III. LA DEPRESI�N: TAN REAL Y ORG�NICA COMO LA PULMON�A

LAS DIFERENCIAS que existen entre los individuos con respecto a lo que podr�amos llamar vagamente "estados de �nimo" son conocidas por todos. Hay personas por naturaleza optimistas, alegres, que muestran entusiasmo para emprender todo tipo de acciones, ven con confianza el futuro, enfrentan los problemas con buen �nimo y aun si las cosas no funcionan como ellos quisieran, siempre encuentran una explicaci�n m�s o menos razonable y emprenden de nuevo el camino sin des�nimo. Otras personas son el reverso de la medalla: pesimistas, ven el mundo negro y peligroso y sospechan de todo y de todos. Cuando las cosas les salen muy bien, est�n temerosas y desconfiadas, pensando que en alg�n lado hay una trampa. Entre estos dos extremos existe toda una gama de personalidades intermedias. Y, por supuesto, una persona no tiene continuamente una actitud como las descritas, sino puede tener episodios de �nimo o des�nimo, seg�n las circunstancias que la rodean. Al hablar de estas caracter�sticas de la personalidad, debemos tener muy en cuenta que, as� como para la visi�n el est�mulo es la luz, y el sonido lo es para el sistema auditivo, en el caso de estos sistemas llam�mosles emocionales, los est�mulos vienen del mundo exterior; en particular de la intensidad y el �xito de nuestras relaciones con los dem�s individuos. Por supuesto, para muchos, un hermoso d�a soleado puede ser una fuente de alegr�a, particularmente si se trata de habitantes de las remotas tierras n�rdicas. Para otros, del tipo de los artistas melanc�licos, una ma�ana fr�a y con niebla puede ser una fuente de inspiraci�n para sus actividades creativas. Sin embargo, y en general, nuestros estados de �nimo dependen en mucho de c�mo se van conformando las ideas que tenemos sobre nosotros mismos, de nuestro desarrollo personal y social, de c�mo evolucionan aquellos que constituyen nuestro n�cleo familiar m�s cercano, y de como nos integramos a nuestra comunidad, la de amigos, colegas, compa�eros de trabajo. Considerando un horizonte m�s amplio, nuestro estado de �nimo seguir� la pauta del desarrollo de grupos sociales m�s extensos, a los que nos sentimos ligados por ideolog�as o simpat�as de otra naturaleza. En general, las fluctuaciones en el estado de �nimo de un individuo, dentro de los límites que podr�amos llamar normales, no afectan mayormente sus funciones org�nicas cotidianas, como comer o dormir. Tampoco interfieren notablemente en sus actividades de trabajo, su desempe�o intelectual y sus relaciones con otros individuos. Sin embargo, cuando hay una alteraci�n patol�gica de estos estados de �nimo, la respuesta del individuo es totalmente diferente. Consideremos un ejemplo:

Silvia tiene 36 a�os. Es una joven se�ora, de clase media acomodada, pulcra y cuidadosa en su persona, con estudios universitarios, inteligente y medianamente culta. A los 25 a�os se cas� con un exitoso ingeniero dedicado a la venta de equipo pesado. Tienen una linda casa en una de las colonias suburbanas, dos autom�viles, un perro. Disfrutan de la compa��a de un grupo de amigos como ellos, j�venes parejas de buena posici�n econ�mica. Tienen tres ni�os, hermosos, saludables, inteligentes. Silvia se ocupa de ellos con gusto: en la ma�ana se levanta para ayudarlos a salir a tiempo a la escuela, asegurarse que tomen un desayuno nutritivo y no olviden sus libros y cuadernos. Tienen siempre sus uniformes limpios y cuidados. En las tardes vigila su trabajo escolar o sale con ellos de compras o al cine. Mientras los ni�os est�n en la escuela, Silvia se ocupa, con la ayuda eventual de una empleada dom�stica, del arreglo de la casa y la preparaci�n de la comida. A las dos de la tarde, va a buscar a los ni�os a la escuela y comen en familia, ya que su marido —Rodolfo es su nombre—, siempre que puede, viene a la casa a comer. Silvia piensa que, cuando los ni�os sean mayorcitos, ella volver� a trabajar, sobre todo para satisfacer un deseo personal de superaci�n.

Desde hace un tiempo, sin embargo, el humor de Silvia parece cambiar. A veces se impacienta o parece menos consciente de la importancia de salir a tiempo en la ma�ana. En las tardes, el trabajo escolar de sus hijos parece importarle menos. Contrario a sus costumbres, pasa demasiado tiempo inactiva en un sill�n y apenas contesta a las preguntas de los ni�os. Se queja de dolores de espalda o de cabeza.

Una ma�ana, Silvia no se levanta pretextando que se siente mal. El marido y los ni�os se las arreglan como pueden y salen de la casa al trabajo y a la escuela. El marido llama, a eso de la una de la tarde, y se encuentra con la noticia desagradable y preocupante en todos sentidos de que su mujer no ha dejado la cama. Se siente mal todav�a, dice, y �l tendr� que ir a buscar a los ni�os a la escuela. �Ah! y llevarlos al restaurante porque ella no ha preparado nada para comer. Pacientemente, el marido cumple con el programa se�alado. Los ni�os est�n alegres y sorprendidos por el cambio. Pero al llegar a la casa, ya nadie est� contento. "Bueno, la mam� est� enferma, qu� le vamos a hacer..." Pero, �qu� es lo que tiene? no tiene fiebre, no le duele nada, simplemente no tiene �nimos para levantarse, quiere que la dejen sola, est� irritable y malhumorada. No parece la misma, generalmente alegre, paciente y de buen humor. Parece haber perdido inter�s por todo y por todos. En verdad es como si fuera otra mujer. El marido la interroga, tratando de saber qu� le pasa, si sufre dolores, n�usea o cualquier otra dolencia. Hasta bromea pregunt�ndole si no estar�n esperando un nuevo beb�. Silvia responde que no, no le duele nada y reitera su deseo de que la dejen en paz. Queda claro que no est� para bromas. No, tampoco quiere ver a los ni�os. El marido, con paciencia al principio, pero con creciente irritaci�n despu�s, la conmina a dejar esa actitud y veladamente le recuerda sus deberes. A ella estos comentarios no parecen importarle en absoluto. A los tres d�as de esta situaci�n ca�tica, el marido se decide a llamar a la madre de Silvia para pedirle ayuda. La preocupaci�n de la madre la hace acudir de inmediato al lado de su hija y de nuevo comienza el interrogatorio. "Si no te duele nada, si no est�s enferma, �qu� es lo que te pasa? Ya s� —dice la madre— ¡Rodolfo tiene relaciones con otra mujer! Pobrecita, hija m�a." Silvia ni siquiera se molesta en contestar aunque sabe que esa posibilidad no existe. Rodolfo es el mejor de los maridos. La madre, entonces, trata de despertar en su hija la conciencia de sus obligaciones como esposa y como madre. "Vamos, Silvia, no puedes ser tan irresponsable. Si no tienes nada, lev�ntate pues y atiende a tu familia. No puedo creer que no te importe si los ni�os van o no a la escuela, si hay o no comida en la casa, si todo se cae de mugre." La madre insiste en atribuir la actitud de su hija a dificultades entre la pareja e interroga al marido. Pero la respuesta de Rodolfo es definitiva. No hay nada de eso.

Y la raz�n habr� que buscarla en otra parte. La madre vuelve a su casa, con un sentimiento m�s bien de enojo que de preocupaci�n, no sin antes conminar a Silvia de nuevo a dejar esa actitud irresponsable y salir de ese estado lamentable para cumplir con sus deberes. En el camino de regreso, la madre no puede entender el cambio operado en su hija, siempre tan cumplida, con un car�cter alegre y tranquilo. En fin, sigue pensando la madre, debe ser culpa del marido.

Rodolfo, desesperado, no sabe si debe o no llamar al m�dico. Resulta un poco rid�culo pedirle a un doctor que venga a examinar a una mujer que parece no tener nada, sino que s�lo est� triste, y Dios sabe por qu�, ya que no hay absolutamente ninguna raz�n para que Silvia no est� contenta de la vida. Un compa�ero de trabajo le sugiere consultar a un psiquiatra. Esto s� aterra a Rodolfo. �Querr� decir que su mujer est� loca? Por fin, atendiendo a la sugerencia de una de las parejas de amigos, se decide a consultar a otro de los amigos, internista en uno de los mejores hospitales de la ciudad. El m�dico comienza por hablar largamente con Rodolfo, en una conversaci�n en la que de nuevo se plantean las mismas dudas y aprehensiones de la suegra. "Seguro que no hay nada en tu conducta que explique el estado de Silvia, no tienes otra mujer, etc., etc." La sinceridad y la genuina preocupaci�n de Rodolfo son muy elocuentes y, por lo tanto, habr� que buscar por otro lado. Para el m�dico no parece ser dif�cil el diagn�stico. Silvia sufre una depresi�n profunda, de las que se conocen como end�genas, es decir, un estado depresivo no asociado a ninguna causa externa aparente. Pero una cosa es obvia y tiene que quedar clara a toda la familia. Silvia est� enferma. Tan enferma como si tuviera una pulmon�a doble, un ataque agudo de salmonelosis o una fractura m�ltiple en la cadera. Y esta situaci�n debe ser asimilada por completo por todos los integrantes de su familia: hijos, marido, padres, hermanos, amigos. Si Silvia tuviera la susodicha pulmon�a doble, es claro que su madre dejar�a al momento todas sus ocupaciones para instalarse al lado de su hija y tomar a su cargo la direcci�n de la casa y el cuidado de los ni�os. Rodolfo har�a su parte, llevando y trayendo a los ni�os a la escuela, d�ndose tiempo para revisar sus tareas y acompa�arlos a la cama, etc., y todo esto, evidentemente, con la absoluta comprensi�n de sus colegas en el trabajo. Pues as�, exactamente, deber�a ser la reacci�n en el caso de una depresi�n end�gena. Esta es una enfermedad tan real como la pulmon�a, que obedece a un desequilibrio funcional s�lo que a nivel del cerebro en lugar de los pulmones. A nadie se le ocurrir�a, ante un enfermo de pulmon�a decirle: anda, lev�ntate, cumple con tus deberes de ama de casa, tienes que hacer un esfuerzo, etc., etc. Por el contrario, los familiares se ocupar�an de que el enfermo estuviera bajo el cuidado de un buen especialista, de que tomara a tiempo sus medicinas, se alimentara bien y no se preocupara por nada. Esta, y no otra, tiene que ser la actitud de los familiares ante un individuo que padece una depresi�n.

En las personas que padecen depresiones, los esquemas de conducta como el que acabamos de describir pueden aparecer en forma recurrente, es decir, desaparecer por un tiempo para luego repetirse con caracter�sticas muy similares al episodio anterior. En el tipo de padecimiento que se conoce como depresi�n unipolar, los s�ntomas son como los descritos en el ejemplo, es decir, falta de motivaci�n, falta de inter�s por actividades que antes parec�an atractivas, pasividad, falta de concentraci�n. El padecimiento se acompa�a tambi�n de algunas alteraciones en las funciones vegetativas, pero en este caso no hay uniformidad en la direcci�n en la que estas funciones se alteran. Algunos pacientes depresivos adelgazan en forma notable, mientras que otros por el contrario, aumentan de peso. En algunos, el insomnio es frecuente mientras otros pasan la mayor parte del tiempo dormidos. En ciertos casos, la depresi�n se acompa�a de una exageraci�n en los movimientos, los pacientes se muestran agitados y sin reposo, mientras que otros apenas pueden salir de la cama. En las etapas m�s avanzadas, los pacientes pueden presentar alteraciones psic�ticas m�s severas, tales como alucinaciones o sentimientos de paranoia. No es raro que el cuadro depresivo est� asociado con ideas suicidas y, de hecho, el n�mero de suicidios en pacientes depresivos es muy elevado.

Otra forma de depresi�n se conoce como bipolar o maniaco-depresiva. Se denomina as� ya que los episodios de depresi�n con los s�ntomas que hemos descrito, se alternan otros, conocidos como episodios de man�a, en los que los pacientes presentan alteraciones en la conducta a veces opuestas a las del periodo estrictamente depresivo. Durante la etapa de man�a, la conducta de los enfermos se caracteriza por sentimientos y expresiones de euforia, las m�s de las veces excesiva y, como en el caso de la depresi�n, por supuesto sin causa externa aparente. Los enfermos muestran una extremada confianza en s� mismos, sobreestimando sus atributos de inteligencia, belleza o atractivo personal. Su capacidad de trabajo y de concentraci�n aumenta en forma notable y no parecen necesitar descanso o alimento. Se reducen sus horas de sue�o y se advierte en ellos una necesidad de comunicar sus ideas a trav�s de conversaciones excitadas con familiares y amigos. En los casos m�s avanzados, suelen presentarse manifestaciones de megaloman�a y omnipotencia. Es muy frecuente tambi�n que durante estos episodios de man�a, el paciente pase a estados de irritaci�n y agresividad, de nuevo sin asociaci�n con est�mulos externos.

Los estudios epidemiol�gicos (es decir, aquellos que buscan conocer la extensi�n y distribuci�n de las enfermedades) se�alan que la depresi�n se presenta con m�s frecuencia en las mujeres que en los hombres y que aparece en aproximadamente el 10% de la poblaci�n.

Existe una relaci�n, todav�a no bien identificada, entre los cambios hormonales que ocurren durante la menopausia y el desarrollo de las depresiones. Esta asociaci�n se ha visto esencialmente en las mujeres. En la misma direcci�n, se ha descrito un cuadro depresivo asociado con cambios hormonales en las mujeres despu�s del parto. Es interesante tambi�n la observaci�n relativamente reciente, de que la frecuencia de aparici�n de las depresiones se incrementa durante los meses de invierno en los pa�ses en los que el ciclo luz-oscuridad presenta cambios muy notables, como es el caso de los pa�ses n�rdicos. Podr�a pensarse que otros factores como las bajas temperaturas, por ejemplo, podr�an ser elementos causales de la aparici�n de estas depresiones. Sin embargo, la vinculaci�n directa entre la iluminaci�n y el estado depresivo se puso de manifiesto al observarse que este tipo de depresiones mejoran notablemente al exponer a los sujetos a periodos prolongados de iluminaci�n artificial, y actualmente se considera como una posibilidad interesante al explorar la terapia con luz para las depresiones en todas las latitudes.

Muchos enfermos con episodios depresivos y de man�a responden a la administraci�n de medicamentos que en su estructura y por sus efectos tienen una relaci�n con los neurotransmisores del grupo de las llamadas aminas biog�nicas (catecolaminas e indolaminas) (v�ase el cap�tulo I). Una de las primeras pruebas en favor de que la manipulaci�n de las catecolaminas pod�a conducir a cambios en el comportamiento emotivo, provino de las observaciones sobre los efectos de la isoniazida. Este compuesto tiene un efecto inhibidor sobre una de las principales enzimas que metabolizan las aminas: la monoaminooxidasa (MAO). Las enzimas son prote�nas que transforman las mol�culas, incluidas las de los neurotransmisores, en otras mol�culas m�s peque�as, que son eliminadas. En el caso de las catecolaminas, estas enzimas son dos: la monoaminooxidasa y la catecol ortometiltransferasa (COMT) (figura III.1). Cuando la isoniazida que, como se dijo, es un inhibidor de la monoaminooxidasa, se utiliz� como agente terap�utico en la tuberculosis, se observ� que si bien sus acciones sobre el desarrollo de este padecimiento no eran eficaces, si produc�a un claro efecto sobre el estado de �nimo de los pacientes, quienes manifestaban una condici�n de euforia y optimismo claramente en desacuerdo con su estado f�sico general y sus perspectivas de reanudar una vida normal. Otro indicio en el sentido de la participaci�n de las aminas biog�nicas fue el efecto opuesto de otra sustancia, la reserpina, un medicamento empleado en el tratamiento de la hipertensi�n. Este compuesto, que se obtiene de una planta originaria de la India, act�a a nivel de las ves�culas sin�pticas que, como se recordar�, almacenan los neurotransmisores hasta el momento en el que son utilizados como interlocutores en la comunicaci�n entre las neuronas. La reserpina impide la entrada de las aminas a estas ves�culas y produce as� una alteraci�n en el mecanismo normal de la comunicaci�n entre las neuronas que utilizan las catecolaminas como neurotransmisores. Al usar la reserpina como un medicamento para combatir la hipertensi�n se observ� que produc�a depresi�n en gran n�mero de pacientes.

Figura III.1. Esquema de una sinapsis (comunicaci�n entre dos neuronas) en donde la dopamina funciona como neurotransmisor y en la que se muestran los sitios de acci�n de los diversos antidepresivos.

Con base en estas primeras observaciones, y luego de haber establecido claramente la relaci�n entre la isoniazida y el cambio en el estado de �nimo, fue que se comenzaron a dise�ar y a aplicar otros inhibidores de la monoaminooxidasa en el tratamiento de las depresiones. La idea que subyace acerca de la eficacia de estos compuestos en el combate de la depresi�n es que, cuando se inhibe la enzima de degradaci�n de la aminas, su concentraci�n en la terminal sin�ptica aumenta notablemente, lo que podr�a llevar a una salida continua de aminas hacia el espacio sin�ptico, con lo cual aumentar�a la efectividad de las sinapsis que usan estos compuestos como neurotransmisores (figura III.1). Los inhibidores de la monoaminooxidasa m�s utilizados son la fenelzina (Nardil�), la trancilpromina (Parnate �) y la isocarboxazida (Marpl�n�)

Con estos antecedentes, se plante� entonces la posibilidad de que aquellas condiciones o sustancias que de alguna manera fueran capaces de aumentar la actividad de las sinapsis en las que intervienen las aminas biog�nicas, podr�an ser eficaces en el tratamiento de los trastornos en los estados emotivos. Con este criterio se dise�aron y se probaron compuestos con una acci�n sobre la recaptura de las aminas (figura III.1). Recordemos (cap�tulo I) que una vez que los transmisores son liberados y act�an sobre su receptor, son removidos de la sinapsis por un mecanismo de transporte que los regresa, sea a la neurona presin�ptica o a la postsin�ptica. Los compuestos conocidos como antidepresivos tric�clicos, porque tienen en su estructura qu�mica tres estructuras c�clicas (figura III.2), fueron probados como antidepresivos con base en su potente efecto inhibidor de la recaptura de la dopamina, la norepinefrina y la serotonina.

Figura III.2. F�rmulas qu�micas de algunos de los antidepresivos.

Los antidepresivos tric�clicos, entre los m�s conocidos la imipramina (Tofranil�), la desimipramina (Norpram�n�), la clomipramina (Anafranil�) y la amitriptilina (Elavil�), son los antidepresivos prescritos con mayor frecuencia, tienen una acci�n terap�utica potente, causando mejor�a o eliminaci�n de los s�ntomas de depresi�n en un porcentaje muy elevado de enfermos. Los compuestos con efecto sobre los sistemas de recaptura de la serotonina son tambi�n eficaces antidepresivos. Uno de ellos, la fluoxetina (Prozac �) (figura III.2), es uno de los m�s usados actualmente.

Otro tratamiento que aporta beneficios considerables en los pacientes con cuadros depresivos es el electrochoque. Es la terapia de elecci�n en aquellos pacientes con problemas del sistema cardiovascular en quienes no es recomendable utilizar los antidepresivos tric�clicos, que podr�an afectar los sistemas de catecolaminas que participan en la transmisi�n nerviosa hacia la musculatura lisa de los vasos sangu�neos. El mecanismo a trav�s del cual ocurre el efecto terap�utico del electrochoque no est� muy claro. El tratamiento consiste obviamente en producir, mediante estimulaci�n el�ctrica masiva, un estado convulsivo generalizado en el cerebro. Por supuesto, el tratamiento se aplica bajo anestesia y en estado de completa relajaci�n muscular, de tal suerte que el paciente no manifiesta ninguna actividad convulsiva a nivel motor, aunque puede detectarse a nivel electroencefalogr�fico. Posiblemente, el efecto del electrochoque se explique por un aumento generalizado en la liberaci�n de los neurotransmisores, incluyendo las catecolaminas, con lo cual se cumple el requisito de aumentar la eficiencia de las sinapsis que manejan estos transmisores.

En los casos en que la depresi�n se acompa�a de elementos psic�ticos o en los que hay alto riesgo de suicidio, se emplean f�rmacos antipsic�ticos como parte del tratamiento en fases agudas.

En ocasiones, estos tratamientos producen mejor�a en los episodios depresivos pero persisten los s�ntomas t�picos de la man�a. Para controlar estos episodios es �til combinar la terapia de antidepresivos con el uso de las sales de litio. El litio se emplea tambi�n como terapia de mantenimiento para evitar la recurrencia de los estados de depresi�n y man�a en las depresiones bipolares. El litio es un elemento qu�mico similar al sodio o al potasio que ha mostrado ser eficaz en muchos casos en los que ha fallado la terapia con antidepresivos tric�clicos. El mecanismo de acci�n del litio no se conoce muy bien, pero parece que se sit�a a nivel de las reacciones subsecuentes a la activaci�n de los receptores por el neurotransmisor (figura III.3). El tratamiento controlado con sales de litio, es decir; cloruro de litio o bicarbonato de litio, disminuye la severidad, duraci�n y recurrencia de los episodios de man�a y de depresi�n en las depresiones bipolar y unipolar. La acci�n del litio podr�a situarse a nivel de un gran n�mero de sistemas celulares y, de hecho, se ha encontrado una gama muy amplia de efectos del litio sobre enzimas, receptores, transportadores y sistemas de segundos mensajeros, pero no puede afirmarse que estas acciones est�n vinculadas �nicamente con las sinapsis en las que participan las aminas biog�nicas.

Figura III.3. Posible sitio de acci�n del litio en el conjunto de reacciones qu�micas que se activan por la interacci�n de un neurotransmisor (NT) con su receptor (R) a trav�s de sistemas de segundos mensajeros en los que participan los fosfoinos�tidos (P1P₂, 1P₃, etc.) las prote�nas G y diversas prote�nas cinasas.

Como en el caso de los antipsic�ticos, muchos de los medicamentos antidepresivos tienen efectos secundarios indeseables. Entre los m�s comunes son la disminuci�n de la presi�n arterial, visi�n borrosa y alteraciones del ritmo cardiaco. En el caso del litio pueden presentarse como efectos secundarios algunas alteraciones leves en la tiroides y en la funci�n urinaria. Los niveles s�ricos de litio deben controlarse cuidadosamente ya que un exceso puede producir cuadros t�xicos, especialmente encefalopat�as.

Conociendo a qu� nivel act�an las drogas antidepresivas es posible obtener informaci�n acerca de los mecanismos que causan las depresiones en los individuos. Los efectos de f�rmacos que inhiben la monoaminooxidasa como la reserpina, proporcionan un indicio de que las funciones afectadas son aquellas en las que participan los sistemas de las aminas biog�nicas, norepinefrina, dopamina y serotonina. Las acciones celulares de los antidepresivos tric�clicos apoyan la hip�tesis de que las depresiones est�n asociadas con los mecanismos de transmisi�n sin�ptica en los que intervienen las catecolaminas, ya que tienen un efecto muy claro a nivel celular inhibiendo la recaptura de estos neurotransmisores y por tanto incrementan el tiempo que permanecen en la sinapsis. Sin embargo, no es posible hacer una extrapolaci�n tan sencilla y directa entre los efectos celulares de los agentes antidepresivos y sus acciones a nivel cl�nico ya que se ha observado que el efecto terap�utico de estos antidepresivos se presenta despu�s de un largo tiempo, de varios d�as o aun semanas, sin que exista hasta la fecha una explicaci�n razonable para esta dilaci�n. Se ha considerado la posibilidad, en atenci�n a estas observaciones, que las aminas biog�nicas podr�an efectivamente intervenir en las depresiones, pero que la alteraci�n y la acci�n de los antidepresivos se localiza tambi�n a nivel de los receptores postsin�pticos. Recordemos que los receptores son como las cerraduras en las cuales se insertan los neurotransmisores, que son como la llave que entra en la cerradura. Los receptores son prote�nas, y su s�ntesis y regulaci�n son procesos en general m�s lentos que los de la liberaci�n y eliminaci�n de los neurotransmisores. Es posible pensar, entonces, que la acci�n retardada de los antidepresivos se debiera a que sus efectos se ejercen, adem�s de en los mecanismos que ya se han mencionado, a nivel de la regulaci�n de la s�ntesis de los receptores postsin�pticos, un proceso que requerir�a un tiempo ciertamente m�s prolongado.

Por otra parte, existen tambi�n algunas observaciones que no caen dentro del esquema de la teor�a de que un desarreglo en las sinapsis que manejan las aminas biog�nicas son la �nica causa de las depresiones. Por ejemplo, algunos agentes que son eficaces antidepresivos a nivel cl�nico, no parecen tener ning�n efecto sobre la actividad de la monoaminooxidasa o sobre la recaptura de las aminas biog�nicas en la sinapsis. En el otro sentido, la coca�na, que tiene un efecto muy claro y potente inhibiendo la recaptura de las aminas biog�nicas, no es eficaz como antidepresivo (aunque produce cuadros similares en cierto modo a los episodios de man�a). Una posible explicaci�n a estas aparentes incongruencias podr�a ser la existencia de distintos tipos de depresiones que, aun mostrando manifestaciones cl�nicas similares, tuvieran distinto origen y por ello respondieran con distinta sensibilidad a los diferentes tratamientos.

Es importante hacer notar que la respuesta individual en este tipo de patolog�as puede ser muy variable. Ante el mismo tratamiento, algunos individuos responden muy favorablemente, mientras que otros son totalmente refractarios. En algunos, es necesario que, aunado al tratamiento farmacol�gico, exista tambi�n un tratamiento de tipo psicosocial o interpersonal.

La predisposici�n a las depresiones parece tener un componente hereditario, ya que se ha observado que la incidencia de los cuadros depresivos es mayor dentro de algunos grupos familiares. La forma m�s adecuada con la que se cuenta actualmente para identificar el posible car�cter hereditario de una afecci�n de la conducta es el an�lisis de la frecuencia de este tipo de alteraciones en gemelos llamados homocig�ticos o gemelos id�nticos. Estos son individuos que se forman a partir de una sola c�lula (huevo o cigoto) originada de la uni�n de un espermatozoide de origen paterno y un �vulo de origen materno. Esta c�lula fecundada se divide muchas veces y generalmente da origen a un solo individuo. Pero en algunos casos, por razones todav�a no muy claras, en alg�n momento se formar�n a partir de esta �nica c�lula huevo, dos individuos en lugar de uno, que tendr�n exactamente el mismo contenido gen�tico. En estas condiciones, todas las caracter�sticas que se expresan a partir de los genes, como el sexo entre otras, ser�n id�nticas en los dos gemelos (figura III.4A).

Figura III.4. (A) Origen de los gemelos id�nticos (homocig�ticos ) y (B) de los gemelos fraternos (heterocig�ticos).

Existe otro tipo de gemelos, llamados gemelos heterocig�ticos (es decir, de diferente cigoto o huevo) o gemelos fraternos, que se originan a partir de dos �vulos, fecundados por dos espermatozoides; es decir; se trata de dos hermanos que simplemente se desarrollaron al mismo tiempo en el seno materno, pero que pueden ser tan distintos como cualquier otro hermano nacido antes o despu�s. Su contenido gen�tico es diferente entre ellos y uno de los dos puede tener caracter�sticas heredadas, por ejemplo, del abuelo paterno, mientras el otro se parece esencialmente a la familia de la madre. Pueden ser; por supuesto, de distinto sexo, que como sabemos se confiere por la presencia de un cromosoma en el espermatozoide (figura III.4B).

En muchas ocasiones, los gemelos homocig�ticos, o gemelos id�nticos, son adoptados por distintas familias. En esta situaci�n es posible establecer la influencia del ambiente versus la de la constituci�n gen�tica en la herencia de un rasgo determinado en un individuo. En el caso de caracteres f�sicos que no se modifican bajo ninguna circunstancia por la influencia del medio, como es, por ejemplo, el color de los ojos, �ste no cambiar� evidentemente si los gemelos son adoptados por una pareja con ojos claros o con ojos oscuros. Pero en el caso de las alteraciones de la conducta, la influencia de las condiciones externas es, por supuesto, muy importante para la manifestaci�n de una determinada patolog�a emocional. Ello se debe a que, como ya se mencion� en otra ocasi�n, los est�mulos naturales de las v�as y las neuronas que regulan la conducta son, precisamente, aquellos factores externos de relaci�n con los dem�s los que forman parte del entorno emocional de un individuo. As�, un sujeto desarrollado en un medio dif�cil, agresivo, violento, reaccionar� desarrollando una conducta acorde con este entorno y que le permita la supervivencia, tanto emocional como f�sica. En cambio, un individuo que se desenvuelve en un medio sin hostilidades, rodeado por el afecto y la seguridad de una familia y un grupo social que lo protegen e impulsan su desarrollo, manifestar� muchos rasgos de conducta que reflejan precisamente este entorno. Estos dos tipos de reacciones opuestas se dar�n a partir de modificaciones en la expresi�n del contenido gen�tico b�sico de cada individuo, debidas a la plasticidad de los elementos del sistema nervioso.

Con estos antecedentes se podr�n entender m�s f�cilmente los estudios que se han realizado acerca de la influencia del medio externo en la frecuencia de la aparici�n de cuadros depresivos. En la poblaci�n general, la incidencia de las depresiones es del 5%, mayor en las mujeres que en los hombres. En las familias con un paciente depresivo, esta cifra se eleva significativamente, a alrededor del 10%. Sin embargo, en el caso de gemelos id�nticos, cuando uno de ellos sufre depresiones, �stas aparecen tambi�n en el otro en el 50% de los casos. Podr� pensarse que, siendo gemelos, se habr�n desarrollado en circunstancias sociales similares y que si �stas son las causantes en buena medida del desarrollo de un cuadro depresivo, lo ser�n en el caso de los dos individuos. Sin embargo, este razonamiento se puede descartar, por una parte, cuando se observa que la frecuencia de la aparici�n de depresiones entre los otros hermanos, expuestos l�gicamente al mismo entorno, se mantiene cerca de la cifra del 10%. Por otra parte, es en este tipo de casos en los que los estudios con gemelos adoptados por familias distintas cobran una gran importancia. Estos estudios han mostrado que, sin importar las diferencias entre los ambientes familiares de gemelos id�nticos adoptados, la frecuencia de aparici�n de las depresiones se mantiene cerca del 50%.

Por supuesto, estas cifras indican tambi�n claramente la importancia del entorno familiar y social en el desarrollo de estas afecciones. Si no fuera as�, y el factor gen�tico fuera el �nico determinante, la incidencia del padecimiento en los gemelos id�nticos ser�a del 100%, al margen de las condiciones en las que cada uno de ellos se hubiera desarrollado, as� como un ni�o que naci� con los ojos azules, los tendr� azules el resto de su vida, sin importar el color de los ojos de sus padres adoptivos. Se ha propuesto tambi�n que la diferencia entre la transmisi�n de un car�cter, como el del color de los ojos, y el patr�n de transmisi�n hereditaria de padecimientos que alteran la conducta, puede deberse a que, contrariamente al color de los ojos, que tiene un mecanismo sencillo de transmisi�n gen�tica asociado a un solo gene, las manifestaciones de la conducta emocional y sus correspondientes alteraciones podr�an estar ubicadas en varios sitios gen�ticos.