XV. ANTIESP�STICOS

EL T�RMINO ESPASTICIDAD SE APLICA, en forma global, a todas aquellas anomal�as de la regulaci�n del tono del m�sculo esquel�tico que resultan de lesiones a varios niveles del SNC. Un elemento cl�nico que se encuentra casi siempre en estas alteraciones es la hiperexcitabilidad de los llamados reflejos de estiramiento t�nicos. Estos reflejos ocurren cuando un m�sculo esquel�tico se estira. Hay entonces una contracci�n refleja brusca, que puede llegar a ser dolorosa, y hace que el control muscular se deteriore.

No debemos confundir la espasticidad con los espasmos musculares. Ambos t�rminos representan diferentes tipos de tono muscular aumentado que resultan de patolog�as diferentes. La espasticidad no es en s� una enfermedad, sino consecuencia de alteraciones como la esclerosis m�ltiple, enfermedades cerebrovasculares (hemorragias o embolias cerebrales), par�lisis cerebral o lesiones traum�ticas del cerebro o de la m�dula espinal. Por otra parte, los espasmos musculares significan un aumento involuntario de la tensi�n muscular, que resulta de alteraciones de tipo inflamatorio del m�sculo esquel�tico.

El tratamiento farmacol�gico de la espasticidad y de los espasmos musculares es en la actualidad puramente sintom�tico, dado que es un cuadro que puede ocurrir en varias situaciones y obedecer a diferentes fisiopatolog�as.

CUADRO XV.I. Relajantes musculares.

	Uso clínico
Fármaco	Espasticidad	Espasmo muscular
RELAJANTES DE ACCIÓN CENTRAL
Baclofén	X
Carisoprodol		X
Clorfenesina		X
Clorzosaxona		X
Diazepam	X
Metaxalona		X
Metocarbamol		X
Orfenadrina		X
RELAJANTES DE ACCIÓN MUSCULAR
Dantrolene	X

La espasticidad es uno de los componentes de da�o neurol�gico llamados positivos, los cuales incluyen exceso de actividad motora involuntaria (tono, reacciones tendinosas, espasmos flexores, reflejos en masa, diston�a, respuesta reflejas anormales, etc.), en relaci�n con los signos y s�ntomas negativos, como son la debilidad, par�lisis, tendencia a la fatiga y p�rdida del control fino de los movimientos.

En la actualidad s�lo existe tratamiento farmacol�gico para los signos y s�ntomas positivos, a pesar de que los negativos son tan incapacitantes para el paciente como los primeros.

Los f�rmacos m�s eficaces con que se cuenta para el control de la espasticidad incluyen el baclof�n, el diazepam y el dantrolene. En nuestro medio tambi�n se utiliza con frecuencia el metocarbamol solo (Robax�n�), o combinado con aspirina (Robaxisal�). Los dos primeros y el �ltimo act�an en el SNC, en particular a nivel del receptor del GABA, del cual hablamos en el cap�tulo V; y el tercero ejerce sus acciones directamente sobre el m�sculo esquel�tico.

EL BACLOF�N

Es un pariente del GABA, dise�ado originalmente como un derivado de �ste capaz de cruzar la barrera hematoencef�lica; este f�rmaco ha resultado un agonista relativamente selectivo del neurotransmisor. La respuesta electrofisiol�gica al baclof�n es resistente a los antagonistas cl�sicos del GABA, la bicuculina y la picrotoxina, sugiriendo que sus acciones se hallan mediadas por receptores distintos a los del GABA_A, y por lo tanto, con acciones independientes de los canales i�nicos al cloro. A estos receptores insensibles a la bicuculina se les conoce como receptores GABA_B.

El baclof�n se emplea para reducir la frecuencia y severidad de los espasmos extensores y flexores y para disminuir la hiperton�a muscular.

Se absorbe r�pidamente por v�a oral, con una vida media de entre tres y cuatro horas. Su administraci�n sist�mica se acompa�a frecuentemente de efectos adversos, como somnolencia, mareo, debilidad, ataxia y estados confusionales (desorientaci�n en el tiempo y en el espacio). La sobred�sis puede producir crisis convulsivas, depresi�n respiratoria y coma. No se recomienda suspender bruscamente el tratamiento cr�nico con baclof�n.

En los �ltimos a�os se ha empleado la administraci�n intratecal (mediante una aguja dirigida al canal espinal) de baclof�n con buenos resultados. El tratamiento implica el uso de una bomba de infusi�n continua programable, con la ventaja de poder alcanzar niveles del f�rmaco m�s alto en el SNC, y disminuir los efectos colaterales.

EL DIAZEPAM

Como se vio anteriormente, el diazepam, al igual que otras benzodiazepinas, ejerce su acci�n facilitando la transmisi�n GABA�rgica. A nivel de la m�dula espinal, estos efectos se manifiestan como una disminuci�n de la actividad el�ctrica espont�nea o provocada, regulada por interneuronas inhibitorias —en su mayor�a GABA�rgicas o glicin�rgicas— las cuales participan en circuitos de retroalimentaci�n y de inhibici�n recurrente. Una activaci�n de estas neuronas o los efectos del neurotransmisor liberado se manifiesta como un aumento o potenciaci�n de la inhibici�n presin�ptica.

Los efectos antiesp�sticos del diazepam son aparentes incluso en pacientes con secci�n medular completa, indicando que el f�rmaco ejerce directamente sus acciones en el tejido nervioso. Los efectos electrofisiol�gicos incluyen un aumento de la inhibici�n de reflejos tendinosos producida por est�mulos vibratorios, que contrastan con los producidos por el baclof�n.

Las reacciones colaterales del diazepam incluyen sedaci�n, ataxia, lentificaci�n de las funciones psicomotoras, sequedad de la boca, cefalea, molestias g�stricas, etc. Despu�s de la administraci�n cr�nica, el diazepam induce cierto grado de dependencia, con signos de abstinencia que pueden incluir insomnio y una exacerbaci�n del cuadro esp�stico.

La interacci�n entre el diazepam y los depresores del SNC (alcohol, barbituratos, narc�ticos, antihistam�nicos) o fenotiazinas induce una potenciaci�n de los efectos depresores.

El f�rmaco es eficaz en pacientes con esclerosis m�ltiple o alteraciones puramente espinales, en particular, las relacionadas con traumatismos.

Otras benzodiazepinas ensayadas con relativo �xito en casos de espasticidad incluyen el ketazolam, y el midazolam.

DANTROLENE

A diferencia del baclof�n y el diazepam, sus acciones terap�uticas se deben a que act�a directamente sobre el m�sculo esquel�tico. El dantrolene tiene un efecto diferencial en los diferentes tipos de fibras musculares: las unidades r�pidas (las que se contraen r�pidamente por cortos periodos) son debilitadas significativamente m�s que las fibras lentas (aquellas que tienden a contraerse t�nicamente por largos periodos y son m�s resistentes a la fatiga), sin afectar la transmisi�n neuromuscular.

El dantrolene es particularmente eficaz en pacientes con espasticidad de origen cerebral o espinal, a excepci�n de la esclerosis m�ltiple, en la que la espasticidad parece ser m�s resistente a este agente.

Este f�rmaco se absorbe en forma incompleta por v�a oral (aproximadamente el 20% de la dosis) y se metaboliza en su mayor parte en el h�gado. La vida media plasm�tica, aunque variable, es de alrededor de nueve horas. No se ha reportado tolerancia despu�s de administraci�n cr�nica.

Entre los efectos adversos, el m�s serio constituye la hepatotoxicidad (da�o al h�gado): se ha reportado hepatitis fatal en 0.1 a 0.2% de pacientes tratados con este f�rmaco por m�s de 60 d�as. Por esta raz�n, es conveniente suspender el tratamiento con dantrolene si despu�s de 45 d�as no se ha observado mejor�a, o ante alteraciones hep�ticas, que pueden detectarse mediante pruebas de laboratorio.

El efecto colateral m�s frecuentemente reportado con el dantrolene es la debilidad, que puede ser m�s invalidante que la misma espasticidad en algunos pacientes.

El dantrolene se ha utilizado solo o combinado con baclof�n. Su asociaci�n con el diazepam puede aumentar los caracter�sticos efectos sedantes de este �ltimo.