IX. PSEUDOFACOS O CRISTALINO ARTIFICIAL

EN EL cap�tulo V hablamos de la afaquia o ausencia del cristalino. La afaquia corresponde a una situaci�n anat�mica y �ptica que puede deberse a varias causas. La principal de ellas, por su gran frecuencia, es la que se debe a una operaci�n de catarata. Se mencion� igualmente que la incidencia de esta enfermedad es alta, por lo que la cantidad de personas que ha sido operada o va a serlo en alg�n momento es enorme.

Desde el punto de vista �ptico, un ojo �faco determina una serie de cambios cuyos principales exponentes son:

a) Una hipermetrop�a elevada. Para que un ojo en condiciones normales pueda enfocar en la retina la imagen que proviene del infinito, requiere un poder �ptico de 62 dioptr�as (el ojo mide aproximadamente 2.5 cm de profundidad). De estas 62 dioptr�as, la c�rnea proporciona 43 y el cristalino 19, por lo que un ojo normal operado de catarata se transforma en un ojo hiperm�trope de 19 dioptr�as. Claro est� que esta situaci�n se modifica con el estado �ptico previo del ojo. As�, por ejemplo, si el ojo ten�a previamente una hipermetrop�a de 5 dioptr�as, el mismo ojo despu�s de operado de catarata tendr� una hipermetrop�a de 19 + 5 = 24 dioptr�as. Si, por el contrario, el ojo era miope de 6 dioptr�as, el resultado final despu�s de la operaci�n ser�a de 19 - 6 = 13 dioptr�as de hipermetrop�a. Existe entonces el caso hipot�tico (que se da ocasionalmente) de un sujeto miope de 19 dioptr�as que se opera de catarata y que despu�s de la Operaci�n no requiere correcci�n �ptica, ya que 19 - 19 = 0 dioptr�as.

b) P�rdida irreversible de la acomodaci�n, es decir de la capacidad del ojo para enfocar objetos a diferentes distancias, en especial de cerca. La acomodaci�n es funci�n del cristalino, por lo que al extraerse �ste, la capacidad de acomodaci�n se pierde.

c) Se dijo igualmente l�neas arriba que para operar un ojo de catarata era necesario llevar a cabo un corte del ojo por el cual se extrajese el cristalino. Habitualmente este corte se lleva a cabo en la periferia de la c�rnea o cerca de ella. Al cicatrizar esta herida la c�rnea se retrae ligeramente, ocasionando un astigmatismo m�s o menos importante, por lo que a la hipermetrop�a ocasionada por la p�rdida del cristalino habr� que a�adir la presencia de un astigmatismo inducido por la operaci�n misma.

d) La correcci�n de la afaquia con anteojos es factible, dado que fue por muchos a�os la �nica soluci�n �ptica a esta situaci�n. Sin embargo las aberraciones, el peso de los anteojos, y la imposibilidad de corregir anisometrop�as hace que dicha correcci�n no sea la ideal. Las lentes de contacto modificaron sustancialmente el panorama. La correcci�n �ptica con ellas es �ptima pero es necesario recordar dos aspectos importantes. Si un individuo tiene operados ambos ojos de catarata, colocarse la primera lente de contacto es dif�cil, ya que hemos dicho que la visi�n del �faco es muy deficiente. En otras palabras, el sujeto tiene que ver con un ojo �faco la forma de ponerse el lente de contacto sobre su otro ojo igualmente �faco. Esto no siempre es f�cil. En segundo lugar, se ha dicho que la gran mayor�a de los operados de catarata son adultos, y fundamentalmente ancianos. Con sus frecuentes excepciones, los ancianos tienen en general una mala coordinaci�n motora, por lo que se les dificulta la colocaci�n de las lentes de contacto.

Por lo anterior vemos que la afaquia, aun corregida con lentes de contacto, no deja de ser una situaci�n molesta, sin llegar a ser incapacitante.

�Cu�l ser�a entonces la soluci�n ideal a dicho problema? En la imposibilidad total de prevenir la aparici�n de cataratas, el tratamiento quir�rgico sigue siendo la �nica alternativa. Pero si en lugar de corregir el trastorno �ptico inducido por la operaci�n mediante anteojos o lentes de contacto pudi�ramos colocar una lente de todo semejante al cristalino dentro del ojo, la correcci�n �ptica seria la ideal. Para lograr esto fue necesario que se conjugaran varias circunstancias. Veamos c�mo ocurri�.

HISTORIA DEL PSEUDOFACOS

El uso de materiales ajenos al organismo para corregir problemas m�dicos es de todos conocido. A �stos se les llama implantes o pr�tesis y desde hace muchos a�os se han utilizado con diversos resultados. �Qui�n no ha o�do mencionar los clavos y tornillos para consolidar fracturas, las v�lvulas cardiacas, los injertos de tubos para reemplazar arterias o venas da�adas y el marcapaso? Todos ellos son s�lo algunos de los implantes que, en forma rutinaria, han venido al cabo de los a�os a resolver serios problemas que anta�o era imposible atender. Los implantes, por su lado, deben llenar ciertos requisitos indispensables para poder ser utilizados, sobre todo el de que sean tolerados por el organismo, que cumplan adecuadamente sus funciones, que no ocasionen da�o tanto en el sitio en donde se encuentran como a distancia y que no se degraden con el tiempo.

Ya que la operaci�n de catarata se practica desde los primeros tiempos de la historia del hombre, la inquietud por resolver sus consecuencias �pticas es igualmente tan antigua como la operaci�n misma. Debemos recordar al lector que las primeras descripciones de operaci�n de catarata se encuentran en el papiro de Carlsberg redactado en el antiguo Egipto entre los a�os 1900 y 1200 a. C., en el c�digo de Hammurabi encontrado en Susa en 1901 y fechado en 2000 a. C., mientras que en la India tanto el Ayurveda como los textos m�dicos de Sushruta mencionan la t�cnica de esta operaci�n. Ambos textos est�n fechados aproximadamente en el a�o 1000 a. C. En el c�digo de Hammurabi puede leerse: "si (el m�dico) ha abierto la nube (catarata) de un hombre con la lanceta de bronce y ha curado el ojo del hombre..." a lo cual sigue la descripci�n de honorarios a que tiene derecho el cirujano.

Como mencion�bamos l�neas arriba, sin duda la mejor correcci�n �ptica de la afaquia se obtiene con una lente que tenga las mismas caracter�sticas �pticas del cristalino colocada en el mismo sitio que �ste. Los intentos por colocar dicho implante se remontan al a�o de 1795 en que Casaamata, m�dico de la corte de Dresde, coloc� por primera vez un implante de vidrio con p�simo resultado, ya que por su peso se desplaz� de inmediato hacia el fondo del ojo.

Mucho tiempo m�s tarde, en 1940, Marchi fracasa con sus lentes de cuarzo con asas de platino; �stas, unidas al lente, tienen como funci�n mantener la lente en su sitio apoy�ndola sobre la cara interna del ojo. En 1949, en Inglaterra, Harold Ridley se convierte en el precursor de los implantes de cristalino artificial (lentes intraoculares) al colocar con �xito el primer implante. Ridley utiliz�, en la manufactura de sus implantes, un polimetilmetacrilato (perspex) como el que se utilizaba en los parabrisas de los aviones y que hab�a demostrado en m�s de una ocasi�n su excelente tolerancia en heridas oculares y pr�tesis ortop�dicas. Para la colocaci�n del implante, Ridley llevaba a cabo dos operaciones. En la primera retiraba la catarata. Posteriormente determinaba el poder �ptico del ojo para calcular la lente que deb�a implantar. En una segunda operaci�n colocaba ya definitivamente el implante. Los resultados inmediatos fueron alentadores, por lo que numerosos cirujanos adoptaron la t�cnica. Sin embargo pronto aparecieron las complicaciones, severas en la mayor�a de los casos. Las dificultades t�cnicas y las numerosas complicaciones llevaron a los cirujanos a buscar la colocaci�n del implante en otro sitio que no fuera el sitio original del cristalino. Es as� como en 1952 Baron inicia la �poca de los implantes por delante del cristalino, con lo que se reducen las complicaciones aunque sin llegar a desaparecer.

A partir de 1970 se mejora notablemente el equipo para esta cirug�a, es posible calcular el poder de la lente antes de llevar a cabo la operaci�n mediante la ultrasonograf�a, por lo que se coloca la lente inmediatamente despu�s de extraer la catarata. Con ello se reducen al m�ximo las complicaciones y se obtienen resultados �pticos altamente satisfactorios.

C�MO SE LLEVA A CABO UNA OPERACI�N DE CATARATA CON COLOCACI�N DE UNA LENTE INTRAOCULAR

Al igual que para cualquier otra cirug�a, el paciente deber� estar en las mejores condiciones de salud. Por ello, el m�dico tendr� especial cuidado en solicitar una serie de estudios para determinar si existe o no alguna enfermedad agregada y, en caso afirmativo, curarla o controlarla lo mejor posible. Si se tiene en mente colocar una lente intraocular, cuyas indicaciones y limitaciones veremos m�s adelante, el m�dico solicitar� igualmente un estudio de ultrasonograf�a.

La ultrasonograf�a o ecograf�a es un m�todo de exploraci�n que utiliza ondas sonoras, muy semejante al radar. Las ondas sonoras de alta frecuencia se dirigen al ojo. Estas ondas atraviesan los diferentes tejidos sin da�arlos, y algunas de ellas son reflejadas en relaci�n directa a la impedancia (resistencia) ac�stica de los tejidos. Las ondas reflejadas son captadas por un micr�fono que las transforma en una corriente el�ctrica. Este impulso el�ctrico es entonces transformado por un osciloscopio, y proporciona la imagen del ojo.

Con esta imagen (semejante a una radiograf�a) se pueden calcular las distancias a las que est�n colocadas las diferentes estructuras del ojo y, por lo tanto, determinar su poder �ptico. Con ello el m�dico puede calcular con un grado de precisi�n asombroso el poder de la lente que ser� colocada en el sitio del cristalino una vez extra�do �ste.

Las lentes intraoculares son peque�as lupas de distintos valores �pticos, fabricadas por laboratorios especializados. Los cirujanos y los hospitales tienen habitualmente en existencia toda una gama de dichas lentes para poder ser utilizadas de inmediato. Las lentes tienen igualmente unas asas que, al apoyarse sobre el interior del ojo, les permiten mantenerse firmemente en su posici�n.

Una vez extra�da la catarata, el cirujano coloca la lente espec�fica para el caso particular y se da por terminada la operaci�n. El resultado es asombroso. En pocos d�as el sujeto operado de catarata, sin necesidad de anteojos o lentes de contacto, recupera su visi�n normal.

Es importante indicar al lector que los resultados �pticos de esta operaci�n no son siempre los esperados. �Por qu�? Sencillamente porque con frecuencia los ojos que padecen de catarata tienen, adem�s, otras alteraciones que pueden afectar en grado variable su visi�n. L�neas arriba hemos mencionado que la catarata es una alteraci�n frecuentemente atribuible a la edad, pero que se presenta tambi�n como complicaci�n de otras alteraciones, como infecciones, golpes, diabetes, glaucoma, etc. Todas estas enfermedades suelen da�ar al ojo no s�lo a nivel del cristalino sino a nivel de la retina o del nervio �ptico. En estos casos, aunque la operaci�n de catarata sea un �xito, la recuperaci�n visual puede verse seriamente mermada como resultado del da�o ocular preexistente.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

El entusiasmo con que ha sido aceptada esta t�cnica novedosa de correcci�n �ptica de la afaquia se debe esencialmente a los m�ltiples beneficios que proporciona. Si bien para el cirujano implica una mayor destreza y un dominio absoluto en el uso del equipo requerido, en el enfermo proporciona enormes ventajas que no pueden subestimarse.

Todos los trastornos �pticos inducidos por el uso de anteojos o lentes de contacto desaparecen con la lente intraocular. Efecto prism�tico, magnificaci�n, aberraciones de todo tipo desaparecen o se reducen a l�mites perfectamente tolerables. El individuo operado, al tener su lente fija, no requiere manipular anteojos o lentes de contacto, lo que representa igualmente una gran ventaja, en especial trat�ndose de individuos con limitaciones motoras y psicomotoras. En algunas situaciones laborales la superioridad del lente intraocular frente a los dem�s recursos es obvia, como ocurre con pilotos, mineros o marinos. Lo mismo puede decirse de los deportes y otras actividades en las que los anteojos y lentes de contacto han demostrado presentar serias limitaciones.

Desafortunadamente, la colocaci�n de una lente intraocular tiene numerosas limitaciones. Son muchos los casos en los que no es posible utilizarlas ya que no lograr�an su objetivo o bien ocasionar�an un da�o severo o agravar�an una enfermedad ocular ya existente. Queda tambi�n la posibilidad, aunque remota, de que el ojo no tolere la lente intraocular. Esta situaci�n no es exclusiva del ojo sino que se aplica a todo el organismo. Es bien sabido que, en ocasiones, el organismo reacciona frente a un implante, cualquiera que �ste sea, y tiende a rechazarlo. En este caso el �nico recurso es operar nuevamente al paciente y retirarle el implante con todas las consecuencias que esto pueda ocasionar. Lo mismo ocurre en el ojo. En caso de haber un franco rechazo, el cirujano deber� intervenir nuevamente y retirar la lente intraocular. De esta posibilidad deber�n estar perfectamente conscientes tanto el cirujano como el enfermo.

Como puede verse con lo arriba expuesto, la lente intraocular es otra posibilidad para la correcci�n �ptica de la afaquia, posibilidad que ofrece grandes ventajas sobre los sistemas tradicionales (anteojos y lentes de contacto). Sin embargo, no es una panacea, ya que no es aplicable a todo individuo con catarata, y puede acompa�arse de ciertas complicaciones.