XI. HIPN�TICOS Y SEDANTES

EN ESTE GRUPO DE SUSTANCIAS encontramos a todos aquellos polvos, pociones, filtros o bebidas que se han empleado para inducir el sue�o. Ya sea para fines oscuros, rom�nticos o m�dicos, el hombre ha empleado bebidas alcoh�licas, derivados del opio o extractos de diferentes hierbas para inducir un estado de inconsciencia durante el cual pueden pasar muchas cosas. �Cu�ntas novelas no se han escrito utilizando este elemento!

A excepci�n de las benzodiazepinas (BDZ), los f�rmacos llamados hipn�ticos-sedantes pertenecen a un grupo de sustancias que deprimen el SNC de una manera no selectiva y, dependiendo de la dosis, producen calma o somnolencia (sedaci�n), sue�o (hipnosis farmacol�gica), inconsciencia, anestesia quir�rgica, coma y depresi�n fatal de las funciones respiratoria y cardiaca. Estos efectos son los mismos que, dependiendo de la dosis, observamos con varios alcoholes, incluido al etanol.

Una droga sedante disminuye la actividad, modera la excitaci�n y calma al que la recibe. Una droga hipn�tica produce somnolencia y facilita el inicio y el mantenimiento de un estado de sue�o parecido al normal. A este efecto se le ha llamado hipnosis, sin que esto tenga relaci�n con ese estado inducido artificialmente por sugestibilidad.

La sedaci�n puede ser tambi�n un efecto adverso de muchos f�rmacos que no son sedantes propiamente, ni son capaces de producir anestesia. Las BDZ, a pesar de que tampoco producen anestesia, se consideran como sedantes e hipn�ticos. Estas sustancias tambi�n se utilizan como relajantes musculares, antiepil�pticos o para producir sedaci�n y amnesia en sujetos antes de una cirug�a. (El efecto ansiol�tico se tratar� en el cap�tulo XVIII).

El etanol, a pesar de que comparte muchas de las propiedades de las drogas sedantes e hipn�ticas, no se utiliza con fines terap�uticos. (El aspecto toxicol�gico y de adicci�n al alcohol ser� tratado en la Quinta Parte).

La primera sustancia introducida espec�ficamente como sedante y un poco m�s tarde como hipn�tico fue el bromuro; en 1853 y hasta 1900, los �nicos f�rmacos sedantes-hipn�ticos disponibles eran el hidrato de cloral, el paraldeh�do, el uretano y el sulfonal. En 1903 se empez� a utilizar el primer barbit�rico, el barbital, y en 1912 el fenobarbital. El �xito de los barbituratos signific� la s�ntesis de m�s de 2 000 derivados, con casi 50 de ellos distribuidos comercialmente, y tambi�n la lentitud para buscar nuevos agentes que tuvieran efectos parecidos. En los a�os 50 se describe el efecto de amansamiento de animales producido por la cloropromazina y el meprobamato, y el desarrollo de t�cnicas de evaluaci�n conductual m�s complejos permiti� a Sternbach y Randall, en 1957, el descubrimiento de los efectos �nicos del clorodiazep�xido, la primera benzodiazepina. Este agente empez� a utilizarse en la cl�nica en 1961 significando una revoluci�n en la neuropsicofarmacolog�a. En la actualidad, se han sintetizado m�s de 3 000 BDZ, se han probado m�s de 120 y m�s de 30 se encuentran en uso cl�nico. Su extraordinaria popularidad se basa en su capacidad para reducir la ansiedad (definida como angustia en ausencia de un objeto real que la produzca directamente) sin interferir demasiado con otras funciones ligadas al estado de consciencia. Sin embargo, todas las BDZ tienen efectos sedantes e hipn�ticos, propiedades que han hecho que se les utilice ampliamente en lugar de los barbit�ricos. Varias de ellas tambi�n se usan, por periodos breves, como relajantes musculares. (Su aplicaci�n para combatir la ansiedad se ver� en el cap�tulo XVIII, y los aspectos relacionados con su abuso en la Quinta Parte).

BENZODIAZEPINAS

Estas sustancias producen una gran variedad de efectos, que incluyen la sedaci�n, el sue�o, disminuci�n de la ansiedad, relajaci�n muscular, amnesia anter�grada (olvido de situaciones a partir de la administraci�n de la sustancia) y actividad anticonvulsiva. A pesar de que todas las benzodiazepinas (BDZ) tienen acciones similares, existen diferencias en la selectividad con la que cada una de ellas produce alguno de los efectos mencionados. Por lo mismo, su uso cl�nico var�a. La profundidad de los efectos depende de la dosis. A medida que �sta aumenta, van apareciendo signos de sedaci�n, sue�o y hasta coma.

Se ha debatido mucho si el uso prolongado de las BDZ induce tolerancia (acostumbramiento). Hay pacientes que no tienen necesidad de aumentar la dosis para obtener el mismo efecto, mientras que otros van increment�ndola con el tiempo. En este �ltimo grupo se ha visto una tendencia a desarrollar dependencia.

Otro de los efectos de las BDZ que sigue bajo discusi�n es el de hipnosis. �Qu� tan normal es el sue�o producido por estas drogas? Uno de los efectos m�s claros es la disminuci�n de la latencia para iniciar el sue�o. En otras palabras, despu�s de tomar una BDZ nos dormimos m�s r�pido. Sin embargo, la calidad del sue�o inducido por f�rmacos es diferente al sue�o normal y es frecuente observar un fen�meno de "rebote" al suspender la administraci�n cr�nica de hipn�ticos, esto es, aumento de la proporci�n de ciertas fases del sue�o que sobrepasa la normal. Adem�s, los efectos sedantes pueden continuar durante el d�a y esto puede constituir un peligro en trabajadores que manejan maquinaria o son conductores de veh�culos.

Otro peligro potencial es la combinaci�n de BDZ y alcohol, pues la mezcla produce potenciaci�n de los efectos depresores de ambas drogas.

En nuestra sociedad, otra de las complicaciones de creciente incidencia es el abuso y la dependencia a las drogas. Aunque �sta se ver� en detalle en la Quinta Parte, digamos s�lo que dado que las BDZ se han vuelto de uso masivo, la posibilidad de dependencia debe considerarse y, despu�s del uso prolongado, es necesario suspender la administraci�n en forma gradual para evitar la aparici�n de s�ndrome de abstinencia o supresi�n.

BARBIT�RICOS

Estas sustancias deprimen en forma reversible la actividad de todos los tejidos excitables, pero particularmente la del tejido nervioso. La intensidad de sus efectos depende de la dosis administrada, desde el rango de la sedaci�n hasta el coma potencialmente irreversible. Tambi�n existen varios tipos de barbit�ricos los cuales, de acuerdo con su estructura qu�mica, producen efectos m�s o menos prolongados, o la acentuaci�n de propiedades particulares. El fenobarbital, por ejemplo, es utilizado m�s como anticonvulsivante que como sedante o hipn�tico.

Todos estos agentes pueden producir un estado de excitaci�n transitoria por depresi�n de sistemas inhibitorios. En otras palabras, desinhiben. Este efecto de desinhibici�n del comportamiento que se busca frecuentemente con el sedante-hipn�tico y con el alcohol (del que hablaremos en el siguiente cap�tulo) se puede tambi�n presentar con los barbit�ricos. Y como con el alcohol, las caracter�sticas de esta excitaci�n depender�n de la dosis, la personalidad del sujeto y el entorno.

El sue�o producido por los barbit�ricos es cuantitativamente similar al producido por las BDZ: acortamiento de la latencia para iniciar el sue�o, aumento de su duraci�n (para los agentes de acci�n intermedia o larga, como veremos un poco m�s adelante), disminuci�n de la duraci�n de la fase de movimientos oculares r�pidos (MOR) y "rebote" al suspender su administraci�n. Tambi�n puede presentarse una sensaci�n de "cruda" o resaca al d�a siguiente, con lentificaci�n de los reflejos y somnolencia.

Tanto las BDZ como los barbit�ricos ejercen sus efectos por facilitaci�n de la neurotransmisi�n GABA�rgica mediada por iones de cloro (v�ase el cap�tulo V).

La tolerancia y dependencia a los barbit�ricos ocurre tanto a nivel de sus efectos neurol�gicos como de su metabolismo. En el caso de este �ltimo, a causa de que estas drogas estimulan la producci�n de las mismas enzimas hep�ticas que las degradan, por lo que a medida que la administraci�n se prolonga, se produce un aparato metab�lico tambi�n m�s grande para degradarlas. Siempre y cuando no exista da�o hep�tico (como la cirrosis), en cuyo caso los efectos t�xicos aparecen m�s pronto y son m�s intensos. Lo mismo puede suceder con h�gados sanos cuando se combinan barbit�ricos con etanol.

La muerte por intoxicaci�n barbit�rica (accidental o voluntaria) ocurre por depresi�n respiratoria.

Estas drogas pueden utilizarse como anest�sicos, sedantes o hipn�ticos, dependiendo b�sicamente de la duraci�n de sus efectos, la cual depende, como hab�amos mencionado, de sus caracter�sticas fisicoqu�micas. As�, tenemos barbit�ricos de acci�n ultracorta (se administran por v�a endovenosa para poder controlar sus potentes efectos), corta, intermedia o larga, con efectos que van desde minutos a horas. Por ello, en anestesia se utiliza un tipo de barbit�ricos y para tratar convulsiones, se usa otro.

OTROS AGENTES

Existen otras drogas que tambi�n son utilizadas para inducir el sue�o. El hidrato de cloral puede emplearse en sujetos que no toleren las BDZ o los barbit�ricos para obtener los mismos efectos. Existen diferencias por supuesto. Esta sustancia es m�s irritante para el est�mago e intestino, tiene mal sabor, puede producir mareo y pesadillas y est� contraindicado en pacientes con da�o hep�tico o renal. Adem�s, el uso continuo de hidrato de cloral produce tolerancia, dependencia f�sica y adicci�n, con la aparici�n del s�ndrome de abstinencia al suspender bruscamente su administraci�n. Otras sustancias con efectos similares son el etoclorvinol, la glutetimida, el metipril�n, el meprobamato, el paraldeh�do, el etinamato, el etomidato, etc�tera.

Terminemos con este grupo de sustancias hablando un poco de su uso b�sico: como somn�feros. Antes de decidir la toma de alguno de ellos es necesario saber de qu� tipo de insomnio se trata. Existen sujetos a los que les cuesta trabajo empezar a dormir, mientras que otros se despiertan muy temprano y no pueden volver a conciliar el sue�o; existen tambi�n casos de sujetos que se quejan de despertar demasiadas veces durante la noche. Lo primero que hay que hacer es buscar si no existe una causa identificable que est� produciendo el insomnio, como dolor, penas, preocupaciones ligadas a la familia, al trabajo, a la salud, etc. En estos casos, se pueden usar benzodiazepinas para disminuir la ansiedad y preocupaciones y facilitar el inicio del sue�o, pero no se recomienda prolongar este tratamiento por m�s de tres semanas. Recuerde que es necesario descontinuar el tratamiento lentamente. Pero repetimos: es mejor identificar las causas del insomnio, que solucionarlas farmacol�gicamente. A largo plazo, s�lo logramos complicar los problemas ligados al insomnio, con una eventual dependencia y adicci�n.