QUINTA PARTE USO Y ABUSO DE DROGAS

TODO EL MUNDO CONOCE A ALGUIEN QUE ABUSA DE LAS DROGAS. Desde el vecino que se bebe una botella de alcohol con los amigos todos los domingos viendo el f�tbol, o el t�o que fuma como chimenea, o el compa�ero de oficina que toma caf� todo el tiempo, o la amiga que sin su p�ldora para dormir no puede conciliar el sue�o. Indirectamente, la televisi�n se encarga de recordarnos continuamente las formas de obtener placer consumiendo todo tipo de productos ajenos a nuestro cuerpo (en los Estados Unidos se ha calculado que a los 18 a�os, un joven ha "consumido" no menos de 180 000 comerciales de televisi�n).

Las razones o los porqu�s del uso m�dico de f�rmacos por el hombre puede parecer sencillo: la prevenci�n o el tratamiento de enfermedades. El porqu� del uso no m�dico (abuso) de f�rmacos es m�s dif�cil de definir, aunque se pueden identificar algunos factores que lo facilitan: la b�squeda de placer, el alivio de la tensi�n o el estr�s, para escapar de una realidad agobiante, por presi�n social, etc�tera.

Es un problema social grave que no distingue pa�ses, grados de desarrollo econ�mico, clases sociales o religiones. El alcoholismo, en particular, es responsable no s�lo de la muerte de cientos de miles de personas cada a�o, sino tambi�n de la miseria a la que condena a la familia del alcoh�lico, pasando por la desnutrici�n y las malformaciones cong�nitas de su descendencia.

El t�rmino abuso de drogas puede enmarcarse dentro de lo que se ha llamado adicci�n.

Es �til comenzar esta Quinta Parte explicando el sentido que queremos darle al t�rmino abuso de f�rmacos. Nos referiremos al empleo voluntario o involuntario de sustancias que:

� No han sido prescritas por un m�dico,

� Que prescritas por un m�dico se consumen a dosis o con una frecuencia mayores a las indicadas,o

� A la combinaci�n de drogas con alcohol, o

� A la autoadministraci�n de f�rmacos, o

� A la suspensi�n de un tratamiento antes de que el m�dico lo haya indicado, o

� A recetar sin ser m�dico.

Estos patrones de abuso de drogas pueden aplicarse a f�rmacos "legales" (aprobados por las autoridades m�dicas y gubernamentales), a drogas il�citas, as� como a drogas "suaves", como el caf�, el tabaco, el alcohol, el chocolate, el t�, la mariguana e incluso la aspirina, o a drogas menos comunes, consideradas "duras", como los opi�ceos, la coca�na, los estimulantes del tipo de las anfetaminas, los sedantes e hipn�ticos (p. ejem., benzodiazepinas, barbit�ricos), los alucin�genos y los solventes e inhalantes.

Hemos hablado un poco de la historia del uso de los f�rmacos, de sus fuentes y de algunas maneras de descubrirlos. La historia de su abuso posiblemente sea la misma. Por el contrario, el origen de la prohibici�n del uso de drogas es menos oscuro. El c�digo de Hammurabi, el conjunto de reglas �ticas y de gobierno m�s antiguo que se conoce, originado en Mesopotamia (2240 a. C.), menciona el problema del consumo exagerado de alcohol. Y dentro de la cultura b�blica �c�mo olvidar la manzana de Ad�n y Eva? quiz� la prohibici�n del uso del fruto sea una referencia arquet�pica de la reglamentaci�n sobre el abuso de sustancias (y por supuesto, del pecado).

Lo que resulta claro es que el t�rmino abuso de drogas tiene una connotaci�n de desaprobaci�n social, independientemente de la droga de que se trate o de la forma de consumo.

En este punto conviene definir otros t�rminos relacionados con el abuso de drogas: nos referimos a la dependencia f�sica, la tolerancia, y el s�ndrome de abstinencia (o supresi�n). Bajo el t�rmino adicci�n se han agrupado frecuentemente estas expresiones, pero tambi�n por la apreciaci�n subjetiva de la sociedad de este estado. Sin embargo, puede existir dependencia a las drogas sin ser adicto (en el sentido peyorativo del t�rmino): muchos tratamientos neurol�gicos o psiqui�tricos requieren de la administraci�n continua de drogas a las que el sujeto se hace dependiente, porque sin ellas las alteraciones reaparecer�an.

Se ha definido la dependencia a las drogas como el s�ndrome (conjunto de signos y s�ntomas) en el que el uso de una droga adquiere mayor importancia que otros actos que el sujeto valoraba m�s anteriormente. La dependencia a una droga no siempre es grave: si la sustancia usada es poco t�xica y relativamente barata (como el caf�), entonces la dependencia no es tan grave. En el extremo opuesto se encuentran aquellas sustancias que inducen al sujeto a su b�squeda desesperada a cualquier costo (incluso la violencia), con tal de conseguirla.

Frecuentemente —aunque no siempre— la dependencia se acompa�a de tolerancia, la cual definimos, en la Segunda Parte de este libro, como la disminuci�n del efecto a una droga despu�s de la administraci�n repetida de la misma, o a la necesidad de aumentar la dosis para obtener el mismo efecto, tambi�n como consecuencia de la administraci�n continua del f�rmaco.

La dependencia f�sica se refiere a un estado fisiol�gico alterado producido por la exposici�n repetida a una droga, que provoca la necesidad de continuar su administraci�n, con el fin de prevenir la aparici�n de los signos del s�ndrome de abstinencia, los cuales dependen de cada droga en particular.

Este estado conlleva el desarrollo de cambios biol�gicos en los que la droga se integra de alguna manera al funcionamiento normal del cerebro. Por ello se habla tambi�n de un estado de neuroadaptaci�n, refiri�ndose a la dependencia f�sica a las drogas.

La dependencia a las drogas puede definirse por la presencia de tres o m�s de los siguientes criterios de acuerdo con la Asociaci�n Psiqui�trica Estadounidense:

I) Tomar la sustancia m�s frecuentemente o en cantidades mayores a las indicadas,

2) Haber fracasado en el intento de reducir o terminar con el uso de la sustancia,

3) El empleo considerable de tiempo para conseguir la droga, o para su uso o para recuperarse de sus efectos,

4) La intoxicaci�n frecuente con la droga o la presencia de signos de abstinencia,

5) Descuido o abandono de las actividades sociales o laborales a causa del uso del f�rmaco,

6) Uso continuado a pesar de que existan signos f�sicos o ps�quicos adversos o de da�o,

7) Tolerancia marcada, y

8) El uso frecuente de la droga para aliviar los s�ntomas de abstinencia.

Podemos decir que cuando se re�nen todos estos requisitos se puede hablar de adicci�n.

�Cu�les son los factores que hacen que una persona abuse de una droga? Sin duda se trata de una mezcla compleja de factores gen�ticos, individuales y sociales que se combinan en forma diferente para producir las distintas fases del proceso de dependencia farmacol�gica. Es decir, los factores que hacen que una persona pruebe por primera vez una droga no son los mismos que los que la inducir�n a continuar consumi�ndola o a cambiar a otras drogas m�s fuertes.

Se han identificado factores f�sicos que favorecen la autoadministraci�n de drogas: en el laboratorio se ha visto que varias especies animales (ratas, perros, monos) son capaces de autoadministrarse narc�ticos, barbit�ricos, alcohol, gases anest�sicos, solventes, estimulantes, nicotina y cafe�na. En estos experimentos se implantan cat�teres (peque�os tubos) para la inyecci�n de la sustancia en forma cr�nica, es decir, por varios d�as o semanas. El animal puede moverse libremente y tener acceso a un pedal que controla la administraci�n de la droga a trav�s de estos cat�teres. Cada vez que el animal aprieta el pedal u oprime un bot�n, recibe una dosis del f�rmaco (v�ase la figura V.I). Se puede controlar la dosis, de manera que si �sta se reduce, el animal tiene que apretar m�s veces el pedal para obtener la misrna cantidad de droga. De esta forma se puede investigar lo que los psic�logos llaman "propiedades reforzadoras" de un est�mulo (en este caso, la droga). La nicotina es un reforzador d�bil, mientras que la morfina o la coca�na son reforzadores fuertes (una rata puede ser capaz de apretar un pedal hasta 4 000 veces en una sesi�n para obtener una sola dosis de coca�na). Hay otras drogas que jam�s producen reforzamiento: en la mayor�a de las cepas de ratas, el alcohol es una de ellas. Sin embargo, se han podido "fabricar" en el laboratorio cepas de ratas alcoh�licas, es decir, animales que prefieren el alcohol al agua. Estos animales son �tiles para investigar las bases biol�gicas de la adicci�n.

FIGURA V.I. Experimento de autoestimulaci�n. Dispositivo utilizado para la estimulaci�n el�ctrica o qu�mica del cerebro. �sta puede ser controlada por el investigador, o como se ve aqu�, por el mismo animal. La rata busca la "autoestimulaci�n" cuando �sta le produce efectos placenteros o le evita el dolor. Apretando el pedal, el animal activa el estimulador el�ctrico o el motor que controla la jeringa que contiene la droga.

Esto significa que el desarrollo de la dependencia no conlleva forzosamente que el individuo tenga problemas psicol�gicos y sea raz�n para que se vuelva adicto. Se han identificado factores gen�ticos que hacen a ciertas personas m�s susceptibles a desarrollar dependencias espec�ficas a ciertas drogas y no a otras, incluso a drogas consideradas "suaves" como el cigarro o el caf�.

Los mecanismos cerebrales que participan en la dependencia f�sica a drogas empiezan a conocerse. As�, se han identificado �reas en el cerebro cuya estimulaci�n el�ctrica induce sensaciones placenteras (esto se ha visto en pacientes epil�pticos a los que se les implantan electrodos intracerebrales para identificar la zona anormal). Tambi�n en animales se puede obtener autoestimulaci�n cuando los electrodos se encuentran en dichas regiones. Una de ellas es la llamada �rea tegmental ventral, estructura que se sabe contiene dopamina, y que env�a proyecciones a estructuras estriatales, como el n�cleo accumbens, as� como al sistema l�mbico y a la corteza frontal (v�ase el cap�tulo II de la Primera Parte).

En relaci�n con la tolerancia, �sta se puede presentar por dos mecanismos principales: porque los niveles de la droga se reducen a medida que la administraci�n se prolonga, a pesar de que la dosis es la misma, y que en muchos casos indica un mayor metabolismo del f�rmaco. Al metabolizarse m�s (o m�s r�pido), los niveles eficaces en la sangre son menores o duran menos tiempo. El otro tipo de tolerancia entra�a el "acostumbramiento" del tejido nervioso a la droga. Por otra parte, la tolerancia puede no aparecer para todas las acciones de una droga; por ejemplo, la administraci�n repetida de opi�ceos produce una r�pida tolerancia al efecto analg�sico y sedante, mientras que el efecto sobre las pupilas (miosis) jam�s desaparece.

Finalmente, existe el fen�meno de la tolerancia cruzada, referido al hecho de que el acostumbramiento a una droga puede conducir al acostumbramiento a una droga diferente, aunque con los mismos efectos o perteneciente a la misma familia qu�mica. Por ejemplo, el sujeto que sea tolerante al diazepam, tambi�n lo ser� para todas las otras benzodiazepinas.

La dependencia f�sica se asocia siempre a la aparici�n del s�ndrome de abstinencia, cuando se suspende bruscamente la administraci�n de la droga, en sujetos que la han consumido por un tiempo. Los s�ntomas del s�ndrome frecuentemente ocurren como el efecto contrario al producido por la droga que ha inducido la dependencia, siendo estos particularmente intensos. Por ejemplo, el s�ndrome de abstinencia a los barbit�ricos, que son depresores del SNC, puede manifestarse con convulsiones o irritabilidad exagerada; la abstinencia a las anfetaminas se manifiesta con depresi�n, fatiga, y hambre exagerada. Sin embargo, cada droga tiene su s�ndrome de abstinencia, y �ste no siempre ocurre como un "rebote" de los efectos de la misma, sobre todo con los f�rmacos de efectos m�ltiples, o sea, mol�culas que ocupan un receptor que en ciertas �reas cerebrales produce estimulaci�n y en otras inhibici�n. La nicotina y la cafe�na constituyen ejemplos de ello.

�Cu�nto tiempo es necesario administrar una droga para inducir dependencia f�sica y s�ntomas de abstinencia (o supresi�n) al suspenderla? Esto requiere de varios factores, pero sobre todo depende del grado en el que la droga haya modificado la funci�n cerebral y la continuidad de estos cambios. Otros factores que intervienen en el desarrollo de la dependencia f�sica son: la dosis utilizada, la frecuencia de administraci�n, la rapidez con la que el f�rmaco es metabolizado y tambi�n las razones por las que el sujeto consume la sustancia. Por ejemplo, en pacientes con dolor cr�nico, el uso prolongado de opi�ceos no se acompa�a de b�squeda compulsiva del f�rmaco, caracter�stica del s�ndrome dedependencia f�sica. Otro factor es la capacidad del individuo para resistir los s�ntomas de la abstinencia.

En resumen, se considera que la dependencia f�sica a una droga no conduce forzosamente a la adicci�n, sino que es uno de los factores incluidos en la tendencia del sujeto a volver a consumir una droga despu�s de un cuadro de abstinencia.

Es dif�cil medir la magnitud de la dependencia f�sica a una droga. En general, una forma objetiva de hacerlo es de acuerdo con la intensidad del cuadro de abstinencia producido, sea por la suspensi�n brusca del f�rmaco o mediante la administraci�n del antagonista de la droga en cuesti�n (se habla en este caso de precipitaci�n o inducci�n del cuadro de abstinencia).

Como para la tolerancia, tambi�n existe el fen�meno de dependencia cruzada, la cual se define como la capacidad de una droga para suprimir las manifestaciones de dependencia f�sica producidas por otra y de mantener el estado de dependencia f�sica. Por ejemplo, muchos agentes depresores (barbit�ricos, alcohol, benzodiazepinas) muestran mayor o menor grado de dependencia cruzada.

La ocurrencia de tolerancia o de dependencia cruzada parece depender de que las drogas en cuesti�n act�en en el mismo receptor. La medida en la que una droga pueda aliviar los s�ntomas de abstinencia a otra es de importancia en el marco del tratamiento de la adicci�n. Por ejemplo, en casos de adicci�n a opioides, se aprovecha la existencia de la dependencia cruzada para administrar drogas de mayor duraci�n de acci�n (o sea, de vida media m�s larga), las cuales producen signos de abstinencia m�s tard�os y menos severos. Es elejemplo de la terapia de sustituci�n en casos de adicci�n a opi�ceos y a depresores centrales.

Para explicar los mecanismos de la dependencia f�sica se ha invocado el desarrollo de una "contraadaptaci�n" de los sistemas afectados por la droga y que los signos de abstinencia representan el "disparo" de los mismos. Por ejemplo, un sistema que estuviera inhibido largo tiempo por la presencia de una droga depresora, desarrollar�a una mayor excitaci�n para contrarrestar esta depresi�n, y en el momento que la droga se eliminara, el sistema se manifestar�a con actividad exagerada. Pensemos en un auto que tratamos de acelerar con el pedal del freno puesto; mientras m�s aceleremos, mayor es el brinco que da el veh�culo en el momento que soltamos el freno.

Los procesos responsables de la dependencia y la tolerancia pueden ocurrir en el receptor membranal o en los mecanismos intracelulares, por ejemplo, cambios en la actividad de los sistemas de segundos mensajeros (v�ase la figura VII.2). Probablemente, el cuadro de adicci�n signifique la participaci�n de m�ltiples sistemas cerebrales y de neurotransmisi�n.

Otros factores que debemos volver a subrayar se refieren a la capacidad reforzadora de una droga, esto es, al patr�n de conducta que conlleva la autoadministraci�n repetida de un f�rmaco. �ste puede ser consumido sea por sus efectos placenteros o porque se evitan situaciones molestas o dolorosas (reforzamiento positivo o negativo).

Y no podemos olvidar los reforzamientos sociales. Cuando el uso de una droga se festeja, o hace que el individuo sea aceptado dentro de un grupo, o se le reconozca como alguien especial, puede provocar que el sujeto repita la experiencia para obtener de nuevo esta aceptaci�n social. O que el uso de la droga se vuelva una condici�n para seguir perteneciendo a un grupo o ser aceptado. En ocasiones, el sujeto no experimenta efectos placenteros cuando empieza el uso (a mucha gente no le gusta el alcohol la primera vez que lo prueba, o el primer cigarro que se fuma), sin embargo, con el tiempo y el uso continuo, el sujeto aprende el efecto placentero. Nos referimos al proceso de aprendizaje del efecto farmacol�gico.

El tipo de conductas asociado al proceso de adicci�n es amplio, e incluye diversas variedades de acuerdo con la personalidad del sujeto, as� como al ritual relacionado con el consumo o a la motivaci�n particular que lleva al individuo ya sea a continuar el f�rmaco o a decidir suspenderlo. Por ejemplo, algunos individuos que resuelven dejar el cigarro o el alcohol pueden experimentar una mayor tentaci�n a retomar el "vicio" cuando ven a alguien fumar o beber delante de ellos, y otros poder tolerar sin problema esta situaci�n.

Esto nos lleva a discutir la cuesti�n de la vulnerabilidad del individuo para desarrollar dependencia a una droga. �Por qu� algunos sujetos caen en la adicci�n y otros no? �Por qu� algunas personas "aguantan m�s" que otras?

Es dif�cil describir una personalidad t�pica de la persona adicta. Se les describe como personas impulsivas, rebeldes hacia las normas sociales, con menor tolerancia a la frustraci�n, o con antecedentes de dificultades durante la ni�ez. Tambi�n se considera que sujetos con problemas psiqui�tricos muestran mayor tendencia a desarrollar adicciones. Sin embargo, la variedad de personalidades adictas y la multiplicidad de drogas que inducen dependencia y muestran diversos mecanismos de acci�n hacen dif�cil una simplificaci�n del problema.

Existen diferencias individuales respecto de la sensibilidad a las drogas, unas de origen gen�tico (recordemos el ejemplo de las ratas seleccionadas que tienen preferencia por el alcohol) y otras psicol�gicas, sin olvidar los factores sociales que contribuyen a que un sujeto sea m�s vulnerable que otro a desarrollar adicciones. Frecuentemente alguno de estos elementos predomina. En algunas personas se puede identificar una predisposici�n gen�tica al alcoholismo, y en muchos casos, probablemente la mayor�a, son los factores sociales los que predominan. Las presiones sociales pueden producir mayores destrozos f�sicos y mentales en sujetos provenientes de medios sociales desfavorecidos que en aquellos que gozan de un ambiente m�s pr�spero.

Se considera que el uso de drogas socialmente aceptadas (alcohol, tabaco) conduce o precede el uso de otras drogas. En los Estados Unidos hay reportes acerca de poblaciones en las que existe una relaci�n entre el uso de mariguana y el consumo de hero�na y coca�na: mientras m�s joven se haya consumido la Cannabis, mayor es la probabilidad de consumir las drogas m�s fuertes. Indudablemente, el acceso a las drogas var�a seg�n el nivel econ�mico y el poder adquisitivo de la persona. Es raro encontrar adicci�n a la coca�na en estratos pobres de la sociedad, donde el alcohol y los solventes son mucho m�s frecuentes.

Tampoco debemos olvidar que el abuso de drogas tiene importantes consecuencias en el medio familiar y laboral del individuo, las cuales dependen de su estrato socioecon�mico; as�, en familias desintegradas, cuando un miembro del grupo con problemas de adicci�n, genera situaciones diferentes a las que ocurren en un medio m�s favorecido. Es un problema social que rebasa el marco de esta obra. S�lo queremos inducir al lector a reflexionar sobre la complejidad del fen�meno de la dependencia a las drogas, a considerar que es una situaci�n que no debe tratarse a la ligera y menos a�n utilizando criterios puramente morales o ideol�gicos para su an�lisis. Para abordar estos hechos es necesario primero desmistificarlos, y despu�s enfrentarlos. La condena no es suficiente.

En este contexto del uso y abuso de drogas, revisemos ahora los principales agentes qu�micos implicados. Una vez m�s necesario hacer hincapi� en que este aspecto de la neuropsicofarmacolog�a est� sujeto a una gran variabilidad, dada principalmente por las caracter�sticas socioculturales del medio en el que se producen. El abuso de drogas en M�xico no es exactamente el mismo al que ocurre en los Estados Unidos, ni �ste el mismo al que sucede en otros pa�ses. Por ejemplo, en M�xico se toma m�s caf� y chocolate que en Inglaterra, donde el t� predomina. En los pa�ses �rabes el alcoholismo es m�s raro que en los pa�ses occidentales, como resultado de la estricta prohibici�n religiosa de todo tipo de bebidas embriagantes.

(Las propiedades farmacol�gicas principales de varios de los agentes que veremos han sido revisados en la Tercera y Cuarta Partes.)

XXII. ESTIMULANTES

XXIII. DROGAS DEPRESORAS

XXIV. TABACO

XXV. CANNABIS (MARIGUANA)

XXVI. NARC�TICOS

XXVII. SOLVENTES E INHALANTES