XI. HIPNÓTICOS Y SEDANTES

EN ESTE GRUPO DE SUSTANCIAS encontramos a todos aquellos polvos, pociones, filtros o bebidas que se han empleado para inducir el sueño. Ya sea para fines oscuros, románticos o médicos, el hombre ha empleado bebidas alcohólicas, derivados del opio o extractos de diferentes hierbas para inducir un estado de inconsciencia durante el cual pueden pasar muchas cosas. ñCuántas novelas no se han escrito utilizando este elemento!

A excepción de las benzodiazepinas (BDZ), los fármacos llamados hipnóticos-sedantes pertenecen a un grupo de sustancias que deprimen el SNC de una manera no selectiva y, dependiendo de la dosis, producen calma o somnolencia (sedación), sueño (hipnosis farmacológica), inconsciencia, anestesia quirúrgica, coma y depresión fatal de las funciones respiratoria y cardiaca. Estos efectos son los mismos que, dependiendo de la dosis, observamos con varios alcoholes, incluido al etanol.

Una droga sedante disminuye la actividad, modera la excitación y calma al que la recibe. Una droga hipnótica produce somnolencia y facilita el inicio y el mantenimiento de un estado de sueño parecido al normal. A este efecto se le ha llamado hipnosis, sin que esto tenga relación con ese estado inducido artificialmente por sugestibilidad.

La sedación puede ser también un efecto adverso de muchos fármacos que no son sedantes propiamente, ni son capaces de producir anestesia. Las BDZ, a pesar de que tampoco producen anestesia, se consideran como sedantes e hipnóticos. Estas sustancias también se utilizan como relajantes musculares, antiepilépticos o para producir sedación y amnesia en sujetos antes de una cirugía. (El efecto ansiolítico se tratará en el capítulo XVIII).

El etanol, a pesar de que comparte muchas de las propiedades de las drogas sedantes e hipnóticas, no se utiliza con fines terapéuticos. (El aspecto toxicológico y de adicción al alcohol será tratado en la Quinta Parte).

La primera sustancia introducida específicamente como sedante y un poco más tarde como hipnótico fue el bromuro; en 1853 y hasta 1900, los únicos fármacos sedantes-hipnóticos disponibles eran el hidrato de cloral, el paraldehído, el uretano y el sulfonal. En 1903 se empezó a utilizar el primer barbitúrico, el barbital, y en 1912 el fenobarbital. El éxito de los barbituratos significó la síntesis de más de 2 000 derivados, con casi 50 de ellos distribuidos comercialmente, y también la lentitud para buscar nuevos agentes que tuvieran efectos parecidos. En los años 50 se describe el efecto de amansamiento de animales producido por la cloropromazina y el meprobamato, y el desarrollo de técnicas de evaluación conductual más complejos permitió a Sternbach y Randall, en 1957, el descubrimiento de los efectos únicos del clorodiazepóxido, la primera benzodiazepina. Este agente empezó a utilizarse en la clínica en 1961 significando una revolución en la neuropsicofarmacología. En la actualidad, se han sintetizado más de 3 000 BDZ, se han probado más de 120 y más de 30 se encuentran en uso clínico. Su extraordinaria popularidad se basa en su capacidad para reducir la ansiedad (definida como angustia en ausencia de un objeto real que la produzca directamente) sin interferir demasiado con otras funciones ligadas al estado de consciencia. Sin embargo, todas las BDZ tienen efectos sedantes e hipnóticos, propiedades que han hecho que se les utilice ampliamente en lugar de los barbitúricos. Varias de ellas también se usan, por periodos breves, como relajantes musculares. (Su aplicación para combatir la ansiedad se verá en el capítulo XVIII, y los aspectos relacionados con su abuso en la Quinta Parte).

BENZODIAZEPINAS

Estas sustancias producen una gran variedad de efectos, que incluyen la sedación, el sueño, disminución de la ansiedad, relajación muscular, amnesia anterógrada (olvido de situaciones a partir de la administración de la sustancia) y actividad anticonvulsiva. A pesar de que todas las benzodiazepinas (BDZ) tienen acciones similares, existen diferencias en la selectividad con la que cada una de ellas produce alguno de los efectos mencionados. Por lo mismo, su uso clínico varía. La profundidad de los efectos depende de la dosis. A medida que ésta aumenta, van apareciendo signos de sedación, sueño y hasta coma.

Se ha debatido mucho si el uso prolongado de las BDZ induce tolerancia (acostumbramiento). Hay pacientes que no tienen necesidad de aumentar la dosis para obtener el mismo efecto, mientras que otros van incrementándola con el tiempo. En este último grupo se ha visto una tendencia a desarrollar dependencia.

Otro de los efectos de las BDZ que sigue bajo discusión es el de hipnosis. ¿Qué tan normal es el sueño producido por estas drogas? Uno de los efectos más claros es la disminución de la latencia para iniciar el sueño. En otras palabras, después de tomar una BDZ nos dormimos más rápido. Sin embargo, la calidad del sueño inducido por fármacos es diferente al sueño normal y es frecuente observar un fenómeno de "rebote" al suspender la administración crónica de hipnóticos, esto es, aumento de la proporción de ciertas fases del sueño que sobrepasa la normal. Además, los efectos sedantes pueden continuar durante el día y esto puede constituir un peligro en trabajadores que manejan maquinaria o son conductores de vehículos.

Otro peligro potencial es la combinación de BDZ y alcohol, pues la mezcla produce potenciación de los efectos depresores de ambas drogas.

En nuestra sociedad, otra de las complicaciones de creciente incidencia es el abuso y la dependencia a las drogas. Aunque ésta se verá en detalle en la Quinta Parte, digamos sólo que dado que las BDZ se han vuelto de uso masivo, la posibilidad de dependencia debe considerarse y, después del uso prolongado, es necesario suspender la administración en forma gradual para evitar la aparición de síndrome de abstinencia o supresión.

BARBITÚRICOS

Estas sustancias deprimen en forma reversible la actividad de todos los tejidos excitables, pero particularmente la del tejido nervioso. La intensidad de sus efectos depende de la dosis administrada, desde el rango de la sedación hasta el coma potencialmente irreversible. También existen varios tipos de barbitúricos los cuales, de acuerdo con su estructura química, producen efectos más o menos prolongados, o la acentuación de propiedades particulares. El fenobarbital, por ejemplo, es utilizado más como anticonvulsivante que como sedante o hipnótico.

Todos estos agentes pueden producir un estado de excitación transitoria por depresión de sistemas inhibitorios. En otras palabras, desinhiben. Este efecto de desinhibición del comportamiento que se busca frecuentemente con el sedante-hipnótico y con el alcohol (del que hablaremos en el siguiente capítulo) se puede también presentar con los barbitúricos. Y como con el alcohol, las características de esta excitación dependerán de la dosis, la personalidad del sujeto y el entorno.

El sueño producido por los barbitúricos es cuantitativamente similar al producido por las BDZ: acortamiento de la latencia para iniciar el sueño, aumento de su duración (para los agentes de acción intermedia o larga, como veremos un poco más adelante), disminución de la duración de la fase de movimientos oculares rápidos (MOR) y "rebote" al suspender su administración. También puede presentarse una sensación de "cruda" o resaca al día siguiente, con lentificación de los reflejos y somnolencia.

Tanto las BDZ como los barbitúricos ejercen sus efectos por facilitación de la neurotransmisión GABAérgica mediada por iones de cloro (véase el capítulo V).

La tolerancia y dependencia a los barbitúricos ocurre tanto a nivel de sus efectos neurológicos como de su metabolismo. En el caso de este último, a causa de que estas drogas estimulan la producción de las mismas enzimas hepáticas que las degradan, por lo que a medida que la administración se prolonga, se produce un aparato metabólico también más grande para degradarlas. Siempre y cuando no exista daño hepático (como la cirrosis), en cuyo caso los efectos tóxicos aparecen más pronto y son más intensos. Lo mismo puede suceder con hígados sanos cuando se combinan barbitúricos con etanol.

La muerte por intoxicación barbitúrica (accidental o voluntaria) ocurre por depresión respiratoria.

Estas drogas pueden utilizarse como anestésicos, sedantes o hipnóticos, dependiendo básicamente de la duración de sus efectos, la cual depende, como habíamos mencionado, de sus características fisicoquímicas. Así, tenemos barbitúricos de acción ultracorta (se administran por vía endovenosa para poder controlar sus potentes efectos), corta, intermedia o larga, con efectos que van desde minutos a horas. Por ello, en anestesia se utiliza un tipo de barbitúricos y para tratar convulsiones, se usa otro.

OTROS AGENTES

Existen otras drogas que también son utilizadas para inducir el sueño. El hidrato de cloral puede emplearse en sujetos que no toleren las BDZ o los barbitúricos para obtener los mismos efectos. Existen diferencias por supuesto. Esta sustancia es más irritante para el estómago e intestino, tiene mal sabor, puede producir mareo y pesadillas y está contraindicado en pacientes con daño hepático o renal. Además, el uso continuo de hidrato de cloral produce tolerancia, dependencia física y adicción, con la aparición del síndrome de abstinencia al suspender bruscamente su administración. Otras sustancias con efectos similares son el etoclorvinol, la glutetimida, el metiprilón, el meprobamato, el paraldehído, el etinamato, el etomidato, etcétera.

Terminemos con este grupo de sustancias hablando un poco de su uso básico: como somníferos. Antes de decidir la toma de alguno de ellos es necesario saber de qué tipo de insomnio se trata. Existen sujetos a los que les cuesta trabajo empezar a dormir, mientras que otros se despiertan muy temprano y no pueden volver a conciliar el sueño; existen también casos de sujetos que se quejan de despertar demasiadas veces durante la noche. Lo primero que hay que hacer es buscar si no existe una causa identificable que esté produciendo el insomnio, como dolor, penas, preocupaciones ligadas a la familia, al trabajo, a la salud, etc. En estos casos, se pueden usar benzodiazepinas para disminuir la ansiedad y preocupaciones y facilitar el inicio del sueño, pero no se recomienda prolongar este tratamiento por más de tres semanas. Recuerde que es necesario descontinuar el tratamiento lentamente. Pero repetimos: es mejor identificar las causas del insomnio, que solucionarlas farmacológicamente. A largo plazo, sólo logramos complicar los problemas ligados al insomnio, con una eventual dependencia y adicción.