V. AMETROP�AS SECUNDARIAS
EN EL cap�tulo anterior hemos estudiado las diferentes ametrop�as primarias, haciendo �nfasis en la forma en que se presentan y en las causas que las ocasionan. Para tener una idea clara y completa de estos problemas es menester hablar, as� sea brevemente, de algunas situaciones oculares que se traducen en ametrop�as muy especiales, ya sea por la causa que las origina, la forma como se presentan o la magnitud que adquieren.
Al hablar de miop�a, hipermetrop�a y astigmatismo, por considerarla obvia no mencionamos una caracter�stica com�n a todas ellas, y es el hecho de que en un mismo individuo la ametrop�a habitualmente es igual o semejante en ambos ojos.
Para que un sujeto vea en forma adecuada, tiene que superponer en su cerebro las im�genes proporcionadas por ambos ojos con el fin de obtener una sola imagen estereosc�pica. Para ello es imprescindible, entre otras cosas, que las im�genes sean semejantes tanto en forma como en tama�o. Existe un margen de tolerancia aceptable por el cerebro en cuanto a tama�os de imagen; m�s all� de este margen el cerebro percibir� s�lo una de ellas, eliminando la otra.
Las ametrop�as no s�lo hacen que la imagen sea borrosa, sino que modifican tambi�n su tama�o. De todos es sabido que las lupas, por ejemplo, tienen distintos poderes de magnificaci�n. Del mismo modo, la imagen retiniana en una ametrop�a leve tiene distinto tama�o que en una ametrop�a elevada, considerando que ambos ojos observan el mismo objeto. El poder de las lentes se mide en dioptr�as. Una dioptr�a es el poder de una lente que tiene su foco a un metro de distancia. Una dioptr�a, ya sea positiva o negativa, determina un cambio en el tama�o de la imagen en una proporci�n del 1.8%. Cuando la diferencia de tama�os de las im�genes de cada ojo sobrepasa esta cifra, aparecen molestias tales como cansancio ocular e irritaci�n en los ojos. Si la diferencia llega a proporciones del 5% o m�s el sujeto ve doble o bien suprime la imagen m�s anormal, perdiendo entonces la visi�n binocular. No es excepcional que en un mismo individuo el grado de ametrop�a de un ojo difiera sustancialmente del grado de ametrop�a del otro, e incluso que sea completamente distinto. El caso m�s exagerado en este sentido ser�a un sujeto con miop�a en un ojo e hipermetrop�a en el otro. Para ejemplificar esta situaci�n basta pensar un momento en unos binoculares. Si utilizamos correctamente los binoculares, la imagen obtenida se aprecia de mayor tama�o y m�s cerca que la realidad. Si, por el contrario, giramos los binoculares, veremos la imagen m�s peque�a y m�s alejada. Supongamos ahora que partimos por la mitad los binoculares y colocamos frente al ojo derecho una de las partes en su posici�n normal, mientras que frente al ojo izquierdo colocamos la otra parte invertida. El resultado final ejemplificar�a aproximadamente una anisometrop�a severa.
La anisometrop�a presenta grandes dificultades para su correcci�n, como veremos m�s adelante.
El queratocono es una enfermedad, no una ametrop�a, pero se manifiesta entre otras cosas con serios trastornos de la refracci�n. Veamos qu� ocurre en este padecimiento.
Por razones hasta la fecha desconocidas, la c�rnea sufre cambios en su estructura haciendo que paulatinamente se vaya deformando. Esta deformaci�n es en forma c�nica (de ah� su nombre) y progresiva.
Figura 13. Queratocono. �pticamente se traduce en miop�a y astigmatismo irregular elevados.
La traducci�n �ptica de este padecimiento es la de una miop�a elevada y progresiva que se acompa�a invariablemente de un fuerte astigmatismo. La deformaci�n c�nica de la c�rnea aumenta sustancialmente el eje anteroposterior del ojo, lo que determina la miop�a, y al perder su forma esf�rica ocasiona un astigmatismo que tiene como caracter�stica el ser irregular, es decir en el que todos los meridianos son distintos, encontr�ndose diferencias de curvatura marcadas incluso en un mismo meridiano. In�til es mencionar que la visi�n, en estos casos, est� seriamente afectada.
En la figura 13 se muestra en forma esquem�tica el trastorno �ptico del queratocono. La c�rnea se ha abombado y su superficie se ha vuelto irregular, y el resultado es una miop�a y un astigmatismo elevados.
El queratocono, por regla, es bilateral aunque no simult�neo, lo que quiere decir que la presentaci�n y progresi�n del da�o corneal puede ser diferente en ambos ojos.
La afaquia, como el queratocono, no es una ametrop�a sino el resultado de una intervenci�n quir�rgica que se traduce, entre otras cosas, en una ametrop�a elevada. Veamos brevemente en qu� consiste esta situaci�n.
Se mencion� ya que el cristalino es una estructura que se encuentra dentro del ojo, inmediatamente detr�s del iris, que se comporta como una lente positiva biconvexa, es decir, como una lupa potente que, junto con la c�rnea, tiene como funci�n la de enfocar los rayos de luz que inciden el ojo a nivel de la retina. Otra funci�n primordial del cristalino es la acomodaci�n que en �l se lleva a cabo merced a cambios en la convexidad del mismo, lo que permite modificar el poder �ptico global del ojo con el fin de enfocar los objetos cercanos.
El cristalino es una estructura viva formada por una multitud de fibras que, en condiciones normales, son totalmente transparentes. En ocasiones, y por muy variadas razones, el cristalino pierde su transparencia parcial o totalmente. Esta condici�n se conoce con el nombre de catarata.
La catarata puede definirse como la p�rdida de transparencia del cristalino. Sus causas son m�ltiples: puede deberse a una edad avanzada, o bien producirse como consecuencia de una enfermedad ocular del tipo de las infecciones o del glaucoma, a traumatismos oculares, a enfermedades que afectan a distintos �rganos y sistemas como es el caso de la diabetes, a intoxicaciones y a diversas causas hereditarias. Independientemente del factor que las origina, las manifestaciones se reducen esencialmente a una p�rdida progresiva de la visi�n hasta llegar a la sola percepci�n de bultos. La catarata es una enfermedad frecuente que puede afectar uno o ambos ojos y que no respeta edades, sexos o razas. Esta enfermedad se conoce desde la m�s remota antig�edad y los m�dicos han intentado para su curaci�n todo tipo de recursos. El �nico eficaz hasta la fecha es la operaci�n quir�rgica. Sin entrar en detalles, la operaci�n consiste en extraer el cristalino opaco. El resultado final es el libre paso de la luz hasta la retina. Sin embargo, la condici�n �ptica del ojo ya no vuelve a ser la misma. El poder �ptico del ojo est� dado por la suma de dos lentes potentes: la c�rnea y el cristalino y al extraer el cristalino sufre una gran reducci�n ya que, si se extrae el cristalino de un ojo que previamente no padec�a ninguna ametrop�a, los rayos de luz enfocar�n muy por detr�s de la retina, es decir, el ojo se habr� vuelto fuertemente hiperm�trope. Esta hipermetrop�a resultante de la cirug�a ser� menor si el ojo era previamente miope (ya que ambos defectos se compensan parcial o totalmente) y mayor a�n en un ojo previamente hiperm�trope. Como quiera que sea, un ojo operado de catarata es un ojo con muy mala agudeza visual hasta que no se corrija el defecto �ptico resultante. A ello debemos agregar que, al extraer el cristalino, tambi�n se pierde en forma definitiva el poder de acomodaci�n.
En la figura 14 se compara el funcionamiento �ptico de un ojo normal y de uno operado de catarata (�faco). N�tese que el ojo �faco se ha vuelto fuertemente hiperm�trope, por lo que el foco cae por detr�s de la retina.
Figura 14. Condici�n �ptica de un ojo operado de catarata. (a) ojo normal, (b) ojo �faco.
Cuando hablemos de la correcci�n de las ametrop�as con anteojos haremos referencia al �ndice de refracci�n, que no es otra cosa que la propiedad que tienen los cuerpos transparentes de refractar la luz. El aire, el agua, el vidrio tienen distintos �ndices de refracci�n, por lo que al pasar la luz de uno a otro modifica su trayectoria. En el ojo todas las estructuras transparentes tienen un determinado �ndice de refracci�n.
En la diabetes, enfermedad de todos conocida que se caracteriza, entre muchas otras cosas, por cantidades elevadas de az�car en la sangre, puede ocurrir que un fuerte incremento de la glucosa ocasione cambios en el �ndice de refracci�n de alguno de los medios transparentes del ojo, aumentando su poder, lo que se traduce en una miop�a transitoria. Es transitoria ya que al disminuir el exceso de az�car en la sangre la condici�n �ptica del ojo se normaliza autom�ticamente.
No es raro entonces que ciertos sujetos diab�ticos que presentan cambios importantes
y bruscos en sus niveles de az�car en la sangre tengan periodos de visi�n borrosa,
que corresponden a una miop�a transitoria determinada por cambios en los �ndices
de refracci�n del ojo.
