XVIII. F�RMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD

PARA DENOMINAR ESTE GRUPO DE SUSTANCIAS se han usado los t�rminos tranquilizantes menores (en relaci�n con los mayores, constituidos por los antipsic�ticos) y el de ansiol�ticos (sustancias contra la ansiedad). Para fines pr�cticos se considera la ansiedad como sin�nimo de angustia. La ansiedad puede definirse como un desasosiego que incluye agitaci�n, inquietud, zozobra, estr�s, molestia, cuyo origen es indefinido, es decir, carece de una fuente u origen externo. En el caso de existir un origen real, que pertenezca al mundo exterior, se habla entonces de miedo; cuando es desproporcionado o exagerado se le denomina fobia.

En la pr�ctica cl�nica se pueden distinguir seis tipos de ansiedad:

I) Ansiedad generalizada. Es relativamente leve, pero continua y de larga duraci�n. La padecen aquellas personas que con frecuencia se preocupan excesivamente de detalles de la vida cotidiana (�qu� pasar� si me enfermo? �Y si se enferma mi hijo? �Y si tiembla?).

2) Ansiedad relacionada con el estr�s. En estos casos se puede identificar alg�n factor que aparece repentinamente en la vida del sujeto provoc�ndole angustia, como la enfermedad o la separaci�n de un ser querido, la inminencia de un pago, un examen, etc�tera.

3) Crisis de p�nico. Son ataques de p�nico breves (tres a 10 minutos), pero extremadamente intensos: el sujeto siente que se va a volver loco o a morir. La sensaci�n de angustia puede durar m�s tiempo —hasta algunos d�as— pero la crisis verdadera no dura m�s de 10 a 15 minutos.

4 ) Fobias sociales. Es la ansiedad intensa que aparece cuando el sujeto tiene que hablar en p�blico o abordar a un(a) desconocido(a), o en casos del llamado p�nico esc�nico, etc�tera.

5) Alteraciones m�dicas o medicamentos que generan s�ntomas de ansiedad. Cuando alguien se queja de angustia no siempre quiere decir que su molestia es psicol�gica o psiqui�trica: hay enfermedades y algunas sustancias que pueden producir ansiedad; entre las patolog�as que se asocian a estados ansiosos se incluyen la insuficiencia coronaria, enfermedades endocrinas (tumores hipofisiarios, de tiroides, paratiroides o gl�ndulas suprarrenales), s�ndrome premenstrual, enfermedades neurol�gicas degenerativas, hipoglicemia, alcoholismo, etc., y drogas como las anfetaminas, la cafe�na, la coca�na, los esteroides, los descongestionantes nasales, la medicaci�n antiasm�tica, o por la interrupci�n brusca de neuro o psicof�rmacos.

6) S�ntomas de ansiedad que forman parte de una enfermedad mental, como la depresi�n o la esquizofrenia.

Antes de prescribir o consumir ansiol�ticos es necesario distinguir el tipo de ansiedad y la personalidad del sujeto que la experimenta. Si es una persona que no s�lo se preocupa f�cilmente y por todo, sino que adem�s tiene tendencia a desarrollar dependencias (a drogas, a personas, a objetos), el tratamiento con tranquilizantes puede resultar contraproducente. Debemos considerar tambi�n el tipo de f�rmaco que se prescribe, pues existen diferencias de latencia para la aparici�n del efecto, la duraci�n del mismo, la inducci�n de sedaci�n al principio del tratamiento o como efecto adverso persistente (particularmente en sujetos que manejan alg�n aparato o m�quina).

El principal grupo de agentes ansiol�ticos es el de las benzodiazepinas (BDZ). (Estas sustancias fueron tratadas, en sus efectos sedantes e hipn�ticos, anticonvulsivos y de relajaci�n muscular en el cap�tulo XI. Aqu� nos dedicaremos a sus efectos ansiol�ticos).

Existen muchas BDZ; algunas de las utilizadas hasta la fecha son: el clorodiazep�xido, el diazepam, el oxazepam, el clorazepato, el lorazepam, el prazepam, el alprazolam, clonazepam, flurazepam, temazepam, triazolam, quazepam, clobazam, etc�tera.

Describiremos sus efectos tomando como referencia el clorodiazep�xido y el diazepam, dos de los m�s antiguos.

Las BDZ act�an en el sistema nervioso facilitando la neurotransmisi�n mediada por el GABA (v�ase el cap�tulo V), y en particular, en los receptores del GABA tipo A. Al ocupar el GABA sus receptores se produce la apertura de canales i�nicos permeables al cloro. Cuando el cloro entra a la c�lula, el interior de �sta se vuelve m�s negativo, disminuyendo as� la excitabilidad. En otras palabras, el GABA inhibe la neurona (disminuye la probabilidad de que �sta se excite). Lo que hacen las BDZ es aumentar la frecuencia de apertura de estos canales i�nicos sensibles al cloro y activados por el GABA; es decir, potencian la acci�n del GABA. Mencionemos de paso que los barbit�ricos tambi�n favorecen la neurotransmisi�n GABA�rgica, pero aumentando la duraci�n de la apertura de los canales de cloro.

Estudios neuroqu�micos recientes han mostrado que el receptor del GABA incluye dentro de su estructura molecular, adem�s del canal del cloro, sitios de reconocimiento de las benzodiazepinas y los barbit�ricos, entre otros; son, pues, receptores end�genos (que existen en forma natural en el interior de nuestro organismo) de las BDZ. Experimentos en animales han mostrado que si administramos antagonistas de las BDZ se producen convulsiones, las cuales pueden ser antagonizadas con agonistas del receptor (v�ase el cap�tulo VII), confirmando de esta manera los efectos de las BDZ en la regulaci�n de la excitabilidad neuronal. Adem�s de sus acciones en el GABA, las BDZ tambi�n ejercen cierto efecto sobre los sistemas catecolamin�rgicos, que quiz� contribuyan a sus propiedades ansiol�ticas e hipn�ticas.

En relaci�n con su cin�tica, las BDZ difieren, en cuanto a su absorci�n, en la latencia con la que aparecen sus efectos, su metabolismo y la duraci�n de sus efectos. De acuerdo con estas variables se les utiliza cl�nicamente en las diferentes variedades de cuadros de ansiedad. As�, el diazepam y el clorazepato se absorben r�pidamente por v�a oral, alcanzando niveles sangu�neos m�ximos a la hora y media de la ingesti�n. El diazepam act�a casi inmediatamente despu�s de su inyecci�n intravenosa, lo que lo hace el tratamiento de elecci�n en casos de convulsiones persistentes (status epil�ptico, v�ase el cap�tulo XV). En contraste, casi todas las BDZ, quiz�s a excepci�n del lorazepam, se absorben irregularmente despu�s de la inyecci�n intramuscular. Las BDZ se metabolizan en el h�gado, por lo que es preciso administrarlas con cuidado en pacientes con da�o hep�tico.

Los efectos colaterales de las BDZ incluyen: sedaci�n y somnolencia, disminuci�n de la atenci�n, amnesia anter�grada (olvido de hechos recientes, con conservaci�n de la memoria de sucesos antiguos), disminuci�n de la agudeza mental y de la coordinaci�n muscular, lo cual puede conducir a riesgos en sujetos que manejan o que trabajan con m�quinas potencialmente peligrosas. Estos efectos se potencian con el alcohol. Se han reportado ciertos efectos "euforizantes" de las BDZ, o de desinhibici�n, que quiz�s est�n relacionados con la disminuci�n de la ansiedad. Otras acciones inespec�ficas de las BDZ son: aumento de peso, dolor de cabeza, reacciones al�rgicas cut�neas, irregularidades menstruales, alteraciones de la funci�n sexual, etc�tera.

Quiz�s el efecto indeseable m�s serio de las BDZ es su potencial adictivo: el uso repetido de estas sustancias produce tolerancia, dependencia f�sica y psicol�gica, adem�s de que la interrupci�n brusca de la administraci�n prolongada se acompa�a de un s�ndrome de abstinencia. (Estos aspectos se trataran con m�s detalle en la Quinta Parte de esta obra).

Como en el caso de casi todos los f�rmacos no es conveniente administrar BDZ durante el embarazo.

Otro agente ansiol�tico de reciente introducci�n y de amplia utilizaci�n es la buspirona (Buspar�). Esta sustancia pertenece a un subgrupo qu�mico nuevo, el de las azapironas, con propiedades ansiol�ticas puras, es decir, a diferencia de las BDZ no posee efectos sedantes, hipn�ticos, anticonvulsivantes o de relajaci�n muscular. Se requieren de tres a seis semanas de tratamiento para observar los efectos ansiol�ticos m�ximos. Esto significa que puede ser necesario iniciar el tratamiento ansiol�tico con BDZ, las cuales act�an m�s r�pidamente, y despu�s irlas sustituyendo progresivamente con buspirona.

La buspirona no interact�a con el receptor del GABA; sus efectos parecen estar m�s relacionados con la serotonina y la dopamina. Tampoco interact�a significativamente con otros compuestos, a excepci�n de los IMAO y del haloperidol. La combinaci�n con alcohol puede ser riesgosa. Su margen de seguridad es bastante amplio y son raros los casos de intoxicaci�n.

 

FIGURA XVIII.I. Sitios de acci�n de las benzodiazepinas y los barbituratos. Aqu� se esquematiza uno de los tipos de receptor del GABA tipo A. Esta mol�cula est� constituida por varias subunidades que forman el canal i�nico y contienen sitios de reconocimiento de varias sustancias, incluyendo al mismo GABA, los cuales se ilustran aqu�. La ocupaci�n de estos sitios puede conducir a aumentar (agonistas) o disminuir (antagonistas) la actividad del receptor y el canal i�nico asociado. Por ejemplo, los barbit�ricos y los benzodiazepinas favorecen los efectos del neurotransmisor, es decir, potencian la inhibici�n (recu�rdese que el GABA inhibe al aumentar la concentraci�n intracelular de cloro). A la inversa, si se bloquean estos sitios, se produce una desinhibici�n que puede provocar convulsiones. La actividad de algunos de los agonistas alost�ricos (v�ase el texto) requieren de la presencia del GABA. Tal es el caso de los esteroides neuroactivos.

Los efectos colaterales m�s frecuentes son: dolor de cabeza, mareo, n�usea. El riesgo de desarrollar adicci�n a la buspirona es bastante m�s bajo que para las BDZ.

Es importante recordar que la ansiedad relacionada con el estr�s tiene causas identificables. Los tranquilizantes no curan ning�n padecimiento ni atacan directamente causa alguna. Solamente producen alivio de los s�ntomas, pero no act�an sobre el origen real del padecimiento. Su uso debe ser por periodos breves, pues si se prolonga hay el riesgo de desarrollar tolerancia y dependencia f�sica y ps�quica. Por esto �ltimo, no se debe interrumpir bruscamente el tratamiento, si no gradualmente, disminuyendo la dosis progresivamente.

Y repitamos: no debe combinarse el alcohol con psicof�rmacos. Para terminar, digamos que el tratamiento de la ansiedad debe basarse en un diagn�stico preciso y un estudio detallado del paciente. De acuerdo con el tipo de ansiedad de que se trate, as� ser� la elecci�n del ansiol�tico. Algunos tipos de ansiedad requieren del uso de otros agentes, como los antidepresivos. En el cuadro XVIII.I. se dan algunos ejemplos de tratamientos ansiol�ticos (v�ase tambi�n el cuadro XVIII.2, p. 206).

CUADRO XVIII.I. Tratamientos ansiol�ticos

Tipo de ansiedad	Fármaco*
1. Ansiedad generalizada	Buspirona (Buspar®)
2. Ansiedad relacionada con el estrés	Diazepam (Valium®) Clorodiazepóxido (Librium®) Clorazepato (Bonare®) Oxazepam (Tranxene®) Lorazepam (Ativán®) Alprazolam (Tafil®) Clobazam (Urbadán®), etcétera
3. Crisis de pánico	Alprazolam Antidepresivos tricíclicos Inhibidores de la MAO Clonazepam (Rivotril®)
4. Fobias sociales	Propranolol (Inderal®) Inhibidores de la MAO
5. Insomnio relacionado con el estrés	Flurazepam (Dalmadorm®) Temazepam (Restoril®) Triazolam (Halción®) Quazepam (Quiedorm®), etcétera.

* Se incluyen algunos nombres comerciales. Cada una de estas sustancias tiene varios. Cualquier presentaci�n farmac�utica debe ser equivalente en cuanto a su eficacia, sin embargo, existen grandes diferencias de precio entre ellas. Este factor debe ser considerado por el m�dico antes de elegir alguna presentaci�n en particular.

CUADRO XVIII.2. Ansiol�ticos

Nombre
Genérico	Comercial	Dosis usual (rango) (mg)	Vida media (horas)
Diazepam	Valium, Alboral	2-40	20-50
Clorodiazepóxido	Librium, Equidal	10-100	5-30
Oxazepam	Bonare, Buscopax	10-120	5-20
Clorazepato	Tranxene, Nevractén	10-60	30-100
Lorazepam	Ativán, Noxabén	2-6	10-15
Prazepam		20-60	30-100
Alprazolam	Tafil	0.25-4	6-20
Clonazepam	Rivotril	0.5-4	80
Flurazepam	Dalmadorm	15-30	40-250
Temazepam		15-30	10-20
Triazolam	Halción	0.25-0.5	2-3
Quazepam	Quiedorm	7.5-15	39
Midazolam	Dormicum	7.5-15	1.5-2.5
Bromazepam	Lexotán	3-30	2-4
Clobazam	Frisium, Urbadán	10-60	20
Buspirona	Buspar	5-50	7

Los valores de las dosis y la vida media de todos estos f�rmacos pueden variar de acuerdo con la tolerancia y con cada sujeto (v�ase el texto).