XVI. FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

EXISTEN VARIAS DROGAS ÚTILES en el tratamiento de las psicosis. Recordemos que la palabra psicosis indica un síntoma (no es una enfermedad) asociado a una variedad de condiciones (véase antes) que se caracteriza por la pérdida de contacto con la realidad o defectos graves en la percepción de la misma. Entre las enfermedades mentales que se manifiestan por estados psicóticos, la más frecuente es la esquizofrenia.

La esquizofrenia es una enfermedad que abarca cerca del 1% de la población general. En parte se transmite genéticamente (en casi la mitad de los gemelos idénticos la alteración se presenta en ambos) y sucede en forma recurrente (es decir, episodios psicóticos repetidos, por varios meses). Hasta la fecha, no se cuenta con una prueba funcional o bioquímica para hacer el diagnóstico de esquizofrenia.

Se han considerado dos tipos de esquizofrenia: I) esquizofrenia con signos positivos o tipo 1: delirio, alucinaciones, agitación, descontrol emocional. Se le ha asociado a hiperactividad del sistema dopaminérgico (véase el capítulo V); 2) esquizofrenia con signos negativos o tipo 2: falta de reacciones emocionales (el llamado aplanamiento afectivo), desprendimiento del sujeto de su ambiente, anhedonia (incapacidad para experimentar placer), falta de energía, retardo psicomotor, etc., pero sin alucinaciones o delirios graves. Es una alteración neurodegenerativa, pues se han encontrado en estos pacientes menor tamaño cerebral, mayor volumen ventricular, alteraciones anatómicas en los lóbulos frontal y temporal, particularmente del hemisferio cerebral izquierdo, así como disminución de marcadores a diversos neurotransmisores. Este síndrome tipo 2 tiende a aparecer a edades tempranas y de manera insidiosa.

Todos los agentes antipsicóticos son igualmente eficaces para reducir los síntomas. De acuerdo con su estructura química se les ha agrupado en familias: la de las fenotiazinas, con los tioxantenos, las dibenzodiazepinas (como la clozapina, un nuevo antipsicótico que se muestra prometedor) y las dibenzoxazepinas (como la loxapina) como agentes relacionados; las butirofenonas (como el haloperidol) y las difenilbutilpiperidinas: las indolonas (como la molindona) y otros agentes llamados heterocíclicos, y finalmente, los alcaloides de la rauwolfia.

Pero como decíamos, a pesar de las diferencias de las estructuras químicas entre los antipsicóticos, estas drogas se parecen en sus efectos por lo que para describirlos podemos tomar como referencia el antipsicótico más antiguo: la cloropromazina.

Los efectos centrales de la cloropromazina constituyen el síndrome neuroléptico, el cual aparece como un cuadro de sedación, lentificación psicomotora y emocional, supresión de movimientos espontáneos y de conductas complejas, reducción de la iniciativa y del interés en el medio (se dice que los estímulos externos "se resbalan" o "rebotan" en el paciente), sin que esto signifique que el sujeto no reaccione ante su medio: si se duerme se le puede despertar con relativa facilidad, contesta a las preguntas directas, mantiene sus funciones intelectuales, etc., además de que se preservan los reflejos espinales. Es decir, no es que el sujeto se encuentre sedado y por esta causa se produzcan los demás efectos. Los barbitúricos, a dosis bajas, también inducen sedación (véase el capítulo XI), pero carecen totalmente de efectos antipsicóticos.

Los efectos antipsicóticos van apareciendo lentamente a medida que el tratamiento avanza: la agitación y la inquietud van disminuyendo, la comunicación con los demás y con el medio se va incrementando, las conductas impulsivas o agresivas van desapareciendo; la misma tendencia se observa en el caso de las alucinaciones, delirios y desorganización del pensamiento. Como se puede apreciar, los síntomas positivos responden mejor a la terapia farmacológica que los síntomas negativos.

Una gran variedad de técnicas electrofisiológicas y neuroquímicas han mostrado que los antipsicóticos son bloqueadores de los receptores dopaminérgicos; dada la amplia distribución de estos receptores en el sistema nervioso central y periférico, estas sustancias muestran efectos a diversos niveles: actúan sobre el grupo de neuronas responsables del reflejo del vómito, los neurolépticos ejercen potentes acciones antieméticas (contra el vómito); por sus efectos en el sistema endocrino, estas sustancias aumentan la secreción de prolactina, la cual puede producir galactorrea (secreción de leche por las glándulas mamarias), ginecomastia (exageración de las características sexuales secundarias, como crecimiento de las mamas), amenorrea (interrupción de los ciclos menstruales), agravación de tumores sensibles a las hormonas (como el cáncer de mama), etcétera.

En lo que se refiere a la farmacocinética y el metabolismo de los antipsicóticos, a pesar de que existen diferencias entre ellos, se pueden hacer algunas generalizaciones: dada su alta solubilidad en grasas, atraviesan fácilmente todo tipo de barreras biológicas (incluyendo la placentaria), y su distribución está determinada en gran parte por el flujo sanguíneo, por lo que los órganos ricamente irrigados, como el cerebro, reciben gran cantidad del fármaco. Por otra parte, la administración parenteral es mucho más eficaz que la oral para producir concentraciones sanguíneas mayores y más estables: el efecto tranquilizante aparece aproximadamente a los 60 minutos de la ingestión y 10 minutos después de la inyección intramuscular. El efecto antipsicótico, sin embargo, requiere de varias semanas o meses para manifestarse.

Existen varios tipos de preparaciones farmacéuticas inyectables, algunas de liberación prolongada, por lo que se puede administrar el medicamento a intervalos de varias semanas. Este tipo de preparación ha resultado útil en sujetos que se resisten a las preparaciones por vía oral.

Dado que los antipsicóticos se administran usualmente por periodos prolongados, aparece la pregunta sobre el riesgo de desarrollar adicción a estos agentes. La respuesta es que estas drogas no causan adicción en el sentido amplio del término, como lo veremos en detalle en la Quinta Parte. La suspensión brusca de la administración crónica sí puede acarrear la aparición de ciertos signos de malestar físico, como dolor muscular e insomnio, pero éstos desaparecen al cabo de algunos días. También aparecen signos de tolerancia, manifestados por la disminución de los efectos sedantes, y a nivel neuronal, signos de hipersensibilidad a los agonistas del receptor dopaminérgico, compensatorios por el prolongado periodo de bloqueo ejercido por los antipsicóticos.

Un capítulo importante de la farmacología de estas sustancias se refiere a su toxicidad y efectos colaterales. Por la misma razón esgrimida antes, el uso continuo de antipsicóticos es la regla y por ello es elevado el riesgo de las reacciones adversas. No olvidemos, sin embargo, que los antipsicóticos son drogas muy seguras, pues su margen de seguridad es alto.

En el SNC las reacciones adversas incluyen:

Akatisia. Es la más frecuente; se puede definir como la imposibilidad de permanecer tranquilo. El paciente experimenta todo el tiempo cierta urgencia por mantenerse en movimiento, y es importante no confundir este signo con agitación. Esta confusión acarrea con frecuencia el aumento de la dosis del antipsicótico, provocándose un círculo vicioso que conduce forzosamente a una mayor toxicidad. Si la akatisia se vuelve un problema para el paciente se puede reducir la dosis o cambiar de antipsicótico.

Distonías. Son contracciones musculares involuntarias que pueden manifestarse como gesticulación, muecas, tortícolis o movimientos oculares exagerados. Estas distonías pueden ocurrir desde el inicio del tratamiento y pueden asustar al paciente o a sus familiares, pero se controlan eficazmente con los anticolinérgicos que se utilizan en el parkinsonismo (véase el capítulo XIV).

Síndrome parkinsoniano. Estas drogas producen frecuentemente lentificación de los movimientos (bradicinesia), cierta rigidez muscular (hipertonía) que incluye los músculos de la cara produciendo una faz inexpresiva ("cara de palo"), y temblor. Estos signos pueden ser indistinguibles de un parkinsonismo esencial o idiopático.

Disquinesia tardía. Es un síndrome grave que puede presentarse con todos los antipsicóticos después de la administración prolongada (meses o años), particularmente en pacientes viejos, en 15 a 20% de pacientes hospitalizados, que se traduce en movimientos involuntarios, estereotipados y repetitivos de la boca, los labios y la lengua, de las extremidades y la adopción de posiciones extrañas, con contracturas musculares prolongadas. La administración de drogas antiparkinsonianas agrava este cuadro, pero algunos médicos las han utilizado para prevenir el problema. La disquinesia tardía es un síndrome que puede durar largo tiempo, a pesar de interrumpirse el tratamiento. El paciente debe estar informado de este riesgo.

Síndrome neuroléptico maligno. Esta es una alteración rara con crisis graves de parkinsonismo, catatonia, temblor, alteraciones de la frecuencia cardiaca y la presión arterial, aumento de la temperatura corporal, etc. Es una urgencia médica pues la mortalidad puede alcanzar el 10% de los casos.

Crisis convulsivas. Pueden ocurrir en el 1% de los pacientes tratados con antipsicóticos, aunque uno de ellos, la clozapina, las puede provocar en casi el 5% de ellos.

A nivel del sistema nervioso periférico, los antipsicóticos pueden producir constipación, sequedad de la boca, congestión nasal, visión borrosa, dilatación pupilar, fotofobia (temor a la luz), taquicardia, retención urinaria, aumento del peso corporal y alteraciones sanguíneas.

Cuando se administran antipsicóticos junto con drogas que deprimen el SNC (alcohol, barbitúricos, opiáceos, antihistamínicos, ansiolíticos) puede potenciarse peligrosamente esta depresión, de lo cual debe advertirse al paciente.

Este último punto debe subrayarse: un factor importante en el éxito del tratamiento con antipsicóticos es la educación del paciente. Se le debe informar del riesgo de los efectos colaterales, particularmente de la akatisia. Un paciente mal informado puede dejar de tomar la medicación sin medir sus consecuencias. Se le debe comunicar que el tratamiento será prolongado (al menos un año, en el caso de la esquizofrenia), pero que éste no es adictivo; se le debe recomendar no exponerse al sol o a temperaturas altas (tinas, regaderas, etc.), evitar drogas como la anfetamina, la cocaína o la L-DOPA, porque éstas agravan la psicosis y también debe advertírsele sobre sustancias depresoras por el peligro de potenciación de la sedación, hipotensión y falla respiratoria.

Además de la esquizofrenia, los antipsicóticos han sido utilizados para tratar el delirio y la demencia, la manía y la depresión, a dosis bajas como ansiolíticos, en casos de hipo intratable, para contrarrestar la náusea y el vómito y para algunos síndromes más raros, como el de Gilles de la Tourette o en casos de corea de Huntington, una alteración genética.

Los antipsicóticos no son útiles para tratar síndromes de abstinencia causados por opiáceos, barbitúricos u otros sedantes, aunque pueden ser usados en algunos casos de alucinaciones asociadas al alcoholismo crónico.

Para terminar este capítulo debemos hacer hincapié que el tratamiento farmacológico de la esquizofrenia debe acompañarse de terapias ambientales y de psicoterapia, tanto del mismo paciente como de su familia. Un tratamiento integral aumenta significativamente las probabilidades de éxito.

CUADRO XVI.I. Antipsicóticos.

Nombre
Genérico	Comercial	Dosis usual (rango)(mg)	Sedación	EEP
Cloropromazina	Largactil	25-1500	+++	++++
Clozapina	Clozaril	300-900	+++	o
Flufenazina*	Siqualine	12.5-25 (cada 15 días)	++	+++
Haloperidol	Haldol, Haoloperil	1-40	+	++++
Levopromazina	Sinogán	27-750	+++	++
Loxapina	Loxitane	50-250	+	+++
Molindona	Mobán	20-225	+	+++
Perfenazina	Leptopsique	8-60	++	+++
Reserpina	Serpasil	0.25-6	++	++
Sulpiride	Ekilid, Dogmatil	50-1600	+	+++
Tioproperazina	Majeptil	10-50	+++	+
Tioridazina	Melleril	50-800	+++	+
Tiotixeno	Navane	10-60	+	+++
Trifluoperazina	Stelazine, Flupazine	5-40	+	+++

EEP: efectos extrapiramidales.

Los nombres comerciales cambian de país en país y los que aquí se mencionan no son forzosamente los más usados o recomendados. Es más una cuestión de disponibilidad y precio lo que debe determinar qué preparación farmacéutica se utiliza (asumiendo su bioequivalencia ).

* Es una preparación de liberación prolongada que se aplica por vía intramuscular