VII. CORRECCI�N DE LAS AMETROP�AS CON ANTEOJOS
EN 1267 el fraile Roger Bacon escrib�a: "Si cualquiera examina letras u otros objetos peque�os a trav�s de un medio de cristal o vidrio u otra sustancia transparente, si �ste tiene la forma del segmento peque�o de una esfera con su lado convexo dirigido hacia el ojo, el ojo estando en el aire ver� las letras mucho mejor y le parecer�n a�n m�s grandes."
Si las lentes convexas se conoc�an ya desde hac�a tiempo tanto en la antigua Grecia como en Roma y en el mundo �rabe, es en el Opus Majus de Roger Bacon en donde encontramos la primera descripci�n de lentes para corregir ametrop�as (presbicia). �sta y muchas otras descripciones cient�ficas le ocasionaron al fraile ingl�s varios a�os de encarcelamiento por no acatar las ense�anzas de la Iglesia. De la misma �poca se tiene el reporte de Marco Polo en la corte de Kublai Khan, en donde menciona la utilizaci�n de lentes para lectura utilizados en China aparentemente desde el siglo X. Es a Che Hang, carcelero chino, a quien se le atribuye la invenci�n de los Ai-Ti o lentes de cristal de roca. Promotores del uso de estos lentes en Europa fueron Salvino d'Armati y Alesandro di Spina, ambos italianos.
Si el uso de gafas para lectura fue visto por la iglesia medieval con franco desagrado por ir en contra de los designios divinos, pronto el mundo cient�fico y la sociedad no s�lo lo acept� sino que difundi� su uso, llegando a ser incluso una manifestaci�n de dignidad. As�, como ejemplos, tenemos como primeras manifestaciones pict�ricas el retrato de Hughes de Provence por Tomaso da Modena (Treviso 1352) y la pintura de San Jer�nimo de Domenico Ghiraldajo (1480), en donde destaca el uso de anteojos convexos. El cuadro de San Jer�nimo hizo que �ste se volviese m�s tarde patrono de los constructores de lentes.
En los primeros anteojos se utiliz� el cuarzo y el agua marina, pero conforme aument� la demanda fue necesario elaborar vidrio �ptico. Los principales centros de manufactura del vidrio �ptico fueron Nuremberg y Venecia. El vidrio �ptico ha sido perfeccionado debi�ndose mencionar las contribuciones de Ernest Abbe y Otto Schott (1855) basadas en los trabajos de Michael Faraday (1791-1867), para llegar al crown glass y al flint glass que se utilizan actualmente.
El vidrio �ptico puede romperse, por lo que constituye un peligro inminente para el sujeto que utiliza anteojos. Buscando siempre la mayor protecci�n para el usuario, se ha dise�ado un cristal endurecido que resiste, hasta cierto punto, los impactos. Desde hace varios a�os a la fecha se ha utilizado con gran �xito el pl�stico para la fabricaci�n de anteojos, ofreciendo as� un menor peso adem�s de una mayor protecci�n.
Antes de seguir adelante es imprescindible mencionar algunas caracter�sticas de las lentes �pticas para comprender su funcionamiento.
Ya hemos mencionado las diferencias existentes entre las lentes esf�ricas y las cil�ndricas. Las primeras enfocan la imagen en un solo punto, las segundas en una l�nea. Tanto las primeras como las segundas pueden ser convexas (positivas), es decir, las que hacen que la luz que las incide converja, o c�ncavas (negativas) las que hacen que diverja.
El poder de una lente se mide en dioptr�as, t�rmino acu�ado por el franc�s Monoyer en 1872. Una dioptr�a es el poder de una lente que enfoca los rayos paralelos a 1 metro.
La f�rmula matem�tica para la dioptr�a es:
en donde D expresa las dioptr�as y F la distancia focal de la lente. Por lo tanto, si la distancia focal es de 50 cm, la lente tendr� un valor de 2 dioptr�as, mientras que si es de 4 metros, su valor ser� de 0.25 dioptr�as. Las dioptr�as, claro est�, pueden ser positivas o negativas.
Otro factor que modifica el poder de una lente es su �ndice de refracci�n, es decir, la capacidad que tiene de refractar la luz. Todos recordamos el experimento escolar de la regla y el vaso de agua. Si introducimos una regla en un vaso de agua, �sta se ve partida, ya que la porci�n sumergida se desplaza hacia la vertical. El fen�meno se explica porque el aire y el agua no tienen el mismo �ndice de refracci�n. El vidrio �ptico tiene un �ndice de refracci�n de 1.523, aunque en ocasiones se utiliza con �ndice de 1.69.
Las lentes utilizadas en la correcci�n de las ametrop�as ocasionan igualmente un efecto prism�tico y una magnificaci�n.
Los prismas desv�an la luz que los incide hacia su base, tanto m�s cuanto mayor sea el poder �ptico del prisma. Este poder se mide en dioptr�as prism�ticas, descritas por Charles F. Prentice en Nueva York en 1890. Prentice defini� la dioptr�a prism�tica como el poder de un prisma que ocasiona una deflecci�n de 1 cm a 1 metro de distancia (Figura 15). Las lentes convexas se comportan como prismas adosados por su base, mientras que las c�ncavas lo hacen como prismas adosados por sus v�rtices (Figura 16). Ahora bien, la desviaci�n prism�tica depende esencialmente de la distancia focal de la lente y de la distancia en cent�metros a la que se encuentra el rayo de luz incidente en relaci�n al eje �ptico de la lente (f�rmula de Prentice).
La f�rmula de Prentice se expresa entonces de la siguiente manera:
en donde d es la desviaci�n en dioptr�as prism�ticas, c es la distancia del rayo de luz al eje �ptico de la lente, y F es la distancia focal de la lente.
Este efecto prism�tico, como veremos m�s adelante, tiene gran trascendencia en la tolerancia a los anteojos,
Figura 15. Efecto de un prisma sobre la luz.
Figura 16. Efecto prism�tico de las lentes.
ya que si �stos no est�n perfectamente centrados en relaci�n a los ojos del sujeto producir�n un efecto prism�tico sumamente desagradable consistente en una sensaci�n de visi�n doble.
Finalmente, la magnificaci�n es un fen�meno inherente a todas las lentes. La magnificaci�n depende de dos factores: el primero es el poder de la lente y su posici�n respecto al ojo, el segundo es la forma en que est� tallada la lente (poder del v�rtice posterior).
Sin entrar en detalles matem�ticos, podemos decir que entre m�s se aleja una lente del ojo m�s aumenta su magnificaci�n, y mientras m�s convexa sea la cara que mira al ojo del sujeto mayor ser� igualmente su magnificaci�n.
Los datos anteriores son aplicables a todo tipo de lentes, por lo que debe tom�rseles en cuenta en la correcci�n de cualquier ametrop�a.
Veamos ahora aspectos pr�cticos de la correcci�n con anteojos de las distintas ametrop�as.
En la miop�a, la imagen del objeto se forma por delante de la retina. Basta colocar entonces una lente esf�rica negativa (c�ncava) frente al ojo, cuyo poder sea equivalente a la distancia entre el foco del ojo y la retina, para corregir el problema.
Cuando la miop�a es muy elevada la periferia de la lente es muy gruesa, por lo que induce aberraciones que no son otra cosa que deformaciones de la imagen producidas por la lente misma. Esto hace que un miope, cuando no vea por el centro de sus lentes sino por la periferia, perciba las im�genes deformadas.
La miop�a puede presentarse desde los primeros a�os de vida y, si es elevada, puede ser incapacitante. En los ni�os miopes que no han sido corregidos, el entorno visual se ha reducido a unos cuantos metros. Esto interfiere seriamente con su aprendizaje tanto en el n�cleo familiar como escolar. La falta de est�mulos visuales ambientales crea igualmente un cambio de personalidad en el miope, que con frecuencia se vuelve retra�do, reh�ye la vida al aire libre, los espect�culos y los deportes, y se consagra a la lectura o a actividades que pueda desarrollar sin problemas. Por todo lo anterior es necesario corregir la miop�a cuanto antes, pidiendo al sujeto que utilice sus lentes constantemente. Durante la infancia y la adolescencia la miop�a puede sufrir incrementos ya que el individuo prosigue su desarrollo. Por ello es importante que todo miope en esta edad sea revisado por su m�dico peri�dicamente, para modificar la graduaci�n cuantas veces sea necesario.
El sujeto con hipermetrop�a leve no sufre grandes trastornos en su agudeza visual, pero por tener que modificar constantemente su acomodaci�n, sí sufre numerosas molestias, como pueden ser irritaci�n de ojos, cansancio visual y dolores de cabeza. Quien tiene una elevada hipermetrop�a no padece molestias ya que no se esfuerza por corregir su defecto, pero en cambio ve mal. Ambas hipermetrop�as deber�n corregirse con lentes, las leves no tanto para mejorar la visi�n del individuo que puede ser incluso normal sino para eliminar las molestias, y las elevadas para corregir su visi�n.
La hipermetrop�a se corrige con lentes esf�ricas positivas o convexas (lupas) que, por ser gruesas, producen una magnificaci�n importante y aberraciones en su periferia, por lo que no siempre son bien toleradas. No es raro entonces que el m�dico se vea forzado a ordenar graduaciones menores a las requeridas con el fin de mejorar su tolerancia aun a expensas de no corregir totalmente la visi�n.
En los ni�os hiperm�tropes la revisi�n peri�dica se impone ya que, como se mencion� anteriormente, la hipermetrop�a puede ser regresiva en los primeros a�os. Si un ni�o utiliza anteojos sobregraduados para hipermetrop�a, se convierte en un miope con todas las desventajas que esto le acarrea.
Las lentes para corregir el astigmatismo son lentes cil�ndricas o bien una combinaci�n de cil�ndricas y esf�ricas. La primera aplicaci�n m�dica de estas lentes se debe al astr�nomo ingl�s sir George Airy, director del Observatorio de Greenwich, quien fabric� unos anteojos para corregir su propio astigmatismo en 1827.
Un astigmatismo no corregido produce una baja en la agudeza visual y tambi�n, como en el caso de la hipermetrop�a, ocasiona molestias que pueden llegar a ser importantes. Esto se debe a que el sujeto no corregido tiende inconscientemente, mediante la acomodaci�n, a corregir su defecto sin lograrlo nunca. Recordemos el ejemplo de la E en donde probablemente el sujeto pueda, mediante un esfuerzo de acomodaci�n, ver con nitidez los trazos verticales u horizontales de la letra en cuesti�n en cuyo caso, al lograr enfocar unos, desenfoca a�n m�s los otros. Los astigmatismos pueden ser muy peque�os, por lo que s�lo un estudio minucioso por parte del m�dico puede detectarlos.
La presbicia se corrige muy f�cilmente: basta con poner frente a los ojos lupas de distinto poder hasta encontrar aquella con la que el individuo pueda ver claramente letras u objetos peque�os. Este sistema de adaptaci�n hab�a sido ya descrito en la antigua China por Suen Seumiao (581-682) en su Tratado de Oftalmolog�a (Yin-hai tsing-wei). Incluso en la actualidad vemos c�mo en numerosos establecimientos comerciales de autoservicio existen estantes de anteojos a los que llega el sujeto a probarse aquel con el que mejor ve.
Distinta es la situaci�n cuando el sujeto en cuesti�n usa ya lentes para corregir la visi�n lejana. En estos casos la graduaci�n para ver de cerca deber� calcularse en funci�n de la graduaci�n para ver de lejos.
En la correcci�n �ptica de estos casos existen dos posibilidades. En primer t�rmino, al sujeto pueden med�rsele dos pares de anteojos, unos para lejos y otros para cerca. Esto es poco pr�ctico ya que el individuo deber� cambiar constantemente de anteojos, dependiendo de la distancia a la que quiera ver con claridad.
La segunda posibilidad es el uso de bifocales. �Qu� son los bifocales? En 1784 Benjamin Franklin dise�� unos anteojos que le permitieron corregir tanto su visi�n lejana como cercana. En una carta dirigida a George Wathley fechada el 23 de mayo de 1785, Franklin describe claramente su descubrimiento: "Tengo dos pares de anteojos (para lejos y cerca) que intercambio con frecuencia. En virtud de que encuentro estos cambios molestos y no siempre los realizo con la rapidez deseada, he cortado los lentes por mitad juntando la mitad de cada uno en el mismo armaz�n. Con ello, ya que llevo mis anteojos puestos constantemente, s�lo requiero mover mis ojos hacia arriba o abajo si deseo ver con nitidez de lejos o de cerca..." M�s adelante a�ade para enfatizar lo pr�ctico de su descubrimiento: "as� los anteojos que me son m�s adecuados en la mesa para ver lo que como, no son los m�s propios para ver las caras de aquellos que me hablan del otro lado de la mesa..." Cien a�os m�s tarde se construyen bifocales pegando a la lente la lupa requerida para la visi�n cercana. En 1908 J. L. Borsch, de Filadelfia, construye los primeros bifocales fusionados, fusionando t�rmicamente dos lentes talladas por separado. Finalmente en 1910 Bentzon y Emerson en Inglaterra logran, sobre una misma lente, tallar dos curvaturas distintas corrigiendo as� tanto la visi�n lejana como la cercana.
Las lentes bifocales son entonces una lente com�n en la que se ha tallado la correcci�n para la visi�n lejana, a la que se talla, en la porci�n inferior y ligeramente interna, una curvatura distinta equivalente a la lente convexa requerida para la visi�n cercana. Esta porci�n es visible, generalmente, en forma de una media luna, y el sujeto que utiliza dichos lentes percibe un salto �ptico cuando pasa de una a otra porci�n de su lente. Para las personas que requieren, por sus actividades, de una posici�n intermedia de visi�n fina entre la posici�n lejana y la de lectura, se han dise�ado lentes trifocales. En la actualidad existen lentes bifocales llamados de visi�n continua, en los que el paso de la graduaci�n para ver de lejos a la graduaci�n para ver de cerca no es brusco sino progresivo. Dichos bifocales tienen m�s un valor est�tico que pr�ctico ya que adolecen de numerosas aberraciones.
Recordemos que por anisometrop�a se entiende aquella situaci�n en la cual el defecto �ptico de un ojo difiere sustancialmente del defecto del ojo contralateral. Si recordamos lo dicho sobre el efecto prism�tico de las lentes, sobre todo en lo que respecta a su magnificaci�n, podremos deducir con facilidad que los anteojos no pueden corregir satisfactoriamente esta situaci�n. Al corregir con anteojos una anisometrop�a, la visi�n aislada de cada uno de los ojos puede ser satisfactoria; sin embargo, la visi�n binocular se ver� muy alterada por el distinto tama�o de las im�genes. En estos casos el cerebro opta generalmente por eliminar la imagen m�s anormal, con lo que obligamos al sujeto a ver con un solo ojo. Si esto no es posible, el sujeto puede ver doble y tener tantas molestias que termina por rechazar la graduaci�n. Ambos resultados son, a todas luces, inadecuados. Como veremos en el siguiente cap�tulo, las lentes de contacto han venido a resolver dicha situaci�n.
El queratocono, como explicamos antes, consiste en una miop�a progresiva y un astigmatismo irregular tambi�n progresivo. Cuando el queratocono se inicia, los anteojos pueden corregir su manifestaci�n �ptica. Sin embargo, conforme avanzan miop�a y astigmatismo, los anteojos son insuficientes para corregir el defecto: la visi�n se deteriora progresivamente. Como en el caso anterior, veremos que las lentes de contacto han permitido modificar dr�sticamente el pron�stico de esta enfermedad y que el trasplante de c�rnea se constituye como el �ltimo recurso en los casos muy avanzados en donde las lentes de contacto, adem�s de ser dif�cilmente toleradas, no logran ya corregir la visi�n del sujeto.
La extracci�n de una catarata determina una afaquia, es decir, la ausencia del cristalino. Se mencion� que el ojo �faco se vuelve un ojo fuertemente hiperm�trope, por lo que la correcci�n con anteojos es en todo semejante a la de una hipermetrop�a elevada. Ya que tambi�n se pierde el poder de acomodaci�n, el �faco deber� utilizar bifocales constantemente.
Si en un sujeto los dos ojos est�n operados de catarata, la soluci�n con anteojos es factible, incluso adecuada, aunque no hay que olvidar las molestias que ocasionan unos lentes potentes para hipermetrop�a. Sin embargo, hay muchas personas que son operadas de una sola catarata, es decir, individuos en los cuales un ojo es �faco y el otro normal o con una ametrop�a cualquiera. Esta situaci�n corresponde a una anisometrop�a muy marcada, imposible de corregir con anteojos convencionales. En otras palabras, el sujeto operado de catarata de un solo ojo no puede, con anteojos, tener visi�n binocular.
Hemos visto brevemente el uso de los anteojos en las distintas ametrop�as. Cuando un individuo requiere usar anteojos graduados y no los usa, echa mano de los recursos antes mencionados para mejorar su visi�n: se acerca a los objetos, aumenta la luminosidad ambiente, busca el mayor contraste. En la presbicia, aleja paulatinamente los objetos buscando la distancia en la que no requiere acomodar. Com�n denominador a todas las ametrop�as es el buscar el efecto estenopeico con el fin de aumentar la profundidad de foco. Ello se logra gui�ando los ojos, ya que al entrecerrar los p�rpados se reduce el tama�o de la pupila y mejora la visi�n.
Es importante tener siempre en mente la posibilidad de que un ni�o peque�o padezca una ametrop�a. El ni�o con ametrop�a desconoce cu�l debe ser la visi�n normal, por lo que rara vez se queja de ello. Un estudio minucioso por el m�dico al nacimiento y al iniciar la edad escolar evitar� pasar por alto ametrop�as que pueden ocasionar serios problemas de desarrollo.
Finalmente, hemos visto tambi�n que en ciertos casos los anteojos son insuficientes o inadecuados para corregir una ametrop�a. En tiempos pasados, muchas personas ten�an que conformarse con correcciones parciales, dif�cilmente tolerables.
Debemos se�alar que existen tambi�n limitaciones e incluso contraindicaciones para el uso de anteojos. Tomemos algunos ejemplos para ilustrar este punto.
La edad del sujeto puede ser determinante en el uso de anteojos. Los ni�os muy peque�os y algunos ancianos son sujetos dif�ciles en este sentido. La falta de cooperaci�n es otro factor que deber� de tenerse en mente. Son muchos los individuos que por ignorancia, ideas err�neas preconcebidas o vanidad se resisten al uso de anteojos. Finalmente, algunas enfermedades constituyen un serio impedimento para el uso de anteojos. Demencia, epilepsia, enfermedades, cicatrices o mutilaciones en la cara hacen que el uso de anteojos sea peligroso o incluso imposible.
Las actividades del sujeto pueden igualmente ser un factor decisivo en el uso de anteojos. Si bien en ciertos trabajos el uso de anteojos permite adem�s brindar protecci�n al individuo (es el caso de los dentistas, torneros, soldadores, carpinteros, etc.) ya que los protegen contra golpes o incrustaciones de rebabas, en otros su uso constituye un problema. Cuando el sujeto trabaja en un ambiente con vapor de agua los anteojos se empa�an constantemente, mientras que en el buceo dif�cilmente pueden utilizarse. Esta �ltima situaci�n nos lleva finalmente a las actividades deportivas, en donde tambi�n existen limitaciones de uso o francas contraindicaciones. Box, lucha, f�tbol, nataci�n, son s�lo algunos ejemplos de actividades deportivas en donde el uso de anteojos es simplemente imposible.
Por �ltimo, debemos reconocer que en algunas actividades se considera el uso
de anteojos como una limitaci�n de tipo est�tico: por ejemplo, en aquellas relacionadas
con los espect�culos art�sticos.
