IV. LA SINAPSIS: ESTRUCTURA Y FUNCI�N
AL SITIO DE COMUNICACI�N entre dos neuronas se le conoce como sinapsis. No se trata de un contacto directo, puesto que existe una separaci�n infinitesimal entre las dos c�lulas, sino del punto en el que las dos c�lulas muestran, con el microscopio electr�nico, �reas especializadas identificables tanto a nivel de la membrana celular como del interior y donde ocurre la transferencia de informaci�n entre dos c�lulas nerviosas. En el caso de la c�lula que "env�a" la se�al, nos referimos a la terminaci�n presin�ptica (axonal). La neurona que recibe esa informaci�n representa la porci�n postsin�ptica (dendr�tica). La parte distal del ax�n muestra un engrosamiento en forma de bot�n, en cuyo interior podemos encontrar mitocondrias (para el aporte de energ�a) y peque�as ves�culas que contienen mol�culas de neurotransmisor (que discutiremos m�s adelante). Al otro lado hay dendritas con forma de espina, a las que la terminaci�n ax�nica puede asociarse, ya sea en su parte terminal (cabeza) o en la uni�n con la dendrita principal (cuello). En muchos casos podemos identificar esta porci�n postsin�ptica por la presencia de una capa m�s densa localizada justo al lado opuesto de la presinapsis, como veremos m�s adelante. Este espesamiento o densidad postsin�ptica puede contener las sustancias receptoras que interact�an con los neurotransmisores liberados desde la presinapsis.
Existen varios tipos de sinapsis: por una parte las llamadas qu�micas, que ocupar�n la mayor parte de nuestra atenci�n aqu�, pues en ellas act�an los f�rmacos que nos interesan. Existen tambi�n las sinapsis el�ctricas que representan sitios donde las membranas de las dos neuronas est�n casi juntas. Es decir, no se observa (todo esto con el microscopio electr�nico) ninguna hendidura o brecha entre las c�lulas. En estas sinapsis, el impulso nervioso pasa de una c�lula a otra manteniendo su forma el�ctrica, sin pasar por una transformaci�n de fuerzas qu�micas. En este �ltimo caso, se habla de transmisi�n neurohumoral. Anat�micamente, podemos referirnos a sinapsis axodendr�ticas, aquellas en las que el impulso nervioso parte del cuerpo celular y viaja hacia la periferia, para establecer comunicaci�n a nivel de las dendritas (que son las que hemos mencionado); asimismo, podemos hablar de sinapsis axoax�nicas, axosom�ticas (de un ax�n al cuerpo de una neurona) e incluso dendrodendr�ticas.
Los impulsos nerviosos provocan respuestas en el m�sculo liso (el de los vasos y v�sceras), en el cardiaco, el esquel�tico, las gl�ndulas exocrinas (las que vac�an su contenido al exterior) y en las porciones postsin�pticas de las neuronas por medio de la liberaci�n de neurotransmisores qu�micos espec�ficos. El descubrimiento de esta forma de neurotransmisi�n qu�mica modific� profundamente nuestra concepci�n sobre el funcionamiento del cerebro y estableci� las bases para la comprensi�n de los mecanismos �ntimos de los efectos farmacol�gicos. Vale la pena ver un poco en detalle el proceso seguido por los cient�ficos para descubrir los diferentes pasos de la transmisi�n nerviosa.
La historia parece haber comenzado alrededor del a�o 1700, cuando Luigi Galvani not� que las ancas de rana que colgaban de ganchos de cobre en un balc�n de fierro de vez en cuando se contra�an solas, como si todav�a estuvieran vivas. A partir de estas observaciones y de experimentos posteriores, Galvani concluy� que la fuerza que hac�a mover los m�sculos y que exist�a en el sistema nervioso era electricidad, y no los "esp�ritus animales", idea propuesta m�s de mil a�os antes por Galeno. A partir de ese momento se utiliz� la electricidad en experimentos fisiol�gicos para estimular todo tipo de tejido, y algo m�s de un siglo despu�s se trataba de detectar y registrar (recordemos los experimentos de Einthoven), con galvan�metros de cuerda, los impulsos cardiacos, y que fueron los precursores de la electrocardiograf�a.
Entre 1898 y 1901, Lewandowsky por un lado, y Langley por otro, notaron en forma independiente la similitud entre los efectos de la inyecci�n de extractos de gl�ndulas suprarrenales y los de la estimulaci�n el�ctrica de nervios simp�ticos. Pocos a�os despu�s (1905), Elliot, alumno de Langley, propuso que la estimulaci�n el�ctrica de los nervios simp�ticos produc�a la liberaci�n de peque�as cantidades de adrenalina, la hormona encontrada en las gl�ndulas suprarrenales. Tambi�n observ� que este �rgano permanec�a sensible a la adrenalina aun despu�s de que los nervios hubieran degenerado. Pens� entonces que exist�an sustancias receptoras de tipo excitador o inhibidor en el �rgano efector, y que la acci�n de la adrenalina depend�a de cualquiera de estas dos sustancias predominaba. En 1907, Dixon not� la impresionante similitud entre los efectos del alcaloide muscarina y los de la estimulaci�n del nervio vago y propuso que este nervio liberaba una sustancia parecida a la muscarina para producir sus efectos. Ese mismo a�o Hunt describ�a los efectos de la acetilcolina y otros �steres de la colina. En 1914 sir Henry Dale investig� las propiedades farmacol�gicas de la acetilcolina, y se sorprend�a de la fidelidad con la que esta sustancia reproduc�a las respuestas a la estimulaci�n el�ctrica de nervios parasimp�ticos. Observ� adem�s que la acetilcolina actuaba durante poco tiempo, por lo que propuso la existencia de otra sustancia (una enzima) que fraccionaba a la mol�cula para terminar su acci�n.
En 1921 Otto Loewi realiz� un experimento cr�tico: el l�quido con el que hab�a perfundido un coraz�n de rana estimulado el�ctricamente, y a trav�s del nervio vago, lo hizo circular por un segundo coraz�n no estimulado. Dicha estimulaci�n produce usualmente una lentificaci�n de la frecuencia cardiaca. Loewi not� que el l�quido del primer coraz�n perfundido produc�a lentificaci�n de la frecuencia del segundo coraz�n y dedujo que se hab�a liberado alguna sustancia por la estimulaci�n del nervio vago a partir del coraz�n estimulado. Denomin� a esta sustancia vagusstoff y cinco a�os m�s tarde mostr� que se trataba de la acetilcolina.
Tambi�n en 1921, Walter Cannon report� que la estimulaci�n de los nervios simp�ticos del h�gado produc�a la liberaci�n de una sustancia parecida a la adrenalina que aumentaba la presi�n arterial y la frecuencia cardiaca. A esta "simpatina" de Cannon se le identific� a�os m�s tarde como la noradrenalina, que es la adrenalina sin un grupo metilo. As� se desarrollaron los criterios para identificar el fen�meno de la transmisi�n neurohumoral:
I) La demostraci�n de la presencia de una sustancia biol�gicamente activa y de las enzimas necesarias para su elaboraci�n (s�ntesis) en el sitio analizado.
2) La recuperaci�n de la sustancia a partir de perfusados (ba�os en donde se mantiene el tejido) de estructuras que reciben alg�n tipo de nervio despu�s de periodos de estimulaci�n de los nervios de la misma y, a la inversa, de su ausencia cuando no se estimula.
3) La demostraci�n de que el compuesto, administrado ex�genamente, reproduce los mismos efectos de la estimulaci�n el�ctrica.
4) La demostraci�n de que tanto la respuesta a la estimulaci�n el�ctrica como aquella producida por la administraci�n de la sustancia se afectan de la misma manera ante un mismo f�rmaco.
Por largo tiempo se pens� que cada nervio liberaba un solo tipo de neurotransmisor, pero se ha visto que una misma neurona puede liberar varios tipos de sustancias neuroactivas. Neuronas localizadas en varias partes del cerebro son capaces de liberar neurotransmisores como la acetilcolina y tambi�n otros de car�cter pept�dico (es decir, formados por amino�cidos).
Veamos un poco los pasos que participan en la neurotransmisi�n neurohumoral, pues �stos resultan de particular importancia en farmacolog�a. Muchos f�rmacos deben sus efectos a acciones sobre etapas particulares de la neurotransmisi�n.
Para que se efect�e la neurotransmisi�n es necesario que haya conducci�n del impulso nervioso. Hablamos de conducci�n cuando nos referimos al paso del impulso nervioso a trav�s de un ax�n o de una fibra muscular. En contraste, el t�rmino transmisi�n significa el paso del impulso nervioso a trav�s de una sinapsis o de una uni�n neuroefectora, o sea, cuando una c�lula diferente a la que conduce o produce la impulsi�n nerviosa es activada (as� sea para inhibirse).
Mucho de lo que sabemos actualmente sobre la transmisi�n del impulso nervioso se lo debemos a los trabajos de Hodgkin y Huxley, en Inglaterra. Estos investigadores, trabajando justo antes y despu�s de la Segunda guerra mundial, aprovecharon el calamar para sus experimentos. La gran ventaja que este animal representa es que posee algunas neuronas de gran tama�o que tienen axones visibles a simple vista (esto significa cientos de veces el tama�o de un ax�n de mam�fero). Fue en este ax�n gigante de calamar donde el grupo ingl�s realiz� sus estudios.
Como hab�amos dicho antes, el interior de una neurona (incluyendo su ax�n) tiene menos cargas positivas que el exterior, produci�ndose una diferencia de voltaje o potencial el�ctrico en ambos lados de la membrana neuronal (aproximadamente -70 mil�simas de voltio). Esto es, se encuentra polarizada, siendo el polo negativo el interior de la c�lula y el positivo el exterior. Este potencial de reposo se debe a que existen casi 40 veces m�s iones del potasio al interior de la c�lula en relaci�n con el exterior, adem�s de que la membrana neuronal es altamente permeable a este ion. Por otra parte, el sodio (Na+) y el cloro (Cl-) tienen altas concentraciones en el medio extracelular, pero la membrana es mucho menos permeable a estos iones que al potasio (K+). Estas diferencias (gradientes) de concentraci�n a uno y otro lado de la membrana son mantenidas por la presencia de bombas (para meter o sacar iones) asociadas a la membrana. Son sistemas enzim�ticos asociados a sustancias productoras de energ�a (la trifosfatasa que produce adenos�n trifosfato (ATP), compuesto de donde se obtiene gran parte de la energ�a que necesita la c�lula para todo tipo de funciones), que transportan en forma activa las part�culas con carga el�ctrica.
Cuando una fibra nerviosa es estimulada (despolarizada) se inicia un impulso nervioso o potencial de acci�n. �ste tiene dos fases: una fase inicial producida por la entrada r�pida de iones de sodio al interior de la c�lula, a trav�s de canales de la membrana del ax�n que son sensibles al voltaje de la misma. La r�pida entrada de estas cargas positivas hacen que el valor negativo del interior de la c�lula en la regi�n estimulada, disminuya r�pidamente hacia la positividad. La segunda fase del potencial de acci�n ocurre por la apertura retardada de canales pot�sicos que hacen que este ion salga de la c�lula (recordemos que normalmente los iones de K+ est�n mucho m�s concentrados al interior que al exterior), contribuyendo as� a una mayor despolarizaci�n (la falta de polarizaci�n significa la ausencia de una diferencia de potencial, o sea, un valor cercano o igual a cero voltios) de la membrana, pero tambi�n a una inactivaci�n de los canales de sodio. Este �ltimo fen�meno ya anuncia la repolarizaci�n membranal.
FIGURA IV.I. El potencial de acci�n: bases
i�nicas. Aqu� se muestra el corte de una fibra nerviosa donde se ilustran las
diferencias de concentraci�n de iones dentro y fuera del citoplasma: en estado
de reposo (I) el sodio (Na+) tiene mayor concentraci�n
fuera de la c�lula, mientras que el potasio (K+) es m�s abundante
en el interior de la c�lula. Estas diferencias de concentraci�n i�nica producen
un desequilibrio el�ctrico: el interior de la c�lula es m�s negativo que el
exterior. Esta electronegatividad, causada por la presencia de canales i�nicos
y bombas o transportadores (T) que mueven los iones de un lado a otro de la
membrana, hace que la c�lula sea excitable. Cuando llega el impulso nervioso
(cabeza de flecha en la porci�n media de la figura), la polaridad se invierte
pues el Na+ entra r�pidamente a la c�lula, al tiempo que sale el
K+, produciendo una despolarizaci�n: la carga de la membrana pasa
de negativa a positiva (2). La repolarizaci�n (el retorno al estado
de excitabilidad previo o de reposo) se logra cuando las bombas membranales
(T), las cuales funcionan por la energ�a proveniente de la conversi�n de ATP
en ADP, sacan el Na+ y vuelven a introducir el K+
(de nuevo, al estadio ilustrado en I). �ste es el proceso participante
en la excitaci�n. En la inhibici�n el ion cloro (Cl-) desempe�a un
papel importante, aumentando su concentraci�n intracelular.
El movimiento de corriente el�ctrica alrededor del sitio despolarizado hace que los canales i�nicos situados en la vecindad tambi�n se activen, produciendo una cascada de excitaci�n membranal, y de esta manera, la propagaci�n del impulso nervioso a todo lo largo de la fibra.
�ste es el mecanismo b�sico por el que un potencial de acci�n se produce, el fonema fundamental del cerebro, la letra may�scula del lenguaje neuronal. Cualquier sustancia que afecte estos procesos puede ser mortal. Existen venenos que deben su acci�n mort�fera justamente a sus acciones sobre estas etapas de la producci�n del impulso nervioso. La tetrodotoxina, extra�da de la gl�ndula del pez globo, y la saxitoxina, proveniente de la almeja, bloquean la primera fase del potencial de acci�n (el aumento de la permeabilidad al Na+). La batracotoxina, producida por gl�ndulas de la piel de una rana sudamericana, produce par�lisis por su efecto sobre estos mismos canales, aunque esta vez para activarlos en forma sostenida. Otros venenos de serpiente o alacr�n act�an sobre los mismos mecanismos i�nicos (es decir, activaci�n, inactivaci�n y sus correspondientes: inactivaci�n de la activaci�n o activaci�n de la inactivaci�n).
Ya sea a una gl�ndula, una fibra muscular o una sinapsis, la llegada del impulso nervioso produce una serie de eventos pre, trans y postsin�pticos sensibles a la acci�n farmacol�gica. Veamos qu� sucede en el interior de cada uno de estos compartimientos, para luego examinar sus interacciones.
Al compartimiento presin�ptico llega el potencial de acci�n y all� se produce la conversi�n de la se�al el�ctrica en se�al qu�mica, la cual vuelve despu�s a recuperar sus propiedades el�ctricas. Es aqu� donde, dependiendo del tipo de neurona, las mol�culas del neurotransmisor se elaboran, o si lo hacen en el cuerpo neuronal, maduran para su liberaci�n hacia la hendidura sin�ptica. En este �ltimo caso se trata, generalmente, de p�ptidos que se sintetizan en el soma y que son transportados por el flujo axonal (el movimiento de sustancias a trav�s del ax�n) anter�grado (hacia la periferia) hasta la terminal sin�ptica. Las sustancias que se transportan hacia el soma neuronal lo hacen por flujo axonal retr�grado.
El neurotransmisor puede almacenarse en ves�culas sin�pticas, peque�os reservorios globulares que contienen receptores en su pared exterior y permiten que el neurotransmisor se libere en sitios espec�ficos de la terminal presin�ptica. Se ha hecho la analog�a de la terminal presin�ptica como un espacio donde las ves�culas sin�pticas, as� como las mitocondrias y otras estructuras subcelulares, est�n flotando. S�lo en un lugar determinado de este espacio se localizan los sitios por donde el neurotransmisor puede liberarse hacia el exterior. Como si las ves�culas fueran huevos que s�lo pudieran acomodarse en los huecos de sus cajas, que se encuentran en el piso de este espacio. Y s�lo a trav�s de los huecos de estas cajas se puede descargar el contenido hacia el exterior. En este caso, los huecos tienen receptores que reconocen los componentes de la c�scara del huevo.
La presencia de estas ves�culas y de receptores en sus membranas, y de mol�culas
de el neurotransmisor significa que existe todo lo necesario en el interior
de la terminal para sintetizar todos estos componentes, y de mecanismos para
la regulaci�n de esta s�ntesis y de la liberaci�n sin�ptica. La terminal presin�ptica
tiene autorreceptores que le informan sobre los niveles del neurotransmisor
en el exterior de la terminal. Si sus niveles son elevados, la terminal puede
fabricar o liberar menos. Si �stos son bajos, puede hacer lo contrario. La activaci�n,
pues, de los autorreceptores puede tener efectos de estimulaci�n o, generalmente,
de inhibici�n de la liberaci�n sin�ptica. La membrana de la terminal presin�ptica
tambi�n posee mol�culas transportadoras del mismo neurotransmisor que ellas
liberan. Es un mecanismo de recaptaci�n que sirve no s�lo para ahorrar neurotransmisor
al reutilizarlo, sino tambi�n contribuye a limitar sus efectos postsin�pticos.
FIGURA IV.2. La sinapsis. Es el sitio donde
una c�lula nerviosa se comunica con otra. Aqu� se ilustran los sitios posibles
de contacto: en el cuerpo celular (sinapsis axosom�ticas), en las dendritas
(sinapsis axodendr�ticas) o en el ax�n mismo, como en las sinapsis axoax�nicas
(figura de la izquierda). El impulso nervioso, al llegar a la sinapsis, provoca
la liberaci�n del neurotransmisor a partir de ves�culas sin�pticas, que act�a
en los receptores postsin�pticos.
Cuando el potencial de acci�n llega a la sinapsis, se produce la entrada del ion calcio (Ca2+), que hace que las ves�culas se fusionen con la membrana celular y liberen su contenido al exterior. Este proceso se conoce como exocitosis. Normalmente hay ves�culas que est�n liberando neurotransmisor todo el tiempo, produciendo los llamados potenciales miniatura en la postsinapsis. Lo que hace el potencial de acci�n, mediante o ayudado por el aumento de calcio intracelular, es provocar la liberaci�n del contenido de cientos de ves�culas al mismo tiempo.
Junto con el neurotransmisor se liberan otras sustancias proteicas que tambi�n contribuyen a los efectos postsin�pticos, quiz� con una acci�n cuya duraci�n es mucho m�s prolongada que la del neurotransmisor mismo, probablemente con efectos tr�ficos sobre otras c�lulas (los efectos tr�ficos son aquellos que favorecen la sobrevivencia, la diferenciaci�n y el crecimiento celular).
Como en el caso del potencial de acci�n, existen f�rmacos cuyos efectos se deben a estos mecanismos. As�, todas las sustancias que interfieran con la entrada de calcio a la terminal presin�ptica (porque act�an sobre los canales i�nicos de este ion) se comportar�n como antagonistas de la liberaci�n del neurotransmisor. Todas aquellas drogas que estimulen autorreceptores inhibitorios har�n lo mismo. Y a la inversa, los f�rmacos que aumenten la entrada de calcio o inhiban los autorreceptores, producir�n una estimulaci�n de la liberaci�n del neurotransmisor.
EL COMPARTIMIENTO POSTSIN�PTICO
Cuando el neurotransmisor liberado por la presinapsis alcanza la membrana postsin�ptica
se combina con receptores espec�ficos all� localizados. Entonces pueden suceder
tres cosas: a) aumentar la permeabilidad a cationes (usualmente el Na+,
a veces el Ca2+), lo que produce una despolarizaci�n, llamado
potencial postsin�ptico excitador (PPSE) o, en el caso del
m�sculo esquel�tico, potencial de placa motriz; b) aumentar la permeabilidad
membranal a aniones (mol�culas cargadas negativamente, como el cloro), lo que
producir� una estabilizaci�n del potencial de membrana o incluso una hiperpolarizaci�n,
es decir, un potencial postsin�ptico inhibidor (PPSI). En
otras palabras, el potencial de reposo conservara sus valores normalmente negativos
o incluso los aumentar� (v�ase la figura IV.I.);
y c) aumentar selectivamente la permeabilidad a iones de K+.
Este aumento de la permeabilidad provoca que el K+ salga de
la c�lula (pues es all� donde se encuentra m�s concentrado), lo que conduce
a una hiperpolarizaci�n o estabilizaci�n de la membrana, o sea, a un PPSI.
De esta manera, un neurotransmisor puede excitar la membrana postsin�ptica (generando
un PPSE) o inhibir�a (con un PPSI).
Mucho de lo que conocemos sobre la sinapsis lo hemos averiguado gracias al estudio de la uni�n neuroneuromuscular, llamada tambi�n placa motriz, esto es, el sitio donde el nervio hace contacto con el m�sculo; el neurotransmisor que all� se libera es la acetilcolina. Sabemos que justo en este sitio existe una acumulaci�n de receptores de esta sustancia. La ocupaci�n del receptor muscular da lugar a la contracci�n de las fibras musculares. El bloqueo del mismo produce par�lisis. En la actualidad sabemos que el nervio motor no s�lo produce contracci�n muscular, sino que tambi�n provee al m�sculo de factores necesarios para su conservaci�n (factores tr�ficos). En ausencia de ambos el m�sculo se atrofia (las fibras musculares van muriendo) en forma irreversible.
Como vemos, los efectos netos producidos por un neurotransmisor se deben a flujos i�nicos pasivos, de acuerdo con los gradientes de concentraci�n de los mismos. Los cambios de la permeabilidad de los canales a trav�s de los cuales estos iones se desplazan est�n regulados por receptores especializados que se localizan en la membrana postsin�ptica. Existen muchos tipos de receptores. Los que hemos mencionado hasta ahora se conocen como receptores ionotr�picos, por su afinidad o relaci�n con iones. Existen otros receptores llamados metabotr�picos, por tener relaci�n con el metabolismo celular, es decir, con mol�culas presentes en el interior del compartimiento postsin�ptico encargados de funciones intracelulares (versus las puramente membranales de los ionotr�picos). Frecuentemente, la ocupaci�n de estos receptores da lugar a movilizaci�n del calcio, el cual activar� diversas enzimas. Esto lo detallaremos m�s adelante.
Cuando decimos receptor nos referimos a prote�nas. Se trata de mol�culas compuestas por cadenas de amino�cidos que forman enlaces entre s�. Al establecer estos enlaces se crean cavidades y protuberancias, que pueden constituir receptores para sustancias que tengan la forma correspondiente (como un list�n que se dobla sobre s� mismo varias veces). Es como si el neurotransmisor fuera una llave que pudiera abrir o cerrar una cerradura, y �sta ser�a una prote�na que acepta s�lo un tipo de llave. Si la llave adecuada entra bien en la cerradura, �sta podr� activarla. Si esta llave s�lo entra un poco, impedir� que otra llave entre y, por tanto, actuar� como un antagonista.
Recientemente se ha observado que los receptores ionotr�picos se organizan
en familias de prote�nas con semejanzas estructurales y peque�as diferencias
que les permiten interactuar con diferentes transmisores. En esta familia encontramos
los receptores a la acetilcolina, al g- aminobutirato
(GABA), a la glicina y a otros amino�cidos que veremos en detalle
m�s adelante.
El neurotransmisor termina su efecto cuando su concentraci�n disminuye. Esto puede lograrse por la recaptaci�n del neurotransmisor en la terminal presin�ptica, como hab�amos visto, por ataque enzim�tico a nivel de la hendidura sin�ptica o por su captaci�n por las c�lulas gliales, que consideraremos como parte del tercer compartimiento sin�ptico: el transin�ptico.
EL COMPARTIMIENTO TRANSIN�PTICO
Consideramos este compartimiento como el espacio formado por la gl�a y el medio extracelular. El espacio extracelular contiene, adem�s de los iones que mencionamos, otras sustancias, como hormonas, factores tr�ficos, p�ptidos, etc�tera.
En sus membranas la gl�a contiene receptores para todas estas sustancias, as� como transportadores que pueden captarlas activamente hacia el interior de la c�lula, donde ser�n metabolizadas. Adem�s, la gl�a secreta sustancias que permiten a las neuronas crecer y extender sus terminaciones (factores tr�ficos y tr�picos, respectivamente) hacia el espacio extracelular. La gl�a se encarga tambi�n de formar cicatrices, en casos de lesi�n y desempe�a un papel importante en funciones inmunol�gicas en el interior del sistema nervioso. Finalmente, la gl�a contribuye con la funci�n de barrera hematoencef�lica. En la actualidad conocemos pocas drogas que act�en espec�ficamente con las c�lulas gliales. Sabemos, por el contrario, que existen enfermedades que afectan exclusivamente a esta poblaci�n celular, y son tan graves como las correspondientes a las neuronas (la esclerosis m�ltiple es una de ellas). El d�a que descubramos sustancias que sean espec�ficas para este tipo de c�lulas, podremos actuar contra padecimientos como los tumores gliales o interferir con la cicatrizaci�n anormal que puede ocurrir en casos de traumatismos al sistema nervioso.
![[Anteior]](../img/prevsec.gif)
![[Previo]](../img/parntsec.gif)
![[Siguiente]](../img/nextsec.gif)