IX. ANESTÉSICOS

SON SUSTANCIAS que interfieren con la percepción de las sensaciones. Se divide este grupo en: anestésicos generales (que bloquean todo tipo de sensaciones) y anestésicos locales (que actúan solamente en el sitio de administración).

ANESTÉSICOS GENERALES

Estos fármacos, la mayoría de los cuales son gases, producen estados de inconsciencia con bloqueo de la información sensorial; dada su potencia y la dificultad de su administración, requieren la competencia de especialistas (los anestesiólogos). Antes de entrar en materia veamos algo acerca de su historia, pues la disponibilidad de drogas que permitieron la realización de intervenciones quirúrgicas sin provocar reacciones dolorosas significó un gran avance en la medicina.

Puede parecer increíble, pero la historia de la anestesia tiene algo menos de 150 años de antigñedad. Hasta antes de 1846, las operaciones quirúrgicas se reducían a casos de emergencia, como amputaciones, drenaje de abscesos o extracción de piedras de la vesícula biliar. No solamente eran altamente dolorosas, sino que frecuentemente se inducían infecciones fatales (tampoco existían la antisepsia y los antibióticos). Hasta ese tiempo, el hombre combatía el dolor con la ingestión de elevadas dosis de alcohol, hachís u opio, e incluso se utilizó en la antigñedad la estrangulación o la concusión cerebral (golpes en la cabeza) para inducir inconsciencia y así efectuar las operaciones. Sin embargo, la técnica más frecuente para impedir que el paciente reaccionara durante la cirugía era la intervención de cuatro hombres fuertes que sujetaban por la fuerza al desdichado.

Es interesante observar que desde el siglo XVIII los químicos habían sintetizado sustancias con propiedades analgésicas como el óxido nitroso, como Priestley en 1776. Pero ¿cómo se podía pensar en métodos para combatir el dolor en una época en que a pocos kilómetros del sitio donde se producían estos descubrimientos se estaba enviando a la hoguera a gente acusada de brujería?

El descubrimiento de la anestesia general es de origen americano y sucedió en el "lejano" oeste norteamericano. Horacio Wells, un dentista observador, notó que en una feria un voluntario inhaló óxido nitroso (éste era el único uso público hasta ese entonces: inducir estados de risa incontrolable) sin mostrar ningún tipo de reacción dolorosa al golpearse una pierna con una silla, en medio de su crisis hilarante, a pesar de que la herida incluso había sangrado. Al día siguiente, Wells le pidió a un colega que le extrajera un diente estando bajo el efecto del "gas hilarante". La operación transcurrió en la ausencia absoluta de dolor y sin ninguna complicación. Sin embargo, y después de haber realizado varios experimentos exitosos, Wells no pudo demostrar lo mismo en una sala de operaciones entre cirujanos, pues el paciente despertó en medio de la cirugía emitiendo terribles alaridos.

Correspondió a William Morton, otro dentista de Boston, realizar exitosamente esta demostración al año siguiente (1846). Morton sabía del trabajo de Wells y estaba atento a la información química sobre gases de posible uso anestésico. Hacia 1800, Faraday había descrito efectos similares a los del óxido nitroso con la administración de éter dietílico. Morton utilizó el éter para su demostración y parte de su éxito se debió al empleo de un dispositivo ideado por él mismo, que permitía la administración del gas en una forma más controlada que la usada por Wells. Había nacido la anestesia general.

A partir de ese momento, se descubrieron otros gases con propiedades anestésicas, como el ciclopropano, el cloroformo, el enflurano, el isoflurano, el halotano, etcétera.

El empleo de otras sustancias que producen relajación muscular permitió utilizar concentraciones más bajas de estos agentes, disminuyendo así el peligro de depresión neurológica irreversible. Tal es el caso del curare, sustancia vegetal empleada desde hace siglos por los indios del Brasil, en la punta de sus flechas. El curare bloquea la transmisión neuromuscular (induce parálisis) y si esto sucede en ausencia de asistencia respiratoria, sobreviene la muerte por asfixia. En el quirófano, el anestesiólogo utiliza suficiente gas anestésico para producir insensibilidad al dolor pero estas concentraciones pueden no ser suficientes para una cirugía abdominal, en la que el cirujano requiere que los músculos de esa región se encuentren relajados. Es allí donde el empleo de relajantes musculares permite no tener que administrar más gas.

En la actualidad, el anestesiólogo emplea "cocteles" de fármacos antes y durante la cirugía. La llamada medicación preoperatoria, aquella que recibe el paciente antes de ser conducido al quirófano, busca disminuir la ansiedad normal del paciente, sin producir somnolencia excesiva, facilitar la inducción (el inicio de la anestesia) sin prolongar la emergencia (la salida de la anestesia), inducir amnesia durante el periodo quirúrgico manteniendo la cooperación del paciente antes de que éste pierda el conocimiento, aliviar el dolor pre y postoperatorio (si se presentara) y minimizar algunos de los efectos adversos de los anestésicos, como salivación, bradicardia (lentificación del ritmo cardiaco) o vómito. Ya que se buscan varios objetivos, usualmente se utilizan dos o tres drogas diferentes. Las más utilizadas son los hipnóticos, los tranquilizantes, opiáceos (sustancias con efecto de tipo morfínico), antieméticos (contra el vómito) y anticolinérgicos. Como para cualquier medicamento, es necesario considerar las características particulares de cada paciente (gravedad del padecimiento, sexo, estado nutricional, edad, etc.) en la elección final de las drogas empleadas.

También se pueden obtener estados anestésicos empleando combinaciones de fármacos administrados por vía endovenosa. Este tipo de anestesia es útil en casos de cirugías breves (p. ejem., la reducción de una fractura) o en los que no requieren de relajación muscular (p. ejem., en casos de quemaduras). La llamada neuroleptoanalgesia es una de ellas, en la que se utiliza una combinación de agente tranquilizante y de opiáceo. La anestesia disociativa es otra en la que se emplean sustancias con propiedades farmacológicas particulares, como la ketamina. Estas drogas se aplican cada vez menos por sus efectos colaterales, o son de uso exclusivo en veterinaria. Sin embargo, algunos derivados de ellas (como la fenciclidina) son objeto de abuso. (En la Quinta Parte de esta obra hablaremos de ellas).

ANESTÉSICOS LOCALES

Estas sustancias son drogas que bloquean la conducción nerviosa cuando se aplican localmente al tejido nervioso en concentraciones adecuadas. Existen muchas sustancias capaces de bloquear la transmisión nerviosa, pero la gran ventaja de los anestésicos locales es que su efecto es reversible.

El primer anestésico local descubierto fue la cocaína, un alcaloide contenido en las hojas de una planta que crece en las montañas andinas, entre 1 000 y 3 000 metros sobre el nivel del mar, la Erythroxylon coca. En 1884, dos jóvenes médicos vieneses, Sigmund Freud y Karl Koller, realizaron uno de los primeros estudios sobre los efectos farmacológicos de la cocaína. Freud notó las importantes reacciones que tenía esta sustancia sobre el SNC y buscando sacar a un colega de la dependencia a la morfina, contribuyó a la creación de uno de los primeros cocainómanos de los tiempos modernos.

La cocaína empezó a utilizarse ampliamente en oftalmología y odontología y, hacia finales del siglo pasado, como anestésico a nivel de la médula espinal. En 1905 se introduce la procaína, el anestésico local sintético prototipo de los actuales. (El problema del abuso de la cocaína se trata más adelante).

Antes de examinar algunos agentes en particular, describiremos las propiedades y efectos farmacológicos comunes a todos los anestésicos locales.

Se trata de sustancias que previenen tanto la generación como la conducción del impulso nervioso, por sus efectos en la membrana celular. Como vimos en la Primera Parte, el impulso nervioso se produce por cambios de la permeabilidad de la membrana a los iones sodio y potasio. Cuando la membrana se despolariza, el sodio entra rápidamente hacia el interior de la célula, al tiempo que el potasio sale. Es esta inversión momentánea de concentraciones iónicas la que produce el potencial de acción (véase la figura IV.I). Los anestésicos locales impiden estos cambios de permeabilidad iónica membranal y, por lo tanto, que se produzca el mensaje nervioso.

Aunque no sabemos aún qué mecanismos íntimos son los responsables de estos efectos, se han identificado receptores a anestésicos locales que se relacionan directamente con los canales del sodio y que al ser bloqueados, impiden el paso de estos iones.

Las diferencias que se observan en la susceptibilidad de los diferentes tipos de fibras nerviosas (sensitivas, motoras, mielinizadas o no mielinizadas) a los anestésicos locales probablemente se base en diferencias de la concentración y expresión de estos receptores de la membrana celular.

Muchas de las preparaciones comerciales de anestésicos locales contienen también una droga vasoconstrictora, la noradrenalina o la adrenalina. Al producir una constricción de los vasos sanguíneos que se encuentran en el sitio de la inyección, estas sustancias previenen que el anestésico local pase a la sangre y desaparezca del sitio donde queremos que actúen. El efecto neto es el de una prolongación del efecto anestésico local.

Los efectos farmacológicos de los anestésicos locales se producen en todo tipo de membrana excitable. Por lo tanto, podemos encontrar efectos a nivel de nervios y cuerpos de células nerviosas centrales y periféricas y de músculos esqueléticos, cardiacos y lisos (de vasos y vísceras). Así, si estas drogas llegan al SNC pueden producir estimulación que va desde inquietud y temblor hasta las convulsiones. Esta estimulación es seguida de depresión, que puede conducir al paro respiratorio. En el corazón, los anestésicos locales disminuyen la velocidad de conducción del impulso nervioso y la excitabilidad y fuerza de contracción del músculo cardiaco. Estos efectos se observan, en general, sólo a dosis elevadas.

Como en el caso de cualquier fármaco, puede haber hipersensibilidad (alergia) después de la administración de estas sustancias. Estas reacciones pueden manifestarse como dermatitis, asma o incluso un estado de choque.

Existe gran número de anestésicos locales y no podríamos mencionar aquí todos ellos. Además, su disponibilidad depende del país y de las patentes farmacéuticas, lo mismo que sus nombres comerciales. De acuerdo con sus características fisicoquímicas y su potencia, estas sustancias pueden ser inyectables o de aplicación local.

Para anestesiar las membranas mucosas (nariz, boca, garganta, tráquea, bronquios, esófago, tracto genitourinario) se utilizan la cocaína, la tetracaína y la lidocaína. La procaína y la mepivacaína son ineficaces por esta vía pues no penetran dichas membranas.

La anestesia local por infiltración requiere de la inyección de la droga directamente al sitio que se quiere operar o estimular. Es el tipo de anestesia que se usa cuando se sutura una herida, drena un absceso o extrae un diente. Si la inyección se realiza cerca de una raíz nerviosa, entonces se producirá anestesia de toda la región correspondiente.

Finalmente, si la inyección se infiltra en la médula espinal (dentro del espacio subaracnoideo) se produce anestesia en una región amplia del cuerpo. Es el tipo de anestesia que se utiliza en algunos partos para bloquear la región por debajo del nivel de la inyección.