V. AMETROPÍAS SECUNDARIAS
EN EL capítulo anterior hemos estudiado las diferentes ametropías primarias, haciendo énfasis en la forma en que se presentan y en las causas que las ocasionan. Para tener una idea clara y completa de estos problemas es menester hablar, así sea brevemente, de algunas situaciones oculares que se traducen en ametropías muy especiales, ya sea por la causa que las origina, la forma como se presentan o la magnitud que adquieren.
Al hablar de miopía, hipermetropía y astigmatismo, por considerarla obvia no mencionamos una característica común a todas ellas, y es el hecho de que en un mismo individuo la ametropía habitualmente es igual o semejante en ambos ojos.
Para que un sujeto vea en forma adecuada, tiene que superponer en su cerebro las imágenes proporcionadas por ambos ojos con el fin de obtener una sola imagen estereoscópica. Para ello es imprescindible, entre otras cosas, que las imágenes sean semejantes tanto en forma como en tamaño. Existe un margen de tolerancia aceptable por el cerebro en cuanto a tamaños de imagen; más allá de este margen el cerebro percibirá sólo una de ellas, eliminando la otra.
Las ametropías no sólo hacen que la imagen sea borrosa, sino que modifican también su tamaño. De todos es sabido que las lupas, por ejemplo, tienen distintos poderes de magnificación. Del mismo modo, la imagen retiniana en una ametropía leve tiene distinto tamaño que en una ametropía elevada, considerando que ambos ojos observan el mismo objeto. El poder de las lentes se mide en dioptrías. Una dioptría es el poder de una lente que tiene su foco a un metro de distancia. Una dioptría, ya sea positiva o negativa, determina un cambio en el tamaño de la imagen en una proporción del 1.8%. Cuando la diferencia de tamaños de las imágenes de cada ojo sobrepasa esta cifra, aparecen molestias tales como cansancio ocular e irritación en los ojos. Si la diferencia llega a proporciones del 5% o más el sujeto ve doble o bien suprime la imagen más anormal, perdiendo entonces la visión binocular. No es excepcional que en un mismo individuo el grado de ametropía de un ojo difiera sustancialmente del grado de ametropía del otro, e incluso que sea completamente distinto. El caso más exagerado en este sentido sería un sujeto con miopía en un ojo e hipermetropía en el otro. Para ejemplificar esta situación basta pensar un momento en unos binoculares. Si utilizamos correctamente los binoculares, la imagen obtenida se aprecia de mayor tamaño y más cerca que la realidad. Si, por el contrario, giramos los binoculares, veremos la imagen más pequeña y más alejada. Supongamos ahora que partimos por la mitad los binoculares y colocamos frente al ojo derecho una de las partes en su posición normal, mientras que frente al ojo izquierdo colocamos la otra parte invertida. El resultado final ejemplificaría aproximadamente una anisometropía severa.
La anisometropía presenta grandes dificultades para su corrección, como veremos más adelante.
El queratocono es una enfermedad, no una ametropía, pero se manifiesta entre otras cosas con serios trastornos de la refracción. Veamos qué ocurre en este padecimiento.
Por razones hasta la fecha desconocidas, la córnea sufre cambios en su estructura haciendo que paulatinamente se vaya deformando. Esta deformación es en forma cónica (de ahí su nombre) y progresiva.
Figura 13. Queratocono. Ópticamente se traduce en miopía y astigmatismo irregular elevados.
La traducción óptica de este padecimiento es la de una miopía elevada y progresiva que se acompaña invariablemente de un fuerte astigmatismo. La deformación cónica de la córnea aumenta sustancialmente el eje anteroposterior del ojo, lo que determina la miopía, y al perder su forma esférica ocasiona un astigmatismo que tiene como característica el ser irregular, es decir en el que todos los meridianos son distintos, encontrándose diferencias de curvatura marcadas incluso en un mismo meridiano. Inútil es mencionar que la visión, en estos casos, está seriamente afectada.
En la figura 13 se muestra en forma esquemática el trastorno óptico del queratocono. La córnea se ha abombado y su superficie se ha vuelto irregular, y el resultado es una miopía y un astigmatismo elevados.
El queratocono, por regla, es bilateral aunque no simultáneo, lo que quiere decir que la presentación y progresión del daño corneal puede ser diferente en ambos ojos.
La afaquia, como el queratocono, no es una ametropía sino el resultado de una intervención quirúrgica que se traduce, entre otras cosas, en una ametropía elevada. Veamos brevemente en qué consiste esta situación.
Se mencionó ya que el cristalino es una estructura que se encuentra dentro del ojo, inmediatamente detrás del iris, que se comporta como una lente positiva biconvexa, es decir, como una lupa potente que, junto con la córnea, tiene como función la de enfocar los rayos de luz que inciden el ojo a nivel de la retina. Otra función primordial del cristalino es la acomodación que en él se lleva a cabo merced a cambios en la convexidad del mismo, lo que permite modificar el poder óptico global del ojo con el fin de enfocar los objetos cercanos.
El cristalino es una estructura viva formada por una multitud de fibras que, en condiciones normales, son totalmente transparentes. En ocasiones, y por muy variadas razones, el cristalino pierde su transparencia parcial o totalmente. Esta condición se conoce con el nombre de catarata.
La catarata puede definirse como la pérdida de transparencia del cristalino. Sus causas son múltiples: puede deberse a una edad avanzada, o bien producirse como consecuencia de una enfermedad ocular del tipo de las infecciones o del glaucoma, a traumatismos oculares, a enfermedades que afectan a distintos órganos y sistemas como es el caso de la diabetes, a intoxicaciones y a diversas causas hereditarias. Independientemente del factor que las origina, las manifestaciones se reducen esencialmente a una pérdida progresiva de la visión hasta llegar a la sola percepción de bultos. La catarata es una enfermedad frecuente que puede afectar uno o ambos ojos y que no respeta edades, sexos o razas. Esta enfermedad se conoce desde la más remota antigñedad y los médicos han intentado para su curación todo tipo de recursos. El único eficaz hasta la fecha es la operación quirúrgica. Sin entrar en detalles, la operación consiste en extraer el cristalino opaco. El resultado final es el libre paso de la luz hasta la retina. Sin embargo, la condición óptica del ojo ya no vuelve a ser la misma. El poder óptico del ojo está dado por la suma de dos lentes potentes: la córnea y el cristalino y al extraer el cristalino sufre una gran reducción ya que, si se extrae el cristalino de un ojo que previamente no padecía ninguna ametropía, los rayos de luz enfocarán muy por detrás de la retina, es decir, el ojo se habrá vuelto fuertemente hipermétrope. Esta hipermetropía resultante de la cirugía será menor si el ojo era previamente miope (ya que ambos defectos se compensan parcial o totalmente) y mayor aún en un ojo previamente hipermétrope. Como quiera que sea, un ojo operado de catarata es un ojo con muy mala agudeza visual hasta que no se corrija el defecto óptico resultante. A ello debemos agregar que, al extraer el cristalino, también se pierde en forma definitiva el poder de acomodación.
En la figura 14 se compara el funcionamiento óptico de un ojo normal y de uno operado de catarata (áfaco). Nótese que el ojo áfaco se ha vuelto fuertemente hipermétrope, por lo que el foco cae por detrás de la retina.
Figura 14. Condición óptica de un ojo operado de catarata. (a) ojo normal, (b) ojo áfaco.
Cuando hablemos de la corrección de las ametropías con anteojos haremos referencia al índice de refracción, que no es otra cosa que la propiedad que tienen los cuerpos transparentes de refractar la luz. El aire, el agua, el vidrio tienen distintos índices de refracción, por lo que al pasar la luz de uno a otro modifica su trayectoria. En el ojo todas las estructuras transparentes tienen un determinado índice de refracción.
En la diabetes, enfermedad de todos conocida que se caracteriza, entre muchas otras cosas, por cantidades elevadas de azúcar en la sangre, puede ocurrir que un fuerte incremento de la glucosa ocasione cambios en el índice de refracción de alguno de los medios transparentes del ojo, aumentando su poder, lo que se traduce en una miopía transitoria. Es transitoria ya que al disminuir el exceso de azúcar en la sangre la condición óptica del ojo se normaliza automáticamente.
No es raro entonces que ciertos sujetos diabéticos que presentan cambios importantes
y bruscos en sus niveles de azúcar en la sangre tengan periodos de visión borrosa,
que corresponden a una miopía transitoria determinada por cambios en los índices
de refracción del ojo.
