IX. PSEUDOFACOS O CRISTALINO ARTIFICIAL

EN EL capítulo V hablamos de la afaquia o ausencia del cristalino. La afaquia corresponde a una situación anatómica y óptica que puede deberse a varias causas. La principal de ellas, por su gran frecuencia, es la que se debe a una operación de catarata. Se mencionó igualmente que la incidencia de esta enfermedad es alta, por lo que la cantidad de personas que ha sido operada o va a serlo en algún momento es enorme.

Desde el punto de vista óptico, un ojo áfaco determina una serie de cambios cuyos principales exponentes son:

a) Una hipermetropía elevada. Para que un ojo en condiciones normales pueda enfocar en la retina la imagen que proviene del infinito, requiere un poder óptico de 62 dioptrías (el ojo mide aproximadamente 2.5 cm de profundidad). De estas 62 dioptrías, la córnea proporciona 43 y el cristalino 19, por lo que un ojo normal operado de catarata se transforma en un ojo hipermétrope de 19 dioptrías. Claro está que esta situación se modifica con el estado óptico previo del ojo. Así, por ejemplo, si el ojo tenía previamente una hipermetropía de 5 dioptrías, el mismo ojo después de operado de catarata tendrá una hipermetropía de 19 + 5 = 24 dioptrías. Si, por el contrario, el ojo era miope de 6 dioptrías, el resultado final después de la operación sería de 19 - 6 = 13 dioptrías de hipermetropía. Existe entonces el caso hipotético (que se da ocasionalmente) de un sujeto miope de 19 dioptrías que se opera de catarata y que después de la Operación no requiere corrección óptica, ya que 19 - 19 = 0 dioptrías.

b) Pérdida irreversible de la acomodación, es decir de la capacidad del ojo para enfocar objetos a diferentes distancias, en especial de cerca. La acomodación es función del cristalino, por lo que al extraerse éste, la capacidad de acomodación se pierde.

c) Se dijo igualmente líneas arriba que para operar un ojo de catarata era necesario llevar a cabo un corte del ojo por el cual se extrajese el cristalino. Habitualmente este corte se lleva a cabo en la periferia de la córnea o cerca de ella. Al cicatrizar esta herida la córnea se retrae ligeramente, ocasionando un astigmatismo más o menos importante, por lo que a la hipermetropía ocasionada por la pérdida del cristalino habrá que añadir la presencia de un astigmatismo inducido por la operación misma.

d) La corrección de la afaquia con anteojos es factible, dado que fue por muchos años la única solución óptica a esta situación. Sin embargo las aberraciones, el peso de los anteojos, y la imposibilidad de corregir anisometropías hace que dicha corrección no sea la ideal. Las lentes de contacto modificaron sustancialmente el panorama. La corrección óptica con ellas es óptima pero es necesario recordar dos aspectos importantes. Si un individuo tiene operados ambos ojos de catarata, colocarse la primera lente de contacto es difícil, ya que hemos dicho que la visión del áfaco es muy deficiente. En otras palabras, el sujeto tiene que ver con un ojo áfaco la forma de ponerse el lente de contacto sobre su otro ojo igualmente áfaco. Esto no siempre es fácil. En segundo lugar, se ha dicho que la gran mayoría de los operados de catarata son adultos, y fundamentalmente ancianos. Con sus frecuentes excepciones, los ancianos tienen en general una mala coordinación motora, por lo que se les dificulta la colocación de las lentes de contacto.

Por lo anterior vemos que la afaquia, aun corregida con lentes de contacto, no deja de ser una situación molesta, sin llegar a ser incapacitante.

¿Cuál sería entonces la solución ideal a dicho problema? En la imposibilidad total de prevenir la aparición de cataratas, el tratamiento quirúrgico sigue siendo la única alternativa. Pero si en lugar de corregir el trastorno óptico inducido por la operación mediante anteojos o lentes de contacto pudiéramos colocar una lente de todo semejante al cristalino dentro del ojo, la corrección óptica seria la ideal. Para lograr esto fue necesario que se conjugaran varias circunstancias. Veamos cómo ocurrió.

HISTORIA DEL PSEUDOFACOS

El uso de materiales ajenos al organismo para corregir problemas médicos es de todos conocido. A éstos se les llama implantes o prótesis y desde hace muchos años se han utilizado con diversos resultados. ¿Quién no ha oído mencionar los clavos y tornillos para consolidar fracturas, las válvulas cardiacas, los injertos de tubos para reemplazar arterias o venas dañadas y el marcapaso? Todos ellos son sólo algunos de los implantes que, en forma rutinaria, han venido al cabo de los años a resolver serios problemas que antaño era imposible atender. Los implantes, por su lado, deben llenar ciertos requisitos indispensables para poder ser utilizados, sobre todo el de que sean tolerados por el organismo, que cumplan adecuadamente sus funciones, que no ocasionen daño tanto en el sitio en donde se encuentran como a distancia y que no se degraden con el tiempo.

Ya que la operación de catarata se practica desde los primeros tiempos de la historia del hombre, la inquietud por resolver sus consecuencias ópticas es igualmente tan antigua como la operación misma. Debemos recordar al lector que las primeras descripciones de operación de catarata se encuentran en el papiro de Carlsberg redactado en el antiguo Egipto entre los años 1900 y 1200 a. C., en el código de Hammurabi encontrado en Susa en 1901 y fechado en 2000 a. C., mientras que en la India tanto el Ayurveda como los textos médicos de Sushruta mencionan la técnica de esta operación. Ambos textos están fechados aproximadamente en el año 1000 a. C. En el código de Hammurabi puede leerse: "si (el médico) ha abierto la nube (catarata) de un hombre con la lanceta de bronce y ha curado el ojo del hombre..." a lo cual sigue la descripción de honorarios a que tiene derecho el cirujano.

Como mencionábamos líneas arriba, sin duda la mejor corrección óptica de la afaquia se obtiene con una lente que tenga las mismas características ópticas del cristalino colocada en el mismo sitio que éste. Los intentos por colocar dicho implante se remontan al año de 1795 en que Casaamata, médico de la corte de Dresde, colocó por primera vez un implante de vidrio con pésimo resultado, ya que por su peso se desplazó de inmediato hacia el fondo del ojo.

Mucho tiempo más tarde, en 1940, Marchi fracasa con sus lentes de cuarzo con asas de platino; éstas, unidas al lente, tienen como función mantener la lente en su sitio apoyándola sobre la cara interna del ojo. En 1949, en Inglaterra, Harold Ridley se convierte en el precursor de los implantes de cristalino artificial (lentes intraoculares) al colocar con éxito el primer implante. Ridley utilizó, en la manufactura de sus implantes, un polimetilmetacrilato (perspex) como el que se utilizaba en los parabrisas de los aviones y que había demostrado en más de una ocasión su excelente tolerancia en heridas oculares y prótesis ortopédicas. Para la colocación del implante, Ridley llevaba a cabo dos operaciones. En la primera retiraba la catarata. Posteriormente determinaba el poder óptico del ojo para calcular la lente que debía implantar. En una segunda operación colocaba ya definitivamente el implante. Los resultados inmediatos fueron alentadores, por lo que numerosos cirujanos adoptaron la técnica. Sin embargo pronto aparecieron las complicaciones, severas en la mayoría de los casos. Las dificultades técnicas y las numerosas complicaciones llevaron a los cirujanos a buscar la colocación del implante en otro sitio que no fuera el sitio original del cristalino. Es así como en 1952 Baron inicia la época de los implantes por delante del cristalino, con lo que se reducen las complicaciones aunque sin llegar a desaparecer.

A partir de 1970 se mejora notablemente el equipo para esta cirugía, es posible calcular el poder de la lente antes de llevar a cabo la operación mediante la ultrasonografía, por lo que se coloca la lente inmediatamente después de extraer la catarata. Con ello se reducen al máximo las complicaciones y se obtienen resultados ópticos altamente satisfactorios.

CÓMO SE LLEVA A CABO UNA OPERACIÓN DE CATARATA CON COLOCACIÓN DE UNA LENTE INTRAOCULAR

Al igual que para cualquier otra cirugía, el paciente deberá estar en las mejores condiciones de salud. Por ello, el médico tendrá especial cuidado en solicitar una serie de estudios para determinar si existe o no alguna enfermedad agregada y, en caso afirmativo, curarla o controlarla lo mejor posible. Si se tiene en mente colocar una lente intraocular, cuyas indicaciones y limitaciones veremos más adelante, el médico solicitará igualmente un estudio de ultrasonografía.

La ultrasonografía o ecografía es un método de exploración que utiliza ondas sonoras, muy semejante al radar. Las ondas sonoras de alta frecuencia se dirigen al ojo. Estas ondas atraviesan los diferentes tejidos sin dañarlos, y algunas de ellas son reflejadas en relación directa a la impedancia (resistencia) acústica de los tejidos. Las ondas reflejadas son captadas por un micrófono que las transforma en una corriente eléctrica. Este impulso eléctrico es entonces transformado por un osciloscopio, y proporciona la imagen del ojo.

Con esta imagen (semejante a una radiografía) se pueden calcular las distancias a las que están colocadas las diferentes estructuras del ojo y, por lo tanto, determinar su poder óptico. Con ello el médico puede calcular con un grado de precisión asombroso el poder de la lente que será colocada en el sitio del cristalino una vez extraído éste.

Las lentes intraoculares son pequeñas lupas de distintos valores ópticos, fabricadas por laboratorios especializados. Los cirujanos y los hospitales tienen habitualmente en existencia toda una gama de dichas lentes para poder ser utilizadas de inmediato. Las lentes tienen igualmente unas asas que, al apoyarse sobre el interior del ojo, les permiten mantenerse firmemente en su posición.

Una vez extraída la catarata, el cirujano coloca la lente específica para el caso particular y se da por terminada la operación. El resultado es asombroso. En pocos días el sujeto operado de catarata, sin necesidad de anteojos o lentes de contacto, recupera su visión normal.

Es importante indicar al lector que los resultados ópticos de esta operación no son siempre los esperados. ¿Por qué? Sencillamente porque con frecuencia los ojos que padecen de catarata tienen, además, otras alteraciones que pueden afectar en grado variable su visión. Líneas arriba hemos mencionado que la catarata es una alteración frecuentemente atribuible a la edad, pero que se presenta también como complicación de otras alteraciones, como infecciones, golpes, diabetes, glaucoma, etc. Todas estas enfermedades suelen dañar al ojo no sólo a nivel del cristalino sino a nivel de la retina o del nervio óptico. En estos casos, aunque la operación de catarata sea un éxito, la recuperación visual puede verse seriamente mermada como resultado del daño ocular preexistente.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

El entusiasmo con que ha sido aceptada esta técnica novedosa de corrección óptica de la afaquia se debe esencialmente a los múltiples beneficios que proporciona. Si bien para el cirujano implica una mayor destreza y un dominio absoluto en el uso del equipo requerido, en el enfermo proporciona enormes ventajas que no pueden subestimarse.

Todos los trastornos ópticos inducidos por el uso de anteojos o lentes de contacto desaparecen con la lente intraocular. Efecto prismático, magnificación, aberraciones de todo tipo desaparecen o se reducen a límites perfectamente tolerables. El individuo operado, al tener su lente fija, no requiere manipular anteojos o lentes de contacto, lo que representa igualmente una gran ventaja, en especial tratándose de individuos con limitaciones motoras y psicomotoras. En algunas situaciones laborales la superioridad del lente intraocular frente a los demás recursos es obvia, como ocurre con pilotos, mineros o marinos. Lo mismo puede decirse de los deportes y otras actividades en las que los anteojos y lentes de contacto han demostrado presentar serias limitaciones.

Desafortunadamente, la colocación de una lente intraocular tiene numerosas limitaciones. Son muchos los casos en los que no es posible utilizarlas ya que no lograrían su objetivo o bien ocasionarían un daño severo o agravarían una enfermedad ocular ya existente. Queda también la posibilidad, aunque remota, de que el ojo no tolere la lente intraocular. Esta situación no es exclusiva del ojo sino que se aplica a todo el organismo. Es bien sabido que, en ocasiones, el organismo reacciona frente a un implante, cualquiera que éste sea, y tiende a rechazarlo. En este caso el único recurso es operar nuevamente al paciente y retirarle el implante con todas las consecuencias que esto pueda ocasionar. Lo mismo ocurre en el ojo. En caso de haber un franco rechazo, el cirujano deberá intervenir nuevamente y retirar la lente intraocular. De esta posibilidad deberán estar perfectamente conscientes tanto el cirujano como el enfermo.

Como puede verse con lo arriba expuesto, la lente intraocular es otra posibilidad para la corrección óptica de la afaquia, posibilidad que ofrece grandes ventajas sobre los sistemas tradicionales (anteojos y lentes de contacto). Sin embargo, no es una panacea, ya que no es aplicable a todo individuo con catarata, y puede acompañarse de ciertas complicaciones.