes y una apat�a y torpeza en sus movimientos f�sicos y resoluciones morales. �sta no es la primera observaci�n de Jim�nez sobre la albuminuria. Ya en 1856 hab�a informado sobre la existencia de proteinuria en escarlatinosos. El dato de laboratorio sol�a coexistir con edemas, precederlos o aparecer despu�s. Por su parte, Jos� Mar�a Reyes, ya en 1843, examinaba la orina para buscar albuminuria y glucosa.
Ocup�monos ahora de un curioso experimento que emprende Miguel F. Jim�nez para ver qu� significa anatomopatol�gicamente el retint�n met�lico, signo auscultatorio descubierto por Laennec. �ste ha dicho que indica presencia de aire y l�quido en la cavidad pleural, produci�ndose por la "resonancia del aire agitado por la respiraci�n, la voz o la tos, en la superficie del l�quido". Dance y De Beau dicen que se debe a la "ruptura de las burbujas que levanta el aire al insinuarse por la f�stula [broncopleural], ya que en el l�quido derramado, cuando el orificio pleural de �sta se halla situado abajo del nivel l�quido, ya en la materia de la caverna que le ha dado origen, cuando dicho orificio es superior al mismo nivel". La explicaci�n de Raciborski es de f�sica molecular: el rentint�n met�lico se debe —dice— a la "colisi�n entre las mol�culas de un l�quido contenido en un vaso de paredes sonoras y lleno en gran parte de aire".
Por los datos que observara Jim�nez en la autopsia de Trinidad Mu�oz y en la
de Jos� María D�az —en el primero se escuchaba en vida un retint�n
submetalico—, decide hacer este experimento:
| Hecha una incisi�n peque�a en el sexto espacio intercostal, directamente abajo de la axila, en el cad�ver de un hombre que no hab�a muerto hidr�pico, introduje en la cavidad del pecho una varilla, que me sirvi� para replegar el pulm�n hacia arriba, y formar una cavidad grande llena de aire; se sustituy� despu�s la varilla con una c�nula armada en el extremo que correspond�a al pecho, de un pedazo de tripa bien cerrada,3 llena de una soluci�n de goma, y en uno de cuyos lados se hab�a hecho con las tijera un ojal muy peque�o, de manera que soplando por el otro extremo de la c�nula se formaran peque�as burbujas en dicha abertura. Cerrada herm�ticamente la incisi�n con tiras aglutinantes, auscultamos sobre el lado correspondiente al mismo tiempo que se insuflaba poco a poco el aire por el extremo libre de la c�nula. De pronto s�lo o�mos un ruido confuso,4 pero al fin comenz� a percibirse un ruido igual al que hab�amos auscultado [en Trinidad]... es decir, un retint�n submet�lico. |
El experimento se repite con una c�nula de menor calibre y los resultados son los mismos. Ahora inyecta agua y se repite lo hecho con la c�nula gruesa y con la delgada. En el primer caso se escucha claramente un limpio retint�n met�lico.
Al parecer Fournet hab�a ya hecho algo semejante, porque Jim�nez dice: "Estos resultados son en parte la confirmaci�n de los de M. Fournet. " Pero la cosa no queda ah�: "Siguiendo el camino el doctor Bigelow, insufl� el est�mago del mismo cad�ver, y por medio de una c�nula muy fina hice soplar introduciendo unas veces una poca de saliva, y otras s�lo el aliento". El aire con saliva produce retint�n met�lico y la introducci�n de un poco de agua al est�mago no modifica los resultados. "De esto se seguir� por conclusi�n —dice Jim�nez—, que el retint�n met�lico es en todos casos el ruido met�lico de Dance y De Beau."
CUANDO LA "CAUSA MATERIAL" NO EST� EN ALG�N �RGANO DEL CUERPO, EST� EN EL AMBIENTE
El art�culo de Miguel F. Jim�nez que apareci� en la Gaceta M�dica de M�xico el jueves primero de abril de 1875 contiene valiosa informaci�n sobre el aire malsano de la ciudad de M�xico —por lo visto el problema no es nuevo— y respecto a lo que podr�amos llamar relaci�n cl�nico-ambiental. Hasta ahora nada m�s hab�amos visto c�mo Jim�nez domina la relaci�n anatomocl�nica
El maestro Jim�nez est� preocupado porque en los �ltimos meses "de un invierno que no se ha hecho sentir", se han producido en la ciudad de M�xico varias "muertes repentinas, o al menos de una rapidez extraordinaria". Por la gravedad de los sucesos y porque don Miguel tiene alguna idea sobre la causa y ha acumulado experiencia con el tratamiento a base de quinina, a mediados de marzo (1875) presenta tres casos a la Academia Nacional de Medicina, cuyo exitus no fue letal.
Se trata de dos mujeres y un hombre. De las primeras, una es una se�ora de treinta a�os y la otra una se�orita de diecinueve. Del var�n s�lo sabemos que es un adulto. Como caracter�stica general, debemos anotar su excelente salud hasta el momento de sobrevenir la enfermedad motivo de la consulta, la cual sorprende al cl�nico Jim�nez, no obstante sus casi cuarenta a�os de pr�ctica privada y hospitalaria, "por la desproporci�n entre la gravedad ostensible del accidente y el padecimiento que acusaba el enfermo". Frente a un dolor tor�cico que cuando mucho se pod�a tomar como una "neuralgia fuerte", hay gran angustia, colapso y datos de inminente muerte.
En aquella cl�nica hecha a base de los educados sentidos del m�dico, la siguiente era la condici�n de la primera enferma: "Cara p�lida, con la fisonom�a descompuesta y cubierta de sombras violadas, expresando una gran angustia y con alg�n sudor fr�o y glutinoso en la frente." Por lo que toca a la exploraci�n f�sica, "un examen escrupuloso del pecho y de todo el resto de la econom�a no me hizo descubrir lesi�n alguna si no es la peque�ez, concentraci�n y frecuencia del pulso".
Del segundo caso, el del hombre adulto, tomamos el siguiente an�lisis del dolor (tor�cico) como verdadero modelo de buen estudio cl�nico: "Ese dolor sub�a de punto, o mejor dicho, se resent�a al respirar con fuerza, al sonarse, al cambiar de ciertas posturas y principalmente al querer toser o estornudar [....] pero ni era acompa�ado de tos, de ansia, de reacci�n ni de otro s�ntoma alguno perceptible por la percusi�n o la auscultaci�n."
En el caso de la muchacha de diecinueve a�os, la historia cl�nica es tan minuciosa como las anteriores, aunque en �sta se anota el impacto de la enfermedad en el rostro de una bella se�orita: "La hall� derribada a plomo en su cama en un completo abatimiento, p�lida, desfigurado el semblante y con una expresi�n marcada de angustia, sustituido su hermoso color con sombras oscuras alrededor de los ojos y de la boca."
�A qu� se deb�an tan graves accidentes? Estaba claro que no a una lesi�n org�nica, pues en todos los casos la exploraci�n f�sica m�s minuciosa fue negativa, salvo la taquipnea y la aceleraci�n del pulso. "No habi�ndose descubierto lesi�n alguna material en el organismo que diese cuenta de una perturbaci�n funcional tan grave, era preciso buscar la causa en las influencias exteriores —dice Jim�nez—. Y el maestro de inmediato las encuentra en la deplorable "situaci�n sanitaria en que hoy se encuentra la capital". En efecto, "las emanaciones infecciosas, y especialmente las pantanosas que envuelven a la poblaci�n, han llegado en estos dos �ltimos meses, en que el invierno no se ha hecho sentir", a producir varios casos de enfermedades "intermitentes". Jim�nez cree que sus casos corresponden a la variedad "sofocante" de la intermitente perniciosa, por lo que no dud� en prescribir grandes dosis de quinina.
NOTAS
1 De aqu� en adelante llamaremos s�ntoma a toda manifestaci�n subjetiva de enfermedad, como el dolor o la n�usea, y signo a la manifestaci�n objetiva. El signo aparente es el que el m�dico puede percibir digamos "a simple vista". El resto de los signos requiere de ciertas maniobras y/o del uso de ciertos instrumentos.
2 Ya hab�an existido en la Universidad, por los a�os treinta y despu�s, las clases "de perfecci�n" que referimos en el cap�tulo III.
3 A�n no hab�a tubo de hule ni mucho menos de pl�stico
4 Jim�nez lo atribuye al agua gomosa de la tripa.
