IX. LOS RETROVIRUS: LA CLAVE DE LA ONCOG�NESIS VIRAL

A PRINCIPIOS de los a�os sesenta, Howard Temin demostr� que era posible inducir con una alta frecuencia mutaciones en el genoma del virus del sarcoma de Rous (RSV) presente en el interior de c�lulas infectadas por dicho tipo de virus. Las mutaciones producidas en el genoma viral se manifestaban como cambios en la morfolog�a de las c�lulas infectadas y el genoma viral mutante pod�a ser heredado en forma estable por la subsecuente progenie celular. Esta observaci�n condujo a pensar que la informaci�n gen�tica del virus se encontraba presente en una estructura de la c�lula hospedera capaz de ser heredada en forma regular. As� naci� la idea del "provirus" y la especulaci�n de que este hipot�tico provirus se encontraba integrado en el genoma de la c�lula hospedera. El principal problema de esta hip�tesis consist�a en que hasta entonces no se conoc�a ning�n camino por el cual el ARN que constituye el material gen�tico del RSV pudiera ser convertido en ADN y de esta manera ser integrado en el genoma de la c�lula hospedera. El llamado dogma central de la biolog�a molecular sosten�a que la informaci�n gen�tica solamente fluye en forma unidireccional: ADN ARN Prote�na. Sin embargo, Temin observ� que ciertas substancias capaces de intercalarse en la mol�cula de ADN y bloquear la s�ntesis de ARN dirigida normalmente por el ADN, eran tambi�n capaces de bloquear la s�ntesis de ARN viral en c�lulas infectadas por RSV. Esta observaci�n suger�a en forma indirecta la posibilidad de que en este caso la informaci�n gen�tica flu�a de ARN hacia ADN y de nuevo hacia ARN Prote�na. Experimentos posteriores demostraron que era necesaria la s�ntesis previa de un nuevo tipo de ADN en las c�lulas infectadas por RSV para que se produjeran las nuevas part�culas virales; por lo tanto, este nuevo tipo de ADN era producido en las c�lulas como consecuencia de la infecci�n por RSV. Esta parad�jica observaci�n implicaba que de alguna manera desconocida el ARN viral induc�a la s�ntesis de un cierto tipo de ADN, el cual a su vez era necesario para la futura producci�n de nuevo ARN viral. Con base en estos resultados, Temin p�stul� en 1964 la hip�tesis del provirus. Esta hip�tesis propone que el ARN que constituye el genoma del RSV infectante act�a como templado para dirigir la s�ntesis de una mol�cula de ADN que es equivalente al ARN viral original. Este nuevo ADN viral puede integrarse en forma de provirus en el genoma (ADN) de la c�lula hospedera donde subsecuentemente actuar� como templado para la s�ntesis de nuevo ARN viral que constituir� la progenie del virus infectante (figura IX.I).

Durante casi 6 a�os la hip�tesis del provirus permaneci� pr�cticamente ignorada hasta que en 1970 Temin y Baltimore, trabajando por separado y en forma independiente, demostraron la existencia de una actividad enzim�tica codificada por el genoma del RSV; esta actividad es capaz de dirigir la s�ntesis de ADN a partir de ARN viral. Esta nueva enzima fue bautizada como transcriptasa inversa y constituy� el eslab�n necesario para explicar el mecanismo de transmisi�n de la informaci�n gen�tica propuesto en la hip�tesis del provirus. La prueba formal de esta hip�tesis fue obtenida por medio de experimentos de hibridaci�n de �cidos nucleicos en los cuales el ARN viral marcado radiactivamente mostr� un mayor �ndice de hibridaci�n con el ADN de c�lulas infectadas que con el ADN de c�lulas no infectadas por RSV. Este resultado se debe a que el ADN de las c�lulas infectadas contiene secuencias complementarias al ARN viral. Posteriormente, experimentos realizados con ADN obtenido a partir de c�lulas infectadas de antemano con RSV, mostraron que es posible transfectar; o sea, introducir el ADN purificado en c�lulas no infectadas, mismas que posteriormente dar�n origen a viriones completos de RSV a partir de la informaci�n contenida en el ADN introducido a la c�lula.

Figura IX.1. Hip�tesis del protovirus para el origen de los genes cancerosos y la generaci�n de virus ARN oncog�nicos. En el ejemplo ilustrado, el virus del sarcoma de Rous (RSV) es visualizado como si se originara a partir de un virus con bajo potencial oncog�nico como el virus de la leucosis aviaria (AVL). Las l�neas zigzagueantes anchas indican ADN involucrado en la transferencia de informaci�n desde el ADN y de nuevo hacia ADN por medio de la enzima transcriptasa inversa. El ARN del ALV incorpora el ARN transcrito a partir del ADN anormal propio de una c�lula cancerosa y de esta manera se convierte en el virus oncog�nico RSV.

Temin propuso una extensi�n de la hip�tesis del ADN proviral. Esta nueva idea, conocida como la teor�a del "protovirus", postula que cuando menos una parte del genoma de los virus oncog�nicos ha surgido como consecuencia del proceso evolutivo a partir del ADN de c�lulas normales que han sido alteradas por alg�n agente carcinog�nico. La recombinaci�n gen�tica entre el ADN viral y el ADN celular puede resultar en carcinog�nesis debido a la inserci�n del h�brido de ADN viral y celular en un sitio inadecuado dentro del genoma de una c�la hasta entonces normal; esto puede propiciar la activaci�n de genes normalmente inactivos en las c�lulas adultas. Por su parte, Huebner y Todaro propusieron en 1969 la hip�tesis del oncogene. Seg�n esta hip�tesis, las c�lulas de la mayor�a de los vertebrados contienen genomas correspondientes a virus ARN oncog�nicos, incluyendo las secuencias que codifican las actividades que pueden transformar a una c�lula normal en c�lula tumoral (oncogenes). De acuerdo con esta hip�tesis, las secuencias correspondientes a los oncogenes son transmitidas en forma vertical de los progenitores a la progenie y, por lo tanto, la aparici�n del c�ncer ser� determinada por la reactivaci�n de esos oncogenes end�genos cuya expresi�n est� normalmente reprimida. Dicha reactivaci�n puede ser inducida por carcin�genos qu�micos, irradiaci�n, envejecimiento celular o una combinaci�n de todos estos factores. Esta teor�a ofrece una explicaci�n para la frecuentemente observada transmisi�n vertical de ciertos virus animales y la interacci�n cooperativa entre irradiaci�n, carcin�genos qu�micos, infecciones cr�nicas y los virus oncog�nicos en la producci�n de transformaci�n celular.

Las dos teor�as o hip�tesis mencionadas proponen en com�n que el c�ncer es consecuencia de la expresi�n de ciertos genes presentes en las c�lulas, mismos que normalmente no son expresados o lo hacen con muy baja intensidad; por lo tanto, el c�ncer es consecuencia de una p�rdida en la regulaci�n de la expresi�n gen�tica (figura IX.2.).

Los retrovirus han sido definidos como virus ARN que en forma obligatoria se propagan a trav�s de un intermediario intracelular constituido por una mol�cula de ADN de cadena doble sintetizada por la enzima transcriptasa inversa caracter�stica de estos virus, a partir del ARN que constituye el genoma viral.

Si se supone que las secuencias correspondientes a los genes oncog�nicos presentes en los retrovirus tumorales no son necesarias para la replicaci�n de estos virus, como ocurre en el caso del RSV, sino que, por el contrario, constituyen genes extras que proporcionan una cierta ventaja selectiva para la proliferaci�n celular, entonces se deduce que las c�lulas transformadas por retrovirus oncog�nicos deben contener secuencias de �cido nucleico que no est�n presentes en los retrovirus no oncog�nicos pertenecientes al mismo tipo o clase viral que los retrovirus oncog�nicos en cuesti�n. Esta idea predice que el genoma del virus transformante (oncog�nico) debe codificar cuando menos una prote�na que est� espec�ficamente asociada con el proceso de transformaci�n y que esta prote�na no es necesaria para la replicaci�n del virus a pesar de cumplir una funci�n en las c�lulas hospederas transformadas por el virus.

A principios de los a�os setenta diferentes grupos de investigadores encontraron evidencia de que los virus del sarcoma aviario (de los cuales el RSV es un ejemplo) contienen m�s informaci�n gen�tica que la presente en cepas de virus similares, pero que han perdido su capacidad para transformar c�lulas. Las cepas de virus del sarcoma aviario (ASV) conocidas como "defectuosas en transformaci�n", no pueden inducir sarcomas en animales experimentales, tampoco transforman c�lulas en cultivo y carecen de 10 a 20% de la informaci�n gen�tica (ARN) presente en virus similares, pero que cuentan con capacidad transformante. Sin embargo, estos virus defectuosos en transformaci�n son capaces de infectar c�lulas y replicarse en forma normal dando origen a nueva progenie viral. Esto indica que la eliminaci�n de la porci�n del genoma que codifica la actividad o actividades transformantes no tiene efecto alguno sobre la capacidad del virus para replicarse. De hecho, la gran mayor�a de los retrovirus directamente oncog�nicos, es decir, capaces de transformar directamente a la c�lula infectada mediante la expresi�n de un oncogene viral, son virus "defectuosos en replicaci�n". O sea que estos virus oncog�nicos no pueden replicarse porque han perdido funciones virales esenciales para su replicaci�n, ya que las secuencias g�nicas que codifican dichas funciones han sido sustituidas por la secuencia correspondiente al oncogene celular, mismo que fue adquirido por el genoma viral mediante un proceso mal comprendido y que se conoce como "transducci�n". Por esta raz�n, la mayor�a de los retrovirus directamente oncog�nicos s�lo pueden ser propagados en presencia de un virus auxiliar, el cual debe ser un retrovirus capaz de replicarse y, por lo tanto, no es oncog�nico. El retrovirus auxiliar aporta las funciones virales que est�n ausentes en el retrovirus oncog�nico, y as� permite la replicaci�n y propagaci�n de este �ltimo. Por lo tanto, la propagaci�n de retrovirus directamente oncog�nicos es un fen�meno de laboratorio, ya que en condiciones naturales es muy improbable que una misma c�lula sea coinfectada por el retrovirus oncog�nico y el retrovirus auxiliar. De hecho, no existen reportes de epidemias de c�ncer en animales silvestres.

Figura IX. 2. Esquema que ilustra una posible manera de c�mo el protovirus puede causar una reorganizaci�n de los cromosomas de una c�lula para producir informaci�n oncog�nica. El protovirus transcribe un segmento del gene en ARN (min�sculas), el cual es copiado en ADN e insertado en una nueva posici�n dentro del cromosoma. La repetici�n de este proceso puede en algunos casos producir un alineamiento paralelo de los genes (encasillados) que son necesarios para producir carcinog�nesis.

En 1976, Bishop, Varmus y colaboradores lograron aislar el fragmento del genoma del virus del sarcoma de Rous (RSV) que codifica la actividad encargada de inducir la transformaci�n celular. Este gene fue bautizado como v-src. El mismo grupo de investigadores demostr� que en el genoma de c�lulas transformadas por RSV y tambi�n en el genoma de c�lulas normales no infectadas por �ste virus, existen secuencias hom�logas aunque no completamente id�nticas al v-src; estas secuencias hom�logas fueron observadas en el genoma de c�lulas de aves, ratones, peces, bovinos y humanos, pero no en c�lulas de erizo de mar, mosca de la fruta ni en bacterias. Este resultado sugiere que una porci�n del gene src ha sido conservada en el genoma de las c�lulas de organismos superiores a lo largo de varias etapas de la evoluci�n. Estudios posteriores demostraron que ARN mensajero complementario a la secuencia presente en el ADN correspondiente al gene v-src se encuentra presente en el interior de c�lulas aviarias tumorales y normales. Esto indica la presencia del gene src y la transcripci�n de este gene en ambos tipos de c�lulas. Con el fin de evitar confusiones, el gene viral que codifica la funci�n transformante ha sido designado v-src, mientras que la secuencia de ADN correspondiente a src y que est� presente en el genoma de las c�lulas normales ha sido designada como c-src. Otros experimentos demostraron que la localizaci�n y concentraci�n intracelular del ARNm correspondiente al gene transformante v-src es de hecho la misma tanto en c�lulas transformadas por RSV como en c�lulas que originalmente fueron transformadas por RSV pero que han revertido en forma espont�nea al estado normal. Esto sugiere que la presencia del gene src y la transcripci�n del mismo no son espec�ficas de las c�lulas transformadas. Por lo tanto, si el gene src est� verdaderamente involucrado en el proceso de transformaci�n, el factor esencial debe estar localizado en el nivel de la traducci�n a prote�na del ARNm correspondiente al gene v-src o en el nivel del electo que tiene la prote�na codificada por v-src sobre ciertos componentes celulares.

La prote�na codificada por el gene v-src ha sido identificada y se ha encontrado que dicha prote�na est� presente tanto en c�lulas normales como en c�lulas transformadas. Esta prote�na fue aislada por m�todos inmunol�gicos utilizando el suero inmune obtenido de conejos que recibieron transplantes de tumores inducidos por el virus del sarcoma aviario (ASV). Con este suero fue posible precipitar una prote�na con peso molecular de 60 000 daltones (p 60^v-src), a partir de extractos de c�lulas de pollo y de h�mster que hab�an sido transformadas por el ASV. Posteriormente, ha sido posible sintetizar la prote�na p 6^-src in vitro a partir de la regi�n del ARN viral que contiene al gene v-src. La prote�na p 60v^-src es una fosfoprote�na, o sea, tiene adosado un �tomo de f�sforo, el cual puede ser despegado en forma reversible. Se dice que la prote�na est� fosforilada cuando tiene el f�sforo adherido a ella y esta forma de la prote�na se denomina pp 60^v-src. Curiosamente, la prote�na p 60^v-src tiene actividad de prote�na cinasa, o sea, es capaz de fosforilar a otras prote�nas. La fosforilaci�n ocurre en los residuos del amino�cido tirosina presentes en la prote�na a ser fosforilada. �sta es una caracter�stica muy peculiar, ya que otras prote�na-cinasas conocidas tienen los amino�cidos serina y treonina como blanco de la actividad fosforilante. En c�lulas de pollo infectadas con el virus del sarcoma de Rous (RSV) ha sido identificada una prote�na con peso molecular de 36 000 daltones, la cual en apariencia constituye el blanco (sustrato) de la actividad fosforilante asociada con p 60^v-src. Parad�jicamente, existe evidencia de que p 60^v-src es capaz de autofosforilarse. Por otra parte, se ha identificado en c�lulas normales la presencia de una prote�na fosforilada muy similar pero no id�ntica a pp 60^c-src. Dicha prote�na es denominada pp 60^c-src, la concentraci�n de esta prote�na en c�lulas normales se mantiene constante y no var�a con el estado de crecimiento celular; a diferencia de la prote�na hom�loga pp 60^v-src, la cual est� presente en grandes cantidades en las c�lulas infectadas por el ASV. Existe s�lida evidencia de que la secuencia b�sica de amino�cidos que constituyen la prote�na pp 60^c-src ha sido conservada con m�nimos cambios por diferentes especies a lo largo de la evoluci�n. El hecho de que en el gene c-src est� presente la secuencia de nucle�tidos que codifica a la prote�na p 60^v-src sugiere que el gene normal c-src presente en las c�lulas de varias especies es el progenitor del gene v-src caracter�stico de los virus del sarcoma aviario. Esta observaci�n es consistente con la hip�tesis del protovirus propuesta por Temin. Hasta la fecha, no ha sido posible establecer con claridad la funci�n de p 6O^c-src en las c�lulas normales, tampoco ha sido posible definir con claridad el papel que tiene p 60^v-src en la transformaci�n celular. Es probable que esta prote�na codificada por el gene transformante presente en los virus del sarcoma aviario tenga otras funciones aparte de su capacidad fosforilante, las cuales podr�an estar m�s directamente involucradas en el proceso de transformaci�n celular.

En los �ltimos diez a�os diferentes grupos de investigadores han podido aislar otros genes virales con capacidad transformante a partir de diferentes tipos de retrovirus que afectan a diversas especies animales y producen diferentes tipos de tumores. En todos los casos estudiados hasta la fecha, ha sido posible encontrar en las c�lulas normales cuando menos un gene cuya secuencia de nucle�tidos es muy similar a la del gene transformante presente en el genoma de cada tipo de retrovirus oncog�nico estudiado. Estas observaciones apoyan en forma muy importante los postulados b�sicos de la hip�tesis del oncogene celular propuesta por Huebner y Todaro.

Se deonomina proto-oncogenes a ciertos genes celulares que codifican diversas funciones celulares muy importantes para el control de los procesos de diferenciaci�n, divisi�n y proliferaci�n celular. Las diversas prote�nas que son productos de estos genes cumplen diversas funciones en las c�lulas: algunas act�an como factores de crecimiento celular que son secretados al medio externo para que puedan estimular a otras c�lulas; otras son receptores membranales capaces de ligar mol�culas que act�an como factores de crecimiento celular; otras prote�nas transmembranales que act�an como transmisores (transductores) de las se�ales generadas por la interacci�n entre los factores membranales o citopl�smicas que pueden regular la actividad de otras prote�nas al fosforilarlas (cinasas de prote�nas). Por �ltimo, los productos de varios proto-oncogenes act�an directamente como reguladores de la expresi�n de diversos genes, ya que son prote�nas con capacidad para pegarse a secuencias espec�ficas del ADN celular, mismas que constituyen las regiones promotoras o activadores de la expresi�n de ciertos genes.

Todos estos proto-oncogenes pueden convertirse en oncogenes cuando sufren mutaciones que alteran su secuencia de nucle�tidos. Las mutaciones pueden consistir en la sustituci�n o eliminaci�n de uno o varios nucle�tidos, situaci�n que modifica la informaci�n codificada por el proto-oncogene y que resulta en la producci�n de una prote�na modificada y con funci�n alterada. Sin embargo, tambi�n existen las mutaciones causadas por inserciones g�nicas. Por ejemplo, el ciclo replicativo de los retrovirus implica que el genoma viral, en forma de provirus de ADN, debe integrarse en el genoma celular; dicha integraci�n ocurre en sitios al azar. Algunos retrovirus son indirectamente oncog�nicos porque se integran cerca de un proto-oncogene. Como consecuencia de esta integraci�n puede ocurrir que las secuencias promotoras de la expresi�n de los genes retrovirales, conocidas como secuencias LTR, queden contiguas a la secuencia del proto-oncogene, de manera que la interacci�n de estas secuencias promotoras con factores de transcripci�n virales o celulares puede resultar en la hiperactivaci�n del proto-oncogene, el cual ahora se comporta como un oncogene que produce en forma an�rquica el ARN mensajero que codifica a una prote�na normal, misma que al encontrarse en exceso, induce la transformaci�n celular. Tambi�n puede ocurrir que como consecuencia de un evento defectuoso de integraci�n retroviral, un segmento de un gene viral quede contiguo a un segmento de un proto-oncogene celular, el resultado de este fen�meno es la creaci�n de un gene quim�rico, mismo que codifica a una prote�na quim�rica la cual funciona en forma alterada y puede desencadenar el proceso de transformaci�n celular.

Fen�menos fisocoqu�micos y ambientales como las radiaciones, pueden inducir rupturas y rearreglos en los cromosomas. Como resultado de estos rearreglos puede ocurrir que la secuencia de un proto-oncogene queda contigua a la secuencia promotora de la expresi�n de otro gene de mayor actividad. Esto resulta en la hiperactivaci�n del proto-oncogene que se comporta como oncogene al ocasionar la sobreproducci�n de su prote�na codificada, situaci�n que provoca la p�rdida de la regulaci�n de la divisi�n y proliferaci�n celular.

En 1978 se aisl� por primera vez un retrovirus humano a partir de un cultivo de c�lulas conocidas como linfocitos T, procedentes de un paciente con un raro tipo de leucemia. Este retrovirus es ahora conocido como virus linfotr�pico humano tipo 1 o HTLV-l, y es el prototipo de m�s de 100 diferentes muestras del mismo virus obtenidas alrededor del mundo. Antes, en 1977, Takatsuki y colaboradores hab�an descrito un raro tipo de c�ncer conocido como leucemia de c�lulas T del adulto (ATL), el cual es relativamente frecuente en ciertas partes del sudoeste de Jap�n. El tipo y las caracter�sticas morfol�gicas de las c�lulas de este tumor son muy similares a las de las c�lulas a partir de las cuales se aisl� el HTLV-1. Esta observaci�n hizo sospechar que este virus podr�a ser el agente causal de la leucemia tipo ATL. En 1981, Gallo y colaboradores analizaron el suero de pacientes japoneses afectados por esta rara forma de leucemia y en el 100% de los casos encontraron la presencia de anticuerpos contra el HTLV-1. El siguiente paso consisti� en el aislamiento del virus a partir de c�lulas obtenidas de pacientes con ATL. Esto fue logrado por Yoshida y colaboradores en 1982 y pronto fue demostrado que el virus de la leucemia ATL es id�ntico al HTLV-1. Posteriormente fue posible identificar otras zonas y poblaciones del mundo en las cuales la presencia de este virus es end�mica. En 1982 se descubri� un virus en particular prevalente en los monos verdes africanos; este virus, denominado virus linfotr�pico de simios tipo 1 (STLV4), es hom�logo en m�s de 95% al HTLV-l. Esta observaci�n, asociada con datos referentes a la distribuci�n geogr�fica del HTLV, ha hecho especular que el retrovirus humano es descendiente del retrovirus presente en los monos, el cual est� asociado con la producci�n de linfomas malignos en los monos infectados. Estudios epidemiol�gicos, experimentos de transformaci�n celular con linfocitos T normales y la caracterizaci�n de las propiedades moleculares del HTLV-1, sugieren que este virus puede estar involucrado en los mecanismos que causan la leucemia tipo ATL. Todas las c�lulas tumorales ATL contienen un genoma de HTLV-1 en forma de provirus, mismo que no est� presente en las c�lulas normales. El provirus es clonal, o sea, es exactamente igual en todas las c�lulas tumorales; esto indica que cada provirus es descendiente directo del provirus progenitor presente en la c�lula que dio origen al tumor. Este hecho implica que la infecci�n por HTLV-1 ocurre antes del primer evento de transformaci�n celular, mismo que dar� origen a la primera c�lula tumoral. El sitio de integraci�n del provirus dentro del genoma celular es el mismo en todas las c�lulas, pero var�a de un paciente a otro ya que en diferentes enfermos el tumor se origina a partir de un linfocito T diferente. La figura IX.3 ilustra tres diferentes modelos propuestos para explicar la producci�n de leucemia por tres diferentes tipos de retrovirus.

Figura IX.3. Mecanismos de leukemog�nesis viral. (a) Los virus productores de leucemias agudas capturan genes derivados de las c�lulas (oncogenes) que codifican prote�nas espec�ficas involucradas en la transformaci�n celular. Algunas de estas prote�nas son promotoras del crecimiento celular y pueden estar localizadas en la membrana, el citoplasma o el n�cleo celular. Estos posibles sitios de acci�n son indicados por las flechas. Estas prote�nas act�an en trans,o sea, sobre una regi�n del ADN diferente a la que contiene el oncogene y el provirus integrado; por lo tanto, no se requiere de un sitio constante y espec�fico para la integraci�n del provirus. (b) Los virus productores de leucemias cr�nicas activan genes celulares a causa de que se integran en forma de provirus en una posici�n pr�xima a los genes afectados. Los genes celulares activados pueden ser proto-oncogenes. El mecanismo de activaci�n en cisrequiere de la conservaci�n de sitios de integraci�n proviral espec�ficos. (c) El virus HTLV-1, asociado con la leucemia tipo T del adulto (ATL), produce una prote�na nuclear (TAT) que activa la transcripci�n de genes localizados en segmentos del genoma diferentes a los que contiene el provirus integrado (activaci�n en trans);por lo tanto, no es necesario que exista un sitio espec�fico para la integraci�n del provirus. Se ha especulado que el producto del gene ta tes capaz de activar la expresi�n de genes promotores del crecimiento celular (GPG) espec�ficos para c�lulas linfoides. Las letras LTR indican las secuencias repetidas invertidas que est�n presentes en ambos extremos del genoma correspondiente al provirus integrado o al virus HTLV-1 no integrado.

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Desde la �poca grecoromana se sospechaba que las verrugas en la regi�n anogenital del humano pod�an ser de origen ven�reo. El origen infeccioso de estas verrugas fue establecido a fines del siglo XIX, y en 1907 Ciuffo demostr� la transmisi�n de los papilomas epid�rmicos, por medio de la inoculaci�n de voluntarios con filtrados libres de c�lulas obtenidas a partir de estos papilomas (las verrugas o tumores benignos conocidos como "mezquinos"). Esto demostr� la etiolog�a viral de los papilomas (mezquinos). En 1932, Shope aisl� el virus del papiloma de conejo, mismo que produce papilomas y tumores en la piel del conejo. Este virus fue el primer modelo para estudiar el posible papel oncog�nico de los virus en los mam�feros. Desde entonces empez� a sospecharse que puede existir una cooperaci�n entre ciertos virus y carcin�genos qu�micos durante el desarrollo de ciertos tipos de tumores.

El estudio de los virus del papiloma humano (VPH) o Human Papilloma Virus (HPV) ha estado limitado por la falta de sistemas para cultivarlo in vitro, ya que este tipo de virus solamente infecta c�lulas epiteliales y s�lo se replica activamente en c�lulas epid�rmicas (queratinocitos) totalmente diferenciadas, mismas que no pueden ser mantenidas en cultivo por largo tiempo. Sin embargo, el advenimiento de las t�cnicas de ingenier�a gen�tica ha permitido "donar" los genomas de varios tipos de virus del papiloma humano HPV, obtenidos a partir de biopsias de tejidos infectados. Hasta la fecha han sido identificados 68 genotipos diferentes de HPV. Por convenci�n, se considera que dos cepas de HPV constituyen tipos diferentes si la secuencia de nucle�tidos de sus genomas manifiestan una homolog�a menor a 50%.

Existen virus del papiloma en diferentes especies animales y cada uno de estos virus es espec�fico para la especie a partir de la cual fue aislado, o sea que el HPV no infecta especies animales y los virus de animales no pueden infectar al humano. Todos los virus del papiloma (papilomavirus) pertenecen al grupo de los papovavirus y se caracterizan por ser virus sin envoltura con c�pside icosa�drica y con un genoma circular de ADN de doble cadena que consta de aproximadamente 8 000 pares de bases. Las infecciones por HPV tienen una dis tribuci�n mundial.

Se ha podido establecer que la infecci�n por HPV tipo 5 est� muy asociada con el desarrollo de c�ncer de piel en pacientes que padecen una rara enfermedad cong�nita llamada epidermodisplasia verruciforme (EV). Por otra parte, desde mediados del siglo XIX se ha sospechado que el c�ncer del c�rvix (cuello) uterino puede ser de origen infeccioso. Estudios epidemiol�gicos realizados entre 1960 y 1970 parec�an implicar al virus Herpes simplex tipo 2 en la etiolog�a de este tipo de c�ncer; sin embargo, en 1974 surgi� la primera evidencia de una asociaci�n entre la infecci�n por HPV y el subsecuente desarrollo de c�ncer c�rvico uterino (CaCu). En 1984 el grupo dirigido por Harald zur Hausen report� el aislamiento frecuente de los HPV 16 y 18 a partir de tumores cervicouterinos. En la actualidad se sabe que el HPV 16 est� presente aproximadamente en de 50% de los CaCus, mientras que el HPV 18 se encuentra cerca del 20% de estos tumores. Otros tipos de HPV han sido encontrados en muestras de CaCu, por lo cual casi el 90% de los tumores cervicouterinos son positivos a HPV. El periodo de latencia entre la infecci�n primaria y la aparici�n del c�ncer es del orden de 20 a 40 a�os. Esta situaci�n es similar a la observada en otros tumores humanos asociados con infecciones virales como son el c�ncer de h�gado con el HBV y la leucemia de c�lulas T del adulto con el HTLV-1.

En la mayor�a de las lesiones pretumorales asociadas con infecci�n por HPV, se observa que el ADN viral persiste en forma de episoma o sea, como un minicromosoma independiente del resto del genoma de la c�lula hospedera. Sin embargo, en la mayor�a de los tumores cervicouterinos se observa la integraci�n del genoma viral, este evento de integraci�n parece ser uno de los eventos tempranos en el proceso de carcinog�nesis. El patr�n de integraci�n con frecuencia resulta en la interrupci�n de la secuencia correspondiente al gene E2 del HPV. La prote�na codificada por este gene est� involucrada en la regulaci�n de la expresi�n de otros genes del HPV. La ausencia de la prote�na E2 facilita la sobreexpresi�n de los genes virales E6 y E7. Se sabe que las prote�nas codificadas por E6 y E7 son capaces de interactuar con las prote�nas celulares p53 y RB respectivamente, dichas prote�nas celulares participan en los mecanismos que controlan la divisi�n y proliferaci�n celular, la inactivaci�n de estas prote�nas celulares est� asociada con el desarrollo de varios tipos de tumores; Por lo anterior; se piensa que el mecanismo oncog�nico del HPV puede estar relacionado con la inactivaci�n de p53 y RB por medio de ciertas prote�nas virales.

En los �ltimos a�os se han incrementado los reportes que asocian la infecci�n por HPV en epitelios extragenitales con el subsecuente desarrollo de tumores de la laringe, am�gdalas, lengua y cavidad oral. Lo anterior sugiere que el potencial oncog�nico de estos virus puede afectar diversos �rganos humanos. La frecuente regresi�n espont�nea de papilomas y verrugas benignas, sugiere que el sistema inmune puede controlar en la mayor�a de los casos la infecci�n por HPV. Sin embargo, se sabe muy poco respecto a la respuesta inmune espec�fica contra el HPV, ya que esta respuesta inmune no parece ser intensa debido a que los HPV provocan infecciones cr�nicas y latentes, y en el caso de las infecciones productivas �stas no se asocian con la destrucci�n de la c�lula infectada, ya que los HPV no son citop�ticos. Es probable que la inmunidad mediada por c�lulas (inmunidad celular) sea la que tenga un papel m�s importante en el control de las infecciones por HPV. Lo anterior se deduce de la alta incidencia de papilomas, verrugas y tumores epiteliales observada en pacientes que sufren de inmunodeficiencias cong�nitas o adquiridas. As�, una prioridad de la investigaci�n sobre los HPV consiste en lograr un m�todo para estimular la inmunidad celular espec�fica contra los HPV.

LOS VIRUS DE LA HEPATITIS

La hepatitis es un padecimiento relativamente frecuente que se manifiesta como una inflamaci�n generalizada del h�gado con la consecuente alteraci�n de importantes funciones metab�licas que tienen lugar en las c�lulas hep�ticas (hepatocitos). La hepatitis humana de origen viral puede ser causada por una importante variedad de virus; sin embargo, existe un grupo de virus que manifiesta una gran predilecci�n por infectar el tejido hep�tico (tropismo hep�tico). Hasta hace poco tiempo, las hepatitis humanas causadas por virus con tropismo hep�tico se clasificaban en tres tipos: A, B y no A-no B. Esto se deb�a a que solamente hab�an sido identificados los virus de la hepatitis tipo A (HAV) y de la hepatitis B (HBV). Hoy sabemos que las hepatitis virales no A-no B pueden ser causadas por, cuando menos, tres virus diferentes: HCV, HDV y HEV.

Podemos dividir a las hepatitis virales espec�ficas en dos grupos principales: 1) hepatitis virales de incubaci�n corta, las cuales se adquieren por lo general a trav�s del contagio oral-fecal (principalmente por ingesti�n de agua contaminada por heces o de alimentos contaminados por dichas aguas residuales) y que se comportan como hepatitis agudas de resoluci�n r�pida. Los virus HAV y HEV son los principales causantes de estas hepatitis. 2) hepatitis virales de incubaci�n larga, las cuales se adquieren por lo general a trav�s de contagio por v�a parenteral: por transfusiones con sangre contaminada, por contagio sexual, por heridas causadas por instrumentos quir�rgicos contaminados y en el caso de los toxicomanos, por compartir jeringas y agujas contaminadas. Tambi�n se ha reportado la transmisi�n de la madre al hijo durante el periodo perinatal. Estas hepatitis evolucionan con frecuencia hacia formas de infecci�n cr�nica y persistente, y los pacientes afectados pueden sufrir reca�das repetidas, adem�s de continuar siendo contagiosos durante muchos a�os. Las hepatitis virales de origen parenteral e incubaci�n larga son causadas por los virus HBV, HCV y HDV.

Es interesante notar que los cinco virus de la hepatitis pertenencen a cinco grupos taxon�micos diferentes, o sea que desde el punto de vista de su organizaci�n estructural, de la organizaci�n de sus genomas y de sus respectivas estrategias de replicaci�n, estos cinco virus son muy diferentes entre s� y solamente comparten la predilecci�n por infectar el h�gado. El virus HAV pertenece al grupo de los picornavirus cuyo miembro m�s conocido es el virus de la poliomelitis. El virus HCV pertenece al grupo de los flavivirus cuyos miembros m�s conocidos son causantes de la fiebre hemorr�gica conocida como "dengue". Se sabe que varios tipos de flavivirus pueden ser transmitidos por insectos (artr�podos), sin embargo, no existe ninguna evidencia de que el HCV pueda ser transmitido por insectos. El HEV pertenece al grupo de los calcivirus, entre los cuales se encuentran virus que afectan a los felinos y otros virus com el Norwalk que causa enfermedades diarr�icas en los humanos.

El espacio de la presente obra no permite una discusi�n detallada de los cinco virus de la hepatitis; sin embargo, debido a su importancia m�dica y a las interesantes peculiaridades de sus modos de organizaci�n y replicaci�n, vale la pena dedicar algunos p�rrafos a los virus HBV y HDV.

El virus de la hepatitis B

En 1963, el investigador Baruj Blumberg descubri� en el suero sangu�neo de un paciente con hemofilia (padecimiento cuyo tratamiento requiere de repetidas transfusiones de sangre o plasma sangu�neo), la presencia de un anticuerpo que era capaz de reaccionar con un ant�geno presente en la sangre de un aborigen australiano. Blumberg denomin� ant�geno Australia a esta mol�cula que result� ser el ant�geno principal de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg). La ausencia de cultivos celulares espec�ficos capaces de replicar al HBV in vitro, impidi� la pronta caracterizaci�n de este virus. Sin embargo, con el advenimiento de las t�cnicas modernas de ingenier�a gen�tica, fue posible aislar y "domar" el genoma de HBV con el fin de estudiar la biolog�a molecular de este virus. A finales de la d�cada de los setenta, investigadores franceses pudieron establecer que el genoma del HBV consta de un ADN circular de doble cadena (aunque es desigual la longitud de ambas cadenas), correspondiente a 3 200 pares de bases, siendo hasta la fecha el genoma m�s peque�o de todos los descritos en virus animales.

El HBV result� ser el primer tipo descrito de un nuevo grupo de virus denominado hepadnavirus, debido a que todos los virus que son miembros de este grupo manifiestan un marcado tropismo hep�tico y comparten un m�todo de replicaci�n muy particular, mismo que es descrito en la figura IX. 4. Entre los virus que pertenecen a este grupo se encuentran virus que causan hepatitis en marmotas, ardillas y patos. Cabe mencionar que los hepadnavirus son los �nicos virus, aparte de los retrovirus, que incluyen en su ciclo de replicaci�n la actividad de una enzima transcriptasa inversa, capaz de sintetizar una mol�cula de ADN a partir de un templado de ARN. De hecho, la polimerasa codificada por el gene P de los hepadnavirus, es una enzima que manifiesta cuatro actividades diferentes: ADN polimerasa dependiente de ADN; ADN polimerasa dependiente de ARN (transcriptasa inversa); Ribonucleasa H, capaz de degradar el ARN presente en mol�culas h�bridas ADN-ARN; actividad como mol�cula anda para la iniciaci�n de la s�ntesis de ADN.

Otra caracter�stica importante de los hepadnavirus consiste en que no son virus directamente citop�ticos, o sea que no destruyen a su c�lula hospedera. El conocimiento actual sobre la hepatitis tipo B indica que el da�o hep�tico, que se manifiesta como inflamaci�n hep�tica y destrucci�n de los hepatocitos, es causado por la propia respuesta inmune dirigida contra las c�lulas infectadas por el HBV; en particular, los linfocitos T citot�xicos anti-HBV parecen ser los principales responsables de la destrucci�n de los hepatocitos que expresan ant�genos (prote�nas) de HBV en sus membranas. Se piensa que los casos de hepatitis B fulminante y fatal, son consecuencia de una excesiva respuesta inmune contra el HBV, aunque en ratones transg�nicos, en cuyas c�lulas se les ha insertado en forma experimental el gene que codifica el HBsAg, se observa que la sobreproducci�n del HBsAg puede causar destrucci�n de los hepatocitos.

Sin embargo, la mayor�a de las personas infectadas por HBV desarrollan un cuadro de hepatitis aguda, despu�s de un periodo de incubaci�n de ocho a 24 semanas. Dicha hepatitis aguda se manifiesta con dolor abdominal, ictericia (coloraci�n amarillenta de la piel), fatiga y otros s�ntomas asociados. En otros casos, tambi�n numerosos, la infecci�n permanece asintom�tica; pero en todos los pacientes en fase aguda de la infecci�n (sintom�tica o asintom�tica) es posible detectar la presencia de altas concentraciones del HBsAg en el suero sangu�neo. Con el paso del tiempo y en la medida en que disminuye la hepatitis, aparecen anticuerpos espec�ficos contra HBsAg (anti-HBs) en el suero de los pacientes infectados.

 

Figura IX. 4. Replicaci�n del virus de la hepatitis B (HBV)1) El HBV infecta a una c�lula hep�tica. 2) Enzimas extienden la cadena corta del ADN viral. 3) El ADN viral migra hacia el n�cleo celular, donde es copiado (transcrito) en una mol�cula complementaria de ARN. La hebra de ARN tiene 3.5 kilobases (3 500 nucle�tidos) y constituye el pregenoma que es intermediario necesario para la replicaci�n del genoma viral. 4) El pregenoma es empacado dentro de una c�pside reci�n sintetizada. La polimerasa viral empieza a sintetizar una copia de ADN complementario al pregenoma viral. 5) La nueva cadena de ADN es un duplicado de la cadena larga de ADN presente en el genoma viral original. El pregenoma de ARN se desintegra tan pronto es completada la s�ntesis del nuevo ADN viral. 6) La polimerasa viral empieza a sintetizar una cadena de ADN complementario a la secuencia de nucle�tidos de la cadena larga del ADN viral. 7) El ADN viral puede permanecer en la c�lula por un tiempo suficiente para convertirse en ADN de cadena doble; en cuyo caso, regresa al n�cleo celular para iniciar un nuevo ciclo de replicaci�n. 8) En caso de salida prematura de la nueva part�cula viral, la c�pside es dotada de una nueva envoltura y la extensi�n de la cadena corta del ADN viral cesa tan pronto la nueva part�cula sale de la c�lula infectada. El resultado es una part�cula viral infectante que contiene una ADN viral que es parcialmente de cadena sencilla.

Por lo general, estos anticuerpos alcanzan la concentraci�n suficiente para neutralizar las part�culas infecciosas de HBV y se sostienen a buenos niveles circulantes, de manera que protejen de por vida contra una nueva infecci�n por HBV. Sin embargo, en algunos pacientes la respuesta inmune es deficiente y esto permite que persistan altas concentraciones de HBsAg circulante en el suero de estos pacientes. El propio HBV persiste en el h�gado de tales pacientes, mismos que se convierten en portadores cr�nicos de este virus y tienden a presentar cuadros recurrentes de hepatitis (recidivas) tanto sintom�tica como asintom�tica. La sangre de estos portadores cr�nicos es una fuente potencial de contagio para los individuos que no est�n infectados por HBV.

Cabe subrayar que los hepatocitos infectados por HBV producen viriones infectantes completos (part�culas de Dane), pero tambi�n producen part�culas virales defectuosas, tanto esf�ricas como cil�ndricas, que carecen del genoma viral pero que presentan en su superficie el ant�geno principal del HBV (HBsAg), en sus tres versiones: grande, mediana y corta o principal. De hecho, en toda infecci�n por HBV la producci�n de part�culas defectuosas supera a la de viriones completos por varios �rdenes de magnitud. Lo anterior indica en forma indirecta que los viriones completos tienen una gran capacidad infectiva y son suficientes para propagar la infecci�n.

Un aspecto muy importante, desde el punto de vista m�dico, es que alrededor del 30% de los portadores cr�nicos de HBsAg desarrolla cirrosis hep�tica, la cual es una degeneraci�n del tejido hep�tico que es sustituido por tejido cicatrizal que no es funcional. De estos pacientes con cirrosis, alrededor del 30% desarrolla un c�ncer primario de h�gado, evento que puede ocurrir entre 30 y 50 a�os despu�s de la infecci�n original por HBV. Estudios epidemiol�gicos demuestran que las posibilidades de convertirse en portador cr�nico se incrementan entre m�s temprana es la edad en que se contrae la infecci�n por HBV. Se considera que la probabilidad de que un portador cr�nico de HBsAg desarrolle un c�ncer de h�gado es 200 a 300 veces mayor que en el resto de la poblaci�n. Por esta raz�n, la infecci�n temprana por HBV constituye uno de los problemas mas importantes de salud p�blica mundial, ya que en los pa�ses del Centro y sur de �frica y en los pa�ses del Lejano Oriente, la infecci�n por HBV ocurre con una gran frecuencia en ni�os reci�n nacidos (que son infectados por sus madres durante el embarazo o durante el periodo perinatal) y en menores de cinco a�os. Se estima que en el mundo viven actualmente 300 millones de portadores cr�nicos del HBsAg, los cuales son tambi�n portadores cr�nicos del HBV, esto significa que a partir de esta poblaci�n infectada se van a desarrollar cerca de 30 millones de casos de c�ncer hep�tico. De modo que el HBV es en t�rminos estad�sticos el agente biol�gico con mayor potencial oncog�nico (productor de c�ncer) para los seres humanos.

El largo periodo de latencia entre la infecci�n original por HBV y la aparici�n del c�ncer hep�tico, no es compatible con la hip�tesis de que este c�ncer es causado por la activaci�n de un oncogene presente en el genoma de HBV. De hecho, los estudios de biolog�a molecular demuestran que el virus de la hepatitis B no posee ning�n oncogene; adem�s, est� bien establecido que el HBV no necesita integrar su ADN en el genoma de la c�lula hospedera para llevar a cabo su ciclo de replicaci�n. Por otra parte, diversos estudios han reportado la presencia de fragmentos de genoma del HBV integrados en el ADN de c�lulas procedentes de tumores hep�ticos. El an�lisis de estas c�lulas sugiere que los fragmentos del genoma viral pueden integrarse en sitios diversos del genoma celular y de esta manera pueden provocar rearreglos de secuencias de nucle�tidos o modificar el patr�n de expresi�n de ciertos genes celulares. Tambi�n se ha reportado que la sobreproducci�n de la prote�na HBx codificada por el gene X del HBV puede inducir tumores de h�gado en ratones que han sido gen�ticamente modificados para albergar y expresar el gene X dentro de sus c�lulas (ratones transg�nicos). Se sabe que la prote�na HBx puede actuar como activadora de la expresi�n de genes virales y celulares.

Sin embargo, la mayor�a de los estudios epidemiol�gicos sugiere que el desarrollo del c�ncer hep�tico requiere de un evento gen�tico secundario que es consecuencia de los ciclos de destrucci�n y regeneraci�n hep�tica caracter�sticos de la hepatitis cr�nica y la cirrosis. Esto pone en duda que el c�ncer hep�tico sea consecuencia directa de la acci�n de un gene viral. En realidad todo parece indicar que los tumores hep�ticos asociados con la infecci�n cr�nica por HBV son causados por una combinaci�n de factores: da�o hep�tico, regeneraci�n celular y actividades virales que act�an en forma sinergista para producir inestabilidad cromos�mica con el paso del tiempo, inestabilidad que se manifiesta como una modificaci�n gradual de las funciones y el estado de diferenciaci�n de los hepatocitos. El hecho bien demostrado de que agentes hepatot�xicos como el alcohol y las aflatoxinas, producidas por ciertos hongos que contaminan a cereales y semillas, aceleran el desarrollo de la cirrosis hep�tica y la progresi�n hacia el c�ncer hep�tico en individuos cr�nicamente infectados por HBV, apoya la idea de que el virus necesita de cofactores que act�an por periodos prolongados para producir el c�ncer hep�tico.

Se han utilizado algunos agentes antivirales como tratamiento para los cuadros de hepatitis cr�nica recurrente asociada con la infecci�n por HBV. Sin embargo, solamente el interfer�n alfa, producido por t�cnicas de ingenier�a gen�tica, ha demostrado tener un efecto positivo, aunque no es curativo. Afortunadamente, desde hace algunos a�os existen vacunas eficaces contra el HBV. La primera de ellas, desarrollada en Francia a finales de los a�os setenta, se basa en la purificaci�n de envolturas y part�culas virales defectuosas a partir del suero sangu�neo de portadores cr�nicos del ant�geno HBsAg. Dichas part�culas no son infectantes; sin embargo, poseen el ant�geno mayor de superficie del virus (el HBsAg), por lo cual la inyecci�n de estas part�culas purificadas provoca la producci�n de anticuerpos neutralizantes espec�ficos contra HBsAg en los individuos vacunados. En la actualidad, tambi�n est�n disponibles vacunas recombinantes o sea, vacunas producidas por m�todos de ingenier�a gen�tica. Para desarrollar estas vacunas se procedi� a donar el gene del HBsAg en diferentes tipos de vectores de expresi�n, mismos que permiten introducir dicho gene a c�lulas de mam�fero o levaduras que son utilizadas como "f�bricas" para la producci�n de dicho ant�geno, el cual es purificado en forma subsecuente y utilizado para preparar vacunas que inducen anticuerpos espec�ficos contra HBsAg.

Desafortunadamente, el alto costo de estas vacunas hace que su disponibilidad sea muy limitada, ya que se utilizan principalmente en los pa�ses desarrollados y en programas de vacunaci�n destinados a proteger personal de alto riesgo como son los soldados, los m�dicos y param�dicos. Por otra parte, los ni�os africanos y asi�ticos que corren gran riesgo de ser infectados por HBV durante los primeros a�os de vida constituyen, por lo tanto, el principal reservorio de este virus y el principal grupo que ser� afectado por la cirrosis y el c�ncer de h�gado; permanecen, hasta el momento, fuera de cualquier programa mundial de vacunaci�n dirigido a controlar la infecci�n por RBV.

Agente delta o virus de la hepatitis delta

El agente etiol�gico de la hepatitis delta, mal llamado virus de la hepatitis delta o HDV, fue descubierto por Rizzeto en 1977, pero su caracterizaci�n fue posible hasta 1986 gracias a la biolog�a molecular. Este agente es capaz de infectar los hepatocitos exclusivamente en presencia y con la ayuda del virus de la hepatitis B; de tal manera que los individuos inmunizados contra el virus B, ya sea por vacunaci�n o por inmunidad adquirida despu�s de una infecci�n por HBV, quedan protegidos tambi�n contra el HDV.

El genoma del agente delta consta de 1678 nucle�tidos que forman una cadena de ARN circular. Las caracter�sticas moleculares del HDV se parecen mucho a las de los viroides que son mol�culas de ARN desprovistas de c�pside y que, sin embargo, son capaces de producir diversas enfermedades en las plantas. Hasta el momento, todo parece indicar que el genoma del agente delta s�lo codifica una prote�na conocida como ant�geno delta (HDAg), la cual tiene una gran afinidad por el propio ARN de este viroide y tambi�n por el ant�geno principal del HBV (HBsAg). Estas propiedades del HDAg permiten que el genoma del viroide sea empacado dentro de envolturas compuestas por l�pidos de la c�lula infectada y m�ltiples copias del HBsAg; es decir, este viroide utiliza al ant�geno principal del HBV para conformar su propia envoltura y as� poder propagarse como un agente infeccioso. Por lo anterior, la infecci�n por el agente delta s�lo puede prosperar en individuos que han sido coinfectados con HBV y HDV al mismo tiempo, o que padecen de hepatitis B cr�nica o son portadores cr�nicos del HBsAg. En todos estos casos, el HBV puede actuar como virus auxiliar al proporcionar el material necesario (HBsAg) para el empacamiento de nuevas part�culas infecciosas del agente delta.

La infecci�n por HDV agrava los cuadros de hepatitis cr�nica en pacientes portadores de HBV y se han reportado casos de hepatitis fulminante en portadores cr�nicos del HBV que han sido superinfectados por el HDV. Por lo general, los individuos infectados con HDV presentan anticuerpos contra el ant�geno delta (HDAg) durante un periodo muy corto despu�s de la infecci�n. Sin embargo, los portadores cr�nicos del HBV que son superinfectados por el HDV evolucionan con frecuencia hacia una hepatitis cr�nica que se acompa�a de la continua presencia del HDAg en el h�gado y de anticuerpos anti-HDV en la sangre. La mayor parte de estas hepatitis cr�nicas degenera en cirrosis hep�tica. Las part�culas de HDV presentan en su superficie al ant�geno HBsAg; por esta raz�n, los pacientes infectados por HDV desarrollan anticuerpos contra HBsAg, mismos que son indistinguibles de aquellos desarrollados por pacientes infectados �nicamente por HBV. Estudios realizados en chimpanc�s (que son los �nicos animales aparte del hombre susceptibles a la coinfecci�n por HBV y HDV), sugieren que la vacunaci�n con preparaciones a base de HDAg no protege de la infecci�n por el agente delta y por el contrario, parece agravar el curso de esta infecci�n.