XVII. FÁRMACOS USADOS EN TRASTORNOS AFECTIVOS

LAS EMOCIONES ANORMALMENTE INTENSAS pueden asociarse a psicosis. Con esta aseveración nos referimos a la depresión y la manía, estados emocionales extremos que pueden conducir a deformaciones del pensamiento, de la razón y de la percepción del ambiente externo e interno. Es preciso no confundir los trastornos afectivos con los estados psicóticos que incluyen un componente emocional. El tratamiento es fundamentalmente distinto.

La depresión grave, o mayor, es una de las alteraciones psiquiátricas más frecuentes: se observa entre el 5 y 10% de la población general, siendo más frecuente en las mujeres que en los hombres, apareciendo particularmente entre los 25 y 35 años de edad. Se caracteriza por sentimiento de tristeza extrema, pesimismo, preocupación, pérdida de la concentración, agitación, pérdida de la autoestima, alteraciones del sueño, pérdida del apetito, fatiga y pérdida de la energía, incapacidad para sentir placer (anhedonia) e incluso ideas suicidas. Es importante distinguir esta depresión de estados más leves, como la tristeza reactiva (aquella que dura algunas horas o días), la pena asociada a factores externos (pérdida de algún ser querido) o la depresión asociada a trastornos médicos o a fármacos. Entre las causas de depresión reactiva encontramos el asma, las infecciones crónicas, la insuficiencia cardiaca, el cáncer, la diabetes, el SIDA, la desnutrición, la anemia, el síndrome premenstrual, la artritis reumatoide, la colitis ulcerativa, los trastornos de la glándula tiroides (hipo o hipertiroidismo), la enfermedad de Alzheimer, la de Parkinson, el síndrome de fatiga crónica, etc. Entre las drogas que pueden causar depresión se encuentran los antihipertensivos, los antiparkinsonianos, los ansiolíticos, algunos anticonvulsivantes, las píldoras anticonceptivas, el alcohol, los corticosteroides y otras hormonas, agentes antineoplásicos (los usados para combatir el cáncer), algunos sedantes etc. Por supuesto, no se trata de todos los casos de sujetos que experimentan estas enfermedades o condiciones o los que reciben estos tratamientos. La asociación entre ellos y la depresión puede ocurrir pero no es la regla.

La manía y la alternancia entre estados de depresión y de manía (llamado trastorno afectivo bipolar) son menos comunes. Éstos se tratan con drogas antipsicóticas o con litio. La manía se caracteriza por euforia, humor expansivo o irritable, delirio de grandeza, disminución de la necesidad de dormir, distractibilidad, imposibilidad para mantenerse callado, agitación psicomotora, implicación excesiva en actividades con alto riesgo de placer o dolor, que frecuentemente conducen al individuo a la promiscuidad, etc. Los estados maníacos pueden presentarse, como la depresión, asociados a enfermedades o a algunos medicamentos. Entre los primeros encontramos algunos tumores cerebrales, infecciones como la neurosífilis; la encefalitis, la influenza, algunos trastornos metabólicos, la esclerosis múltiple, etc. Entre las drogas que pueden provocar estados maníacos se encuentran las anfetaminas, la cocaína, los bromuros, la isoniazida y los esteroides.

Veamos primero las drogas utilizadas en el tratamiento de la depresión.

LOS ANTIDEPRESIVOS

Como para cualquier medicamento, antes de prescribir un tratamiento antidepresivo es necesario confirmar la existencia de esta condición. La depresión de la que estamos hablando es un trastorno bioquímico cerebral, con manifestaciones físicas evidentes: alteraciones del sueño y del apetito, fatiga, agitación y nerviosismo, falta de concentración, desinterés sexual y anhedonia. Se piensa que estas alteraciones son causadas, al menos en parte, por desequilibrios en la regulación de ciertos neurotransmisores, en particular las catecolaminas (noradrenalina, dopamina) y la serotonina. Los antidepresivos pueden restablecer algunos de estos desequilibrios, pero es importante explicar al paciente que para lograrlo estas drogas deben alcanzar niveles sanguíneos terapéuticos durante un periodo suficiente (usualmente de tres a cinco semanas). Si el paciente no siente alivio de los síntomas desde el principio del tratamiento, puede pensar que el medicamento no le está surtiendo efecto y desanimarse a continuar el tratamiento.

Las drogas antidepresivas se pueden clasificar de acuerdo con su estructura química en tres grandes grupos: los antidepresivos heterocíclicos (bi, tri y tetracíclicos), los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) y los no heterocíclicos o atípicos. El primer grupo, mejor conocido como el de los antidepresivos tricíclicos, es actualmente el más utilizado, aunque existe una tendencia a favorecer al grupo de las drogas no heterocíclicas.

Los tricíclicos incluyen la imipramina, la desipramina, la amitriptilina, la nortriptilina, y sus derivados, el doxepina y la protriptilina, entre los principales. Tomaremos a la imipramina, el más utilizado de ellos, como ejemplo para describir sus efectos.

La administración de esta sustancia a sujetos sanos (no deprimidos) produce somnolencia, cierto mareo, caída de la presión arterial, sequedad de la boca, visión borrosa y sensación de malestar generalizado. Por el contrario, en sujetos deprimidos, la imipramina produce una elevación del estado de ánimo. Estos efectos antidepresivos aparecen sólo después de dos a tres semanas de iniciado el tratamiento, por lo que debemos considerar a estos agentes como eficaces sólo cuando el tratamiento es relativamente prolongado.

La manera como estás sustancias actúan se ha descrito más en términos de disminución de las ideas depresivas que de la inducción de un estado de euforia, aunque se han reportado estados de excitación e insomnio en pacientes susceptibles. O sea, no es que la alegría aumente, sino que disminuye la tristeza.

Este grupo de sustancias favorece la acción de las catecolaminas y de la serotonina al ejercer un efecto inhibitorio sobre sus mecanismos de inactivación. Los antidepresivos tricíclicos también pueden producir bloqueo de los receptores de la acetilcolina (los muscarínicos) y la histamina. Estos efectos neuroquímicos intervienen tanto en las acciones terapéuticas como en las reacciones adversas. Estas últimas ocurren usualmente cuando las concentraciones sanguíneas de la droga alcanzan niveles tóxicos. Estas reacciones son relativamente frecuentes, y pueden presentarse hasta en 5% de los pacientes. La imipramina y sus derivados producen sedación —que puede representar un efecto benéfico en pacientes con insomnio, pero también un problema en los que manejan vehículos o máquinas.

Otros efectos colaterales incluyen: sequedad de la boca y sensación de sabor metálico; dilatación pupilar (midriasis), que para contrarrestarla puede sugerirse el uso de lentes oscuros; visión borrosa y dolor, que puede indicar aumento brusco de la presión intraocular y comprometer la visión gravemente, es decir, ataques agudos de glaucoma; retención urinaria; estreñimiento; efectos cardiovasculares que incluyen hipotensión postural (caída brusca de presión al cambiar de posición), taquicardia, palpitaciones y toxicidad cardiaca, potencialmente fatal en pacientes con infartos del miocardio; en algunos pacientes se puede observar una transición de la fase depresiva a una de excitación excesiva, que aparece bajo la forma de un estado hipomaniaco o maníaco con delirio y confusión, situación que puede ser peligrosa en pacientes suicidas, los cuales pueden así sentir la energía necesaria para consumar el acto de autodestrucción.

Es importante recordar que, como el tratamiento antidepresivo puede durar meses o años, es posible que el paciente tenga que consumir otros medicamentos, por lo que hay que vigilar los efectos de la interacción medicamentosa. Por ejemplo, la asociación de antidepresivos con drogas antipsicóticas, tranquilizantes, sedantes, algunos antiepilépticos, alcohol y ciertos antihipertensivos producen mayor depresión del SNC.

Otro par de puntos que vale la pena mencionar: es aconsejable no administrar antidepresivos a mujeres embarazadas, particularmente en el primer trimestre del embarazo. Y por otra parte, debe informarse al paciente que el peligro de desarrollar adicción a los antidepresivos es bajo. Y repetimos, estas sustancias no deben administrarse a pacientes con antecedentes de infarto del miocardio, epilépticos o pacientes con glaucoma.

El segundo gran grupo de fármacos antidepresivos son los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Estas sustancias tienen la propiedad de antagonizar a la enzima que metaboliza las catecolaminas, lo cual prolonga el efecto de estos neurotransmisores y aumento en sus niveles cerebrales. Son fármacos tan eficaces como los antidepresivos tricíclicos, siempre y cuando se administren con mucho cuidado. El peligro es que haya aumentos bruscos y graves de la presión arterial. Esto sucede cuando el sujeto consume alimentos con tiramina, una sustancia contenida en varios quesos, algunos vinos y cervezas, hígado, salchichas, aguacate, plátano, chocolate, café, cola, salsa de soya, etc. Por este problema que puede resultar fatal, los IMAO se administran solamente a pacientes hospitalizados o a los que pueden seguir las indicaciones del médico de manera confiable. Incluso se consideran los IMAO menos tóxicos que los antidepresivos tricíclicos, siempre y cuando se sigan estas restricciones dietéticas, y más eficaces en algunos pacientes con depresión atípica, depresión enmascarada (la que manifiestan algunos sujetos hipocondríacos) y la anorexia nervosa, condición en la que el sujeto no come. También debe tenerse precaución extrema de no combinar los IMAO con drogas anticolinérgicas, anestésicos, depresores del SNC (sedantes, hipnóticos, alcohol), anfetaminas, antidepresivos tricíclicos, y otras drogas con acción central.

Como en el caso de los tricíclicos, la aparición del efecto antidepresivo se observa entre 10 días y cuatro semanas de iniciado el tratamiento. Los IMAO más frecuentemente usados son la fenelzina y la tranilcipromina. Como en el caso de los tricíclicos, los efectos farmacológicos —benéficos y tóxicos— también se deben a la hiperactividad catecolaminérgica.

El tercer grupo de antidepresivos es el de los no heterocíclicos o atípicos. Son sustancias de aparición relativamente reciente con acción un poco más selectiva que la de los otros dos grupos. Estas sustancias inhiben la recaptación de la serotonina; dado que la recaptación es una de las formas de inactivación de este neurotransmisor, el efecto neto es potenciar los efectos del neurohumor. Existen varias sustancias con estos efectos; las más utilizadas hasta ahora son la fluoxetina (Prozacñ) y la sertralina. La fluoxetina tiene una vida media relativamente larga: de siete a nueve días. Esto significa que el fármaco puede administrarse una sola vez al día (usualmente por las mañanas) o tres veces por semana. También significa que antes de cambiar de tratamiento antidepresivo, particularmente con los IMAO, es imprescindible esperar de cuatro a seis semanas antes de iniciar el nuevo tratamiento, por el peligro de la aparición de efectos tóxicos. La fluoxetina se prescribe frecuentemente, quizá por su utilidad y por la baja incidencia de efectos adversos; el problema es su costo bastante elevado.

El bupropión, otro antidepresivo que no es ni tricíclico ni IMAO, parece ser tan eficaz como éstos pero menos tóxico, aunque tampoco debe combinarse con los IMAO.

Mencionemos, para terminar, que existen otros antidepresivos con estructuras químicas y mecanismos de acción diferentes a los antes mencionados. Esto ofrece más esperanzas al futuro desarrollo de la terapia antidepresiva.

CUADRO XVII.I. Antidepresivos.

Nombre
Genérico	Comercial	Dosis usual (rango) (mg)	Sedación
TRICÍCLICOS O RELACIONADOS
Amitriptilina	Anapsique	50-300	+++
Amoxapina	Demolox	150-400	++
Bupropión	Welbutrín	200-450	+
Desipramina	Norpramín	150-300	+
Doxepina	Sinequan	50-300	+++
Fluoxetina	Prozac	20-80	+
Imipramina	Tofranil, Tolpramina	50-300	++
Nortriptilina	Motival	30-125	++
Maprotilina	Ludiomil	50-225	++
Mianserina	Tolvón	20-120	+++
Sertralina	Zoloft	50-200	+
Trazodona	Sideril	150-400	++
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAO)
Fenelzina	Nardil	30-90	+
Isocarboxacida	Marplán	10-40	+
Tranilcipromina	Stelapar	20-60	+

EL LITIO Y EL TRATAMIENTO DE LA MANÍA

Como decíamos antes, el litio se empleó como tratamiento de la manía a partir de 1949, a pesar de que existen reportes previos de la eficacia de ciertas aguas de pozo para el tratamiento de enfermedades mentales caracterizadas por la excitación y euforia extremas. Probablemente estas aguas de pozo contenían sales de litio y en ello radicaba su efecto benéfico.

Concentraciones terapéuticas de litio en sujetos normales casi no tienen efectos psicotrópicos: no producen sedación, depresión o euforia. Sin embargo, este agente es particularmente eficaz para estabilizar el estado de ánimo de pacientes con crisis maníacas y en la prevención de las oscilaciones extremas del humor, características de la enfermedad bipolar.

El tratamiento de esta alteración requiere de un especialista. Si el paciente se presenta durante la fase maníaca, se inicia el tratamiento con litio y medicación antipsicótica. El efecto de esta última aparece rápidamente, mientras que la del litio toma cerca de 10 a 12 días para iniciarse. Una vez que la crisis psicótica ha sido controlada se puede continuar el tratamiento con litio solamente. A veces son necesarias de tres a cuatro semanas de tratamiento para lograr el control adecuado de los síntomas.

Antes de iniciar el tratamiento es necesario efectuar ciertas pruebas de laboratorio, incluyendo la determinación de sodio, calcio, fósforo, examen de orina, de sangre, de la función tiroidea y cardiaca. Una vez asegurados de que sus resultados están dentro de los límites normales (en condiciones ideales), se procede a iniciar el tratamiento con dosis progresivamente crecientes de la sal de litio (carbonato). Es muy importante saber que una dosificación correcta depende fundamentalmente de la respuesta clínica y de la determinación de los niveles sanguíneos del litio. Ésta debe efectuarse aproximadamente 12 horas después de la última dosis.

Los efectos indeseables ocurren cuando las concentraciones en la sangre aumentan demasiado, y como la concentración terapéutica no está muy alejada de la tóxica, estas reacciones son relativamente frecuentes. Puede haber náusea, diarrea, vómito, temblor fino de las manos, sedación, debilidad muscular, micción y sed excesivas, edema de los tobillos, aumento de peso y resequedad de la boca. Después del uso crónico puede aparecer hipotiroidismo y bocio, acné, psoriasis, alteraciones sanguíneas y renales. Los signos de toxicidad son: letargo, ataxia, lenguaje mal articulado, náusea y vómito severos, temblor, arritmias cardiacas, hipotensión, convulsiones, estado de choque, delirio, estado de coma, etcétera.

Como para todos los psicofármacos, la educación del paciente es parte integral del tratamiento. Se debe informar al paciente que es un padecimiento con bases biológicas, que pueden existir tendencias familiares en su ocurrencia, que el tratamiento toma cierto tiempo para hacer efecto, que éste es largo y requiere de regularidad y constancia, pues hay que impedir la reaparición del problema, que es necesario vigilar los niveles sanguíneos de la medicación frecuentemente, que el litio no es adictivo, que los efectos colaterales pueden aparecer al inicio de la terapia, pero tenderán a desaparecer, que la ingesta de sal (cloruro de sodio) en cantidades elevadas puede resultar peligrosa, pues se puede perder el control de la alteración (la regla aquí es que a más sal en la dieta, menos litio en la sangre; y viceversa: si se disminuye la ingesta de sal, pueden aparecer signos de toxicidad con mayor facilidad).

Para terminar, diremos que cuando el litio no resulta eficaz o no es tolerado por el paciente, pueden ensayarse agentes IMAO o la carbamazepina para el tratamiento de crisis depresivas o maníacas, respectivamente.

Repitamos, una vez más, que el tratamiento de las alteraciones mentales no debe basarse únicamente en los psicofármacos. El hombre es una unidad biológica-psicológica-social: cada una de estas facetas debe ser considerada para lograr un esquema terapéutico integral.