X. SE PRECISAN LOS PAPELES: NEUROL�GICOS, NEUR�TICOS, PSIC�TICOS
Los trabajos de Charcot y Freud que hemos relatado en las p�ginas precedentes no s�lo obligaron a una revisi�n del status y la naturaleza de la histeria, sino que permitieron el establecimiento de una nueva terminolog�a y, consecuentemente, una revoluci�n nosogr�fica. En su acepci�n antigua, como se recordar�, las "neurosis" eran consideradas de manera muy vaga como "afecciones generales del sistema nervioso". De esta manera se consideraba que la histeria era una neurosis al mismo t�tulo que la epilepsia y la corea. Pero al operarse la separaci�n entre las enfermedades neurol�gicas propiamente dichas y aquellas que no pose�an una lesi�n demostrable del sistema nervioso, el t�rmino neurosis sufri� una inversi�n sem�ntica, llegando a ser, de manera antin�mica a su sentido antiguo, una "afecci�n ps�quica sin base anat�mica conocida, un trastorno afectivo m�s o menos consciente, con cierto compromiso de la adaptaci�n del sujeto a la realidad exterior y social, etc.", como la define el Diccionario de psiquiatr�a de Antoine Porot. La epilepsia y la corea pasaron a ser trastornos neurol�gicos, y la histeria a ocupar un sitio dentro de las modernas neurosis, que la American Psychiatric Association describi� como trastornos mentales en los cuales la manifestaci�n predominante es un s�ntoma o un grupo de s�ntomas que afligen al individuo y que son reconocidos por �l o ella como inaceptables y como si�ndoles extra�os (egodist�nicos)". Esta separaci�n entre las enfermedades neurol�gicas, por un lado, y los trastornos neur�ticos, por el otro, se dio de manera m�s clara en la lengua francesa al transcribir de diferente modo la letra griega �psilon del t�rmino neur�n, del que toman su origen etimol�gico: pathologie neurologique (patolog�a neurol�gica) versus pathologie n�urotique (patolog�a neur�tica).
Las neurosis as� caracterizadas dejaron de pertenecer al campo de la medicina general y al de la neurolog�a, para penetrar de lleno dentro de las clasificaciones psiqui�tricas, en donde ocuparon un sitio junto a otra categor�a diferente: las psicosis. Este concepto, al igual que el de neurosis, sufri� de manera paralela una modificaci�n en su significado a partir de la separaci�n, a finales del siglo XIX, entre la neurolog�a, la psiquiatr�a y el psicoan�lisis. Si en el sentido original que Von Feuchtersleben adjudic� al t�rmino de psicosis, �ste abarcaba todo el campo de la patolog�a mental, su uso restrictivo lo convirti� en una categor�a antin�mica y excluyente de la de las neurosis.
Este cambio de significados volvi� obsoleta, por ejemplo, la pretensi�n de Griesinger de que "no hab�a psicosis sin neurosis", que quer�a decir que la patolog�a ps�quica era siempre resultado de una lesi�n del sistema nervioso. Las psicosis quedaron entonces definidas como: "trastornos mentales en los cuales el ataque al funcionamiento mental es tal que perturba gravemente la conciencia, el contacto con la realidad y las posib�lidades de hacer frente a las necesidades de la existencia" (Organizaci�n Mundial de la Salud); "afecciones mentales graves caracterizadas por una alteraci�n global de la personalidad" (Diccionario de psiquiatr�a de Porot); "alteraciones importantes de la experiencia de la realidad" (American Psychiatric Association). Esto quiere decir, como ya habr� advertido el lector que, en buena medida, el t�rmino "psic�tico" vendr� a ser el equivalente moderno de la antigua, acreditada y popular etiqueta de "loco" (fou en franc�s, mad, en ingl�s, pazzo en italiano, verr�ckt en alem�n). En el cambio de los siglos XIX al XX, la "locura" abandon� as� el vocabulario m�dico, para quedar confinada al lenguaje coloquial, o en el mejor de los casos a un topo puramente literario (la excepci�n ser�a esa folie � deux, forma peculiar de conducta psic�tica colectiva, que como tal permanece en la bibliograf�a internacional). La medicina s�lo emple�, a partir de entonces, el t�rmino psicosis (psychose en franc�s, psychosis en ingl�s, Psychose en alem�n) para referirse a estos pacientes, perfectamente diferenciables de aquellos que sufr�an de patolog�a comprobable del sistema nervioso: los enfermos neurol�gicos. Estos �ltimos quedaron al cuidado y atenci�n de la especialidad inaugurada por Charcot, disciplina "dura" (como suelen calificarse actualmente aquellas que poseen una evidencia cient�fica incuestionable) que goz� desde entonces de un gran prestigio en la medicina.
Por el contrario, frente a las neurosis y las psicosis, la psiquiatr�a y el psicoan�lisis desarrollaron discursos paralelos. Es necesario que los relatemos con cierto detalle por el inter�s que tienen para entender la evoluci�n del rumbo que habr�an de tomar las dos disciplinas, que en buena medida se dio por el enfoque que adoptaron precisamente al abordar el fen�meno hist�rico.
Pierre Janet distingui� dos grandes categor�as de neurosis: la histeria y la psicastenia. Esta �ltima fue calificada por Freud como "neurosis obsesiva". A partir de los trabajos que public� un a�o despu�s de la muerte de Charcot, centrados en la investigaci�n de la psicog�nesis de varios trastornos, Freud propuso que era necesario establecer una distinci�n entre dos situaciones: las "neurosis actuales" cuya etiolog�a ten�a que ver con la disfunci�n som�tica de la sexualidad, y las "psiconeurosis", en las que el conflicto ps�quico era determinante. En �stas, los s�ntomas eran la expresi�n simb�lica de conflictos infantiles. M�s tarde abandon� el t�rmino de psiconeurosis para sustituirlo por otros dos conceptos: las neurosis de transferencia y las neurosis narcisistas.
Los a�os 1894 y 1895 fueron especialmente f�rtiles en el estudio freudiano de la histeria gracias a su colaboraci�n con Breuer, ampliamente se�alada por los historiadores del psicoan�lisis.
Josef Breuer (1842-1925) conoci� a Freud en 1880 en el Instituto de
Fisiolog�a de Von Br�cke, y entablaron una estrecha relaci�n que dur� 16 a�os.
En un principio, incluso ayud� econ�micamente al padre del psicoan�lisis, adem�s
de brindarle una apreciable aportaci�n te�rica y pr�ctica. Entre 1880 y 1882,
Breuer trat� a Anna O. (Bertha Pappenheim, 1859-1936), cuyos s�ntomas
hist�ricos desaparec�an a medida que la enferma lograba evocar, bajo efecto
hipn�tico, las circunstancias que hab�an acompa�ado su primera manifestaci�n.
Breuer describi� su t�cnica como el "m�todo cat�rtico" (kaqarsiz
: catarsis: purificaci�n, purga; con ese sentido metaf�rico aparece en
la Po�tica de Arist�teles). La propia enferma la calific� como "cura
por la palabra" y "deshollinamiento de chimeneas". A partir de este caso, c�lebre
en la historia del psicoan�lisis, Freud abandon� r�pidamente la hipnosis sustituy�ndola
por la "libre asociaci�n". Como ha descubierto Henri F. Ellenberger:
| El prototipo de la curaci�n cat�rtica no fue ni una curaci�n ni una catarsis. Ella dirigi� su cura y se la explic� a su m�dico, que crey� descubrir en ella la clave de la psicog�nesis y el tratamiento de la histeria. Fue un error de construcci�n te�rica y un fracaso terap�utico que, sin embargo, estimul� a Freud al comienzo del psicoan�lisis. |
Al igual que Blanche Wittmann, una vez pasada su primera juventud sufri� una transformaci�n existencial y se dedic� tambi�n a obras ben�ficas. Dirigi� un orfelinato en Frankfurt, emprendi� investigaciones sobre la prostituci�n en los Balcanes, Rusia y el Cercano Oriente; cre� en 1904 la Liga de Mujeres jud�as y milit� en favor de los derechos femeninos. Al final de su vida regres� a la ortodoxia jud�a que hab�a rechazado violentamente durante la fase aguda de sus trastornos mentales.
Breuer introdujo el t�rmino "estado hipnoide" para describir un estado de conciencia an�logo al creado por la hipnosis, dentro del cual se presenta una separaci�n de la vida ps�quica (Spaltung), que ser�a el fen�meno constitutivo de la histeria. Esta Spaltung alemana habr�a de traducirse como "disociaci�n" cuando se refiere a la sintomatolog�a hist�rica, y como "escisi�n" (desagregaci�n ps�quica), cuando se trata del uso que de esta palabra hizo E. Bleuler al estudiar la esquizofrenia. Seg�n Breuer, estos estados hipnoides se caracterizan por un estado de enso�aci�n diurna, crepuscular, y por la aparici�n de un afecto que al penetrar esa enso�aci�n habitual desencadena una autohipnosis espont�nea. Esta separaci�n o disociaci�n de la vida mental se manifestar�a particularmente en los casos de desdoblamiento de la personalidad.
A partir de este concepto, Breuer y Freud describieron en esos a�os la "histeria hipnoide", la "histeria de retenci�n" y la "histeria de defensa". En la histeria hipnoide el sujeto no puede integrar, dentro de su personalidad y su historia, las representaciones que sobrevienen en el curso del estado hipnoide, que forman un grupo ps�quico separado e inconsciente, capaz de provocar efectos pat�genos. En la histeria de retenci�n, es la naturaleza del trauma lo que vuelve imposible la abreacci�n: el trauma se enfrenta ya sea a las condiciones sociales, ya a la defensa del propio sujeto. Al estudiar el fen�meno de la retenci�n, Freud encontrar�a la defensa. Por lo que respecta a la histeria de defensa, �sta quedar�a definida por la puesta en juego de este mecanismo que el sujeto ejerce contra las representaciones susceptibles de provocar efectos displacenteros. Los tres tipos de histeria descritos originalmente por Breuer y Freud fueron abandonados m�s tarde con la aparici�n de las variedades histeria de angustia e histeria de conversi�n. En 1896 tuvo lugar la ruptura definitiva entre Freud y Breuer. Aunque el Breuer fisi�logo hizo contribuciones originales al conocimiento de la regulaci�n respiratoria y del papel del laberinto en el equilibrio, fue su relaci�n con Freud lo que le vali� su inclusi�n en la historia.
El t�rmino de histeria de angustia ingres� al lenguaje psicoanal�tico en 1908, con el fin de aislar una neurosis cuyo s�ntoma principal es la fobia. Se plante� una similitud estructural con la histeria de conversi�n. El mecanismo constitutivo de la histeria de angustia ser�a el desplazamiento hacia un objeto f�bico, de una angustia que originalmente era libre y no ligada a un objeto. En el otro caso, el mecanismo de la "conversi�n" caracterizaba a Freud, en un principio, a la histeria en general, pero pronto pas� a ser una de sus formas cl�nicas: "Existe una pura histeria de conversi�n sin ninguna angustia, de la misma manera que hay una histeria de angustia simple que se manifiesta por sensaciones de angustia y fobias, sin que se presente la conversi�n", escribi� en 1909.
En la teor�a psicoanal�tica, la, conversi�n consiste en la transposici�n de un conflicto ps�quico y su tentativa de resoluci�n hacia s�ntomas som�ticos, motores o sensitivos. El concepto pertenece a la teor�a econ�mica del psiquismo, y ser�a una especie de "salto de lo ps�quico a la innervaci�n som�tica'', en la que los s�ntomas se "eligen" de acuerdo con su significaci�n simb�lica. (Tal innervaci�n, al, igual que la que expresa su teor�a "neuronal" de la actividad on�rica y la funci�n h�pnica, son completamente metaf�ricas, no traducen una realidad neurofisiol�gica.)
La importancia capital de lo que Breuer y Freud precisaron, es que la liga
simb�lica entre el s�ntoma som�tico y el traumatismo ps�quico que lo origina,
concierne fundamentalmente a la sexualidad del sujeto. Ya no se trataba de la
patolog�a de un �rgano del aparato genital femenino, idea que finalmente hab�a
quedado anulada en la concepci�n charcotiana, sino de una experiencia sexual
prematura, no deseada y sufrida por la intervenci�n seductora de un adulto sobre
el ni�o. En palabras de Freud, "la histeria es una reacci�n a destiempo a la
sexualidad en tanto que perversi�n rechazada". En 1897 postula que los relatos
ulteriores de seducci�n por el padre ocupan el lugar de los recuerdos reprimidos
por una actividad sexual propia. "El hist�rico sufre de reminiscencias." La
histeria s�lo ser�a un caso de un fen�meno m�s amplio, el infantilismo de la
sexualidad humana y de los fantasmas del deseo ed�pico (incesto y parricidio).
Este �ltimo concepto, uno de los b�sicos del pensamiento psicoanal�tico, vino
a constituir, a lo largo del siglo XX, una especie de "dogma de
la Salp�tri�re", que est� en v�as de desmantelamiento. No obstante, constituy�
un �til andamiaje te�rico-heur�stico que pretend�a explicar la evoluci�n y g�nesis,
tanto de la psique "normal" como de toda su patolog�a, ya fuera neur�tica, ya
psic�tica.
Esto quiere decir que, seg�n la teor�a psicoanal�tica, depender� del momento en el que se perturbe esa evoluci�n te�rica del inicio y resoluci�n del Edipo, el que devengamos ya sea obsesivos, ya depresivos, ya paranoicos, ya perversos, ya hist�ricos... El lector interesado en observar m�s de cerca la evoluci�n del concepto de neurosis en la nosograf�a psicoanal�tica y la g�nesis de las l�neas estructurales del car�cter que postula esta doctrina, podr� revisar los cuadros que se incluyen en el Ap�ndice.
Una de las aportaciones m�s originales dentro del estudio psicoanal�tico de
la histeria, fue la de Jacques-Marie-�mile Lacan (19011981), "the French
Freud" (el Freud franc�s), como le llamaron los estadunidenses. Lacan no s�lo
fue uno de los personajes m�s pol�micos de la historia del psicoan�lisis, sino
que es uno de los autores que m�s ha contribuido a profundizar tanto las tesis
freudianas, como el objeto y los fines del psicoan�lisis.14 ![[Nota 14]](../img/mcommnt.gif)
Su originalidad consisti� en regresar al texto freudiano para leer en �l c�mo
se articulan las formaciones del inconsciente en la histeria. Pero esta aportaci�n,
debido al peculiar estilo y vocabulario que utiliz� (y que sus seguidores han
tratado de calcar), s�lo es comprensible para un grupo de elegidos, iniciados
en una teor�a tan compleja, que emplea un lenguaje de inaudito barroquismo,
cuyo antecedente, no menos profundo e igualmente inaccesible, s�lo podemos situarlo
en G�ngora. Para el lector ne�fito no acostumbrado al "lacan�s", la descripci�n,
as� sea simplificada al m�ximo, de sus teor�as, puede parecer fastidiosa, pesada,
aburrida, y desde luego difícil (o por el contrario, muy atractiva, si
pertenece a la clase de los "intelectuales masoquistas" —que describi� un
cr�tico franc�s— que aman la hermen�utica y que consideran que lo oscuro,
umbroso, ininteligible, sibilino, enigm�tico, logogr�fico, es portador de una
verdad m�s profunda). De todas maneras, no podemos excluirlo de nuestro relato,
pues como se dijo de Freud en su momento: se puede estar a favor de �l, en contra
de �l, pero nunca sin �l.
Para este autor, al declinar la etapa ed�pica, el ni�o se dirige hacia un padre
ideal "digno de ser amado puesto que es omnipotente, poseedor del falo y capaz
de darlo [...] pues el falo es el significante del deseo del Otro". Los hist�ricos
saben que no poseen tal padre, y �sta es su desgracia. Aman al padre de manera
inaudita "por lo que no da". Frente a la interrogante que la paciente conocida
como Dora planteaba a Freud: "�Qu� es una mujer?", Lacan concluye que la posici�n
hist�rica es "el arte de replantear la pregunta instaurando una negaci�n. Para
responder a aquella ser�a necesario un saber de la relaci�n sexual seg�n el
cual, al tener uno lo que al otro le falta, un hombre y una mujer s�lo har�an
uno.15
En la posici�n hist�rica no hay relaci�n sexual, un hombre y una mujer s�lo
son dos."
Por eso en su seminario titulado "Televisi�n" escrib�a Lacan esta frase sibilina: "Una mujer, puesto que de m�s de una no podemos hablar, s�lo encuentra al hombre en la psicosis". De ah� tambi�n su definici�n del amor: "Dar algo que no se tiene a alguien que no lo quiere". El deseo hist�rico har�a que el amor por el padre tuviese funci�n de suplencia, esperando que un d�a se escriba la relaci�n sexual. La esperanza hist�rica es que a la pregunta de Dora se responda con una proposici�n universal diciendo qu� es la mujer. El pensamiento de este autor sobre el tema se precis� en su seminario 1969-1970 sobre el "Discurso del hist�rico". Ah� la histeria termin� por ser ya no una neurosis seg�n la interpretaci�n m�dica, sino cierto lazo social, un discurso. De esta manera, Lacan se sit�a una vez m�s dentro de la l�nea del surrealismo, pues en palabras de Aragon y Breton, como hemos visto p�ginas atr�s, la histeria no era un fen�meno patol�gico sino "un medio supremo de expresi�n". En este seminario Lacan distingui� una liga "dominaci�n-servidumbre" que es el "discurso del ma�tre" (palabra que en franc�s es al mismo tiempo "maestro" y "amo"). Hay as� un "discurso universitario" que toma su saber al esclavo, es decir, al cuerpo dominado, para transmitirlo al ense�ado, que es el futuro maestro. Este discurso no inventa, transmite. El discurso hist�rico, a su vez, es un tercer discurso que se opone al discurso universitario por su posici�n frente al maestro. Es el s�ntoma del maestro, s�ntoma para la producci�n de un saber. El hist�rico y la hist�rica "desean un ma�tre para reinar sobre �l revelando el saber de la imposibilidad del goce del ma�tre en tanto que hombre de una mujer". En el discurso hist�rico retorna lo que el discurso del maestro-amo ha reprimido. "La histeria define esta verdad freudiana de que s�lo hay sujeto enmascarado: no sin raz�n la persona latina del teatro ha dado su nombre a la noci�n occidental de persona" [Philippe Julien].
Las profundas lucubraciones de los siguientes p�rrafos arrojan, a no dudarlo,
una nueva luz sobre el teatro de las hist�ricas y sobre las peculiares relaciones
que muchas de ellas anudaron, en la historia que hemos relatado, con sus respectivos
ma�tres-metteurs en sc�ne (maestros y directores de escena).
| La sintomatolog�a hist�rica est� ligada a la resurgencia del significante maestro dentro del discurso social que sugiere la idea de violaci�n, y el cuerpo mima la posesi�n por un deseo totalizante cuyos significantes se inscriben sobre �l como sobre una p�gina (Charles Melman). |
| Para Freud el problema que plantea la histeria es el del encuentro entre el cuerpo biol�gico y el representante pulsional que es del orden del lenguaje, es decir un significante. El s�ntoma es entonces un mensaje ignorado por el autor, que debe entenderse en su valor metaf�rico e inscrito en jerogl�ficos sobre un cuerpo enfermo puesto que est� parasitado [Mari-Charlotte Cadeau]. |
Esta misma autora se pregunta: �Por qu� entonces no toda mujer es hist�rica?
Y responde:
| La hist�rica interpreta el consentimiento de la femineidad como un sacrificio, un don hecho a la voluntad del Otro que de este modo ella consagrar� [...] Ella se inscribe dentro de un orden que prescribe el tener que gustar y no desear [ ... ] La hist�rica puede entonces, sucesivamente, consagrarse y rivalizar con los hombres, remplazarlos cuando los juzga demasiado mediocres, "hacer de hombre" no castrado a imagen del Padre. Ella es de este modo apta para sostener todos los discursos constitutivos del lazo social, pero marcados por la pasi�n hist�rica, buscando valer por todos. La contradicci�n consiste en que interpelando a los maestros (o a los amos) y trabajando en abolir sus privilegios, ella busca a aquel que ser�a lo bastante poderoso para abolir la alteridad. |
Pero para esta autora, la histeria masculina recurre al mismo discurso, a la
misma econom�a y a la misma �tica:
Pero �qu� pasaba mientras tanto en el campo de esa psiquiatr�a, que seg�n Charcot "s�lo hab�a dicho tonter�as sobre la histeria"?
No es ocioso repetir que las aportaciones de Freud sobre las neurosis en general abrieron un amplio horizonte a la medicina mental y enriquecieron la psicopatolog�a, a pesar de que las principales figuras de �stas no mostraron, desde un principio, una gran renuencia a aceptar completamente las doctrinas de Freud y de sus seguidores. El enfoque generado por el psicoan�lisis permiti�, no obstante, un cambio en la forma en que los m�dicos y terapeutas debieron adoptar, a partir de aqu�l, para relacionarse con el paciente psiqui�trico y con sus producciones, aparentemente sin sentido. Gracias a Freud y al psicoan�lisis, el cl�nico se vio obligado a tratar de comprender lo que aparentemente era del todo irracional, y a encontrar tras el "caso" y la etiqueta nosogr�fica, al sujeto. Su principal influencia en la psiquiatr�a se dar�a por medio de Bleuler con la creaci�n del concepto de esquizofrenia. Esta categor�a diagn�stica habr�a de convertirse, como ha estudiado Jean Garrab�, en la enfermedad mental paradigm�tica del siglo XX, del mismo modo que la histeria lo hab�a sido en la segunda mitad del XIX, y la "par�lisis general progresiva" en la primera (y la epilepsia en el medioevo).
Desde principios del siglo XX, el terreno cl�nico y el campo epist�mico del psicoan�lisis y de la psiquiatr�a se desarrollaron de manera paralela e independiente. Tanto en Francia como en Alemania, el freudismo gener� severas objeciones por parte de la psiquiatr�a universitaria.
El libro de Pierre Janet, con prefacio de su maestro, fue el primero, dentro
de la psiquiatr�a, que se ocup� de manera exclusiva de la psicopatolog�a de
la histeria. El modelo que postul� en �l se bas� en los conceptos de disgregaci�n
de la personalidad y de estrechamiento del campo de la conciencia:
| Debilidad moral que consiste en la reducci�n del n�mero de los fen�menos psicol�gicos que pueden estar simult�neamente reunidos en una misma conciencia personal [...] este estrechamiento concierne esencialmente a las funciones elementales y corporales. |
Se pod�an explicar as�, de manera l�gica, los numerosos s�ntomas que se consideraban "accidentes" de la histeria: los accidentes som�ticos; el gran ataque tipo Charcot; la crisis convulsiva hist�rica; la crisis de agitaci�n psicomotora; la "crisis de nervios", las crisis de inhibici�n (letargia, acceso catal�ptico, crisis sincopal); las par�lisis (sistem�ticas, localizadas, generalizadas); las contracturas; los trastornos de la fonaci�n; los accidentes sensitivos (anestesias, hiperestesias, parestesias, el s�ndrome de Las�gue, los trastornos visuales, auditivos, del gusto y del olfato); los trastornos del sistema neurovegetativo (espasmos esof�gicos y respiratorios, uretrales, vesicales, vaginales, n�useas y v�mitos, constipaci�n espasm�dica); los accidentes mentales (trastornos de la memoria, inhibici�n intelectual, estados sonamb�licos y fugas, estados segundos, estados disociativos, estados crepusculares, amnesias y estados alucinatorios, el s�ndrome de Ganser), etc�tera, etc�tera.
Hay que recordar que desde 1888, en su obra El automatismo psicol�gico,
Janet hab�a planteado, como explicaci�n de algunas formas de histeria, el papel
de acontecimientos del pasado que permanec�an bajo la forma de recuerdos traum�ticos
"olvidados", pero que quedaban activos a nivel subconsciente. Estas "ideas fijas
subconscientes" ten�an una vida aut�noma dentro de una conciencia disociada.
Bajo el estado de hipnosis, o bajo lo que �l llam� "an�lisis psicol�gico", se
podr�an traer nuevamente al campo de la conciencia esos acontecimientos del
pasado. Por eso Janet discut�a a Breuer la primac�a del m�todo cat�rtico. Es
f�cil entender, entonces, que desde el XVIII Congreso Internacional de Medicina,
que se desarroll� en Londres en 1913, haya surgido un profundo diferendo entre
Janet y Freud, que durar�a toda la vida, y que he relatado en la introducci�n
de la Psicolog�a de los sentimientos.17
Un curioso intento de retorno hacia una explicaci�n neurol�gica de la histeria se dio en la inmediata primera posguerra, cuando se present� en 1917 la pandemia de encefalitis epid�mica. Ivan Petrovich Pavlov (1849-1936) y la escuela reflexol�gica intentaron correlacionar los fen�menos extrapiramidales y ps�quicos que se observaron en los sobrevivientes de esa encefalitis, con las modificaciones motoras de la histeria. Otros autores encontrar�an m�s bien similitudes con la esquizofrenia, concepto nosogr�fico muy novedoso en ese momento. M�s tarde, la escuela sovi�tica realizar�a m�ltiples estudios sobre el tema de las "neurosis experimentales". A pesar de sus esfuerzos por extrapolar sus datos a la cl�nica humana, el campo de las neurosis sigui� gozando de una explicaci�n psicol�gica.
En su magna Psicopatolog�a general, que Karl Jaspers (1883-1969)
public� a los 30 a�os, en 1913, antes de dedicarse definitivamente a la filosof�a,
estableci� la diferencia entre la "neurosis hist�rica" y la "personalidad hist�rica".
Esta �ltima puede ser independiente de la primera. El car�cter hist�rico "puede
estar ligado, pero no siempre, a un mecanismo hist�rico". Su rasgo fundamental
es: la necesidad de parecer m�s de lo que se es [...] "un teatro donde se representa
una comedia ficticia [...] vive enteramente en el teatro que ha creado, todos
sus caracteres se resumen en el hecho de que no pueden distanciarse de sus experiencias."
Sigui�ndolo, escribe Racamier: "el hist�rico no hace teatro, �l es
teatro; no es un actor, es actor, no tiene emociones, �l
es las emociones".18
Durante casi toda la centuria, las clasificaciones psiqui�tricas, herederas de la labor clasificatoria de Emil Kraepelin (1856-1926), incluyeron un gran cap�tulo de neurosis: neurosis de angustia, neurosis f�bica, neurosis obsesivo-compulsiva, neurosis depresiva y neurosis hist�rica, con sus dos formas cl�nicas: histeria conversiva e histeria disociativa. Los grandes conflictos b�licos que han caracterizado tal periodo brindaron, adem�s, m�ltiples oportunidades a los m�dicos militares para observar estos cuadros en un buen n�mero de reclutas. Frente a ellos se recurri� a terapias implosivas, bastante menos dulces e inocuas que aquellas basadas en la metaloterapia o la hipnosis, usadas por sus predecesores en las bellas hist�ricas de la Belle �poque con su belle indiff�rence.
Los otros cap�tulos de las taxonom�as inclu�an las psicosis y las demencias. Ya hemos visto p�ginas atr�s la evoluci�n sem�ntica del concepto de psicosis. Dentro de �stas sobresal�an la esquizofrenia, por un lado, y la psicosis maniaco-depresiva, por el otro. En esta �ltima se hab�a operado tambi�n un proceso de modificaci�n sem�ntica. La "man�a", que originalmente signific� en griego cl�sico "locura" en general (y que en Pinel segu�a siendo sin�nimo de "alienaci�n mental"), vino a ser en psiquiatr�a un cuadro de exaltaci�n patol�gica del humor, con taquipsiquia, taquilalia, hiperactividad, euforia, etc., contraparte de la "depresi�n", concepto cl�nico que vino a sustituir durante un tiempo a la tristeza patol�gica de la melancol�a. Este t�rmino ha vuelto por sus fueros a ser incluido en las clasificaciones m�dicas. Al igual que el de histeria, nos remite a un pasado remoto, y en su etimolog�a conlleva una teor�a fisiopatol�gica hipocr�tica: la bilis negra (melanos, kolos, en griego; atra, bilis, en lat�n,, lo que dio "atrabiliario", que significa �spero, desabrido, como suelen ser algunos melanc�licos). De la misma manera que Babinski intent� sacudirse el t�rmino de histeria proponiendo el de "pitiatismo", Esquirol quiso escapar, al principio del siglo XIX, al de melancol�a, y propuso el de "lipeman�a" Lo mismo har�a Benjamin Rush, primer especialista estadunidense, alumno de Cullen, en Edimburgo, quien propuso el de "tristiman�a". Ninguno de los dos neologismos soport� la prueba del tiempo.
Por lo que respecta a las demencias, el t�rmino sufri� igualmente un proceso de adecuaci�n sem�ntica desde el nacimiento mismo de la psiquiatr�a. Si en lat�n (y para el vulgo) significa simplemente "perturbaci�n mental" en medicina corresponde a una p�rdida progresiva, global, irreversible e ineluctable de las capacidades intelectuales,
Entre las d�cadas de los a�os cincuenta y sesenta del siglo que est� por terminar, la psiquiatr�a defini�, ya no s�lo por mero an�lisis psicol�gico o descripci�n fenomenol�gica, sino por an�lisis factorial, las caracter�sticas de la personalidad hist�rica: egocentrismo, histrionismo, labilidad emocional, pobreza y falsedad de afectos, erotizaci�n de las relaciones sociales, frigidez y dependencia afectiva.
Otra aportaci�n psicopatol�gica interesante fue la individualizaci�n de la "disforia histeroide", un cuadro cl�nico cr�nico —aparentemente de predominancia femenina— que ocurre en personalidades de tipo histri�nico, rutilante, intrusivo, seductor, narcisista y absorbente. Estas pacientes son especialmente intolerantes al rechazo personal y gastan muchas energ�as tratando de encontrar la aprobaci�n, la atenci�n y la alabanza de los dem�s. Se inicia durante la adolescencia con episodios depresivos agudos que se acompa�an de conductas peculiares, como comer dulces excesivamente, padecer hipersomnia o experimentar un sentimiento de inercia paralizante. La paciente puede salir de la crisis si se le presta la debida atenci�n, y los episodios depresivos duran una semana. La vida de estas pacientes transcurre entre romances apasionados de corta duraci�n; abandonan frecuentemente su trabajo y sufren de una gran inseguridad en sus relaciones humanas por el temor al rechazo. Son frecuentes las amenazas y los simulacros dram�ticos de suicidio (la consumacion de �ste es muy rara). Presentan tambi�n conductas automutiladoras, como producirse quemaduras, rasgu�os y pellizcos. A diferencia del paciente deprimido que sufre de anhedonia (incapacidad de sentir placer), la disf�rica histeroide tiene dificultad para buscar una realizaci�n placentera, pero cuando se presenta puede disfrutarla adecuadamente.
A finales de los a�os setenta, dos autores estadunidenses, Hollender y Shevitz,
publicaron en el Southern Medical Journal un art�culo titulado "La paciente
seductora", que es una especie de instructivo para que el m�dico general pueda
reconocer la personalidad hist�rica:
| En general la mujer es atractiva, usa ropa de colores vivos y con escote. Se maquilla exageradamente, sus movimientos corporales suelen ser sexualmente sugerentes. A veces sobreact�a como una mala actriz; otras, su actuaci�n es convincente. El temperamento de este tipo de mujer es muy variable. Todo es blanco o todo es negro, sin tonalidades intermedias. El umbral para soportar la frustraci�n y la impuntualidad es bajo y reacciona con berrinches o l�grimas. Puede presentar s�ntomas f�sicos o gestos suicidas. En sus antecedentes m�dicos hay una alta incidencia de intervenciones quir�rgicas, en general ginecol�gicas. Suele haberse casado joven y haberse divorciado varias veces; con frecuencia, ha tenido relaciones premaritales y extramaritales. Aunque en �ltima instancia la seducci�n sea sexual, en su aspecto inicial puede ser social, es decir que la intimidad emocional y la cercan�a preceden a la seducci�n f�sica, a veces es como si la paciente dijera que va a confesar al m�dico un secreto que a nadie ha confesado. Otra forma de buscar la intimidad es comparando al esposo con el terapeuta: �ste s� es un hombre verdadero que la comprende. La mujer con personalidad hist�rica tiene una mirada especial de budoir eyes (mirada de exagerada femineidad) cuya expresi�n suele despertar fantas�as er�ticas en el m�dico. A veces, durante el saludo, su mano se detiene un poquito m�s de lo necesario en la mano del terapeuta. De una forma abierta o velada, la paciente trata de convertir la consulta en un encuentro social con matices er�ticos. De esta forma inquiere sobre los intereses personales del m�dico, solicita citas en las �ltimas horas de la jornada y compara las habilidades del terapeuta, en forma favorable para �l, con las de otros m�dicos consultados con anterioridad [...] La paciente con personalidad hist�rica no tiene problemas mientras sigue atrayendo a los hombres y recibiendo de ellos muestras de inter�s y afecto, las dificultades empiezan cuando no encuentra un hombre que satisfaga sus necesidades o cuando �ste la decepciona o la rechaza. Puede entonces desarrollar s�ntomas f�sicos poco precisos y sin causa org�nica, presentar una depresi�n, intentar suicidarse o tener conductas antisociales. |
Despu�s de recordar que el primer caso bien documentado y descrito de la relaci�n
entre un m�dico y una paciente seductora es el de Anna O. con Breuer, los autores
concluyen que
| la seducci�n en una personalidad hist�rica corresponde a la conducta de una ni�a peque�a. Le interesa m�s recibir atenci�n y cuidados que sexo. Cuando por su flirteo se encuentra en una situaci�n comprometida, declara inocentemente que sus intenciones fueron mal interpretadas. La mayor�a de estas mujeres est�n poco interesadas en el sexo y suelen ser fr�gidas. Describen a sus madres como fr�as, indiferentes, preocupadas y distantes. Se quejan de no haber recibido de la madre el amor al que ten�an derecho, por lo que lo buscaron en el padre y trataron de seducirlo para obtener su atenci�n. En realidad, buscaron en el padre un sustituto materno y posteriormente siguen buscando gratificaciones de tipo maternal en otros hombres. El m�dico, al igual que cualquier otro hombre, puede interpretar equivocadamente la seducci�n de estas pacientes, respondiendo como si se tratara de manifestaciones de una sexualidad adulta, sin percibir que se trata de ni�as peque�as que buscan una atenci�n maternal. |
Dejamos al lector la tarea de descubrir las diferencias y las semejanzas de estas pacientes con las que habitaban la Salp�tri�re y con las descripciones hipocr�ticas. O dicho en otras palabras: �Qu� modificaciones provocaron en el discurso de la medicina general los planteamientos de Paracelso, Rabelais, Bernheim, Charcot y Freud?
Con pocos meses de diferencia respecto del art�culo anterior, dos autores franceses,
J. C. Maleval y J. P. Champanier, publicaron en los Annales M�dico-Psychologiques,
un art�culo en el que propon�an la rehabilitaci�n del concepto de la locura
hist�rica. Al contrario de Bleuler, que en 1911 hab�a escrito: "Seg�n mi experiencia,
cuando un pretendido hist�rico se vuelve loco, no se trata de un hist�rico,
sino precisamente de un esquizofr�nico", los autores pretend�an que muchos casos
etiquetados como esquizofr�nicos eran en realidad trastornos hist�ricos graves.
Es m�s, una buena parte de los casos de psicosis descritos en la bibliograf�a
(la Madeleine, de Janet; la Ren�e, de Sechehaye; la Mary Barnes, de Berke) pertenecer�an
a este grupo.19
El concepto de psicosis hist�rica fue seguido por otros autores franceses (Follin,
Chazaud, Pilon, Pankow) y estadunidenses (Hollander y Hirsch). La diferencia
entre la "locura hist�rica" y las psicosis se resumir�a en que mientras que
el hist�rico no logra habitar su cuerpo sexuado, el psic�tico no logra entrar
en el lenguaje. Para el primero, la deficiencia o la exuberancia de lo imaginario
causa los trastornos;20
para el segundo, es gracias al imaginario que puede mantenerse y evitar a veces
que se declare la enfermedad. El psic�tico busca una soluci�n interna a los
enigmas de su ser. El hist�rico solicita a los dem�s una soluci�n a sus problemas.
Para Gis�le Pankow, la psicosis hist�rica es un delirio no esquizofr�nico que
implica "trastornos de la segunda funci�n de la imagen del cuerpo" (la primera
funci�n concierne �nicamente a su estructura espacial, la segunda, a su contenido
y sentido). Su explicaci�n no es muy diferente de la avanzada por Lacan: "el
padre perverso y d�bil crea zonas de destrucci�n en la vida afectiva de sus
hijos de cada sexo, porque es incapaz de aceptar su papel sexual y genital".
Estas aportaciones semiol�gicas y nosogr�ficas sobre la h�steria hay que considerarlas dentro de una visi�n m�s amplia que incluya el desarrollo de otras �reas de la psiquiatr�a en los �ltimos decenios. �stas no son tan conocidas como se pretende con frecuencia y merecen ser resumidas aqu� muy brevemente.
Hemos visto, p�ginas atr�s, que la especialidad neurol�gica prosigui� su brillante
carrera mundial en los diferentes servicios creados a imagen y semejanza del
fundado por Charcot en la Salp�tri�re, y dentro de la descendencia espiritual
de Babinski y Pierre Marie. De manera paralela, la otra especialidad evolucion�
en varios pa�ses y durante algunos decenios como neuropsiquiatr�a" (en Francia,
por ejemplo, la especialidad recibi� ese nombre hasta 1968).21
Tal calificaci�n presupon�a un enfoque en cierto modo antin�m�co al del psicoan�lisis.
Esta impostaci�n te�rica fue conocida tambi�n como psiquiatr�a organicista,
la que se ha transformado en nuestros d�as en la psiquiatr�a biol�gica de los
autores angl�fonos. Debe considerarse como la heredera de los Somatiker
de las escuelas germ�nicas que se opusieron, en el siglo XIX, a
los Psychiker, herederos a su vez de la tradici�n rom�ntica y partidarios
de las explicaciones puramente psicol�gicas, cuyo enfoque culmin� en el psicoan�lisis.
Meynert, Griesinger y Wernicke, entre los primeros, no entend�an la patolog�a
mental si no era en relaci�n con una patolog�a cerebral, por lo que propusieron
que la especialidad deb�a apoyarse necesariamente en la neuropatolog�a. En los
grandes institutos psiqui�tricos, de los que el ejemplo ep�nimo ser�a el Kaiser
Wilhelm Institut, de Kraepelin, la investigaci�n neuropatol�gica ocupaba
un sitio privilegiado. Como han se�alado varios historiadores, la Gehirnpathologie
(patolog�a del cerebro) se convirti�, en ocasiones, en una Gehirnmythologie...
La moderna psiquiatr�a biol�gica ha podido ir m�s all� de la neurohistolog�a
gracias al desarrollo de las neurociencias (la gen�tica, la neuroqu�mica, la
imagenolog�a, etc.) que han alcanzado un alto grado de elaboraci�n y finura
t�cnicas (de "sofisticaci�n" dicen los que creen que en espa�ol la palabra tiene
tambi�n la connotaci�n de "complicado", "complejo" "sutil" "refinado", que posee
en ingl�s). La influencia de las neurociencias dentro del andamiaje te�rico
de la psiquiatr�a se vio facilitado en buena medida por la importancia que adquiri�
la psicofarmacolog�a.
M�s arriba hemos relatado tambi�n la maquinaci�n de Charcot, Moreau de Tours
y Las�gue, para que la c�tedra de Enfermedades Mentales y del Enc�falo, que
se cre� en el hospital Santa Ana, fuera otorgada, a partir de Benjamin Ball,
a los m�dicos de los hospitales de Par�s, y no a los m�dicos de los
hospitales psiqui�tricos, como los dem�s servicios. En esa c�tedra prestigiosa
habr�a de surgir la �tercera gran revoluci�n de la psiquiatr�a": la introducci�n
de la psicofarmacolog�a, gracias a la acci�n inicial de Jean Delay (1907-1987).
Esta figura central de la psiquiatr�a del siglo XX sigui� originalmente
una formaci�n como neur�logo en la Salp�tri�re; m�s tarde realiz� estudios de
psicolog�a en la Sorbona. Recibi� la influencia de Pierre Janet. Cosech� en
el surco abierto por Moreau de Tours, pues realiz� las primeras experiencias
sobre la acci�n psicodisl�ptica de la psilocibina, principio activo de los hongos
alucinantes de Oaxaca. Adem�s de neuropsiquiatra fue un notable escritor, miembro
de la Academia Francesa. Uno de sus colegas en esa ilustre corporaci�n, Henri
de Montherlant, le pidi� un comentario cl�nico para su novela Un assassin
est mon ma�tre, relato de un "caso" de delirio de persecuci�n, pero que
al principio de su evoluci�n mostraba alguna sintomatolog�a que podr�a caber
en nuestros d�as dentro de los "criterios para el diagn�stico de trastorno de
somatizaci�n" del Manual de la APA (v�ase m�s adelante).
Su brillante comentario (que es el prefacio de la edici�n original y que en
la traducci�n espa�ola se convirti� en postfacio) concluye diciendo:
| El infierno tambi�n tiene sus leyes, dec�a Goethe. La medicina mental tiene precisamente por objeto reducir al terror�fico Fatum conduci�ndolo al conocimiento de las leyes internas que rigen el car�cter, fuente y principio de cada destino. |
Lo cual, por supuesto, es v�lido para toda condici�n psicopatol�gica.
Gracias a esta "tercera revoluci�n de la psiquiatr�a", a partir de la d�cada
de los a�os cincuenta, la medicina pudo contar con f�rmacos de acci�n in�dita
que modificaron profundamente el ejercicio de la psiquiatr�a. Primero aparecieron
los antipsic�ticos, poco despu�s los antidepresivos y casi simult�neamente los
ansiol�ticos. Pero los padecimientos que m�s se beneficiaron con estos productos
fueron las psicosis, los estados depresivos y los diferentes cuadros de ansiedad
(lo que no es poco). Desde un principio se propusieron como facilitadores del
contacto psicoterap�utico, aunque en el campo de las neurosis se sigui� pensando
que el tratamiento deb�a ser b�sicamente el de las psicoterapias, que en ese
mismo lapso proliferaron. Por lo que respecta a las neurosis y personalidades
hist�ricas, se postul� que el m�todo psicoterap�utico de elecci�n era la t�cnica
psicoanal�tica con la que se obten�an —es justo decirlo— resultados
inconstantes y, en general, modestos.
