III. NO HAY MAL QUE POR BIEN NO VENGA
EN EL capítulo anterior se vieron algunos aspectos relacionados con la sarna demodécica, que no es más que una de las muchas sarnas o roñas que se presentan entre los animales domésticos y silvestres, cada una de las cuales es causada por especies diferentes de ácaros.
De acuerdo con el Diccionario de la Real Academia Española, la palabra sarna es una voz española antigua citada por San Isidoro y que se refiere a una "enfermedad contagiosa, común al hombre y a varios animales domésticos, que consiste en multitud de vesículas y pústulas diseminadas por el cuerpo, producidas por el ácaro o arador, las cuales causan viva picazón, que el calor del lecho exacerba". El vocablo es tan antiguo que de él han derivado varias expresiones comunes como "mas viejo que la sarna", o "no faltar a uno sino sarna que rascar" o el proverbio "sarna con gusto no pica" que, como se verá más adelante, bien puede aplicarse a nuestro relato, al final de este capítulo.
El término sarna se empezó a aplicar al principio únicamente para designar el padecimiento humano conocido con el nombre médico de escabiasis, producido por el ácaro Sarcoptes scabiei, llamado así por el prurito que origina; viene del latín scabere, que significa rascarse. Más tarde se fue aplicando a otras dermatitis similares que se presentan en aves y mamíferos y que son producidas todas por diversas especies de ácaros.
La escabiasis es una enfermedad que el hombre ha padecido desde la más remota antigñedad. Se conocía ya en tiempos de la Biblia y en la Edad Media se señalaba como una de las enfermedades más frecuentes. El ácaro, a pesar de su pequeño tamaño, fue conocido por los antiguos griegos, romanos y chinos. Aristóteles pensaba que se formaba de la piel, pero nunca lo relacionó con el padecimiento; no fue sino hasta 1834 cuando Renucci, un estudiante de Córcega, descubrió y demostró plenamente ante la comunidad científica de su época que el ácaro era el agente causal de la sarna humana.
Mientras al hombre no le da más que un solo tipo de sarna, los animales pueden ser susceptibles a varios de ellos. Se agrupan en cuatro grupos fundamentales, tomando en consideración la especie de ácaro involucrado, el comportamiento y hábitat de éste y el tipo de lesión que produce.
En el primer grupo se consideran los ácaros que viven en los folículos pilosos y en las glándulas sebáceas asociadas a ellos; son especies del género Demodex y producen la sarna demodécica en los mamíferos, sobre la cual se trató en el capítulo anterior.
El segundo grupo está formado por todas aquellas especies que perforan galerías o túneles en la epidermis de su huésped, lo que algunos autores llaman sarnas penetrantes. Estos ácaros pertenecen al género Sarcoptes, que produce la sarna sarcóptica, y al género Notoedres, que causa la sarna notoédrica. Los huéspedes de ambos son también mamíferos.
En un tercer grupo se hallan los ácaros que originan descamaciónes de la piel o la caída de las plumas de varias aves, razón por la cual reciben el nombre de sarna descamadora la primera y sarna desplumadora la segunda. En conjunto se denominan sarnas nemidocópticas, debido a que todas son producidas por especies del género Knemidocoptes.
Por último, en el cuarto grupo se incluyen todos aquellos ácaros que causan sarnas superficiales en los mamíferos, pero sin que el parásito penetre la piel de su huésped; las especies pertenecen a tres géneros: Psoroptes, Otodectes y Chorioptes, que originan la sarna psoróptica, la sarna otodéctica y la sarna corióptica, respectivamente.
Cualesquiera de los animales domésticos, así como varios silvestres también sean aves o mamiferos, pueden llegar a tener algunas de estas sarnas e incluso morir, cuando la infestación es muy intensa y no se les atiende adecuadamente. Algunas sarnas son más graves que otras; claro está que los daños dependerán también del grado de susceptibilidad del huésped a determinado parásito; por ejemplo, la sarna demodécica más grave se presenta en el perro y la sarcóptica más severa en el caballo.
Cada una de estas sarnas tendrá también su sintomatología particular, pero en términos generales se caracterizan por un intenso prurito que hace que el animal se rasque desesperadamente y esté muy inquieto; la situación se complica con la invasión de bacterias que producen infecciones secundarias, resultando con frecuencia cuadros clínicos muy graves. Se forman vesículas, pápulas o nódulos, que se van extendiendo por el cuerpo, juntándose entre sí. Al rascarse el animal, las vesículas se rompen, saliendo por ellas un líquido que, al secarse, forma costras más o menos gruesas que aglomeran el pelaje. La piel se endurece y se arruga, el pelo se cae y todo ello desprende un olor nauseabundo, muy desagradable. El estado general de los animales decae mucho por el mismo malestar.
Al hombre únicamente le da la sarna sarcóptica, pero el comportamiento del ácaro que la provoca, el Sarcoptes scabiei, es diferente al que presenta cuando ataca a los animales domésticos.
Ante todo, habría que señalar que esta especie ha desarrollado, a lo largo de su evolución, distintas variedades biológicas o inmunológicas, las cuales se han vuelto muy específicas en la selección de sus respectivos huéspedes. Así, la variedad hominis sólo parasita al hombre, la variedad canis, tan sólo al perro, la variedad suis, únicamente al cerdo, y de esta manera cada uno de los mamíferos domésticos es parasitado por su correspondiente variedad. Todas ellas son iguales en su morfología y ciclos de vida, ya que todas pertenecen a una misma especie S. scabiei, en lo que difieren es en su comportamiento y en las reacciones que provocan en los animales que invaden. Si una de estas variedades infesta a otro huésped que no sea el suyo, el mismo huésped la rechazará con defensas de su organismo salvo en el caso de encontrarse enfermo o debilitado. El hombre, por ejemplo, cuando sus defensas andan bajas por alguna enfermedad o algún otro motivo, es susceptible de infestarse con dos de las variedades animales, la del perro y la del caballo; sin embargo, esta infestación es en general pasajera, tendiendo estos casos a curarse por sí solos, sin medicamentos, pues el ácaro finalmente no logrará establecerse en un huésped que no sea el suyo. Sólo en ciertos casos serios, de intensa inmunodeficiencia, la infestación puede progresar, pero con otras manifestaciones, transformándose en la llamada sarna noruega, sobre la cual se hablará más adelante.
Los ácaros de la sarna humana son sumamente pequeños; los machos miden de 200 a 240 micrones y las hembras, un poco más grandes, de 330 a 450 micrones. El cuerpo es de forma ovalada, con las patitas muy cortas, separadas en dos grupos, dos pares dirigidos hacia delante y dos pares hacia atrás; presentan además, largas sedas que salen del borde posterior del cuerpo y de algunas patas, que a su vez terminan en pequeñas ventosas, que sirven al animal para adherirse a la piel de su huésped. Los dos sexos son diferentes en su morfología, por lo que fácilmente pueden separarse bajo el microscopio.
En su ciclo de vida, que dura alrededor de dos semanas, la hembra pasa por cinco estadios: huevo, larva, protoninfa, deutoninfa y adulto; el macho, en cambio, pasa tan sólo por cuatro, ya que ha eliminado la etapa de deutoninfa.
Poco después de salir los adultos de su cubierta ninfal, tiene lugar la cópula de machos y hembras. En la mayor parte de los casos la infestación de una nueva persona, por Sarcoptes, la lleva a cabo la hembra recién fecundada; por esta razón se le considera la etapa infestante y es la que con mayor frecuencia suele encontrarse.
Esta hembra ovígera, en el mismo huésped o en uno diferente, empezará a buscar un sitio adecuado de la piel para comenzar a perforarla y hacer su túnel; se ha comprobado que tienen predilección por ciertas partes del cuerpo; la mayor parte prefieren las manos y las muñecas, pero también pueden encontrarse en los codos, los pies, los pezones, el pene y el escroto; son mucho menos frecuentes en glúteos y axilas; sólo en los bebés y en los niños pequeños llegan a invadir la cara, las palmas de las manos y las plantas de los pies.
La hembra empieza a hacer su túnel cortando las células de la epidermis mediante sus quejíceros y un borde filoso, a manera de cuchillito, que posee en cada una de las patas anteriores; pero, al mismo tiempo, se sujeta firmemente de la superficie del surco que va abriendo, mediante las ventosas de sus patas. Le toma aproximadamente una hora llegar hasta la capa córnea de la piel, más allá de la cual no pasa, sino que continúa su túnel en este nivel. Durante todo este tiempo y a medida que avanza en la formación de la galería, se va alimentado del contenido celular de la epidermis, para lo cual vierte saliva, que contiene enzimas digestivas, sobre el tejido lesionado, efectuando una desintegración parcial de él, para después succionarlo y completar su digestión en el intestino medio. Simultáneamente, va eliminando sus deyecciones en forma de pequeñas esférulas negruzcas.
Poco después de haber empezado su túnel, la hembra comenzará también a poner sus huevos, de dos a cuatro diarios, lo que se prolonga de cuatro a seis semanas o un poco más; generalmente permanece dentro del túnel por el resto de su vida, y muere al final de él, después de haber ovipositado. Si se logra hacer un corte fino en la piel, a lo largo del túnel y se ve bajo el microscopio, se podrá observar a la hembra en el extremo interno de la galería con todos sus huevos y deyecciones por detrás.
Tres o cuatro días después de haber puesto los huevos, las pequeñas larvas empiezan a nacer, saliendo del túnel de la madre, para continuar su desarrollo en otro lugar de la superficie; por regla general buscan refugio en los folículos pilosos, donde se alimentan; al cabo de dos o tres días mudan y se transforman en protoninfas, las que poco después darán origen directamente a los machos, o bien estas protoninfas se transforman en deutoninfas primero y luego en las hembras. Desde que salen del huevo, hasta que llegan a su estado adulto, pasa alrededor de una semana.
Los machos y las hembras vírgenes recién salidas perforan por separado pequeñas cavidades, muy cortas, apenas de 1 mm de longitud, donde se resguardan por uno o dos días, saliendo después a la superficie para copular. Una vez fecundada, la hembra buscará un sitio para iniciar su propio túnel, sea en el mismo o en otro huésped al que se haya pasado.
Como puede verse, los ácaros están expuestos varias veces durante su desarrollo; en estos momentos sin protección, muchos pierden la vida; sin embargo, un número suficiente logra alcanzar la madurez, manteniendo en esta forma tanto la estirpe como la infestación.
En Inglaterra, Mellanby (1972) estudió pacientes con sarna que voluntariamente aceptaron no ser tratados con medicamentos, para poder estudiar el comportamiento de los ácaros. De esta manera pudo comprobar que, al contrario de lo que se esperaba, la población de los parásitos no crecía indefinidamente sino que, llegando a cierto número, que variaba de 20 a 400 hembras, empezaba a descender o se mantenía en ese nivel. Varios de estos pacientes se curaron espontáneamente, otros llegaron a mantener una población baja de individuos por largo tiempo y otros más mostraron altas y bajas irregulares en las poblaciones.
Una de las diferencias entre la sarna animal y la sarna humana es que en la primera intervienen miles de parásitos, mientras que en la segunda el número de ácaros es muy reducido. En la mayor parte de los casos de sarna humana existen entre 10 y 25 hembras, que es el estado que se toma en consideración para sacar este porcentaje, ya que es el que más fácilmente puede detectarse. Es muy raro encontrar un número mayor de individuos, aunque sí hay ocasiones en que se encuentran 400 o 500 ejemplares.
No deja de ser sorprendente que tan pocos ácaros puedan ocasionar reacciones tan intensas. Es posible que la cantidad inicial de huevos sea mucho mayor y que buen número de larvas primero, y de ninfas después, se vaya eliminado durante su desarrollo, pues no hay que olvidar que las etapas juveniles salen del túnel protector y pasan gran parte de su existencia expuestas sobre la superficie de la piel, lo que las hace muy vulnerables. Aun dentro del túnel, las uñas del paciente, al rascarse, pueden sacar y matar a los ejemplares. De hecho, esto es lo que sucede en la gran mayoría de los casos, pero hasta la segunda etapa de la sarna, cuando el paciente se ha hecho sensible a la presencia y a las manipulaciones de los ácaros. Sin embargo, ya para entonces los ácaros se habrán multiplicado y distribuido en el cuerpo del individuo, que no podrá eliminar a todos mediante este mecanismo.
Cuando una persona se infesta de sarna por primera vez, no se da cuenta de su padecimiento sino uno o dos meses después de la infestación original. Durante todo este tiempo, los ácaros se reproducen y se establecen perfectamente en el cuerpo del paciente sin que éste lo note, ni tampoco presente los síntomas de la enfermedad; sin embargo, si en esa etapa se examinara su piel, podrían localizarse ya los túneles hechos por las hembras. Durante este periodo de incubación del parásito, la persona, completamente insensible al principio, comienza a desarrollar poco a poco un grado de sensibilidad que va en aumento cada vez más, aunque esto puede variar mucho en los diferentes individuos. Esta persona empezará a sentir entonces, no sólo los movimientos de los ácaros, al ir abriendo sus túneles, sino que su piel empezará a reaccionar ante la presencia de substancias extrañas, como es la saliva y todos sus componentes, las secreciones y las deyecciones de los parásitos. Es entonces cuando, por el prurito, comenzará a rascarse, creando así el medio propicio para la invasión de bacterias, presentándose con esto infecciones secundarias, que son las que darán el cuadro típico de la sarna. Realmente la escabiasis primaria no muestra ninguna manifestación clínica; las características aparecen con las infecciones secundarias. Ya para entonces, la persona sentirá un prurito insoportable, que aumentará durante la noche, no dejándolo dormir; el cuerpo se cubrirá con una erupción, acompañada de manchas rojizas y pequeñas pápulas en ciertas regiones. Esta erupción generalizada es una reacción del cuerpo ante las substancias irritantes de los ácaros; se presentará en muchas partes donde no haya ácaros. En ocasiones se llegan a formar vesículas que con el rascado se revientan, produciendo todo esto aún mayor irritación e inflamación. En casos más serios, que no son adecuadamente tratados, pueden presentarse infecciones aún más graves, que requerirán hospitalización del enfermo.
Algunos individuos desarrollan infecciones secundarias más serias que otros; a esto contribuyen ciertos factores como la limpieza, la dieta, la salud y, en general, las condiciones sanitarias, económicas y sociales de la persona.
Cuando los ácaros han sido finalmente eliminados del cuerpo del paciente, las lesiones causadas por ellos pueden persistir durante mucho tiempo; asimismo, la comezón y la irritación de la piel pueden continuar durante semanas. En algunos de estos casos conviene tornar en cuenta los factores psicológicos; hay ocasiones en que la persona llega a sentir menos prurito cuando se le convence de que ha sido completamente curada de la escabiasis.
Un individuo que ya ha tenido sarna ha adquirido mecanismos de inmunidad o de defensa particulares, consistentes en una exagerada sensibilidad hacia la presencia del ácaro. Si una de estas personas sufre nueva infestación no sucederá como en el primer caso, sino que ahora se dará cuenta inmediatamente de ello y en la mayoría de las ocasiones ella misma eliminará el parásito, mediante las uñas, al rascarse el lugar de la invasión. También puede suceder que el lugar donde la hembra empiece a hacer su túnel reaccione en tal forma, inflamándose, que el mismo ácaro sienta desfavorable el lugar para seguir perforando, saliéndose él mismo para buscar otro sitio. Todos estos mecanismos impiden que la población del ácaro progrese y se establezca nuevamente en el cuerpo del individuo.
Todo esto podría explicar las altas y bajas en la incidencia de la sarna, que siempre se han presentado en las poblaciones de la especie humana a lo largo de toda su historia. La escabiasis se vuelve epidemia cuando aparece en una población cuyos habitantes nunca han tenido este padecimiento o lo sufrieron muchos años atrás; quiere decir que no se han hecho sensibles a él o que, por el tiempo transcurrido, han perdido esta sensibilidad. En tal situación, la sarna se extiende rápidamente y sólo empieza a decrecer su incidencia cuando los individuos se hacen sensibles a la presencia del ácaro, combatiéndolo entonces el organismo en forma natural. Estas fluctuaciones del padecimiento se han presentado en épocas y lugares donde no había otra forma de combatirlo, más que por la propia naturaleza.
Como en todo hay excepciones a la regla, también aquí hay individuos que, tratados o no, son capaces de mantener en su organismo una población baja de Sarcoptes durante mucho tiempo; los ácaros continuarán produciéndole ligero prurito, por lo cual seguirá rascándose, pero con el tiempo la persona se acostumbrará a esta sensación y hasta podrá sentir cierta satisfacción al rascarse. En inglés existe la expresión seven years itch asociada a este padecimiento que puede prolongarse por años.
Estos pocos individuos, que mantienen latente la infestación, serán los más peligrosos portadores del parásito, ya que al llegar a una población no sensibilizada pueden desencadenar el brote de una epidemia. Desde luego que también tendrán una importancia epidemiológica aquellas raras personas que alberguen una población grande de ácaros.
Existe la creencia que la sarna la adquieren las personas sucias que no se bañan. ñGrave error! La sarna se da en las mejores familias y poco importa al ácaro dentro de su túnel que la persona se bañe o no. Es más, se ha comprobado que los ácaros penetran más fácil y rápidamente en una piel limpia que en una sucia.
En realidad, la escabiasis se adquiere por el contacto prolongado de la piel con una persona sarnosa. Es muy fácil que se propague entre los niños, durante sus juegos en que se toman de las manos, o entre una pareja de enamorados, o compartiendo dos o más personas una misma cama, siendo una de ellas portadora del parásito, aunque no se haya dado cuenta de ello por estar la enfermedad en su periodo de incubación. El hacinamiento en que viven muchas personas de bajos recursos en México, que comparten la misma habitación y lecho, sí debe considerarse un factor epidemiológico importante para la propagación de la sarna.
Esta enfermedad no debe considerarse venérea, como muchos aseguran, pues no es un padecimiento que se adquiera estrictamente por el contacto sexual; el contacto con la piel sarnosa puede causar la infestación de la persona sana, pero nada más, y en muchas ocasiones este contacto no es lo bastante prolongado para que la infestación se realice.
Tampoco es frecuente que el contagio se adquiera a través de objetos como sábanas, toallas, ropa de vestir, etc., aunque ocasionalmente puede suceder. Una buena lavada de todas estas prendas acabará con cualquier ácaro que haya quedado entre ellas. Se trata de un animal que, desde hace mucho, se ha adaptado a vivir en la piel humana y no es capaz de sobrevivir por mucho tiempo lejos de ella pues en general muere al cabo de dos o tres días. En condiciones adecuadas de temperatura y humedad puede vivir experimentalmente hasta dos semanas alejado de su huésped. Es muy sensible a las temperaturas bajas, por lo que en un clima frío procura no alejarse mucho del cuerpo que lo alberga.
Esta es la sarna que se encuentra en la mayor parte de los casos; pero existe una variedad de esta escabiasis común del hombre, que se conoce como sarna noruega debido a que por primera vez se estudió en ese país europeo. Dicho padecimiento se llega a presentar ocasionalmente en individuos que tienen bajas sus defensas, ya sea por haber tenido antes una enfermedad grave o por tener algún tipo de deficiencia en el sistema inmunológlico. En estos casos raros el hombre es susceptible de contagiarse de la sarna del perro o del caballo, pero entonces desarrolla una escabiasis con miles de parásitos, igual que la de los animales; curiosamente, no presentará prurito, pero en cambio las lesiones pueden ser mucho más espectaculares y graves que las de la sarna común. En México pudo estudiarse un caso de sarna noruega en un niño que, como se comprobó, había adquirido la infestación por un perro sarnoso.
Para terminar, vamos a relatar el caso de un individuo enfermo de escabiasis que, después de su aparente curación, presentó manifestaciones muy curiosas en su comportamiento. A nuestro laboratorio suelen llegar diversas personas en busca de información sobre problemas de diversa índole relacionados con ácaros y garrapatas. Un día se presentó un matrimonio de mediana edad pidiendo ayuda contra una comezón muy molesta que tenía el esposo y que, pensaban, se trataba de sarna. Efectivamente, se localizaron los túneles característicos en las manos y los parásitos dentro de ellos, por lo que el paciente acudió a un médico especialista para que le diera el tratamiento adecuado. No volvimos a ver al señor, pero la señora siguió estando en contacto con nosotros y por ella supimos que su esposo aparentemente se había curado de la sarna, pero que seguía con la comezón. Pasaron varias semanas y un día volvió a visitarnos la señora para platicamos que su vida matrimonial, antes aburrida y monótona, había sufrido un cambio increíble. Nos relató, llena de entusiasmo, que desde que su marido se había curado de la escabiasis la comezón se había transformado en una sensación estimulante para él y que por las noches "... cuando le empezaba la comezoncita, se ponía de un amoroso y tierno que la transportaba a sensaciones insospechadas hasta entonces...", y que a partir de ese momento se consideraban la pareja más feliz del mundo. La señora se despidió con frases de elogio y agradecimiento para con nosotros, como si fuéramos la causa de su nueva felicidad. Nos quedamos callados por un rato pensando sobre las vueltas que da la vida por una circunstancia fortuita que nadie imaginaría; llegamos a la conclusión de que en más de una ocasión las cosas no son tan negras como parecen y pueden llegar a un feliz término, considerando, como la señora, que "no hay mal que por bien no venga".
