XVII. F�RMACOS USADOS EN TRASTORNOS AFECTIVOS

LAS EMOCIONES ANORMALMENTE INTENSAS pueden asociarse a psicosis. Con esta aseveraci�n nos referimos a la depresi�n y la man�a, estados emocionales extremos que pueden conducir a deformaciones del pensamiento, de la raz�n y de la percepci�n del ambiente externo e interno. Es preciso no confundir los trastornos afectivos con los estados psic�ticos que incluyen un componente emocional. El tratamiento es fundamentalmente distinto.

La depresi�n grave, o mayor, es una de las alteraciones psiqui�tricas m�s frecuentes: se observa entre el 5 y 10% de la poblaci�n general, siendo m�s frecuente en las mujeres que en los hombres, apareciendo particularmente entre los 25 y 35 a�os de edad. Se caracteriza por sentimiento de tristeza extrema, pesimismo, preocupaci�n, p�rdida de la concentraci�n, agitaci�n, p�rdida de la autoestima, alteraciones del sue�o, p�rdida del apetito, fatiga y p�rdida de la energ�a, incapacidad para sentir placer (anhedonia) e incluso ideas suicidas. Es importante distinguir esta depresi�n de estados m�s leves, como la tristeza reactiva (aquella que dura algunas horas o d�as), la pena asociada a factores externos (p�rdida de alg�n ser querido) o la depresi�n asociada a trastornos m�dicos o a f�rmacos. Entre las causas de depresi�n reactiva encontramos el asma, las infecciones cr�nicas, la insuficiencia cardiaca, el c�ncer, la diabetes, el SIDA, la desnutrici�n, la anemia, el s�ndrome premenstrual, la artritis reumatoide, la colitis ulcerativa, los trastornos de la gl�ndula tiroides (hipo o hipertiroidismo), la enfermedad de Alzheimer, la de Parkinson, el s�ndrome de fatiga cr�nica, etc. Entre las drogas que pueden causar depresi�n se encuentran los antihipertensivos, los antiparkinsonianos, los ansiol�ticos, algunos anticonvulsivantes, las p�ldoras anticonceptivas, el alcohol, los corticosteroides y otras hormonas, agentes antineopl�sicos (los usados para combatir el c�ncer), algunos sedantes etc. Por supuesto, no se trata de todos los casos de sujetos que experimentan estas enfermedades o condiciones o los que reciben estos tratamientos. La asociaci�n entre ellos y la depresi�n puede ocurrir pero no es la regla.

La man�a y la alternancia entre estados de depresi�n y de man�a (llamado trastorno afectivo bipolar) son menos comunes. �stos se tratan con drogas antipsic�ticas o con litio. La man�a se caracteriza por euforia, humor expansivo o irritable, delirio de grandeza, disminuci�n de la necesidad de dormir, distractibilidad, imposibilidad para mantenerse callado, agitaci�n psicomotora, implicaci�n excesiva en actividades con alto riesgo de placer o dolor, que frecuentemente conducen al individuo a la promiscuidad, etc. Los estados man�acos pueden presentarse, como la depresi�n, asociados a enfermedades o a algunos medicamentos. Entre los primeros encontramos algunos tumores cerebrales, infecciones como la neuros�filis; la encefalitis, la influenza, algunos trastornos metab�licos, la esclerosis m�ltiple, etc. Entre las drogas que pueden provocar estados man�acos se encuentran las anfetaminas, la coca�na, los bromuros, la isoniazida y los esteroides.

Veamos primero las drogas utilizadas en el tratamiento de la depresi�n.

LOS ANTIDEPRESIVOS

Como para cualquier medicamento, antes de prescribir un tratamiento antidepresivo es necesario confirmar la existencia de esta condici�n. La depresi�n de la que estamos hablando es un trastorno bioqu�mico cerebral, con manifestaciones f�sicas evidentes: alteraciones del sue�o y del apetito, fatiga, agitaci�n y nerviosismo, falta de concentraci�n, desinter�s sexual y anhedonia. Se piensa que estas alteraciones son causadas, al menos en parte, por desequilibrios en la regulaci�n de ciertos neurotransmisores, en particular las catecolaminas (noradrenalina, dopamina) y la serotonina. Los antidepresivos pueden restablecer algunos de estos desequilibrios, pero es importante explicar al paciente que para lograrlo estas drogas deben alcanzar niveles sangu�neos terap�uticos durante un periodo suficiente (usualmente de tres a cinco semanas). Si el paciente no siente alivio de los s�ntomas desde el principio del tratamiento, puede pensar que el medicamento no le est� surtiendo efecto y desanimarse a continuar el tratamiento.

Las drogas antidepresivas se pueden clasificar de acuerdo con su estructura qu�mica en tres grandes grupos: los antidepresivos heteroc�clicos (bi, tri y tetrac�clicos), los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y los no heteroc�clicos o at�picos. El primer grupo, mejor conocido como el de los antidepresivos tric�clicos, es actualmente el m�s utilizado, aunque existe una tendencia a favorecer al grupo de las drogas no heteroc�clicas.

Los tric�clicos incluyen la imipramina, la desipramina, la amitriptilina, la nortriptilina, y sus derivados, el doxepina y la protriptilina, entre los principales. Tomaremos a la imipramina, el m�s utilizado de ellos, como ejemplo para describir sus efectos.

La administraci�n de esta sustancia a sujetos sanos (no deprimidos) produce somnolencia, cierto mareo, ca�da de la presi�n arterial, sequedad de la boca, visi�n borrosa y sensaci�n de malestar generalizado. Por el contrario, en sujetos deprimidos, la imipramina produce una elevaci�n del estado de �nimo. Estos efectos antidepresivos aparecen s�lo despu�s de dos a tres semanas de iniciado el tratamiento, por lo que debemos considerar a estos agentes como eficaces s�lo cuando el tratamiento es relativamente prolongado.

La manera como est�s sustancias act�an se ha descrito m�s en t�rminos de disminuci�n de las ideas depresivas que de la inducci�n de un estado de euforia, aunque se han reportado estados de excitaci�n e insomnio en pacientes susceptibles. O sea, no es que la alegr�a aumente, sino que disminuye la tristeza.

Este grupo de sustancias favorece la acci�n de las catecolaminas y de la serotonina al ejercer un efecto inhibitorio sobre sus mecanismos de inactivaci�n. Los antidepresivos tric�clicos tambi�n pueden producir bloqueo de los receptores de la acetilcolina (los muscar�nicos) y la histamina. Estos efectos neuroqu�micos intervienen tanto en las acciones terap�uticas como en las reacciones adversas. Estas �ltimas ocurren usualmente cuando las concentraciones sangu�neas de la droga alcanzan niveles t�xicos. Estas reacciones son relativamente frecuentes, y pueden presentarse hasta en 5% de los pacientes. La imipramina y sus derivados producen sedaci�n —que puede representar un efecto ben�fico en pacientes con insomnio, pero tambi�n un problema en los que manejan veh�culos o m�quinas.

Otros efectos colaterales incluyen: sequedad de la boca y sensaci�n de sabor met�lico; dilataci�n pupilar (midriasis), que para contrarrestarla puede sugerirse el uso de lentes oscuros; visi�n borrosa y dolor, que puede indicar aumento brusco de la presi�n intraocular y comprometer la visi�n gravemente, es decir, ataques agudos de glaucoma; retenci�n urinaria; estre�imiento; efectos cardiovasculares que incluyen hipotensi�n postural (ca�da brusca de presi�n al cambiar de posici�n), taquicardia, palpitaciones y toxicidad cardiaca, potencialmente fatal en pacientes con infartos del miocardio; en algunos pacientes se puede observar una transici�n de la fase depresiva a una de excitaci�n excesiva, que aparece bajo la forma de un estado hipomaniaco o man�aco con delirio y confusi�n, situaci�n que puede ser peligrosa en pacientes suicidas, los cuales pueden as� sentir la energ�a necesaria para consumar el acto de autodestrucci�n.

Es importante recordar que, como el tratamiento antidepresivo puede durar meses o a�os, es posible que el paciente tenga que consumir otros medicamentos, por lo que hay que vigilar los efectos de la interacci�n medicamentosa. Por ejemplo, la asociaci�n de antidepresivos con drogas antipsic�ticas, tranquilizantes, sedantes, algunos antiepil�pticos, alcohol y ciertos antihipertensivos producen mayor depresi�n del SNC.

Otro par de puntos que vale la pena mencionar: es aconsejable no administrar antidepresivos a mujeres embarazadas, particularmente en el primer trimestre del embarazo. Y por otra parte, debe informarse al paciente que el peligro de desarrollar adicci�n a los antidepresivos es bajo. Y repetimos, estas sustancias no deben administrarse a pacientes con antecedentes de infarto del miocardio, epil�pticos o pacientes con glaucoma.

El segundo gran grupo de f�rmacos antidepresivos son los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Estas sustancias tienen la propiedad de antagonizar a la enzima que metaboliza las catecolaminas, lo cual prolonga el efecto de estos neurotransmisores y aumento en sus niveles cerebrales. Son f�rmacos tan eficaces como los antidepresivos tric�clicos, siempre y cuando se administren con mucho cuidado. El peligro es que haya aumentos bruscos y graves de la presi�n arterial. Esto sucede cuando el sujeto consume alimentos con tiramina, una sustancia contenida en varios quesos, algunos vinos y cervezas, h�gado, salchichas, aguacate, pl�tano, chocolate, caf�, cola, salsa de soya, etc. Por este problema que puede resultar fatal, los IMAO se administran solamente a pacientes hospitalizados o a los que pueden seguir las indicaciones del m�dico de manera confiable. Incluso se consideran los IMAO menos t�xicos que los antidepresivos tric�clicos, siempre y cuando se sigan estas restricciones diet�ticas, y m�s eficaces en algunos pacientes con depresi�n at�pica, depresi�n enmascarada (la que manifiestan algunos sujetos hipocondr�acos) y la anorexia nervosa, condici�n en la que el sujeto no come. Tambi�n debe tenerse precauci�n extrema de no combinar los IMAO con drogas anticolin�rgicas, anest�sicos, depresores del SNC (sedantes, hipn�ticos, alcohol), anfetaminas, antidepresivos tric�clicos, y otras drogas con acci�n central.

Como en el caso de los tric�clicos, la aparici�n del efecto antidepresivo se observa entre 10 d�as y cuatro semanas de iniciado el tratamiento. Los IMAO m�s frecuentemente usados son la fenelzina y la tranilcipromina. Como en el caso de los tric�clicos, los efectos farmacol�gicos —ben�ficos y t�xicos— tambi�n se deben a la hiperactividad catecolamin�rgica.

El tercer grupo de antidepresivos es el de los no heteroc�clicos o at�picos. Son sustancias de aparici�n relativamente reciente con acci�n un poco m�s selectiva que la de los otros dos grupos. Estas sustancias inhiben la recaptaci�n de la serotonina; dado que la recaptaci�n es una de las formas de inactivaci�n de este neurotransmisor, el efecto neto es potenciar los efectos del neurohumor. Existen varias sustancias con estos efectos; las m�s utilizadas hasta ahora son la fluoxetina (Prozac�) y la sertralina. La fluoxetina tiene una vida media relativamente larga: de siete a nueve d�as. Esto significa que el f�rmaco puede administrarse una sola vez al d�a (usualmente por las ma�anas) o tres veces por semana. Tambi�n significa que antes de cambiar de tratamiento antidepresivo, particularmente con los IMAO, es imprescindible esperar de cuatro a seis semanas antes de iniciar el nuevo tratamiento, por el peligro de la aparici�n de efectos t�xicos. La fluoxetina se prescribe frecuentemente, quiz� por su utilidad y por la baja incidencia de efectos adversos; el problema es su costo bastante elevado.

El bupropi�n, otro antidepresivo que no es ni tric�clico ni IMAO, parece ser tan eficaz como �stos pero menos t�xico, aunque tampoco debe combinarse con los IMAO.

Mencionemos, para terminar, que existen otros antidepresivos con estructuras qu�micas y mecanismos de acci�n diferentes a los antes mencionados. Esto ofrece m�s esperanzas al futuro desarrollo de la terapia antidepresiva.

CUADRO XVII.I. Antidepresivos.

Nombre
Genérico	Comercial	Dosis usual (rango) (mg)	Sedación
TRICÍCLICOS O RELACIONADOS
Amitriptilina	Anapsique	50-300	+++
Amoxapina	Demolox	150-400	++
Bupropión	Welbutrín	200-450	+
Desipramina	Norpramín	150-300	+
Doxepina	Sinequan	50-300	+++
Fluoxetina	Prozac	20-80	+
Imipramina	Tofranil, Tolpramina	50-300	++
Nortriptilina	Motival	30-125	++
Maprotilina	Ludiomil	50-225	++
Mianserina	Tolvón	20-120	+++
Sertralina	Zoloft	50-200	+
Trazodona	Sideril	150-400	++
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO)
Fenelzina	Nardil	30-90	+
Isocarboxacida	Marplán	10-40	+
Tranilcipromina	Stelapar	20-60	+

EL LITIO Y EL TRATAMIENTO DE LA MAN�A

Como dec�amos antes, el litio se emple� como tratamiento de la man�a a partir de 1949, a pesar de que existen reportes previos de la eficacia de ciertas aguas de pozo para el tratamiento de enfermedades mentales caracterizadas por la excitaci�n y euforia extremas. Probablemente estas aguas de pozo conten�an sales de litio y en ello radicaba su efecto ben�fico.

Concentraciones terap�uticas de litio en sujetos normales casi no tienen efectos psicotr�picos: no producen sedaci�n, depresi�n o euforia. Sin embargo, este agente es particularmente eficaz para estabilizar el estado de �nimo de pacientes con crisis man�acas y en la prevenci�n de las oscilaciones extremas del humor, caracter�sticas de la enfermedad bipolar.

El tratamiento de esta alteraci�n requiere de un especialista. Si el paciente se presenta durante la fase man�aca, se inicia el tratamiento con litio y medicaci�n antipsic�tica. El efecto de esta �ltima aparece r�pidamente, mientras que la del litio toma cerca de 10 a 12 d�as para iniciarse. Una vez que la crisis psic�tica ha sido controlada se puede continuar el tratamiento con litio solamente. A veces son necesarias de tres a cuatro semanas de tratamiento para lograr el control adecuado de los s�ntomas.

Antes de iniciar el tratamiento es necesario efectuar ciertas pruebas de laboratorio, incluyendo la determinaci�n de sodio, calcio, f�sforo, examen de orina, de sangre, de la funci�n tiroidea y cardiaca. Una vez asegurados de que sus resultados est�n dentro de los l�mites normales (en condiciones ideales), se procede a iniciar el tratamiento con dosis progresivamente crecientes de la sal de litio (carbonato). Es muy importante saber que una dosificaci�n correcta depende fundamentalmente de la respuesta cl�nica y de la determinaci�n de los niveles sangu�neos del litio. �sta debe efectuarse aproximadamente 12 horas despu�s de la �ltima dosis.

Los efectos indeseables ocurren cuando las concentraciones en la sangre aumentan demasiado, y como la concentraci�n terap�utica no est� muy alejada de la t�xica, estas reacciones son relativamente frecuentes. Puede haber n�usea, diarrea, v�mito, temblor fino de las manos, sedaci�n, debilidad muscular, micci�n y sed excesivas, edema de los tobillos, aumento de peso y resequedad de la boca. Despu�s del uso cr�nico puede aparecer hipotiroidismo y bocio, acn�, psoriasis, alteraciones sangu�neas y renales. Los signos de toxicidad son: letargo, ataxia, lenguaje mal articulado, n�usea y v�mito severos, temblor, arritmias cardiacas, hipotensi�n, convulsiones, estado de choque, delirio, estado de coma, etc�tera.

Como para todos los psicof�rmacos, la educaci�n del paciente es parte integral del tratamiento. Se debe informar al paciente que es un padecimiento con bases biol�gicas, que pueden existir tendencias familiares en su ocurrencia, que el tratamiento toma cierto tiempo para hacer efecto, que �ste es largo y requiere de regularidad y constancia, pues hay que impedir la reaparici�n del problema, que es necesario vigilar los niveles sangu�neos de la medicaci�n frecuentemente, que el litio no es adictivo, que los efectos colaterales pueden aparecer al inicio de la terapia, pero tender�n a desaparecer, que la ingesta de sal (cloruro de sodio) en cantidades elevadas puede resultar peligrosa, pues se puede perder el control de la alteraci�n (la regla aqu� es que a m�s sal en la dieta, menos litio en la sangre; y viceversa: si se disminuye la ingesta de sal, pueden aparecer signos de toxicidad con mayor facilidad).

Para terminar, diremos que cuando el litio no resulta eficaz o no es tolerado por el paciente, pueden ensayarse agentes IMAO o la carbamazepina para el tratamiento de crisis depresivas o man�acas, respectivamente.

Repitamos, una vez m�s, que el tratamiento de las alteraciones mentales no debe basarse �nicamente en los psicof�rmacos. El hombre es una unidad biol�gica-psicol�gica-social: cada una de estas facetas debe ser considerada para lograr un esquema terap�utico integral.