III. LA DEPRESIÓN: TAN REAL Y ORGÁNICA COMO LA PULMONÍA

LAS DIFERENCIAS que existen entre los individuos con respecto a lo que podríamos llamar vagamente "estados de ánimo" son conocidas por todos. Hay personas por naturaleza optimistas, alegres, que muestran entusiasmo para emprender todo tipo de acciones, ven con confianza el futuro, enfrentan los problemas con buen ánimo y aun si las cosas no funcionan como ellos quisieran, siempre encuentran una explicación más o menos razonable y emprenden de nuevo el camino sin desánimo. Otras personas son el reverso de la medalla: pesimistas, ven el mundo negro y peligroso y sospechan de todo y de todos. Cuando las cosas les salen muy bien, están temerosas y desconfiadas, pensando que en algún lado hay una trampa. Entre estos dos extremos existe toda una gama de personalidades intermedias. Y, por supuesto, una persona no tiene continuamente una actitud como las descritas, sino puede tener episodios de ánimo o desánimo, según las circunstancias que la rodean. Al hablar de estas características de la personalidad, debemos tener muy en cuenta que, así como para la visión el estímulo es la luz, y el sonido lo es para el sistema auditivo, en el caso de estos sistemas llamémosles emocionales, los estímulos vienen del mundo exterior; en particular de la intensidad y el éxito de nuestras relaciones con los demás individuos. Por supuesto, para muchos, un hermoso día soleado puede ser una fuente de alegría, particularmente si se trata de habitantes de las remotas tierras nórdicas. Para otros, del tipo de los artistas melancólicos, una mañana fría y con niebla puede ser una fuente de inspiración para sus actividades creativas. Sin embargo, y en general, nuestros estados de ánimo dependen en mucho de cómo se van conformando las ideas que tenemos sobre nosotros mismos, de nuestro desarrollo personal y social, de cómo evolucionan aquellos que constituyen nuestro núcleo familiar más cercano, y de como nos integramos a nuestra comunidad, la de amigos, colegas, compañeros de trabajo. Considerando un horizonte más amplio, nuestro estado de ánimo seguirá la pauta del desarrollo de grupos sociales más extensos, a los que nos sentimos ligados por ideologías o simpatías de otra naturaleza. En general, las fluctuaciones en el estado de ánimo de un individuo, dentro de los límites que podríamos llamar normales, no afectan mayormente sus funciones orgánicas cotidianas, como comer o dormir. Tampoco interfieren notablemente en sus actividades de trabajo, su desempeño intelectual y sus relaciones con otros individuos. Sin embargo, cuando hay una alteración patológica de estos estados de ánimo, la respuesta del individuo es totalmente diferente. Consideremos un ejemplo:

Silvia tiene 36 años. Es una joven señora, de clase media acomodada, pulcra y cuidadosa en su persona, con estudios universitarios, inteligente y medianamente culta. A los 25 años se casó con un exitoso ingeniero dedicado a la venta de equipo pesado. Tienen una linda casa en una de las colonias suburbanas, dos automóviles, un perro. Disfrutan de la compañía de un grupo de amigos como ellos, jóvenes parejas de buena posición económica. Tienen tres niños, hermosos, saludables, inteligentes. Silvia se ocupa de ellos con gusto: en la mañana se levanta para ayudarlos a salir a tiempo a la escuela, asegurarse que tomen un desayuno nutritivo y no olviden sus libros y cuadernos. Tienen siempre sus uniformes limpios y cuidados. En las tardes vigila su trabajo escolar o sale con ellos de compras o al cine. Mientras los niños están en la escuela, Silvia se ocupa, con la ayuda eventual de una empleada doméstica, del arreglo de la casa y la preparación de la comida. A las dos de la tarde, va a buscar a los niños a la escuela y comen en familia, ya que su marido —Rodolfo es su nombre—, siempre que puede, viene a la casa a comer. Silvia piensa que, cuando los niños sean mayorcitos, ella volverá a trabajar, sobre todo para satisfacer un deseo personal de superación.

Desde hace un tiempo, sin embargo, el humor de Silvia parece cambiar. A veces se impacienta o parece menos consciente de la importancia de salir a tiempo en la mañana. En las tardes, el trabajo escolar de sus hijos parece importarle menos. Contrario a sus costumbres, pasa demasiado tiempo inactiva en un sillón y apenas contesta a las preguntas de los niños. Se queja de dolores de espalda o de cabeza.

Una mañana, Silvia no se levanta pretextando que se siente mal. El marido y los niños se las arreglan como pueden y salen de la casa al trabajo y a la escuela. El marido llama, a eso de la una de la tarde, y se encuentra con la noticia desagradable y preocupante en todos sentidos de que su mujer no ha dejado la cama. Se siente mal todavía, dice, y él tendrá que ir a buscar a los niños a la escuela. ñAh! y llevarlos al restaurante porque ella no ha preparado nada para comer. Pacientemente, el marido cumple con el programa señalado. Los niños están alegres y sorprendidos por el cambio. Pero al llegar a la casa, ya nadie está contento. "Bueno, la mamá está enferma, qué le vamos a hacer..." Pero, ¿qué es lo que tiene? no tiene fiebre, no le duele nada, simplemente no tiene ánimos para levantarse, quiere que la dejen sola, está irritable y malhumorada. No parece la misma, generalmente alegre, paciente y de buen humor. Parece haber perdido interés por todo y por todos. En verdad es como si fuera otra mujer. El marido la interroga, tratando de saber qué le pasa, si sufre dolores, náusea o cualquier otra dolencia. Hasta bromea preguntándole si no estarán esperando un nuevo bebé. Silvia responde que no, no le duele nada y reitera su deseo de que la dejen en paz. Queda claro que no está para bromas. No, tampoco quiere ver a los niños. El marido, con paciencia al principio, pero con creciente irritación después, la conmina a dejar esa actitud y veladamente le recuerda sus deberes. A ella estos comentarios no parecen importarle en absoluto. A los tres días de esta situación caótica, el marido se decide a llamar a la madre de Silvia para pedirle ayuda. La preocupación de la madre la hace acudir de inmediato al lado de su hija y de nuevo comienza el interrogatorio. "Si no te duele nada, si no estás enferma, ¿qué es lo que te pasa? Ya sé —dice la madre— ¡Rodolfo tiene relaciones con otra mujer! Pobrecita, hija mía." Silvia ni siquiera se molesta en contestar aunque sabe que esa posibilidad no existe. Rodolfo es el mejor de los maridos. La madre, entonces, trata de despertar en su hija la conciencia de sus obligaciones como esposa y como madre. "Vamos, Silvia, no puedes ser tan irresponsable. Si no tienes nada, levántate pues y atiende a tu familia. No puedo creer que no te importe si los niños van o no a la escuela, si hay o no comida en la casa, si todo se cae de mugre." La madre insiste en atribuir la actitud de su hija a dificultades entre la pareja e interroga al marido. Pero la respuesta de Rodolfo es definitiva. No hay nada de eso.

Y la razón habrá que buscarla en otra parte. La madre vuelve a su casa, con un sentimiento más bien de enojo que de preocupación, no sin antes conminar a Silvia de nuevo a dejar esa actitud irresponsable y salir de ese estado lamentable para cumplir con sus deberes. En el camino de regreso, la madre no puede entender el cambio operado en su hija, siempre tan cumplida, con un carácter alegre y tranquilo. En fin, sigue pensando la madre, debe ser culpa del marido.

Rodolfo, desesperado, no sabe si debe o no llamar al médico. Resulta un poco ridículo pedirle a un doctor que venga a examinar a una mujer que parece no tener nada, sino que sólo está triste, y Dios sabe por qué, ya que no hay absolutamente ninguna razón para que Silvia no esté contenta de la vida. Un compañero de trabajo le sugiere consultar a un psiquiatra. Esto sí aterra a Rodolfo. ¿Querrá decir que su mujer está loca? Por fin, atendiendo a la sugerencia de una de las parejas de amigos, se decide a consultar a otro de los amigos, internista en uno de los mejores hospitales de la ciudad. El médico comienza por hablar largamente con Rodolfo, en una conversación en la que de nuevo se plantean las mismas dudas y aprehensiones de la suegra. "Seguro que no hay nada en tu conducta que explique el estado de Silvia, no tienes otra mujer, etc., etc." La sinceridad y la genuina preocupación de Rodolfo son muy elocuentes y, por lo tanto, habrá que buscar por otro lado. Para el médico no parece ser difícil el diagnóstico. Silvia sufre una depresión profunda, de las que se conocen como endógenas, es decir, un estado depresivo no asociado a ninguna causa externa aparente. Pero una cosa es obvia y tiene que quedar clara a toda la familia. Silvia está enferma. Tan enferma como si tuviera una pulmonía doble, un ataque agudo de salmonelosis o una fractura múltiple en la cadera. Y esta situación debe ser asimilada por completo por todos los integrantes de su familia: hijos, marido, padres, hermanos, amigos. Si Silvia tuviera la susodicha pulmonía doble, es claro que su madre dejaría al momento todas sus ocupaciones para instalarse al lado de su hija y tomar a su cargo la dirección de la casa y el cuidado de los niños. Rodolfo haría su parte, llevando y trayendo a los niños a la escuela, dándose tiempo para revisar sus tareas y acompañarlos a la cama, etc., y todo esto, evidentemente, con la absoluta comprensión de sus colegas en el trabajo. Pues así, exactamente, debería ser la reacción en el caso de una depresión endógena. Esta es una enfermedad tan real como la pulmonía, que obedece a un desequilibrio funcional sólo que a nivel del cerebro en lugar de los pulmones. A nadie se le ocurriría, ante un enfermo de pulmonía decirle: anda, levántate, cumple con tus deberes de ama de casa, tienes que hacer un esfuerzo, etc., etc. Por el contrario, los familiares se ocuparían de que el enfermo estuviera bajo el cuidado de un buen especialista, de que tomara a tiempo sus medicinas, se alimentara bien y no se preocupara por nada. Esta, y no otra, tiene que ser la actitud de los familiares ante un individuo que padece una depresión.

En las personas que padecen depresiones, los esquemas de conducta como el que acabamos de describir pueden aparecer en forma recurrente, es decir, desaparecer por un tiempo para luego repetirse con características muy similares al episodio anterior. En el tipo de padecimiento que se conoce como depresión unipolar, los síntomas son como los descritos en el ejemplo, es decir, falta de motivación, falta de interés por actividades que antes parecían atractivas, pasividad, falta de concentración. El padecimiento se acompaña también de algunas alteraciones en las funciones vegetativas, pero en este caso no hay uniformidad en la dirección en la que estas funciones se alteran. Algunos pacientes depresivos adelgazan en forma notable, mientras que otros por el contrario, aumentan de peso. En algunos, el insomnio es frecuente mientras otros pasan la mayor parte del tiempo dormidos. En ciertos casos, la depresión se acompaña de una exageración en los movimientos, los pacientes se muestran agitados y sin reposo, mientras que otros apenas pueden salir de la cama. En las etapas más avanzadas, los pacientes pueden presentar alteraciones psicóticas más severas, tales como alucinaciones o sentimientos de paranoia. No es raro que el cuadro depresivo esté asociado con ideas suicidas y, de hecho, el número de suicidios en pacientes depresivos es muy elevado.

Otra forma de depresión se conoce como bipolar o maniaco-depresiva. Se denomina así ya que los episodios de depresión con los síntomas que hemos descrito, se alternan otros, conocidos como episodios de manía, en los que los pacientes presentan alteraciones en la conducta a veces opuestas a las del periodo estrictamente depresivo. Durante la etapa de manía, la conducta de los enfermos se caracteriza por sentimientos y expresiones de euforia, las más de las veces excesiva y, como en el caso de la depresión, por supuesto sin causa externa aparente. Los enfermos muestran una extremada confianza en sí mismos, sobreestimando sus atributos de inteligencia, belleza o atractivo personal. Su capacidad de trabajo y de concentración aumenta en forma notable y no parecen necesitar descanso o alimento. Se reducen sus horas de sueño y se advierte en ellos una necesidad de comunicar sus ideas a través de conversaciones excitadas con familiares y amigos. En los casos más avanzados, suelen presentarse manifestaciones de megalomanía y omnipotencia. Es muy frecuente también que durante estos episodios de manía, el paciente pase a estados de irritación y agresividad, de nuevo sin asociación con estímulos externos.

Los estudios epidemiológicos (es decir, aquellos que buscan conocer la extensión y distribución de las enfermedades) señalan que la depresión se presenta con más frecuencia en las mujeres que en los hombres y que aparece en aproximadamente el 10% de la población.

Existe una relación, todavía no bien identificada, entre los cambios hormonales que ocurren durante la menopausia y el desarrollo de las depresiones. Esta asociación se ha visto esencialmente en las mujeres. En la misma dirección, se ha descrito un cuadro depresivo asociado con cambios hormonales en las mujeres después del parto. Es interesante también la observación relativamente reciente, de que la frecuencia de aparición de las depresiones se incrementa durante los meses de invierno en los países en los que el ciclo luz-oscuridad presenta cambios muy notables, como es el caso de los países nórdicos. Podría pensarse que otros factores como las bajas temperaturas, por ejemplo, podrían ser elementos causales de la aparición de estas depresiones. Sin embargo, la vinculación directa entre la iluminación y el estado depresivo se puso de manifiesto al observarse que este tipo de depresiones mejoran notablemente al exponer a los sujetos a periodos prolongados de iluminación artificial, y actualmente se considera como una posibilidad interesante al explorar la terapia con luz para las depresiones en todas las latitudes.

Muchos enfermos con episodios depresivos y de manía responden a la administración de medicamentos que en su estructura y por sus efectos tienen una relación con los neurotransmisores del grupo de las llamadas aminas biogénicas (catecolaminas e indolaminas) (véase el capítulo I). Una de las primeras pruebas en favor de que la manipulación de las catecolaminas podía conducir a cambios en el comportamiento emotivo, provino de las observaciones sobre los efectos de la isoniazida. Este compuesto tiene un efecto inhibidor sobre una de las principales enzimas que metabolizan las aminas: la monoaminooxidasa (MAO). Las enzimas son proteínas que transforman las moléculas, incluidas las de los neurotransmisores, en otras moléculas más pequeñas, que son eliminadas. En el caso de las catecolaminas, estas enzimas son dos: la monoaminooxidasa y la catecol ortometiltransferasa (COMT) (figura III.1). Cuando la isoniazida que, como se dijo, es un inhibidor de la monoaminooxidasa, se utilizó como agente terapéutico en la tuberculosis, se observó que si bien sus acciones sobre el desarrollo de este padecimiento no eran eficaces, si producía un claro efecto sobre el estado de ánimo de los pacientes, quienes manifestaban una condición de euforia y optimismo claramente en desacuerdo con su estado físico general y sus perspectivas de reanudar una vida normal. Otro indicio en el sentido de la participación de las aminas biogénicas fue el efecto opuesto de otra sustancia, la reserpina, un medicamento empleado en el tratamiento de la hipertensión. Este compuesto, que se obtiene de una planta originaria de la India, actúa a nivel de las vesículas sinápticas que, como se recordará, almacenan los neurotransmisores hasta el momento en el que son utilizados como interlocutores en la comunicación entre las neuronas. La reserpina impide la entrada de las aminas a estas vesículas y produce así una alteración en el mecanismo normal de la comunicación entre las neuronas que utilizan las catecolaminas como neurotransmisores. Al usar la reserpina como un medicamento para combatir la hipertensión se observó que producía depresión en gran número de pacientes.

Figura III.1. Esquema de una sinapsis (comunicación entre dos neuronas) en donde la dopamina funciona como neurotransmisor y en la que se muestran los sitios de acción de los diversos antidepresivos.

Con base en estas primeras observaciones, y luego de haber establecido claramente la relación entre la isoniazida y el cambio en el estado de ánimo, fue que se comenzaron a diseñar y a aplicar otros inhibidores de la monoaminooxidasa en el tratamiento de las depresiones. La idea que subyace acerca de la eficacia de estos compuestos en el combate de la depresión es que, cuando se inhibe la enzima de degradación de la aminas, su concentración en la terminal sináptica aumenta notablemente, lo que podría llevar a una salida continua de aminas hacia el espacio sináptico, con lo cual aumentaría la efectividad de las sinapsis que usan estos compuestos como neurotransmisores (figura III.1). Los inhibidores de la monoaminooxidasa más utilizados son la fenelzina (Nardilñ), la trancilpromina (Parnate ñ) y la isocarboxazida (Marplánñ)

Con estos antecedentes, se planteó entonces la posibilidad de que aquellas condiciones o sustancias que de alguna manera fueran capaces de aumentar la actividad de las sinapsis en las que intervienen las aminas biogénicas, podrían ser eficaces en el tratamiento de los trastornos en los estados emotivos. Con este criterio se diseñaron y se probaron compuestos con una acción sobre la recaptura de las aminas (figura III.1). Recordemos (capítulo I) que una vez que los transmisores son liberados y actúan sobre su receptor, son removidos de la sinapsis por un mecanismo de transporte que los regresa, sea a la neurona presináptica o a la postsináptica. Los compuestos conocidos como antidepresivos tricíclicos, porque tienen en su estructura química tres estructuras cíclicas (figura III.2), fueron probados como antidepresivos con base en su potente efecto inhibidor de la recaptura de la dopamina, la norepinefrina y la serotonina.

Figura III.2. Fórmulas químicas de algunos de los antidepresivos.

Los antidepresivos tricíclicos, entre los más conocidos la imipramina (Tofranilñ), la desimipramina (Norpramínñ), la clomipramina (Anafranilñ) y la amitriptilina (Elavilñ), son los antidepresivos prescritos con mayor frecuencia, tienen una acción terapéutica potente, causando mejoría o eliminación de los síntomas de depresión en un porcentaje muy elevado de enfermos. Los compuestos con efecto sobre los sistemas de recaptura de la serotonina son también eficaces antidepresivos. Uno de ellos, la fluoxetina (Prozac ñ) (figura III.2), es uno de los más usados actualmente.

Otro tratamiento que aporta beneficios considerables en los pacientes con cuadros depresivos es el electrochoque. Es la terapia de elección en aquellos pacientes con problemas del sistema cardiovascular en quienes no es recomendable utilizar los antidepresivos tricíclicos, que podrían afectar los sistemas de catecolaminas que participan en la transmisión nerviosa hacia la musculatura lisa de los vasos sanguíneos. El mecanismo a través del cual ocurre el efecto terapéutico del electrochoque no está muy claro. El tratamiento consiste obviamente en producir, mediante estimulación eléctrica masiva, un estado convulsivo generalizado en el cerebro. Por supuesto, el tratamiento se aplica bajo anestesia y en estado de completa relajación muscular, de tal suerte que el paciente no manifiesta ninguna actividad convulsiva a nivel motor, aunque puede detectarse a nivel electroencefalográfico. Posiblemente, el efecto del electrochoque se explique por un aumento generalizado en la liberación de los neurotransmisores, incluyendo las catecolaminas, con lo cual se cumple el requisito de aumentar la eficiencia de las sinapsis que manejan estos transmisores.

En los casos en que la depresión se acompaña de elementos psicóticos o en los que hay alto riesgo de suicidio, se emplean fármacos antipsicóticos como parte del tratamiento en fases agudas.

En ocasiones, estos tratamientos producen mejoría en los episodios depresivos pero persisten los síntomas típicos de la manía. Para controlar estos episodios es útil combinar la terapia de antidepresivos con el uso de las sales de litio. El litio se emplea también como terapia de mantenimiento para evitar la recurrencia de los estados de depresión y manía en las depresiones bipolares. El litio es un elemento químico similar al sodio o al potasio que ha mostrado ser eficaz en muchos casos en los que ha fallado la terapia con antidepresivos tricíclicos. El mecanismo de acción del litio no se conoce muy bien, pero parece que se sitúa a nivel de las reacciones subsecuentes a la activación de los receptores por el neurotransmisor (figura III.3). El tratamiento controlado con sales de litio, es decir; cloruro de litio o bicarbonato de litio, disminuye la severidad, duración y recurrencia de los episodios de manía y de depresión en las depresiones bipolar y unipolar. La acción del litio podría situarse a nivel de un gran número de sistemas celulares y, de hecho, se ha encontrado una gama muy amplia de efectos del litio sobre enzimas, receptores, transportadores y sistemas de segundos mensajeros, pero no puede afirmarse que estas acciones estén vinculadas únicamente con las sinapsis en las que participan las aminas biogénicas.

Figura III.3. Posible sitio de acción del litio en el conjunto de reacciones químicas que se activan por la interacción de un neurotransmisor (NT) con su receptor (R) a través de sistemas de segundos mensajeros en los que participan los fosfoinosítidos (P1P₂, 1P₃, etc.) las proteínas G y diversas proteínas cinasas.

Como en el caso de los antipsicóticos, muchos de los medicamentos antidepresivos tienen efectos secundarios indeseables. Entre los más comunes son la disminución de la presión arterial, visión borrosa y alteraciones del ritmo cardiaco. En el caso del litio pueden presentarse como efectos secundarios algunas alteraciones leves en la tiroides y en la función urinaria. Los niveles séricos de litio deben controlarse cuidadosamente ya que un exceso puede producir cuadros tóxicos, especialmente encefalopatías.

Conociendo a qué nivel actúan las drogas antidepresivas es posible obtener información acerca de los mecanismos que causan las depresiones en los individuos. Los efectos de fármacos que inhiben la monoaminooxidasa como la reserpina, proporcionan un indicio de que las funciones afectadas son aquellas en las que participan los sistemas de las aminas biogénicas, norepinefrina, dopamina y serotonina. Las acciones celulares de los antidepresivos tricíclicos apoyan la hipótesis de que las depresiones están asociadas con los mecanismos de transmisión sináptica en los que intervienen las catecolaminas, ya que tienen un efecto muy claro a nivel celular inhibiendo la recaptura de estos neurotransmisores y por tanto incrementan el tiempo que permanecen en la sinapsis. Sin embargo, no es posible hacer una extrapolación tan sencilla y directa entre los efectos celulares de los agentes antidepresivos y sus acciones a nivel clínico ya que se ha observado que el efecto terapéutico de estos antidepresivos se presenta después de un largo tiempo, de varios días o aun semanas, sin que exista hasta la fecha una explicación razonable para esta dilación. Se ha considerado la posibilidad, en atención a estas observaciones, que las aminas biogénicas podrían efectivamente intervenir en las depresiones, pero que la alteración y la acción de los antidepresivos se localiza también a nivel de los receptores postsinápticos. Recordemos que los receptores son como las cerraduras en las cuales se insertan los neurotransmisores, que son como la llave que entra en la cerradura. Los receptores son proteínas, y su síntesis y regulación son procesos en general más lentos que los de la liberación y eliminación de los neurotransmisores. Es posible pensar, entonces, que la acción retardada de los antidepresivos se debiera a que sus efectos se ejercen, además de en los mecanismos que ya se han mencionado, a nivel de la regulación de la síntesis de los receptores postsinápticos, un proceso que requeriría un tiempo ciertamente más prolongado.

Por otra parte, existen también algunas observaciones que no caen dentro del esquema de la teoría de que un desarreglo en las sinapsis que manejan las aminas biogénicas son la única causa de las depresiones. Por ejemplo, algunos agentes que son eficaces antidepresivos a nivel clínico, no parecen tener ningún efecto sobre la actividad de la monoaminooxidasa o sobre la recaptura de las aminas biogénicas en la sinapsis. En el otro sentido, la cocaína, que tiene un efecto muy claro y potente inhibiendo la recaptura de las aminas biogénicas, no es eficaz como antidepresivo (aunque produce cuadros similares en cierto modo a los episodios de manía). Una posible explicación a estas aparentes incongruencias podría ser la existencia de distintos tipos de depresiones que, aun mostrando manifestaciones clínicas similares, tuvieran distinto origen y por ello respondieran con distinta sensibilidad a los diferentes tratamientos.

Es importante hacer notar que la respuesta individual en este tipo de patologías puede ser muy variable. Ante el mismo tratamiento, algunos individuos responden muy favorablemente, mientras que otros son totalmente refractarios. En algunos, es necesario que, aunado al tratamiento farmacológico, exista también un tratamiento de tipo psicosocial o interpersonal.

La predisposición a las depresiones parece tener un componente hereditario, ya que se ha observado que la incidencia de los cuadros depresivos es mayor dentro de algunos grupos familiares. La forma más adecuada con la que se cuenta actualmente para identificar el posible carácter hereditario de una afección de la conducta es el análisis de la frecuencia de este tipo de alteraciones en gemelos llamados homocigóticos o gemelos idénticos. Estos son individuos que se forman a partir de una sola célula (huevo o cigoto) originada de la unión de un espermatozoide de origen paterno y un óvulo de origen materno. Esta célula fecundada se divide muchas veces y generalmente da origen a un solo individuo. Pero en algunos casos, por razones todavía no muy claras, en algún momento se formarán a partir de esta única célula huevo, dos individuos en lugar de uno, que tendrán exactamente el mismo contenido genético. En estas condiciones, todas las características que se expresan a partir de los genes, como el sexo entre otras, serán idénticas en los dos gemelos (figura III.4A).

Figura III.4. (A) Origen de los gemelos idénticos (homocigóticos ) y (B) de los gemelos fraternos (heterocigóticos).

Existe otro tipo de gemelos, llamados gemelos heterocigóticos (es decir, de diferente cigoto o huevo) o gemelos fraternos, que se originan a partir de dos óvulos, fecundados por dos espermatozoides; es decir; se trata de dos hermanos que simplemente se desarrollaron al mismo tiempo en el seno materno, pero que pueden ser tan distintos como cualquier otro hermano nacido antes o después. Su contenido genético es diferente entre ellos y uno de los dos puede tener características heredadas, por ejemplo, del abuelo paterno, mientras el otro se parece esencialmente a la familia de la madre. Pueden ser; por supuesto, de distinto sexo, que como sabemos se confiere por la presencia de un cromosoma en el espermatozoide (figura III.4B).

En muchas ocasiones, los gemelos homocigóticos, o gemelos idénticos, son adoptados por distintas familias. En esta situación es posible establecer la influencia del ambiente versus la de la constitución genética en la herencia de un rasgo determinado en un individuo. En el caso de caracteres físicos que no se modifican bajo ninguna circunstancia por la influencia del medio, como es, por ejemplo, el color de los ojos, éste no cambiará evidentemente si los gemelos son adoptados por una pareja con ojos claros o con ojos oscuros. Pero en el caso de las alteraciones de la conducta, la influencia de las condiciones externas es, por supuesto, muy importante para la manifestación de una determinada patología emocional. Ello se debe a que, como ya se mencionó en otra ocasión, los estímulos naturales de las vías y las neuronas que regulan la conducta son, precisamente, aquellos factores externos de relación con los demás los que forman parte del entorno emocional de un individuo. Así, un sujeto desarrollado en un medio difícil, agresivo, violento, reaccionará desarrollando una conducta acorde con este entorno y que le permita la supervivencia, tanto emocional como física. En cambio, un individuo que se desenvuelve en un medio sin hostilidades, rodeado por el afecto y la seguridad de una familia y un grupo social que lo protegen e impulsan su desarrollo, manifestará muchos rasgos de conducta que reflejan precisamente este entorno. Estos dos tipos de reacciones opuestas se darán a partir de modificaciones en la expresión del contenido genético básico de cada individuo, debidas a la plasticidad de los elementos del sistema nervioso.

Con estos antecedentes se podrán entender más fácilmente los estudios que se han realizado acerca de la influencia del medio externo en la frecuencia de la aparición de cuadros depresivos. En la población general, la incidencia de las depresiones es del 5%, mayor en las mujeres que en los hombres. En las familias con un paciente depresivo, esta cifra se eleva significativamente, a alrededor del 10%. Sin embargo, en el caso de gemelos idénticos, cuando uno de ellos sufre depresiones, éstas aparecen también en el otro en el 50% de los casos. Podrá pensarse que, siendo gemelos, se habrán desarrollado en circunstancias sociales similares y que si éstas son las causantes en buena medida del desarrollo de un cuadro depresivo, lo serán en el caso de los dos individuos. Sin embargo, este razonamiento se puede descartar, por una parte, cuando se observa que la frecuencia de la aparición de depresiones entre los otros hermanos, expuestos lógicamente al mismo entorno, se mantiene cerca de la cifra del 10%. Por otra parte, es en este tipo de casos en los que los estudios con gemelos adoptados por familias distintas cobran una gran importancia. Estos estudios han mostrado que, sin importar las diferencias entre los ambientes familiares de gemelos idénticos adoptados, la frecuencia de aparición de las depresiones se mantiene cerca del 50%.

Por supuesto, estas cifras indican también claramente la importancia del entorno familiar y social en el desarrollo de estas afecciones. Si no fuera así, y el factor genético fuera el único determinante, la incidencia del padecimiento en los gemelos idénticos sería del 100%, al margen de las condiciones en las que cada uno de ellos se hubiera desarrollado, así como un niño que nació con los ojos azules, los tendrá azules el resto de su vida, sin importar el color de los ojos de sus padres adoptivos. Se ha propuesto también que la diferencia entre la transmisión de un carácter, como el del color de los ojos, y el patrón de transmisión hereditaria de padecimientos que alteran la conducta, puede deberse a que, contrariamente al color de los ojos, que tiene un mecanismo sencillo de transmisión genética asociado a un solo gene, las manifestaciones de la conducta emocional y sus correspondientes alteraciones podrían estar ubicadas en varios sitios genéticos.