XI. �DEBE CAER EL TEL�N?
AL CUMPLIRSE el primer centenario del encuentro entre Charcot y Freud se presentaron dos series de hechos de enorme repercusi�n para el tema de este libro, que ya debe concluir. Por un lado, la revoluci�n nosogr�fica operada por el Manual diagn�stico y estad�stico de los trastornos mentales, de la American Psychiaftic Association; por el otro, la publicaci�n de nuevas investigaciones concernientes al sustrato biol�gico de las neurosis en general y de la histeria en particular.
Por lo que respecta al primer hecho, hay que recordar que desde la d�cada de
los cincuenta la American Psychiatric Association se propuso establecer
una clasificaci�n que permitiera unificar los diagn�sticos en el campo de la
psiquiatr�a, empresa que se antojaba descomunal dada la extrema variedad, casi
bab�lica, de las nosograf�as en uso. El proyecto tuvo la finalidad de permitir
el intercambio de informaci�n sobre los problemas relacionados con los trastornos
de los que se ocupan cl�nicos e investigadores cient�ficos, respecto al cual
Robert L. Spitzer, presidente del Comit� de Intervenci�n de Nomenclatura y Estad�stica
de la APA, se�ala:
La planificaci�n correcta de un programa de tratamiento
debe empezar con un diagn�stico preciso. La eficacia de las diferentes
modalidades terap�uticas s�lo puede compararse si los grupos de pacientes
se describen con base en t�rminos diagn�sticos claramente definidos. |
El Manual diagn�stico y estad�stico de los trastornos mentales fue el primero que conten�a, de manera oficial, un glosario descriptivo de las categor�as diagn�sticas.
�En qu� consiste tal revoluci�n taxon�mica? Ram�n de la Fuente escribe:
Tanto el Manual Diagn�stico y Estad�stico de la
Asociaci�n Psiqui�trica Americana como la Clasificaci�n Internacional
de Enfermedades en su 10� versi�n representan un nuevo enfoque en
la nosolog�a psiqui�trica, generado en el diagn�stico preciso y la categorizaci�n.
Ambos documentos han abierto nuevas posibilidades a la investigaci�n y
fortalecen los v�nculos de la psiquiatr�a con el resto de la medicina.
Fue en la d�cada de 1970 cuando se inici� el proceso que ha conducido
al cambio en nuestro campo heterog�neo, disperso y fragmentado, surcado
por conceptos procedentes de distintas escuelas y contaminado por ingredientes
metaf�sicos e ideol�gicos, y otros sin sustento cient�fico. La situaci�n
era un tanto anacr�nica, ya que el resto de la medicina avanzaba en el
desarrollo cient�fico y tecnol�gico, anclada firmemente en el empirismo
preconizado por Thomas Sydenham: observaci�n y experimentaci�n y rechazo
de toda teor�a especulativa [...] El punto central fue la sustituci�n
de las definiciones conceptuales por definiciones operacionales, es decir,
concretas, limitantes y excluyentes, y el uso de entrevistas estructuradas
de escalas de medici�n y t�cnicas estad�sticas refinadas. El prop�sito
fue identificar las manifestaciones psicopatol�gicas con m�s rigor y objetividad.
Todo lo anterior asegur� una elevada confiabilidad en los diagn�sticos,
es decir, de acuerdo con el examen de los datos. La nueva clasificaci�n
se estableci� con informaci�n recogida mediante criterios operativos expl�citos,
un enfoque categ�rico y descriptivo libre de especulaciones etiol�gicas
y un criterio polit�tico que le dio mayor flexibilidad y confiabilidad.
|
La Asociaci�n Psiqui�trica Norteamericana ha postulado que su Manual diagn�stico,
que ha sufrido por cierto modificaciones conceptuales muy severas en cada una
de sus cuatro ediciones, es una clasificaci�n "ate�rica", "emp�rica" y alejada
de toda pretensi�n filos�fica (ignorando, al parecer, que el empirismo
es una escuela filos�fica). Como todas las creaciones de la cultura estadunidense,
se ha impuesto urbi et orbi, por diferentes motivos, a pesar de las reservas
expresadas por varios psicopat�logos, fenomen�logos y psicoanalistas, que han
se�alado no pocas contradicciones y ambig�edades en la, por otra parte, tan
loable empresa. El equivalente europeo del DSM-IV, la Clasificaci�n
Internacional de Enfermedades, de la Organizaci�n Mundial de la Salud,
ha ido evolucionando, a lo largo de sus diez ediciones, a una situaci�n de compromiso
y convergencia con su poderosa rival.22 ![[Nota 22]](../img/mcommnt.gif)
Un hecho caracter�stico de estas clasificaciones actuales es el abandono progresivo de los t�rminos de "psicosis" y de "neurosis" que han sido sustituidos por "trastorno". La "histeria", que como tal tiende a desaparecer (cumpliendo por fin el deseo vehemente de Babinski), ha sufrido, por su lado, un "desmembramiento".
En febrero de 1988 el psiquiatra franc�s M. Bourgeois present� en la Soci�t� M�dico-Psychologique de Par�s una comunicaci�n en cierto modo iconoclasta, apoyando el desmembramiento de la histeria que la nosograf�a estadunidense estaba operando. Este "despedazamiento" de un t�rmino sem�nticamente desgastado, permit�a al cl�nico escapar a una milenaria tradici�n. Para este autor, el t�rmino era tan polis�mico que hab�a perdido todo valor, llegando incluso a ser perjudicial para el paciente. Se trataba —escribi�— de un t�rmino peyorativo para calificar cierto ambiente, cierto estilo relacional o una supuesta intencionalidad. Pretende describir realidades cl�nicas extremadamente diferentes en cuanto a su presentaci�n, evoluci�n, pron�stico y significado:
�Qu� designa?: un estilo de comportamiento, una manera
de ser y de ofrecer los s�ntomas, una estructura de la personalidad, incluso
algunos fen�menos normales; una etapa y un registro m�s bien favorable
dentro de un proceso psicoterap�utico o psicoanal�tico; un mecanismo psicopatol�gico;
manifestaciones cl�nicas muy diferentes: la conversi�n som�tica temporal
y �nica, la patolog�a cr�nica multisintom�tica con numerosos trastornos
funcionales (o s�ndrome de Briquet), las patomimias, la compulsi�n. Para
hacerse practicar intervenciones quir�rgicas, los estados alterados de
conciencia, los estados disociativos y de trance [...] Designa a la vez:
la hiperexpresividad teatral, incontrolada e inconveniente de las emociones;
el contagio emocional de las multitudes y de las colectividades; a las
personas sugestionables, y a las bellas seductoras que no ceden a nuestras
pretensiones... |
El antiguo y amplio campo de la histeria, otrora neurosis, ha quedado de la siguiente manera en la cuarta versi�n del Manual diagn�stico y estad�stico de los trastornos mentales de la Asociaci�n Psiqui�trica Norteamericana (DSM-IV):
—Trastornos de somatizaci�n (anteriormente histeria o s�ndrome de Briquet).
—Trastorno de identidad disociativo (antes personalidad m�ltiple).
—Trastorno de despersonalizaci�n.
—Trastorno disociativo no especificado.
Trastornos facticios (que se plantean como diferentes de la mera simulaci�n, pero que comparten con �sta una cierta condici�n de enga�o en el sentido que Babinski daba al pitiatismo).
—Con predominio de signos y s�ntomas psicol�gicos.
—Con predominio de signos y s�ntomas f�sicos.
—Trastorno histri�nico de la personalidad.
Como escribe Jean Garrab�, este neologismo proviene de histri�n (del lat�n histrio, a su vez derivado del etrusco y que significa flautista), que era "entre los romanos el nombre de los actores que participaban en las groseras bufoner�as importadas de Etruria" y que, seg�n el diccionario Littr�, significa actualmente "comediante pero con un sentido despectivo". No se comprende —agrega— por qu� el aspecto teatral, a veces tr�gico, de la personalidad hist�rica se designa con un vocablo que evoca una bufoner�a despreciable. No obstante, �ste ha sido elegido para reemplazar los calificativos que se consideran marcados por el oprobio, de hist�rico o de neur�tico. Los cambios de denominaci�n no modifican para nada el problema fundamental: �cu�les son las ligas entre ciertos s�ntomas, unos corporales (v.gr. conversi�n y trastornos somatoformes), otros ps�quicos (v.gr. personalidad m�ltiple y trastornos disociativos) y un tipo particular de la personalidad llamado aqu� histri�nico?
El lector podr� encontrar en el ap�ndice la lista de los llamados "Criterios diagn�sticos" que deben cumplir los casos en cada una de estas categor�as.
Por lo que respecta a la d�cima edici�n de la Clasificaci�n Internacional de Enfermedades, de la Organizaci�n Mundial de la Salud, la histeria queda, a su vez, transmutada en:
—Trastornos disociativos (de conversi�n).
—Trastornos de trance y de posesi�n.
—Trastornos disociativos de la motilidad.
—Anestesias y p�rdidas sensoriales disociativas.
—Trastorno disociativo (de conversi�n) mixto.
—Trastornos de personalidad m�ltiple.
" �Ya no hay histeria!" podr� exclamar el cl�nico contempor�neo, como Luis XIV, "�Ya no hay Pirineos!" cuando su nieto ocup� el trono de Espa�a. Si ya sabemos qu� ocurri� con la etiqueta, es necesario evocar el devenir de los pacientes que la ostentaron. La psiquiatr�a hab�a descrito tradicionalmente tres v�as principales de evoluci�n: la desaparici�n de los s�ntomas sin modificaci�n de la personalidad b�sica; el confinamiento de la existencia, reducida a una especie de sobrevivencia infantil; y la tendencia a sublimar y sobrepasar su propia condici�n gracias a la adopci�n de una conducta altruista de abnegaci�n, sacrificio, dedicaci�n y desvelo a causas elevadas. Esta �ltima forma de evoluci�n, que era, como se recordar�, la que Rabelais consideraba posible por el solo ejercicio de la voluntad de las enfermas, fue la que siguieron las "pacientes estrella" de esta historia: Blanche Wittmann, sacrificando su vida a la radiolog�a; Bertha Papenheim, dedicada a proteger a los hu�rfanos y a las j�venes amenazadas por la trata de blancas; o el caso de Mary Backer, estudiado por Janet, que fund� la Christian Science; y algunas otras cuya acci�n se tradujo en un beneficio social sin por ello lograr una real modificaci�n de su estructura de personalidad.
Otra figura, que s�lo podemos mencionar de paso, es nada menos que Teresa de Ahumada, doctor de la Iglesia y cumbre de la poes�a m�stica. El profesor Juli�n de Ajuriaguerra, que fue titular de la c�tedra de psiquiatr�a de Ginebra, consideraba que su estructura de personalidad era francamente hist�rica y que las experiencias alucinatorias, que tan bien describi� ella en su autobiograf�a correspond�an a una patolog�a del l�bulo temporal (diagn�stico que en nada disminu�a, por otro lado, la gran admiraci�n que le profesaba).
No todos los pacientes pudieron seguir tan alto camino. En el curso de los �ltimos 30 a�os se ha podido precisar, siguiendo su evoluci�n por un largo periodo, que tras 10 a 15 a�os, entre 20 y 30 por ciento de los cuadros conversivos evoluciona hacia verdaderos cuadros neurol�gicos, �como cre�a en un principio Charcot antes de considerarlos, con los dem�s s�ntomas hist�ricos, un mero "trastorno ps�quico"!
Por lo que respecta al otro hecho se�alado al principio del cap�tulo, referente
al sustrato biol�gico de estos trastornos, hay que se�alar que en este lapso
se ha modificado de manera muy importante el enfoque m�dico de los trastornos
hist�ricos y de los dem�s que compart�an el campo neur�tico, en el sentido en
el que, un poco antes, se hab�a modificado la concepci�n del campo, tan variado
y complejo, de las psicosis. Seg�n Ram�n de la Fuente:
Las psicosis funcionales han dejado de serlo por
la identificaci�n de defectos estructurales y moleculares en el cerebro
de quienes las sufren. Por razones similares, las neurosis han desaparecido
de las clasificaciones psiqui�tricas. El desarrollo psicol�gico del ni�o
no se examina en t�rminos metapsicol�gicos sino neurobiol�gicos y de psicolog�a
cognoscitiva. Los criterios terap�uticos han cambiado sustancialmente.
As�, los estados de p�nico son tratados con �xito mediante f�rmacos, y
tambi�n lo es la enfermedad obsesiva cuyas bases gen�ticas y moleculares
han sido establecidas. Si bien las depresiones ligeras pueden ser tratadas
con �xito por medios psicoterap�uticos, en los casos severos la farmacoterapia
es m�s efectiva. |
Dentro de este movimiento predominante en la psiquiatr�a contempor�nea (que casi ha alcanzado aquel estatus que so�aba Charcot, semejante en cientificidad a la fisiolog�a y en efectividad a la cirug�a) se ha obtenido un n�mero muy importante de datos sobre la relaci�n de la sintomatolog�a considerada otrora hist�rica con alteraciones de diversa naturaleza: gen�ticas, que favorecen alguna "predisposici�n" o "vulnerabilidad" (como pensaba el primer Charcot); neurofisiol�gicas (disritmias del l�bulo temporal, trastornos funcionales del mesenc�falo, del sistema l�mbico, la am�gdala y el hipot�lamo, en sus relaciones con el c�rtex); neuroendocrinol�gicas, incluso fitogen�ticas y etol�gicas. Otros estudios recientes se han preocupado por establecer el v�nculo que existe entre tales factores biol�gicos y el ambiente f�sico (incluyendo aqu� �la sensibilizaci�n a sustancias qu�micas neurot�xicas! —lo que sobrecoger� de pavor a no pocos psicoanalistas y exultar� a los ecologistas) o el ambiente sociocultural (y aqu� la antropolog�a y la etnopsiquiatr�a tienen mucho que aportar). Dentro de todas estas alteraciones neurales ocupan un lugar especial las que tienen su asiento en el l�bulo temporal. El papel que desempe�a en la organizaci�n del psiquismo es en extremo intrincado, de manera que su patolog�a se traduce en. la cl�nica por una sintomatolog�a de lo m�s diversa. La epilepsia del l�bulo temporal o las crisis parciales complejas, como se prefiere calificarla actualmente, puede manifestarse en ocasiones por cuadros muy similares a las psicosis esquizofr�nicas, o bien por estados de conciencia alterada como las personalidades m�ltiples o la despersonalizaci�n, las premoniciones, las experiencias subjetivas que involucran estados hiperreligiosos o m�sticos, o aun por oscilaciones extremas del estado an�mico que pueden semejar en ciertos momentos tanto la enfermedad maniacodepresiva como algunas conductas histeriformes, entre otros muchos cuadros.
El auge de la psiquiatr�a biol�gica no impidi�, empero, que la medicina mental
valorara, al mismo tiempo, el complejo fen�meno de la sugestionabilidad, que
aparece en la medicina, de manera expl�cita, a partir de Mesmer, y que tan gran
papel desempe�� en la historia de la histeria. Esta disposici�n a dejarse imponer
de manera pasiva las sugerencias de un hipnotizador o de un l�der se achac�
durante muchos a�os a un estado de debilidad psicol�gica (debilidad mental,
demencia, retraso de la evoluci�n afectiva) o de ingenuidad, pero puede ocurrir
tambi�n en los estados de hiperemotividad, ya sean individuales o colectivos.
La propaganda pol�tica y la comercial han utilizado intensamente esta sugestionabilidad
a lo largo del siglo XX de una manera que no so�aron los m�s atrevidos
magnetizadores e hipnotistas del XVIII y del XIX.
Este fen�meno que explicaba la conducta hipn�tica tiene su aplicaci�n actual
en las t�cnicas psicoterap�uticas, por un lado, y en el "efecto placebo" por
el otro. Ambos son los equivalentes modernos de aquellos fluidos magn�ticos,
de aquella metaloterapia en la que creyeron a piejuntillas tanto los m�dicos
como sus pacientes. El desarrollo de la relaci�n m�dico-paciente se basa en
el uso profesional y �tico de tal fen�meno. Ya hemos mencionado la creditividad,
la necesidad quasi biol�gica que tiene el hombre de creer. La fe que
puede ser un poderoso instrumento terap�utico ("una confianza frente a una conciencia",
que dec�a Ignacio Ch�vez) o un efectivo m�todo de manipulaci�n y sujeci�n en
manos criminales. Esta verdad la hab�a enunciado previamente (�por supuesto!)
un dramaturgo, Luigi Pirandello: Para vivir no es necesario saber, es indispensable
creer."
El poderoso "efecto placebo" (prescripci�n de una sustancia neutra como si fuera un remedio), al que reacciona favorablemente m�s de la tercera parte de los pacientes, reposa en la confianza que el paciente otorga al m�dico y al medicamento. Esta expresi�n de la sugestionabilidad y la creditividad se realiza gracias a interesantes mecanismos fisiol�gicos. Los pacientes sensibles al efecto placebo podr�an secretar sustancias opi�ceas end�genas. La oposici�n inconsciente al m�dico o a la instituci�n con la que se le relaciona puede, a su vez, en estas personalidades sugestionables, generar la contraparte: el efecto nocebo, la percepci�n de efectos indeseables frente a una sustancia sin actividad farmacol�gica (o incluso frente a un producto farmacol�gicamente activo), como acontece en algunos pacientes que exhiben trastornos otrora etiquetados de hist�ricos.
Las psicoterapias, por su lado, han podido considerarse dentro de un nuevo marco te�rico que permite romper con la tradicional oposici�n entre las "terapias de la palabra" y las "terapias de la mol�cula". Esta visi�n parte de la diferencia que existe entre el enc�falo determinado y el enc�falo pl�stico. Se considera as� que el sistema nervioso central se organiza no s�lo gracias a un c�digo gen�tico sino gracias tambi�n a la experiencia, la cual no solamente se obtiene a partir de est�mulos directos del ambiente sino que depende tambi�n de las diversas formas en que un individuo capta un cierto est�mulo a nivel subjetivo. La reestructuraci�n del enc�falo pl�stico depende pues de la experiencia y de las vivencias, lo que da lugar a la intervenci�n de la palabra que, de manera semejante a la mol�cula farmacol�gica, tambi�n modifica la estructura biol�gica. La acci�n de la palabra terap�utica remite a una biolog�a no determinista, basada en la plasticidad cerebral.
Ahora bien, conviene preguntarse si esta entrega crediticia de valor terap�utico ser� posible todav�a en una �poca que parece evolucionar, en la pr�ctica institucionalizada y aun en la privada, hacia una situaci�n de desconfianza, de demandas por tratamiento err�neo y querellas legales. La hipnosis, por su lado, intent� revivir, como una malograda ave F�nix, en la segunda mitad del siglo. Era posible ya entonces explicarla tambi�n en el lenguaje de la neurofisiolog�a. No obstante se encuentra en un impasse del que tal vez nunca salga.
�Cu�l ser� la evoluci�n de las categor�as nosogr�ficas que hemos mencionado,
en las pr�ximas ediciones del Manual de la APA? �Terminar�n
por imponerse sus criterios dentro del movimiento de globalizaci�n y uniformaci�n
homologante de la posmodernidad?24
�Regresar� un d�a, por sus fueros, la milenaria histeria como ocurri� con la
melancol�a? �Lograr� la psiconeurofisiolog�a explicar finalmente los mecanismos
�ntimos de la conversi�n, la somatizaci�n y los trastornos disociativos?
La pregunta de Dora a Freud: "�qu� es una mujer? permanece, empero, como una inc�gnita que todos los estudios sobre la histeria no han logrado responder (el hist�rico, como hemos visto, s�lo se adhiere, en la visi�n psicoanal�tica, a un mecanismo b�sicamente femenino). Si nos negamos a aceptar que la respuesta correcta sea la de Villamediana, debemos reconocer, no obstante, que en el fondo el tir�nico Charcot y el oscuro Lacan fueron tan c�ndidos como el ingenuo Dumont Pallier.
En el momento en el que los cuadros "neur�ticos" vuelven a ser lo que eran
antes de Charcot y Freud, trastornos del sistema nervioso, y en el que se diluyen
las fronteras entre lo neurol�gico y lo psiqui�trico, cabe preguntarse
si en la construcci�n del nuevo paradigma que est� surgiendo habr� lugar todav�a
para que los especialistas sean, con provecho para la medicina, nuevamente seducidos
(conducidos a otro sitio, llevados a otra reflexi�n) por las bellas hist�ricas.
