XV. ANTIESPÁSTICOS

EL TÉRMINO ESPASTICIDAD SE APLICA, en forma global, a todas aquellas anomalías de la regulación del tono del músculo esquelético que resultan de lesiones a varios niveles del SNC. Un elemento clínico que se encuentra casi siempre en estas alteraciones es la hiperexcitabilidad de los llamados reflejos de estiramiento tónicos. Estos reflejos ocurren cuando un músculo esquelético se estira. Hay entonces una contracción refleja brusca, que puede llegar a ser dolorosa, y hace que el control muscular se deteriore.

No debemos confundir la espasticidad con los espasmos musculares. Ambos términos representan diferentes tipos de tono muscular aumentado que resultan de patologías diferentes. La espasticidad no es en sí una enfermedad, sino consecuencia de alteraciones como la esclerosis múltiple, enfermedades cerebrovasculares (hemorragias o embolias cerebrales), parálisis cerebral o lesiones traumáticas del cerebro o de la médula espinal. Por otra parte, los espasmos musculares significan un aumento involuntario de la tensión muscular, que resulta de alteraciones de tipo inflamatorio del músculo esquelético.

El tratamiento farmacológico de la espasticidad y de los espasmos musculares es en la actualidad puramente sintomático, dado que es un cuadro que puede ocurrir en varias situaciones y obedecer a diferentes fisiopatologías.

CUADRO XV.I. Relajantes musculares.

	Uso clínico
Fármaco	Espasticidad	Espasmo muscular
RELAJANTES DE ACCIÓN CENTRAL
Baclofén	X
Carisoprodol		X
Clorfenesina		X
Clorzosaxona		X
Diazepam	X
Metaxalona		X
Metocarbamol		X
Orfenadrina		X
RELAJANTES DE ACCIÓN MUSCULAR
Dantrolene	X

La espasticidad es uno de los componentes de daño neurológico llamados positivos, los cuales incluyen exceso de actividad motora involuntaria (tono, reacciones tendinosas, espasmos flexores, reflejos en masa, distonía, respuesta reflejas anormales, etc.), en relación con los signos y síntomas negativos, como son la debilidad, parálisis, tendencia a la fatiga y pérdida del control fino de los movimientos.

En la actualidad sólo existe tratamiento farmacológico para los signos y síntomas positivos, a pesar de que los negativos son tan incapacitantes para el paciente como los primeros.

Los fármacos más eficaces con que se cuenta para el control de la espasticidad incluyen el baclofén, el diazepam y el dantrolene. En nuestro medio también se utiliza con frecuencia el metocarbamol solo (Robaxínñ), o combinado con aspirina (Robaxisalñ). Los dos primeros y el último actúan en el SNC, en particular a nivel del receptor del GABA, del cual hablamos en el capítulo V; y el tercero ejerce sus acciones directamente sobre el músculo esquelético.

EL BACLOFÉN

Es un pariente del GABA, diseñado originalmente como un derivado de éste capaz de cruzar la barrera hematoencefálica; este fármaco ha resultado un agonista relativamente selectivo del neurotransmisor. La respuesta electrofisiológica al baclofén es resistente a los antagonistas clásicos del GABA, la bicuculina y la picrotoxina, sugiriendo que sus acciones se hallan mediadas por receptores distintos a los del GABA_A, y por lo tanto, con acciones independientes de los canales iónicos al cloro. A estos receptores insensibles a la bicuculina se les conoce como receptores GABA_B.

El baclofén se emplea para reducir la frecuencia y severidad de los espasmos extensores y flexores y para disminuir la hipertonía muscular.

Se absorbe rápidamente por vía oral, con una vida media de entre tres y cuatro horas. Su administración sistémica se acompaña frecuentemente de efectos adversos, como somnolencia, mareo, debilidad, ataxia y estados confusionales (desorientación en el tiempo y en el espacio). La sobredósis puede producir crisis convulsivas, depresión respiratoria y coma. No se recomienda suspender bruscamente el tratamiento crónico con baclofén.

En los últimos años se ha empleado la administración intratecal (mediante una aguja dirigida al canal espinal) de baclofén con buenos resultados. El tratamiento implica el uso de una bomba de infusión continua programable, con la ventaja de poder alcanzar niveles del fármaco más alto en el SNC, y disminuir los efectos colaterales.

EL DIAZEPAM

Como se vio anteriormente, el diazepam, al igual que otras benzodiazepinas, ejerce su acción facilitando la transmisión GABAérgica. A nivel de la médula espinal, estos efectos se manifiestan como una disminución de la actividad eléctrica espontánea o provocada, regulada por interneuronas inhibitorias —en su mayoría GABAérgicas o glicinérgicas— las cuales participan en circuitos de retroalimentación y de inhibición recurrente. Una activación de estas neuronas o los efectos del neurotransmisor liberado se manifiesta como un aumento o potenciación de la inhibición presináptica.

Los efectos antiespásticos del diazepam son aparentes incluso en pacientes con sección medular completa, indicando que el fármaco ejerce directamente sus acciones en el tejido nervioso. Los efectos electrofisiológicos incluyen un aumento de la inhibición de reflejos tendinosos producida por estímulos vibratorios, que contrastan con los producidos por el baclofén.

Las reacciones colaterales del diazepam incluyen sedación, ataxia, lentificación de las funciones psicomotoras, sequedad de la boca, cefalea, molestias gástricas, etc. Después de la administración crónica, el diazepam induce cierto grado de dependencia, con signos de abstinencia que pueden incluir insomnio y una exacerbación del cuadro espástico.

La interacción entre el diazepam y los depresores del SNC (alcohol, barbituratos, narcóticos, antihistamínicos) o fenotiazinas induce una potenciación de los efectos depresores.

El fármaco es eficaz en pacientes con esclerosis múltiple o alteraciones puramente espinales, en particular, las relacionadas con traumatismos.

Otras benzodiazepinas ensayadas con relativo éxito en casos de espasticidad incluyen el ketazolam, y el midazolam.

DANTROLENE

A diferencia del baclofén y el diazepam, sus acciones terapéuticas se deben a que actúa directamente sobre el músculo esquelético. El dantrolene tiene un efecto diferencial en los diferentes tipos de fibras musculares: las unidades rápidas (las que se contraen rápidamente por cortos periodos) son debilitadas significativamente más que las fibras lentas (aquellas que tienden a contraerse tónicamente por largos periodos y son más resistentes a la fatiga), sin afectar la transmisión neuromuscular.

El dantrolene es particularmente eficaz en pacientes con espasticidad de origen cerebral o espinal, a excepción de la esclerosis múltiple, en la que la espasticidad parece ser más resistente a este agente.

Este fármaco se absorbe en forma incompleta por vía oral (aproximadamente el 20% de la dosis) y se metaboliza en su mayor parte en el hígado. La vida media plasmática, aunque variable, es de alrededor de nueve horas. No se ha reportado tolerancia después de administración crónica.

Entre los efectos adversos, el más serio constituye la hepatotoxicidad (daño al hígado): se ha reportado hepatitis fatal en 0.1 a 0.2% de pacientes tratados con este fármaco por más de 60 días. Por esta razón, es conveniente suspender el tratamiento con dantrolene si después de 45 días no se ha observado mejoría, o ante alteraciones hepáticas, que pueden detectarse mediante pruebas de laboratorio.

El efecto colateral más frecuentemente reportado con el dantrolene es la debilidad, que puede ser más invalidante que la misma espasticidad en algunos pacientes.

El dantrolene se ha utilizado solo o combinado con baclofén. Su asociación con el diazepam puede aumentar los característicos efectos sedantes de este último.