XVI. F�RMACOS ANTIPSIC�TICOS

EXISTEN VARIAS DROGAS �TILES en el tratamiento de las psicosis. Recordemos que la palabra psicosis indica un s�ntoma (no es una enfermedad) asociado a una variedad de condiciones (v�ase antes) que se caracteriza por la p�rdida de contacto con la realidad o defectos graves en la percepci�n de la misma. Entre las enfermedades mentales que se manifiestan por estados psic�ticos, la m�s frecuente es la esquizofrenia.

La esquizofrenia es una enfermedad que abarca cerca del 1% de la poblaci�n general. En parte se transmite gen�ticamente (en casi la mitad de los gemelos id�nticos la alteraci�n se presenta en ambos) y sucede en forma recurrente (es decir, episodios psic�ticos repetidos, por varios meses). Hasta la fecha, no se cuenta con una prueba funcional o bioqu�mica para hacer el diagn�stico de esquizofrenia.

Se han considerado dos tipos de esquizofrenia: I) esquizofrenia con signos positivos o tipo 1: delirio, alucinaciones, agitaci�n, descontrol emocional. Se le ha asociado a hiperactividad del sistema dopamin�rgico (v�ase el cap�tulo V); 2) esquizofrenia con signos negativos o tipo 2: falta de reacciones emocionales (el llamado aplanamiento afectivo), desprendimiento del sujeto de su ambiente, anhedonia (incapacidad para experimentar placer), falta de energ�a, retardo psicomotor, etc., pero sin alucinaciones o delirios graves. Es una alteraci�n neurodegenerativa, pues se han encontrado en estos pacientes menor tama�o cerebral, mayor volumen ventricular, alteraciones anat�micas en los l�bulos frontal y temporal, particularmente del hemisferio cerebral izquierdo, as� como disminuci�n de marcadores a diversos neurotransmisores. Este s�ndrome tipo 2 tiende a aparecer a edades tempranas y de manera insidiosa.

Todos los agentes antipsic�ticos son igualmente eficaces para reducir los s�ntomas. De acuerdo con su estructura qu�mica se les ha agrupado en familias: la de las fenotiazinas, con los tioxantenos, las dibenzodiazepinas (como la clozapina, un nuevo antipsic�tico que se muestra prometedor) y las dibenzoxazepinas (como la loxapina) como agentes relacionados; las butirofenonas (como el haloperidol) y las difenilbutilpiperidinas: las indolonas (como la molindona) y otros agentes llamados heteroc�clicos, y finalmente, los alcaloides de la rauwolfia.

Pero como dec�amos, a pesar de las diferencias de las estructuras qu�micas entre los antipsic�ticos, estas drogas se parecen en sus efectos por lo que para describirlos podemos tomar como referencia el antipsic�tico m�s antiguo: la cloropromazina.

Los efectos centrales de la cloropromazina constituyen el s�ndrome neurol�ptico, el cual aparece como un cuadro de sedaci�n, lentificaci�n psicomotora y emocional, supresi�n de movimientos espont�neos y de conductas complejas, reducci�n de la iniciativa y del inter�s en el medio (se dice que los est�mulos externos "se resbalan" o "rebotan" en el paciente), sin que esto signifique que el sujeto no reaccione ante su medio: si se duerme se le puede despertar con relativa facilidad, contesta a las preguntas directas, mantiene sus funciones intelectuales, etc., adem�s de que se preservan los reflejos espinales. Es decir, no es que el sujeto se encuentre sedado y por esta causa se produzcan los dem�s efectos. Los barbit�ricos, a dosis bajas, tambi�n inducen sedaci�n (v�ase el cap�tulo XI), pero carecen totalmente de efectos antipsic�ticos.

Los efectos antipsic�ticos van apareciendo lentamente a medida que el tratamiento avanza: la agitaci�n y la inquietud van disminuyendo, la comunicaci�n con los dem�s y con el medio se va incrementando, las conductas impulsivas o agresivas van desapareciendo; la misma tendencia se observa en el caso de las alucinaciones, delirios y desorganizaci�n del pensamiento. Como se puede apreciar, los s�ntomas positivos responden mejor a la terapia farmacol�gica que los s�ntomas negativos.

Una gran variedad de t�cnicas electrofisiol�gicas y neuroqu�micas han mostrado que los antipsic�ticos son bloqueadores de los receptores dopamin�rgicos; dada la amplia distribuci�n de estos receptores en el sistema nervioso central y perif�rico, estas sustancias muestran efectos a diversos niveles: act�an sobre el grupo de neuronas responsables del reflejo del v�mito, los neurol�pticos ejercen potentes acciones antiem�ticas (contra el v�mito); por sus efectos en el sistema endocrino, estas sustancias aumentan la secreci�n de prolactina, la cual puede producir galactorrea (secreci�n de leche por las gl�ndulas mamarias), ginecomastia (exageraci�n de las caracter�sticas sexuales secundarias, como crecimiento de las mamas), amenorrea (interrupci�n de los ciclos menstruales), agravaci�n de tumores sensibles a las hormonas (como el c�ncer de mama), etc�tera.

En lo que se refiere a la farmacocin�tica y el metabolismo de los antipsic�ticos, a pesar de que existen diferencias entre ellos, se pueden hacer algunas generalizaciones: dada su alta solubilidad en grasas, atraviesan f�cilmente todo tipo de barreras biol�gicas (incluyendo la placentaria), y su distribuci�n est� determinada en gran parte por el flujo sangu�neo, por lo que los �rganos ricamente irrigados, como el cerebro, reciben gran cantidad del f�rmaco. Por otra parte, la administraci�n parenteral es mucho m�s eficaz que la oral para producir concentraciones sangu�neas mayores y m�s estables: el efecto tranquilizante aparece aproximadamente a los 60 minutos de la ingesti�n y 10 minutos despu�s de la inyecci�n intramuscular. El efecto antipsic�tico, sin embargo, requiere de varias semanas o meses para manifestarse.

Existen varios tipos de preparaciones farmac�uticas inyectables, algunas de liberaci�n prolongada, por lo que se puede administrar el medicamento a intervalos de varias semanas. Este tipo de preparaci�n ha resultado �til en sujetos que se resisten a las preparaciones por v�a oral.

Dado que los antipsic�ticos se administran usualmente por periodos prolongados, aparece la pregunta sobre el riesgo de desarrollar adicci�n a estos agentes. La respuesta es que estas drogas no causan adicci�n en el sentido amplio del t�rmino, como lo veremos en detalle en la Quinta Parte. La suspensi�n brusca de la administraci�n cr�nica s� puede acarrear la aparici�n de ciertos signos de malestar f�sico, como dolor muscular e insomnio, pero �stos desaparecen al cabo de algunos d�as. Tambi�n aparecen signos de tolerancia, manifestados por la disminuci�n de los efectos sedantes, y a nivel neuronal, signos de hipersensibilidad a los agonistas del receptor dopamin�rgico, compensatorios por el prolongado periodo de bloqueo ejercido por los antipsic�ticos.

Un cap�tulo importante de la farmacolog�a de estas sustancias se refiere a su toxicidad y efectos colaterales. Por la misma raz�n esgrimida antes, el uso continuo de antipsic�ticos es la regla y por ello es elevado el riesgo de las reacciones adversas. No olvidemos, sin embargo, que los antipsic�ticos son drogas muy seguras, pues su margen de seguridad es alto.

En el SNC las reacciones adversas incluyen:

Akatisia. Es la m�s frecuente; se puede definir como la imposibilidad de permanecer tranquilo. El paciente experimenta todo el tiempo cierta urgencia por mantenerse en movimiento, y es importante no confundir este signo con agitaci�n. Esta confusi�n acarrea con frecuencia el aumento de la dosis del antipsic�tico, provoc�ndose un c�rculo vicioso que conduce forzosamente a una mayor toxicidad. Si la akatisia se vuelve un problema para el paciente se puede reducir la dosis o cambiar de antipsic�tico.

Diston�as. Son contracciones musculares involuntarias que pueden manifestarse como gesticulaci�n, muecas, tort�colis o movimientos oculares exagerados. Estas diston�as pueden ocurrir desde el inicio del tratamiento y pueden asustar al paciente o a sus familiares, pero se controlan eficazmente con los anticolin�rgicos que se utilizan en el parkinsonismo (v�ase el cap�tulo XIV).

S�ndrome parkinsoniano. Estas drogas producen frecuentemente lentificaci�n de los movimientos (bradicinesia), cierta rigidez muscular (hiperton�a) que incluye los m�sculos de la cara produciendo una faz inexpresiva ("cara de palo"), y temblor. Estos signos pueden ser indistinguibles de un parkinsonismo esencial o idiop�tico.

Disquinesia tard�a. Es un s�ndrome grave que puede presentarse con todos los antipsic�ticos despu�s de la administraci�n prolongada (meses o a�os), particularmente en pacientes viejos, en 15 a 20% de pacientes hospitalizados, que se traduce en movimientos involuntarios, estereotipados y repetitivos de la boca, los labios y la lengua, de las extremidades y la adopci�n de posiciones extra�as, con contracturas musculares prolongadas. La administraci�n de drogas antiparkinsonianas agrava este cuadro, pero algunos m�dicos las han utilizado para prevenir el problema. La disquinesia tard�a es un s�ndrome que puede durar largo tiempo, a pesar de interrumpirse el tratamiento. El paciente debe estar informado de este riesgo.

S�ndrome neurol�ptico maligno. Esta es una alteraci�n rara con crisis graves de parkinsonismo, catatonia, temblor, alteraciones de la frecuencia cardiaca y la presi�n arterial, aumento de la temperatura corporal, etc. Es una urgencia m�dica pues la mortalidad puede alcanzar el 10% de los casos.

Crisis convulsivas. Pueden ocurrir en el 1% de los pacientes tratados con antipsic�ticos, aunque uno de ellos, la clozapina, las puede provocar en casi el 5% de ellos.

A nivel del sistema nervioso perif�rico, los antipsic�ticos pueden producir constipaci�n, sequedad de la boca, congesti�n nasal, visi�n borrosa, dilataci�n pupilar, fotofobia (temor a la luz), taquicardia, retenci�n urinaria, aumento del peso corporal y alteraciones sangu�neas.

Cuando se administran antipsic�ticos junto con drogas que deprimen el SNC (alcohol, barbit�ricos, opi�ceos, antihistam�nicos, ansiol�ticos) puede potenciarse peligrosamente esta depresi�n, de lo cual debe advertirse al paciente.

Este �ltimo punto debe subrayarse: un factor importante en el �xito del tratamiento con antipsic�ticos es la educaci�n del paciente. Se le debe informar del riesgo de los efectos colaterales, particularmente de la akatisia. Un paciente mal informado puede dejar de tomar la medicaci�n sin medir sus consecuencias. Se le debe comunicar que el tratamiento ser� prolongado (al menos un a�o, en el caso de la esquizofrenia), pero que �ste no es adictivo; se le debe recomendar no exponerse al sol o a temperaturas altas (tinas, regaderas, etc.), evitar drogas como la anfetamina, la coca�na o la L-DOPA, porque �stas agravan la psicosis y tambi�n debe advert�rsele sobre sustancias depresoras por el peligro de potenciaci�n de la sedaci�n, hipotensi�n y falla respiratoria.

Adem�s de la esquizofrenia, los antipsic�ticos han sido utilizados para tratar el delirio y la demencia, la man�a y la depresi�n, a dosis bajas como ansiol�ticos, en casos de hipo intratable, para contrarrestar la n�usea y el v�mito y para algunos s�ndromes m�s raros, como el de Gilles de la Tourette o en casos de corea de Huntington, una alteraci�n gen�tica.

Los antipsic�ticos no son �tiles para tratar s�ndromes de abstinencia causados por opi�ceos, barbit�ricos u otros sedantes, aunque pueden ser usados en algunos casos de alucinaciones asociadas al alcoholismo cr�nico.

Para terminar este cap�tulo debemos hacer hincapi� que el tratamiento farmacol�gico de la esquizofrenia debe acompa�arse de terapias ambientales y de psicoterapia, tanto del mismo paciente como de su familia. Un tratamiento integral aumenta significativamente las probabilidades de �xito.

CUADRO XVI.I. Antipsic�ticos.

Nombre
Genérico	Comercial	Dosis usual (rango)(mg)	Sedación	EEP
Cloropromazina	Largactil	25-1500	+++	++++
Clozapina	Clozaril	300-900	+++	o
Flufenazina*	Siqualine	12.5-25 (cada 15 días)	++	+++
Haloperidol	Haldol, Haoloperil	1-40	+	++++
Levopromazina	Sinogán	27-750	+++	++
Loxapina	Loxitane	50-250	+	+++
Molindona	Mobán	20-225	+	+++
Perfenazina	Leptopsique	8-60	++	+++
Reserpina	Serpasil	0.25-6	++	++
Sulpiride	Ekilid, Dogmatil	50-1600	+	+++
Tioproperazina	Majeptil	10-50	+++	+
Tioridazina	Melleril	50-800	+++	+
Tiotixeno	Navane	10-60	+	+++
Trifluoperazina	Stelazine, Flupazine	5-40	+	+++

EEP: efectos extrapiramidales.

Los nombres comerciales cambian de pa�s en pa�s y los que aqu� se mencionan no son forzosamente los m�s usados o recomendados. Es m�s una cuesti�n de disponibilidad y precio lo que debe determinar qu� preparaci�n farmac�utica se utiliza (asumiendo su bioequivalencia ).

* Es una preparaci�n de liberaci�n prolongada que se aplica por v�a intramuscular