QUINTA PARTE USO Y ABUSO DE DROGAS
TODO EL MUNDO CONOCE A ALGUIEN QUE ABUSA DE LAS DROGAS. Desde el vecino que se bebe una botella de alcohol con los amigos todos los domingos viendo el fútbol, o el tío que fuma como chimenea, o el compañero de oficina que toma café todo el tiempo, o la amiga que sin su píldora para dormir no puede conciliar el sueño. Indirectamente, la televisión se encarga de recordarnos continuamente las formas de obtener placer consumiendo todo tipo de productos ajenos a nuestro cuerpo (en los Estados Unidos se ha calculado que a los 18 años, un joven ha "consumido" no menos de 180 000 comerciales de televisión).
Las razones o los porqués del uso médico de fármacos por el hombre puede parecer sencillo: la prevención o el tratamiento de enfermedades. El porqué del uso no médico (abuso) de fármacos es más difícil de definir, aunque se pueden identificar algunos factores que lo facilitan: la búsqueda de placer, el alivio de la tensión o el estrés, para escapar de una realidad agobiante, por presión social, etcétera.
Es un problema social grave que no distingue países, grados de desarrollo económico, clases sociales o religiones. El alcoholismo, en particular, es responsable no sólo de la muerte de cientos de miles de personas cada año, sino también de la miseria a la que condena a la familia del alcohólico, pasando por la desnutrición y las malformaciones congénitas de su descendencia.
El término abuso de drogas puede enmarcarse dentro de lo que se ha llamado adicción.
Es útil comenzar esta Quinta Parte explicando el sentido que queremos darle al término abuso de fármacos. Nos referiremos al empleo voluntario o involuntario de sustancias que:
ñ No han sido prescritas por un médico,
ñ Que prescritas por un médico se consumen a dosis o con una frecuencia mayores a las indicadas,o
ñ A la combinación de drogas con alcohol, o
ñ A la autoadministración de fármacos, o
ñ A la suspensión de un tratamiento antes de que el médico lo haya indicado, o
Estos patrones de abuso de drogas pueden aplicarse a fármacos "legales" (aprobados por las autoridades médicas y gubernamentales), a drogas ilícitas, así como a drogas "suaves", como el café, el tabaco, el alcohol, el chocolate, el té, la mariguana e incluso la aspirina, o a drogas menos comunes, consideradas "duras", como los opiáceos, la cocaína, los estimulantes del tipo de las anfetaminas, los sedantes e hipnóticos (p. ejem., benzodiazepinas, barbitúricos), los alucinógenos y los solventes e inhalantes.
Hemos hablado un poco de la historia del uso de los fármacos, de sus fuentes y de algunas maneras de descubrirlos. La historia de su abuso posiblemente sea la misma. Por el contrario, el origen de la prohibición del uso de drogas es menos oscuro. El código de Hammurabi, el conjunto de reglas éticas y de gobierno más antiguo que se conoce, originado en Mesopotamia (2240 a. C.), menciona el problema del consumo exagerado de alcohol. Y dentro de la cultura bíblica ¿cómo olvidar la manzana de Adán y Eva? quizá la prohibición del uso del fruto sea una referencia arquetípica de la reglamentación sobre el abuso de sustancias (y por supuesto, del pecado).
Lo que resulta claro es que el término abuso de drogas tiene una connotación de desaprobación social, independientemente de la droga de que se trate o de la forma de consumo.
En este punto conviene definir otros términos relacionados con el abuso de drogas: nos referimos a la dependencia física, la tolerancia, y el síndrome de abstinencia (o supresión). Bajo el término adicción se han agrupado frecuentemente estas expresiones, pero también por la apreciación subjetiva de la sociedad de este estado. Sin embargo, puede existir dependencia a las drogas sin ser adicto (en el sentido peyorativo del término): muchos tratamientos neurológicos o psiquiátricos requieren de la administración continua de drogas a las que el sujeto se hace dependiente, porque sin ellas las alteraciones reaparecerían.
Se ha definido la dependencia a las drogas como el síndrome (conjunto de signos y síntomas) en el que el uso de una droga adquiere mayor importancia que otros actos que el sujeto valoraba más anteriormente. La dependencia a una droga no siempre es grave: si la sustancia usada es poco tóxica y relativamente barata (como el café), entonces la dependencia no es tan grave. En el extremo opuesto se encuentran aquellas sustancias que inducen al sujeto a su búsqueda desesperada a cualquier costo (incluso la violencia), con tal de conseguirla.
Frecuentemente —aunque no siempre— la dependencia se acompaña de tolerancia, la cual definimos, en la Segunda Parte de este libro, como la disminución del efecto a una droga después de la administración repetida de la misma, o a la necesidad de aumentar la dosis para obtener el mismo efecto, también como consecuencia de la administración continua del fármaco.
La dependencia física se refiere a un estado fisiológico alterado producido por la exposición repetida a una droga, que provoca la necesidad de continuar su administración, con el fin de prevenir la aparición de los signos del síndrome de abstinencia, los cuales dependen de cada droga en particular.
Este estado conlleva el desarrollo de cambios biológicos en los que la droga se integra de alguna manera al funcionamiento normal del cerebro. Por ello se habla también de un estado de neuroadaptación, refiriéndose a la dependencia física a las drogas.
La dependencia a las drogas puede definirse por la presencia de tres o más de los siguientes criterios de acuerdo con la Asociación Psiquiátrica Estadounidense:
I) Tomar la sustancia más frecuentemente o en cantidades mayores a las indicadas,
2) Haber fracasado en el intento de reducir o terminar con el uso de la sustancia,
3) El empleo considerable de tiempo para conseguir la droga, o para su uso o para recuperarse de sus efectos,
4) La intoxicación frecuente con la droga o la presencia de signos de abstinencia,
5) Descuido o abandono de las actividades sociales o laborales a causa del uso del fármaco,
6) Uso continuado a pesar de que existan signos físicos o psíquicos adversos o de daño,
8) El uso frecuente de la droga para aliviar los síntomas de abstinencia.
Podemos decir que cuando se reúnen todos estos requisitos se puede hablar de adicción.
¿Cuáles son los factores que hacen que una persona abuse de una droga? Sin duda se trata de una mezcla compleja de factores genéticos, individuales y sociales que se combinan en forma diferente para producir las distintas fases del proceso de dependencia farmacológica. Es decir, los factores que hacen que una persona pruebe por primera vez una droga no son los mismos que los que la inducirán a continuar consumiéndola o a cambiar a otras drogas más fuertes.
Se han identificado factores físicos que favorecen la autoadministración de
drogas: en el laboratorio se ha visto que varias especies animales (ratas, perros,
monos) son capaces de autoadministrarse narcóticos, barbitúricos, alcohol, gases
anestésicos, solventes, estimulantes, nicotina y cafeína. En estos experimentos
se implantan catéteres (pequeños tubos) para la inyección de la sustancia en
forma crónica, es decir, por varios días o semanas. El animal puede moverse
libremente y tener acceso a un pedal que controla la administración de la droga
a través de estos catéteres. Cada vez que el animal aprieta el pedal u oprime
un botón, recibe una dosis del fármaco (véase la figura V.I). Se
puede controlar la dosis, de manera que si ésta se reduce, el animal tiene que
apretar más veces el pedal para obtener la misrna cantidad de droga. De esta
forma se puede investigar lo que los psicólogos llaman "propiedades reforzadoras"
de un estímulo (en este caso, la droga). La nicotina es un reforzador débil,
mientras que la morfina o la cocaína son reforzadores fuertes (una rata puede
ser capaz de apretar un pedal hasta 4 000 veces en una sesión para obtener una
sola dosis de cocaína). Hay otras drogas que jamás producen reforzamiento: en
la mayoría de las cepas de ratas, el alcohol es una de ellas. Sin embargo, se
han podido "fabricar" en el laboratorio cepas de ratas alcohólicas, es decir,
animales que prefieren el alcohol al agua. Estos animales son útiles para investigar
las bases biológicas de la adicción.
FIGURA V.I. Experimento de autoestimulación.
Dispositivo utilizado para la estimulación eléctrica o química del cerebro.
Ésta puede ser controlada por el investigador, o como se ve aquí, por el mismo
animal. La rata busca la "autoestimulación" cuando ésta le produce efectos placenteros
o le evita el dolor. Apretando el pedal, el animal activa el estimulador eléctrico
o el motor que controla la jeringa que contiene la droga.
Esto significa que el desarrollo de la dependencia no conlleva forzosamente que el individuo tenga problemas psicológicos y sea razón para que se vuelva adicto. Se han identificado factores genéticos que hacen a ciertas personas más susceptibles a desarrollar dependencias específicas a ciertas drogas y no a otras, incluso a drogas consideradas "suaves" como el cigarro o el café.
Los mecanismos cerebrales que participan en la dependencia física a drogas empiezan a conocerse. Así, se han identificado áreas en el cerebro cuya estimulación eléctrica induce sensaciones placenteras (esto se ha visto en pacientes epilépticos a los que se les implantan electrodos intracerebrales para identificar la zona anormal). También en animales se puede obtener autoestimulación cuando los electrodos se encuentran en dichas regiones. Una de ellas es la llamada área tegmental ventral, estructura que se sabe contiene dopamina, y que envía proyecciones a estructuras estriatales, como el núcleo accumbens, así como al sistema límbico y a la corteza frontal (véase el capítulo II de la Primera Parte).
En relación con la tolerancia, ésta se puede presentar por dos mecanismos principales: porque los niveles de la droga se reducen a medida que la administración se prolonga, a pesar de que la dosis es la misma, y que en muchos casos indica un mayor metabolismo del fármaco. Al metabolizarse más (o más rápido), los niveles eficaces en la sangre son menores o duran menos tiempo. El otro tipo de tolerancia entraña el "acostumbramiento" del tejido nervioso a la droga. Por otra parte, la tolerancia puede no aparecer para todas las acciones de una droga; por ejemplo, la administración repetida de opiáceos produce una rápida tolerancia al efecto analgésico y sedante, mientras que el efecto sobre las pupilas (miosis) jamás desaparece.
Finalmente, existe el fenómeno de la tolerancia cruzada, referido al hecho de que el acostumbramiento a una droga puede conducir al acostumbramiento a una droga diferente, aunque con los mismos efectos o perteneciente a la misma familia química. Por ejemplo, el sujeto que sea tolerante al diazepam, también lo será para todas las otras benzodiazepinas.
La dependencia física se asocia siempre a la aparición del síndrome de abstinencia, cuando se suspende bruscamente la administración de la droga, en sujetos que la han consumido por un tiempo. Los síntomas del síndrome frecuentemente ocurren como el efecto contrario al producido por la droga que ha inducido la dependencia, siendo estos particularmente intensos. Por ejemplo, el síndrome de abstinencia a los barbitúricos, que son depresores del SNC, puede manifestarse con convulsiones o irritabilidad exagerada; la abstinencia a las anfetaminas se manifiesta con depresión, fatiga, y hambre exagerada. Sin embargo, cada droga tiene su síndrome de abstinencia, y éste no siempre ocurre como un "rebote" de los efectos de la misma, sobre todo con los fármacos de efectos múltiples, o sea, moléculas que ocupan un receptor que en ciertas áreas cerebrales produce estimulación y en otras inhibición. La nicotina y la cafeína constituyen ejemplos de ello.
¿Cuánto tiempo es necesario administrar una droga para inducir dependencia física y síntomas de abstinencia (o supresión) al suspenderla? Esto requiere de varios factores, pero sobre todo depende del grado en el que la droga haya modificado la función cerebral y la continuidad de estos cambios. Otros factores que intervienen en el desarrollo de la dependencia física son: la dosis utilizada, la frecuencia de administración, la rapidez con la que el fármaco es metabolizado y también las razones por las que el sujeto consume la sustancia. Por ejemplo, en pacientes con dolor crónico, el uso prolongado de opiáceos no se acompaña de búsqueda compulsiva del fármaco, característica del síndrome dedependencia física. Otro factor es la capacidad del individuo para resistir los síntomas de la abstinencia.
En resumen, se considera que la dependencia física a una droga no conduce forzosamente a la adicción, sino que es uno de los factores incluidos en la tendencia del sujeto a volver a consumir una droga después de un cuadro de abstinencia.
Es difícil medir la magnitud de la dependencia física a una droga. En general, una forma objetiva de hacerlo es de acuerdo con la intensidad del cuadro de abstinencia producido, sea por la suspensión brusca del fármaco o mediante la administración del antagonista de la droga en cuestión (se habla en este caso de precipitación o inducción del cuadro de abstinencia).
Como para la tolerancia, también existe el fenómeno de dependencia cruzada, la cual se define como la capacidad de una droga para suprimir las manifestaciones de dependencia física producidas por otra y de mantener el estado de dependencia física. Por ejemplo, muchos agentes depresores (barbitúricos, alcohol, benzodiazepinas) muestran mayor o menor grado de dependencia cruzada.
La ocurrencia de tolerancia o de dependencia cruzada parece depender de que las drogas en cuestión actúen en el mismo receptor. La medida en la que una droga pueda aliviar los síntomas de abstinencia a otra es de importancia en el marco del tratamiento de la adicción. Por ejemplo, en casos de adicción a opioides, se aprovecha la existencia de la dependencia cruzada para administrar drogas de mayor duración de acción (o sea, de vida media más larga), las cuales producen signos de abstinencia más tardíos y menos severos. Es elejemplo de la terapia de sustitución en casos de adicción a opiáceos y a depresores centrales.
Para explicar los mecanismos de la dependencia física se ha invocado el desarrollo de una "contraadaptación" de los sistemas afectados por la droga y que los signos de abstinencia representan el "disparo" de los mismos. Por ejemplo, un sistema que estuviera inhibido largo tiempo por la presencia de una droga depresora, desarrollaría una mayor excitación para contrarrestar esta depresión, y en el momento que la droga se eliminara, el sistema se manifestaría con actividad exagerada. Pensemos en un auto que tratamos de acelerar con el pedal del freno puesto; mientras más aceleremos, mayor es el brinco que da el vehículo en el momento que soltamos el freno.
Los procesos responsables de la dependencia y la tolerancia pueden ocurrir
en el receptor membranal o en los mecanismos intracelulares, por ejemplo, cambios
en la actividad de los sistemas de segundos mensajeros (véase
la figura VII.2). Probablemente, el cuadro de adicción signifique
la participación de múltiples sistemas cerebrales y de neurotransmisión.
Otros factores que debemos volver a subrayar se refieren a la capacidad reforzadora de una droga, esto es, al patrón de conducta que conlleva la autoadministración repetida de un fármaco. Éste puede ser consumido sea por sus efectos placenteros o porque se evitan situaciones molestas o dolorosas (reforzamiento positivo o negativo).
Y no podemos olvidar los reforzamientos sociales. Cuando el uso de una droga se festeja, o hace que el individuo sea aceptado dentro de un grupo, o se le reconozca como alguien especial, puede provocar que el sujeto repita la experiencia para obtener de nuevo esta aceptación social. O que el uso de la droga se vuelva una condición para seguir perteneciendo a un grupo o ser aceptado. En ocasiones, el sujeto no experimenta efectos placenteros cuando empieza el uso (a mucha gente no le gusta el alcohol la primera vez que lo prueba, o el primer cigarro que se fuma), sin embargo, con el tiempo y el uso continuo, el sujeto aprende el efecto placentero. Nos referimos al proceso de aprendizaje del efecto farmacológico.
El tipo de conductas asociado al proceso de adicción es amplio, e incluye diversas variedades de acuerdo con la personalidad del sujeto, así como al ritual relacionado con el consumo o a la motivación particular que lleva al individuo ya sea a continuar el fármaco o a decidir suspenderlo. Por ejemplo, algunos individuos que resuelven dejar el cigarro o el alcohol pueden experimentar una mayor tentación a retomar el "vicio" cuando ven a alguien fumar o beber delante de ellos, y otros poder tolerar sin problema esta situación.
Esto nos lleva a discutir la cuestión de la vulnerabilidad del individuo para desarrollar dependencia a una droga. ¿Por qué algunos sujetos caen en la adicción y otros no? ¿Por qué algunas personas "aguantan más" que otras?
Es difícil describir una personalidad típica de la persona adicta. Se les describe como personas impulsivas, rebeldes hacia las normas sociales, con menor tolerancia a la frustración, o con antecedentes de dificultades durante la niñez. También se considera que sujetos con problemas psiquiátricos muestran mayor tendencia a desarrollar adicciones. Sin embargo, la variedad de personalidades adictas y la multiplicidad de drogas que inducen dependencia y muestran diversos mecanismos de acción hacen difícil una simplificación del problema.
Existen diferencias individuales respecto de la sensibilidad a las drogas, unas de origen genético (recordemos el ejemplo de las ratas seleccionadas que tienen preferencia por el alcohol) y otras psicológicas, sin olvidar los factores sociales que contribuyen a que un sujeto sea más vulnerable que otro a desarrollar adicciones. Frecuentemente alguno de estos elementos predomina. En algunas personas se puede identificar una predisposición genética al alcoholismo, y en muchos casos, probablemente la mayoría, son los factores sociales los que predominan. Las presiones sociales pueden producir mayores destrozos físicos y mentales en sujetos provenientes de medios sociales desfavorecidos que en aquellos que gozan de un ambiente más próspero.
Se considera que el uso de drogas socialmente aceptadas (alcohol, tabaco) conduce o precede el uso de otras drogas. En los Estados Unidos hay reportes acerca de poblaciones en las que existe una relación entre el uso de mariguana y el consumo de heroína y cocaína: mientras más joven se haya consumido la Cannabis, mayor es la probabilidad de consumir las drogas más fuertes. Indudablemente, el acceso a las drogas varía según el nivel económico y el poder adquisitivo de la persona. Es raro encontrar adicción a la cocaína en estratos pobres de la sociedad, donde el alcohol y los solventes son mucho más frecuentes.
Tampoco debemos olvidar que el abuso de drogas tiene importantes consecuencias en el medio familiar y laboral del individuo, las cuales dependen de su estrato socioeconómico; así, en familias desintegradas, cuando un miembro del grupo con problemas de adicción, genera situaciones diferentes a las que ocurren en un medio más favorecido. Es un problema social que rebasa el marco de esta obra. Sólo queremos inducir al lector a reflexionar sobre la complejidad del fenómeno de la dependencia a las drogas, a considerar que es una situación que no debe tratarse a la ligera y menos aún utilizando criterios puramente morales o ideológicos para su análisis. Para abordar estos hechos es necesario primero desmistificarlos, y después enfrentarlos. La condena no es suficiente.
En este contexto del uso y abuso de drogas, revisemos ahora los principales agentes químicos implicados. Una vez más necesario hacer hincapié en que este aspecto de la neuropsicofarmacología está sujeto a una gran variabilidad, dada principalmente por las características socioculturales del medio en el que se producen. El abuso de drogas en México no es exactamente el mismo al que ocurre en los Estados Unidos, ni éste el mismo al que sucede en otros países. Por ejemplo, en México se toma más café y chocolate que en Inglaterra, donde el té predomina. En los países árabes el alcoholismo es más raro que en los países occidentales, como resultado de la estricta prohibición religiosa de todo tipo de bebidas embriagantes.
(Las propiedades farmacológicas principales de varios de los agentes que veremos han sido revisados en la Tercera y Cuarta Partes.)
XXII. ESTIMULANTES
XXIII. DROGAS DEPRESORAS
XXIV. TABACO
XXV. CANNABIS (MARIGUANA)
XXVI. NARCÓTICOS
XXVII. SOLVENTES E INHALANTES
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