VII. CORRECCIÓN DE LAS AMETROPÍAS CON ANTEOJOS
EN 1267 el fraile Roger Bacon escribía: "Si cualquiera examina letras u otros objetos pequeños a través de un medio de cristal o vidrio u otra sustancia transparente, si éste tiene la forma del segmento pequeño de una esfera con su lado convexo dirigido hacia el ojo, el ojo estando en el aire verá las letras mucho mejor y le parecerán aún más grandes."
Si las lentes convexas se conocían ya desde hacía tiempo tanto en la antigua Grecia como en Roma y en el mundo árabe, es en el Opus Majus de Roger Bacon en donde encontramos la primera descripción de lentes para corregir ametropías (presbicia). Ésta y muchas otras descripciones científicas le ocasionaron al fraile inglés varios años de encarcelamiento por no acatar las enseñanzas de la Iglesia. De la misma época se tiene el reporte de Marco Polo en la corte de Kublai Khan, en donde menciona la utilización de lentes para lectura utilizados en China aparentemente desde el siglo X. Es a Che Hang, carcelero chino, a quien se le atribuye la invención de los Ai-Ti o lentes de cristal de roca. Promotores del uso de estos lentes en Europa fueron Salvino d'Armati y Alesandro di Spina, ambos italianos.
Si el uso de gafas para lectura fue visto por la iglesia medieval con franco desagrado por ir en contra de los designios divinos, pronto el mundo científico y la sociedad no sólo lo aceptó sino que difundió su uso, llegando a ser incluso una manifestación de dignidad. Así, como ejemplos, tenemos como primeras manifestaciones pictóricas el retrato de Hughes de Provence por Tomaso da Modena (Treviso 1352) y la pintura de San Jerónimo de Domenico Ghiraldajo (1480), en donde destaca el uso de anteojos convexos. El cuadro de San Jerónimo hizo que éste se volviese más tarde patrono de los constructores de lentes.
En los primeros anteojos se utilizó el cuarzo y el agua marina, pero conforme aumentó la demanda fue necesario elaborar vidrio óptico. Los principales centros de manufactura del vidrio óptico fueron Nuremberg y Venecia. El vidrio óptico ha sido perfeccionado debiéndose mencionar las contribuciones de Ernest Abbe y Otto Schott (1855) basadas en los trabajos de Michael Faraday (1791-1867), para llegar al crown glass y al flint glass que se utilizan actualmente.
El vidrio óptico puede romperse, por lo que constituye un peligro inminente para el sujeto que utiliza anteojos. Buscando siempre la mayor protección para el usuario, se ha diseñado un cristal endurecido que resiste, hasta cierto punto, los impactos. Desde hace varios años a la fecha se ha utilizado con gran éxito el plástico para la fabricación de anteojos, ofreciendo así un menor peso además de una mayor protección.
Antes de seguir adelante es imprescindible mencionar algunas características de las lentes ópticas para comprender su funcionamiento.
Ya hemos mencionado las diferencias existentes entre las lentes esféricas y las cilíndricas. Las primeras enfocan la imagen en un solo punto, las segundas en una línea. Tanto las primeras como las segundas pueden ser convexas (positivas), es decir, las que hacen que la luz que las incide converja, o cóncavas (negativas) las que hacen que diverja.
El poder de una lente se mide en dioptrías, término acuñado por el francés Monoyer en 1872. Una dioptría es el poder de una lente que enfoca los rayos paralelos a 1 metro.
La fórmula matemática para la dioptría es:
en donde D expresa las dioptrías y F la distancia focal de la lente. Por lo tanto, si la distancia focal es de 50 cm, la lente tendrá un valor de 2 dioptrías, mientras que si es de 4 metros, su valor será de 0.25 dioptrías. Las dioptrías, claro está, pueden ser positivas o negativas.
Otro factor que modifica el poder de una lente es su índice de refracción, es decir, la capacidad que tiene de refractar la luz. Todos recordamos el experimento escolar de la regla y el vaso de agua. Si introducimos una regla en un vaso de agua, ésta se ve partida, ya que la porción sumergida se desplaza hacia la vertical. El fenómeno se explica porque el aire y el agua no tienen el mismo índice de refracción. El vidrio óptico tiene un índice de refracción de 1.523, aunque en ocasiones se utiliza con índice de 1.69.
Las lentes utilizadas en la corrección de las ametropías ocasionan igualmente un efecto prismático y una magnificación.
Los prismas desvían la luz que los incide hacia su base, tanto más cuanto mayor sea el poder óptico del prisma. Este poder se mide en dioptrías prismáticas, descritas por Charles F. Prentice en Nueva York en 1890. Prentice definió la dioptría prismática como el poder de un prisma que ocasiona una deflección de 1 cm a 1 metro de distancia (Figura 15). Las lentes convexas se comportan como prismas adosados por su base, mientras que las cóncavas lo hacen como prismas adosados por sus vértices (Figura 16). Ahora bien, la desviación prismática depende esencialmente de la distancia focal de la lente y de la distancia en centímetros a la que se encuentra el rayo de luz incidente en relación al eje óptico de la lente (fórmula de Prentice).
La fórmula de Prentice se expresa entonces de la siguiente manera:
en donde d es la desviación en dioptrías prismáticas, c es la distancia del rayo de luz al eje óptico de la lente, y F es la distancia focal de la lente.
Este efecto prismático, como veremos más adelante, tiene gran trascendencia en la tolerancia a los anteojos,
Figura 15. Efecto de un prisma sobre la luz.
Figura 16. Efecto prismático de las lentes.
ya que si éstos no están perfectamente centrados en relación a los ojos del sujeto producirán un efecto prismático sumamente desagradable consistente en una sensación de visión doble.
Finalmente, la magnificación es un fenómeno inherente a todas las lentes. La magnificación depende de dos factores: el primero es el poder de la lente y su posición respecto al ojo, el segundo es la forma en que está tallada la lente (poder del vértice posterior).
Sin entrar en detalles matemáticos, podemos decir que entre más se aleja una lente del ojo más aumenta su magnificación, y mientras más convexa sea la cara que mira al ojo del sujeto mayor será igualmente su magnificación.
Los datos anteriores son aplicables a todo tipo de lentes, por lo que debe tomárseles en cuenta en la corrección de cualquier ametropía.
Veamos ahora aspectos prácticos de la corrección con anteojos de las distintas ametropías.
En la miopía, la imagen del objeto se forma por delante de la retina. Basta colocar entonces una lente esférica negativa (cóncava) frente al ojo, cuyo poder sea equivalente a la distancia entre el foco del ojo y la retina, para corregir el problema.
Cuando la miopía es muy elevada la periferia de la lente es muy gruesa, por lo que induce aberraciones que no son otra cosa que deformaciones de la imagen producidas por la lente misma. Esto hace que un miope, cuando no vea por el centro de sus lentes sino por la periferia, perciba las imágenes deformadas.
La miopía puede presentarse desde los primeros años de vida y, si es elevada, puede ser incapacitante. En los niños miopes que no han sido corregidos, el entorno visual se ha reducido a unos cuantos metros. Esto interfiere seriamente con su aprendizaje tanto en el núcleo familiar como escolar. La falta de estímulos visuales ambientales crea igualmente un cambio de personalidad en el miope, que con frecuencia se vuelve retraído, rehúye la vida al aire libre, los espectáculos y los deportes, y se consagra a la lectura o a actividades que pueda desarrollar sin problemas. Por todo lo anterior es necesario corregir la miopía cuanto antes, pidiendo al sujeto que utilice sus lentes constantemente. Durante la infancia y la adolescencia la miopía puede sufrir incrementos ya que el individuo prosigue su desarrollo. Por ello es importante que todo miope en esta edad sea revisado por su médico periódicamente, para modificar la graduación cuantas veces sea necesario.
El sujeto con hipermetropía leve no sufre grandes trastornos en su agudeza visual, pero por tener que modificar constantemente su acomodación, sí sufre numerosas molestias, como pueden ser irritación de ojos, cansancio visual y dolores de cabeza. Quien tiene una elevada hipermetropía no padece molestias ya que no se esfuerza por corregir su defecto, pero en cambio ve mal. Ambas hipermetropías deberán corregirse con lentes, las leves no tanto para mejorar la visión del individuo que puede ser incluso normal sino para eliminar las molestias, y las elevadas para corregir su visión.
La hipermetropía se corrige con lentes esféricas positivas o convexas (lupas) que, por ser gruesas, producen una magnificación importante y aberraciones en su periferia, por lo que no siempre son bien toleradas. No es raro entonces que el médico se vea forzado a ordenar graduaciones menores a las requeridas con el fin de mejorar su tolerancia aun a expensas de no corregir totalmente la visión.
En los niños hipermétropes la revisión periódica se impone ya que, como se mencionó anteriormente, la hipermetropía puede ser regresiva en los primeros años. Si un niño utiliza anteojos sobregraduados para hipermetropía, se convierte en un miope con todas las desventajas que esto le acarrea.
Las lentes para corregir el astigmatismo son lentes cilíndricas o bien una combinación de cilíndricas y esféricas. La primera aplicación médica de estas lentes se debe al astrónomo inglés sir George Airy, director del Observatorio de Greenwich, quien fabricó unos anteojos para corregir su propio astigmatismo en 1827.
Un astigmatismo no corregido produce una baja en la agudeza visual y también, como en el caso de la hipermetropía, ocasiona molestias que pueden llegar a ser importantes. Esto se debe a que el sujeto no corregido tiende inconscientemente, mediante la acomodación, a corregir su defecto sin lograrlo nunca. Recordemos el ejemplo de la E en donde probablemente el sujeto pueda, mediante un esfuerzo de acomodación, ver con nitidez los trazos verticales u horizontales de la letra en cuestión en cuyo caso, al lograr enfocar unos, desenfoca aún más los otros. Los astigmatismos pueden ser muy pequeños, por lo que sólo un estudio minucioso por parte del médico puede detectarlos.
La presbicia se corrige muy fácilmente: basta con poner frente a los ojos lupas de distinto poder hasta encontrar aquella con la que el individuo pueda ver claramente letras u objetos pequeños. Este sistema de adaptación había sido ya descrito en la antigua China por Suen Seumiao (581-682) en su Tratado de Oftalmología (Yin-hai tsing-wei). Incluso en la actualidad vemos cómo en numerosos establecimientos comerciales de autoservicio existen estantes de anteojos a los que llega el sujeto a probarse aquel con el que mejor ve.
Distinta es la situación cuando el sujeto en cuestión usa ya lentes para corregir la visión lejana. En estos casos la graduación para ver de cerca deberá calcularse en función de la graduación para ver de lejos.
En la corrección óptica de estos casos existen dos posibilidades. En primer término, al sujeto pueden medírsele dos pares de anteojos, unos para lejos y otros para cerca. Esto es poco práctico ya que el individuo deberá cambiar constantemente de anteojos, dependiendo de la distancia a la que quiera ver con claridad.
La segunda posibilidad es el uso de bifocales. ¿Qué son los bifocales? En 1784 Benjamin Franklin diseñó unos anteojos que le permitieron corregir tanto su visión lejana como cercana. En una carta dirigida a George Wathley fechada el 23 de mayo de 1785, Franklin describe claramente su descubrimiento: "Tengo dos pares de anteojos (para lejos y cerca) que intercambio con frecuencia. En virtud de que encuentro estos cambios molestos y no siempre los realizo con la rapidez deseada, he cortado los lentes por mitad juntando la mitad de cada uno en el mismo armazón. Con ello, ya que llevo mis anteojos puestos constantemente, sólo requiero mover mis ojos hacia arriba o abajo si deseo ver con nitidez de lejos o de cerca..." Más adelante añade para enfatizar lo práctico de su descubrimiento: "así los anteojos que me son más adecuados en la mesa para ver lo que como, no son los más propios para ver las caras de aquellos que me hablan del otro lado de la mesa..." Cien años más tarde se construyen bifocales pegando a la lente la lupa requerida para la visión cercana. En 1908 J. L. Borsch, de Filadelfia, construye los primeros bifocales fusionados, fusionando térmicamente dos lentes talladas por separado. Finalmente en 1910 Bentzon y Emerson en Inglaterra logran, sobre una misma lente, tallar dos curvaturas distintas corrigiendo así tanto la visión lejana como la cercana.
Las lentes bifocales son entonces una lente común en la que se ha tallado la corrección para la visión lejana, a la que se talla, en la porción inferior y ligeramente interna, una curvatura distinta equivalente a la lente convexa requerida para la visión cercana. Esta porción es visible, generalmente, en forma de una media luna, y el sujeto que utiliza dichos lentes percibe un salto óptico cuando pasa de una a otra porción de su lente. Para las personas que requieren, por sus actividades, de una posición intermedia de visión fina entre la posición lejana y la de lectura, se han diseñado lentes trifocales. En la actualidad existen lentes bifocales llamados de visión continua, en los que el paso de la graduación para ver de lejos a la graduación para ver de cerca no es brusco sino progresivo. Dichos bifocales tienen más un valor estético que práctico ya que adolecen de numerosas aberraciones.
Recordemos que por anisometropía se entiende aquella situación en la cual el defecto óptico de un ojo difiere sustancialmente del defecto del ojo contralateral. Si recordamos lo dicho sobre el efecto prismático de las lentes, sobre todo en lo que respecta a su magnificación, podremos deducir con facilidad que los anteojos no pueden corregir satisfactoriamente esta situación. Al corregir con anteojos una anisometropía, la visión aislada de cada uno de los ojos puede ser satisfactoria; sin embargo, la visión binocular se verá muy alterada por el distinto tamaño de las imágenes. En estos casos el cerebro opta generalmente por eliminar la imagen más anormal, con lo que obligamos al sujeto a ver con un solo ojo. Si esto no es posible, el sujeto puede ver doble y tener tantas molestias que termina por rechazar la graduación. Ambos resultados son, a todas luces, inadecuados. Como veremos en el siguiente capítulo, las lentes de contacto han venido a resolver dicha situación.
El queratocono, como explicamos antes, consiste en una miopía progresiva y un astigmatismo irregular también progresivo. Cuando el queratocono se inicia, los anteojos pueden corregir su manifestación óptica. Sin embargo, conforme avanzan miopía y astigmatismo, los anteojos son insuficientes para corregir el defecto: la visión se deteriora progresivamente. Como en el caso anterior, veremos que las lentes de contacto han permitido modificar drásticamente el pronóstico de esta enfermedad y que el trasplante de córnea se constituye como el último recurso en los casos muy avanzados en donde las lentes de contacto, además de ser difícilmente toleradas, no logran ya corregir la visión del sujeto.
La extracción de una catarata determina una afaquia, es decir, la ausencia del cristalino. Se mencionó que el ojo áfaco se vuelve un ojo fuertemente hipermétrope, por lo que la corrección con anteojos es en todo semejante a la de una hipermetropía elevada. Ya que también se pierde el poder de acomodación, el áfaco deberá utilizar bifocales constantemente.
Si en un sujeto los dos ojos están operados de catarata, la solución con anteojos es factible, incluso adecuada, aunque no hay que olvidar las molestias que ocasionan unos lentes potentes para hipermetropía. Sin embargo, hay muchas personas que son operadas de una sola catarata, es decir, individuos en los cuales un ojo es áfaco y el otro normal o con una ametropía cualquiera. Esta situación corresponde a una anisometropía muy marcada, imposible de corregir con anteojos convencionales. En otras palabras, el sujeto operado de catarata de un solo ojo no puede, con anteojos, tener visión binocular.
Hemos visto brevemente el uso de los anteojos en las distintas ametropías. Cuando un individuo requiere usar anteojos graduados y no los usa, echa mano de los recursos antes mencionados para mejorar su visión: se acerca a los objetos, aumenta la luminosidad ambiente, busca el mayor contraste. En la presbicia, aleja paulatinamente los objetos buscando la distancia en la que no requiere acomodar. Común denominador a todas las ametropías es el buscar el efecto estenopeico con el fin de aumentar la profundidad de foco. Ello se logra guiñando los ojos, ya que al entrecerrar los párpados se reduce el tamaño de la pupila y mejora la visión.
Es importante tener siempre en mente la posibilidad de que un niño pequeño padezca una ametropía. El niño con ametropía desconoce cuál debe ser la visión normal, por lo que rara vez se queja de ello. Un estudio minucioso por el médico al nacimiento y al iniciar la edad escolar evitará pasar por alto ametropías que pueden ocasionar serios problemas de desarrollo.
Finalmente, hemos visto también que en ciertos casos los anteojos son insuficientes o inadecuados para corregir una ametropía. En tiempos pasados, muchas personas tenían que conformarse con correcciones parciales, difícilmente tolerables.
Debemos señalar que existen también limitaciones e incluso contraindicaciones para el uso de anteojos. Tomemos algunos ejemplos para ilustrar este punto.
La edad del sujeto puede ser determinante en el uso de anteojos. Los niños muy pequeños y algunos ancianos son sujetos difíciles en este sentido. La falta de cooperación es otro factor que deberá de tenerse en mente. Son muchos los individuos que por ignorancia, ideas erróneas preconcebidas o vanidad se resisten al uso de anteojos. Finalmente, algunas enfermedades constituyen un serio impedimento para el uso de anteojos. Demencia, epilepsia, enfermedades, cicatrices o mutilaciones en la cara hacen que el uso de anteojos sea peligroso o incluso imposible.
Las actividades del sujeto pueden igualmente ser un factor decisivo en el uso de anteojos. Si bien en ciertos trabajos el uso de anteojos permite además brindar protección al individuo (es el caso de los dentistas, torneros, soldadores, carpinteros, etc.) ya que los protegen contra golpes o incrustaciones de rebabas, en otros su uso constituye un problema. Cuando el sujeto trabaja en un ambiente con vapor de agua los anteojos se empañan constantemente, mientras que en el buceo difícilmente pueden utilizarse. Esta última situación nos lleva finalmente a las actividades deportivas, en donde también existen limitaciones de uso o francas contraindicaciones. Box, lucha, fútbol, natación, son sólo algunos ejemplos de actividades deportivas en donde el uso de anteojos es simplemente imposible.
Por último, debemos reconocer que en algunas actividades se considera el uso
de anteojos como una limitación de tipo estético: por ejemplo, en aquellas relacionadas
con los espectáculos artísticos.
