IV. AMETROP�AS PRIMARIAS
L�NEAS arriba hemos definido los trastornos de refracci�n como aquellas condiciones en las cuales, por razones �pticas, el ojo es incapaz de enfocar una imagen n�tida a nivel de la retina. Estos trastornos se traducen en condiciones perfectamente establecidas, conocidas con el nombre de ametrop�as y que se denominan miop�a, hipermetrop�a, astigmatismo y presbicia. Todos estos trastornos ser�n descritos con detalle en el presente cap�tulo.
Estos nombres son s�lo nombres t�cnicos que probablemente nada le digan al lector. Sin embargo, conforme vayamos avanzando en la exposici�n se ver� que lo �nico que indican son situaciones �pticas del ojo, sumamente sencillas, que nada tienen de excepcional y que, nada raro ser�a, el lector reconocer� en s� mismo, en alg�n familiar o en alg�n amigo.
La miop�a, hipermetrop�a y presbicia son ametrop�as esf�ricas. �Por qu�? Simplemente porque corresponden a situaciones �pticas que se corrigen con lentes esf�ricas. �Y qu� es una lente esf�rica?
Una lente esf�rica puede definirse como una lente que tiene el mismo poder (o la misma curvatura) en todos sus meridianos. Si tomamos una esfera y la cortamos a la mitad, obtenemos dos lentes esf�ricas que tienen ambas una superficie plana (la superficie de corte) y una curva, convexa, que corresponde a la hemiesfera.
Cuando las lentes esf�ricas tienen una o dos superficies convexas se conocen como lentes convexas o positivas. El ejemplo que todos conocemos de una lente de este tipo es la lupa. Las lentes positivas hacen converger los rayos de luz que las inciden en un punto denominado foco. Cuanto mayor sea el poder de la lente, m�s cerca de ella estar� el foco. Si analizamos la figura 4 vemos c�mo la lente A, que es d�bil, enfoca los rayos lejos de ella mientras que la lente B, que es mucho m�s potente, los enfoca muy cerca de su centro.
Ahora bien, si una lente tiene una o dos superficies c�ncavas se conoce entonces como lente c�ncava o negativa y tiene la propiedad �ptica de hacer diverger los rayos de luz que la inciden.
Figura 4. lentes esf�ricas convexas o positivas.
Figura 5. lentes esf�ricas c�ncavas o negativas.
Imaginemos un tabique de plastilina sobre el cual presionamos fuertemente una esfera de metal. Al retirar la esfera, la huella que �sta haya dejado en la plastilina es una superficie esf�rica c�ncava. Al igual que las anteriores, entre m�s potente es una lente c�ncava o negativa, m�s har� diverger los rayos de luz que la inciden. En la figura 5 vemos dos ejemplos de lentes c�ncavas. La primera (A) es d�bil y apenas hace que los rayos de luz que la inciden diverjan, mientras que la lente B, muy potente, tiene un gran poder de divergencia sobre los rayos de luz.
Una vez que hemos entendido qu� son y c�mo funcionan las lentes esf�ricas, debemos explicar qu� son y c�mo se corrigen las ametrop�as esf�ricas.
La miop�a es, sin lugar a dudas, la ametrop�a m�s conocida, simple y sencillamente porque es la que se presenta con m�s frecuencia. Cuando una persona es miope ve muy mal de lejos aunque de cerca vea perfectamente.
�Qu� es lo que ocasiona la miop�a? A decir verdad, son muchas las causas que en forma aislada o combinada determinan que un ojo sea miope.
Si volvemos al s�mil de la c�mara fotogr�fica ser� m�s f�cil entender el problema.
En primer lugar dijimos que para que la lente enfoque la imagen sobre la pel�cula, esta �ltima deber� estar exactamente en el foco de la lente. Si por alg�n error de construcci�n la caja de la c�mara es m�s grande que lo estipulado, la pel�cula quedar� por detr�s del foco de la lente y, al tomar la fotograf�a, �sta estar� fuera de foco. Por lo anterior, una primera causa de miop�a consiste en que el ojo es m�s grande que lo normal en el sentido anteroposterior, o sea que la distancia entre la c�rnea y la retina es mayor que la normal, lo que har� que la retina est� por detr�s del punto donde normalmente la c�rnea y el cristalino deben enfocar la imagen.
Otra causa habitual consiste en que la c�rnea o el cristalino tengan un poder �ptico mayor al que deb�an. Si la c�rnea o el cristalino (que son lentes positivas convexas) tienen una mayor convexidad que la normal, har�n que los rayos de luz enfoquen por delante de la retina aunque el tama�o del ojo sea normal. El resultado es el mismo que el anterior: el punto de enfoque est� por delante de la retina.
Por lo anterior, cuando un ojo miope ve al infinito (visi�n lejana), la luz que lo incide llega en forma de rayos paralelos que enfocan por delante de la retina, por lo que el ojo ve borroso. Cuando este mismo ojo ve un objeto cercano, los rayos de luz que lo inciden son divergentes, por lo que el punto de enfoque se desplaza hacia atr�s, cayendo sobre la retina: el ojo miope ve en foco los objetos cercanos.
Las figuras 6 y 7 nos explican gr�ficamente la condici�n �ptica del ojo miope. En la figura 6 vemos un ojo miope que ve al infinito. Los rayos de luz son paralelos y, ya sea por un mayor poder �ptico de la c�rnea y cristalino o por un di�metro anteroposterior mayor del ojo, dichos rayos enfocan en un punto F, colocado por delante de la retina. La imagen que se forma en la retina est� fuera de foco: el sujeto ve borroso, tanto m�s cuanto mayor sea la miop�a. En la figura 7 el mismo ojo fija un objeto cercano, por lo que los rayos de luz que lo inciden son divergentes. El poder �ptico del ojo no ha cambiado, por lo que el punto F se desplaza hacia atr�s, acerc�ndose a la retina o superponi�ndose a ella.
Figura 6. Ojo miope viendo al infinito. La imagen se enfoca por delante de la retina.
Figura 7. Ojo miope viendo un objeto cercano. La imagen cae sobre la retina.
La imagen que se forma en la retina est� en foco o pr�cticamente en foco: el sujeto ve una imagen n�tida.
�Cu�les son entonces las molestias que tiene un sujeto miope? En primer lugar, la visi�n lejana es defectuosa, tanto m�s cuanto mayor sea la miop�a. Para mejorar su visi�n lejana, el miope tendr�a que aplanar al m�ximo su cristalino con el fin de desplazar su foco hacia atr�s, para acercarlo lo m�s posible a la retina. Sin embargo, hemos visto que el cristalino o est� en reposo —en cuyo caso est� lo menos convexo posible (posici�n de mirada al infinito)— o bien est� abombado por contracci�n del m�sculo ciliar (lo m�s convexo posible) para la visi�n cercana. Por lo tanto, el ojo humano NO tiene la posibilidad de aplanar el cristalino. Esto hace que el miope no pueda esforzarse para ver mejor de lejos. La visi�n cercana es normal en el miope, y llega a ser �ptima a una determinada distancia, que corresponde justamente a aquella en que el foco se proyecta exactamente sobre la retina. Cuanto mayor sea la miop�a menor ser� esta distancia y por ello quienes tengan una miop�a muy aguda deber�n acercarse mucho a los objetos que deseen ver con claridad.
La miop�a puede aparecer en cualquier individuo aunque es m�s frecuente si existen antecedentes del problema en la familia del sujeto. Habitualmente la miop�a se inicia desde la infancia y progresa conforme se desarrolla el individuo hasta estabilizarse en la adolescencia. Hasta la fecha no existen formas de impedir que aparezca y progrese una miop�a.
La hipermetrop�a es mucho menos frecuente que la miop�a y, por lo tanto, se le conoce menos. Utilicemos nuevamente el s�mil de la c�mara fotogr�fica para entender el mecanismo de esta ametrop�a. Al construir la c�mara, su lente fue calculada de tal forma que pudiera enfocar los objetos que est�n al infinito sobre la pel�cula, y se dise�� de tal forma que esta lente pudiera desplazarse hacia delante para enfocar los objetos cercanos. Imaginemos ahora que el constructor cometi� uno de tres errores al construir la c�mara. En primer lugar, hizo que la caja fuera mas corta, por lo que la pel�cula est� m�s cerca de la lente de lo que debiera. Enfocada al infinito, la lente formar� la imagen detr�s de la pel�cula, por lo que la fotograf�a estar� fuera de foco. Otra cosa que pudo haber sucedido es que, en una caja de tama�o adecuado, colocara la lente un poco por detr�s de su posici�n normal, lo que se traducir� en una situaci�n en todo semejante a la anterior. Finalmente, siendo tama�o de caja y posici�n de lente los adecuados, el fabricante pudo haber equivocado el Poder de la lente colocando una mucho menos potente que la debida. Esta lente har� que los rayos de luz que la incidan enfoquen por detr�s del foco te�rico calculado, es decir, por detr�s de la pel�cula. En todos los casos la imagen se formar� detr�s de la pel�cula haciendo que la fotograf�a est� fuera de foco. Al fotografiar un objeto cercano el problema no desaparece ya que la falla est� en la relaci�n potencia de la lente /posici�n de la lente/ posici�n de la pel�cula.
�Qu� ocurre entonces en el sujeto hiperm�trope? Pues bien, el hiperm�trope, al igual que el miope, ve mal de lejos pero ve igualmente mal de cerca. Las figuras 8 y 9 nos explican gr�ficamente esta situaci�n.
Figura 8. Ojo hiperm�trope en visi�n lejana. La imagen se enfoca por detr�s de la retina.
Figura 9. Ojo hiperm�trope en visi�n cercana. La imagen se enfoca tambi�n por detr�s de la retina.
La hipermetrop�a se presenta esencialmente bajo dos formas. Si un ojo es ligeramente m�s corto que lo normal, la imagen enfocada por la c�rnea o el cristalino caer� por detr�s de la retina. De igual forma, el ojo puede ser de tama�o normal pero la c�rnea puede ser m�s plana de lo normal o el cristalino menos curvo de lo debido, por lo que el poder �ptico de estas estructuras ser� menor y no podr�n hacer que los rayos de luz enfoquen en la retina sino detr�s de ella. En la figura 8 se ejemplifica la condici�n �ptica del ojo hiperm�trope para la visi�n lejana. El ojo tiene capacidad de enfocar los rayos de luz que lo inciden, pero �sta es insuficiente, por lo que el foco cae por detr�s de la retina: la visi�n, por lo tanto, es defectuosa. En la figura 9 el mismo ojo observa un objeto cercano. Si normalmente en la visi�n cercana el ojo tiene que acomodar para enfocar correctamente (abombar m�s el cristalino), el ojo hiperm�trope tiene que hacerlo a�n m�s que el normal, lo cual no siempre es posible. Esto ocasiona la visi�n borrosa cercana.
Las molestias del hiperm�trope difieren de las del miope por la sencilla raz�n de que el hiperm�trope s� cuenta con un mecanismo para intentar ver mejor: la acomodaci�n, es decir, el esfuerzo del m�sculo ciliar para abombar el cristalino, dar con ello mayor poder �ptico al ojo e intentar as� enfocar la imagen sobre la retina. �sta es la raz�n por la cual el hiperm�trope que ve mal de lejos y de cerca, presenta con frecuencia fatiga ocular ya que constantemente intenta corregir su problema mediante un esfuerzo de la acomodaci�n. Esto se traduce en malestar e irritaci�n ocular, e incluso en cefaleas (dolores de cabeza).
Un dato interesante consiste en que los ni�os muy peque�os son habitualmente hiperm�tropes, pero esta situaci�n se corrige espont�neamente conforme el ni�o crece, ya que los ojos crecen tambi�n. La hipermetrop�a es hereditaria, por lo que los hijos de hiperm�tropes tienden a ser igualmente hiperm�tropes. Al igual que para la miop�a, no existe en la actualidad forma de evitar que aparezca y se desarrolle.
La presbicia es lo que popularmente se conoce como vista cansada. En p�ginas anteriores mencionamos que para ver objetos cercanos el ojo debe acomodar, es decir, aumentar la curvatura de su cristalino para hacerlo m�s convexo y poder as� enfocar sobre la retina los rayos de luz que inciden en �l en forma divergente (Figura 2). Se dijo igualmente que esto se logra con la contracci�n del m�sculo ciliar, que libera la tensi�n del cristalino permitiendo que �ste se abombe gracias a su elasticidad propia. Para entender mejor este fen�meno, compar�moslo a lo que ocurre con un globo de l�tex. Inflemos un globo: su forma final es la de una esfera. Tomemos con ambas manos dos puntos opuestos del globo y comprim�moslos, el globo se aplana: �sta es la posici�n de reposo del cristalino para la visi�n lejana. Relajando paulatinamente la compresi�n que ejercemos sobre el globo, �ste adquiere poco a poco su forma esf�rica original: �ste es el proceso de acomodaci�n.
Ahora bien, con la edad el cristalino se endurece y pierde elasticidad. Si bien el m�sculo ciliar al contraerse lo relaja, la p�rdida de elasticidad le impide abombarse y aumentar as� su poder de refracci�n. El cristalino ya no escapaz de abombarse lo suficiente para enfocar la imagen de objetos cercanos en la retina. El resultado es que el individuo, aun con buena visi�n lejana, presenta una visi�n cercana defectuosa. Este fen�meno ocurre, en todo mundo sin excepci�n, despu�s de los cuarenta a�os de edad.
Si recordamos lo mencionado para el miope y el hiperm�trope, es f�cil entender que en el miope la presbicia se retrasa ya que �l ve bien de cerca sin necesidad de acomodar, mientras que en el hiperm�trope la presbicia se adelanta ya que tiene que acomodar en exceso para ver de cerca.
�Cu�les son entonces las manifestaciones de la presbicia? El sujeto nota que tiene dificultad para leer letras peque�as, con frecuencia las confunde y tiende a alejar los objetos para verlos mejor. El ama de casa se queja de no poder ensartar las agujas. Conforme avanza el problema la situaci�n se torna m�s incapacitante. De todos es bien conocida la expresi�n: "ya no alcanza el brazo" queriendo dar a entender que por m�s que se aleje el objeto de la vista, la visi�n sigue siendo defectuosa.
El astigmatismo es una situaci�n �ptica tan frecuente como la miop�a pero no por ello se le conoce por igual. Ello se debe seguramente a que en la vida cotidiana tenemos m�s contacto con lentes esf�ricas que con lentes cil�ndricas, por lo que nos es m�s dif�cil entender el comportamiento �ptico de las �ltimas.
La figura 10 nos ser� de gran ayuda, m�s que las palabras, para describir una lente cil�ndrica. Imaginemos un cubo de vidrio que cortamos siguiendo la l�nea continua.
Figura 10. Lentes cil�ndricas.
El resultado ser�n dos estructuras que tienen, siguiendo el plano de corte, dos superficies, una plana y una curva.
Veamos la estructura A. En sentido vertical, la superficie de corte es plana, por lo que no tiene poder de refracci�n sobre la luz. En sentido horizontal la superficie es curva, c�ncava como la de una lente esf�rica c�ncava o negativa, por lo que esta superficie si tiene poder de refracci�n sobre la luz y se comporta como una lente c�ncava. La estructura A es un cilindro negativo que s�lo act�a �pticamente sobre la luz que lo incide siguiendo el plano horizontal (haciendo diverger los rayos) sin modificar los rayos de luz que lo inciden, siguiendo el plano vertical que es plano.
La estructura B es similar excepto que su superficie curva es convexa y se comporta como una lente convexa o positiva. La estructura B es entonces un cilindro positivo que no modifica los rayos de luz que lo inciden en sentido vertical, pero hace converger los rayos de luz que lo inciden en sentido horizontal.
Las lentes cil�ndricas son entonces lentes que s�lo modifican los rayos de luz que las inciden sobre su cara curva.
El astigmatismo corresponde entonces, en el ojo, a la condici�n �ptica en la que la c�rnea o el cristalino dejan de ser lentes esf�ricas para incluir, en mayor o menor grado, un defecto cil�ndrico. �C�mo puede ocurrir esto? Un nuevo s�mil ayudar� a entender la situaci�n.
Para entender la forma de una c�rnea normal basta con imaginar un bal�n esf�rico al que se le secciona una porci�n cualquiera. Esta porci�n es una secci�n de esfera cuyos meridianos tienen la misma curvatura (Figura 11).
Figura 11. C�rnea como lente esf�rica.
Figura 12. Lente astigm�tica.
Tomemos ahora una llanta de autom�vil y hagamos un corte paralelo a uno de sus di�metros (Figura 12). Esta porci�n de llanta presenta dos curvaturas distintas: la primera, m�s plana, corresponde a la superficie de rodaje de la llanta; la segunda, m�s acentuada, corresponde a la secci�n de la llanta perpendicular al sentido del rodaje. Si esta secci�n de llanta fuera una lente �ptica ser�a una lente astigm�tica, ya que no tendr�a el mismo poder de refracci�n en todos sus meridianos. Los m�s planos funcionar�an como una lente esf�rica poco potente, los m�s curvos como una lente esf�rica muy potente. El resultado �ptico se deduce f�cilmente. Si una lente esf�rica enfoca la luz en un solo punto, una lente astigm�tica lo hace en parte en un punto correspondiente a los meridianos m�s planos y en parte en un segundo punto correspondiente a los meridianos m�s curvos, por lo que es imposible obtener con dichas lentes una sola imagen en foco.
Los astigmatismos se presentan esencialmente por modificaciones en la forma de la c�rnea aunque igualmente pueden deberse a trastornos del cristalino. Este dato es de suma importancia para comprender el funcionamiento de los lentes de contacto, como veremos m�s adelante.
Los astigmatismos pueden presentarse aislados o combinados con una miop�a o una hipermetrop�a. Todas las combinaciones son posibles. De igual forma, al instalarse una presbicia, �sta se a�ade al astigmatismo previo (en caso de que �ste existiera), complicando a�n m�s la condici�n �ptica del ojo.
Otro m�dico holand�s, Frans Cornelis Donders, fue quien aplic� al estudio ocular los conocimientos que ya se ten�an sobre el fen�meno �ptico del astigmatismo. La descripci�n del astigmatismo ocular de Donders data de 1864, sin embargo, ya en 1670 Newton hab�a descrito la deformaci�n astigm�tica de los rayos oblicuos y de la luz. Young, en 1801, logra medir por primera vez el astigmatismo de un ojo humano y en 1819 Fresnel describe las lentes cil�ndricas para obtener l�neas luminosas.
�Qu� manifestaciones tiene el ast�gmata? Para responder a ello debemos entender perfectamente c�mo funciona el ojo con astigmatismo. Volvamos a nuestro esquema mental del ojo al que se le ha reemplazado la c�rnea esf�rica por una c�rnea astigm�tica. Recordemos que la cornea astigm�tica, como la secci�n de la llanta, tiene dos grupos de meridianos de distinta curvatura. Para facilitar la exposici�n hablaremos de dos meridianos principales, uno m�s plano, otro m�s curvo, perpendiculares entre s�, considerando al primero vertical y al segundo horizontal. A t�tulo de ejemplo exclusivamente, supongamos que el individuo observa la letra E. Si el meridiano vertical enfoca a nivel de la retina, el horizontal, por ser m�s curvo, enfocar� por delante de ella. El resultado ser� que el sujeto vea perfectamente en foco el trazo vertical de la E y fuera de foco los tres trazos horizontales. Si por el contrario es el meridiano horizontal el que enfoca en la retina, el meridiano vertical enfocar� por detr�s de ella (ya que es m�s plano). El sujeto ver� entonces los tres trazos horizontales de la E en foco, y el trazo vertical fuera de foco. Igual puede ocurrir que los dos meridianos est�n fuera de foco con respecto a la retina.
Si el astigmatismo es leve, la visi�n no se deteriora mucho, pero si es elevado el deterioro de la agudeza visual es importante.
Mediante un esfuerzo de la acomodaci�n, el sujeto con astigmatismo trata de
mejorar la imagen visual. Si volvemos al ejemplo anterior de la letra E, el
sujeto con astigmatismo, al enfocar el trazo vertical de la E, lleva fuera de
foco los trazos horizontales, mientras que si enfoca �stos, desenfoca el trazo
vertical. Si la distancia �ptica entre ambos no es mucha, el constante juego
con la acomodaci�n le permite deducir, al sumar mentalmente las dos im�genes,
que se trata efectivamente de una letra E. Esta acomodaci�n/relajaci�n constante
cansa, por lo que el ast�gmata, adem�s de ver mal, tiene constantes molestias
debido al constante esfuerzo por acomodar.
