VIII. EL LIBRETO: UNA ENFERMEDAD EN LA QUE EL PACIENTE ES UN HISTRI�N

En 1872 la administraci�n de la Salp�tri�re decidi� restaurar uno de sus m�s vetustos edificios, el pabell�n Sainte-Laure, cuyo jefe era Louis-Jean-Fran�ios Delasiauve (1804-1893), alienista parlanch�n al que, como a todos sus colegas, Charcot ve�a por encima del hombro, sin dejar de apreciar, empero, su inter�s por la educaci�n de los ni�os retrasados mentales. En ese viejo pabell�n se encontraban hospitalizadas, en una mezcla que desde hac�a 20 a�os Delasiauve consideraba nociva, pacientes alienadas, hist�ricas y epil�pticas. �ste hab�a agregado a estas dos �ltimas "especies" las "histero-epil�pticas", gracias a las modificaciones producidas por la administraci�n de uno de los primeros medicamentos anticonvulsivantes: el bromuro de potasio. Las epil�pticas que sufr�an de crisis del "gran mal" se beneficiaban con ese nuevo f�rmaco, no as� las otras que mostraban crisis semejantes, aunque menos graves, a veces desencadenadas como reacci�n a las contrariedades. Las hist�ricas, que hab�an ingresado a la Salp�tri�re por sus crisis "nerviosas", por su humor caprichoso e impredecible, por sus s�ntomas vagos, variados e incontrolables, enviadas por sus familias que ya no las soportaban, viv�an en estrecha relaci�n con las epil�pticas que presentaban crisis s�bitas, muy aparatosas y aun peligrosas para su vida. Gracias al "mimetismo hist�rico", estas mujeres reproduc�an tales ataques convirti�ndose, dec�a Delasiauve, en "histero-epil�pticas".

Tras el reacomodo administrativo, al tenerse que evacuar el pabell�n Sainte-Laure, las alienadas quedaron confiadas a Delasiauve, en tanto que las epil�pticas y las hist�ricas pasaron al pabell�n de las "epil�pticas simples" en un agregado del pabell�n Pariset, al cuidado de Charcot. Todo hac�a pensar grosso modo, que se operaba una separaci�n entre pacientes psiqui�tricas y pacientes neurol�gicas. As� lo crey� Charcot.

El que la epilepsia y la histeria quedaran dentro de una misma especie nosol�gica era, en ese momento, perfectamente l�gico. Con el nombre de "epilepsia simple" se entend�a una epilepsia esencial o idiop�tica que el propio Delasiauve, en su Trait� de l'Epilepsie, de 1854, defin�a como debida a "desviaciones funcionales, sin lesi�n, que responden a simples sufrimientos nerviosos, que constituyen, en una palabra, una verdadera neurosis". (Junto a esta epilepsia "esencial" describ�a una epilepsia sintom�tica ligada m�s o menos a una lesi�n cerebral, y una epilepsia "simp�tica" ligada a una irritaci�n de otras partes del cuerpo diferentes del enc�falo.) Es decir, como ya lo habr� advertido el lector, se trataba del significado que la palabra neurosis ten�a en medicina antes de la acci�n de Charcot y Freud.

El t�rmino neurosis hab�a sido introducido por William Cullen (1710-1790) en 1769 para calificar:

todas las afecciones contra natura del sentimiento y del movimiento en las que la pirexia no constituye una parte de la enfermedad primitiva; y todas aquellas que no dependen de una afecci�n t�pica de los �rganos, sino de una afecci�n m�s general del sistema nervioso y de las potencias del sistema de donde dependen m�s especialmente el sentimiento y el movimiento.

Pinel, quien lo tradujo al franc�s, har� uso del t�rmino en id�ntico sentido en su Nosographie Philosophique.

Estas neurosis primitivas agrupaban pues, desde finales del siglo XVIII y durante la primera mitad del XIX la totalidad de lo que ser�a el campo de la psiquiatr�a y la neurolog�a, e incluso una buena parte de la patolog�a general. Por su lado, el t�rmino psicosis hab�a sido propuesto en 1845 por Ernst Freiherr von Feuchtersleben (1806-1849), para designar "las manifestaciones ps�quicas de la enfermedad mental" (originalmente significaba, pues, casi la totalidad de la patolog�a mental) que pod�an aparecer en ocasiones como consecuencia de las neurosis, alteraciones no localizadas del sistema nervioso, como acabamos de ver. De esta manera, Wilhelm Griesinger (1817-1868), a quien suele considerarse uno de los padres de la psiquiatr�a organicista, dec�a: "no hay psicosis sin neurosis", para significar que todo trastorno mental ten�a como sustrato una alteraci�n patol�gica cerebral. Ambos t�rminos cambiaron sus sentidos con el nacimiento de la neurolog�a y del psicoan�lisis. La descripci�n que hizo Charcot, entre 1862 y 1870, de las principales enfermedades neurol�gicas y de las lesiones anatomo-patol�gicas que las explican, mostr� que �ste no era el mecanismo etiol�gico de las neurosis, estableciendo la frontera entre la patolog�a neurol�gica y la patolog�a neur�tica, que hered� el legado de la antigua histeria.

Pero en el momento en el que recib�a, en 1872, a las pacientes de Delasiauve y escuchaba, comedido, las explicaciones que sobre ellas y sus padecimientos ten�a a bien decirle, Charcot se dio cuenta de que deb�a estudiar todo lo que se hab�a escrito sobre esa histeria que desconoc�a (como lo hab�a hecho respecto de la patolog�a del sistema nervioso a su llegada a la Salp�tri�re). Por un lado, le qued� claro que frente a esas neurosis deb�a aplicar el m�todo clasificatorio y anatomo-cl�nico que tan fruct�fero le hab�a sido hasta entonces. Por el otro lado, tras haberse aplicado a su indagaci�n bibliogr�fica pol�glota, lleg� a la conclusi�n (para variar) de que todo lo que los alienistas hab�an escrito sobre la histeria, no eran sino tonter�as... �C�mo no iba a pensar eso el gran clasificador, cuando Las�gue⁵ hab�a escrito que "la definici�n de la histeria no se ha dado nunca ni nunca se dar�"? �Como podr�a estudiar a partir de este planteamiento, con su m�todo, esas dos grandes neurosis que el azar hab�a llevado a su servicio?

Porque, para comenzar, �qu� significaba a ciencia cierta ese vocablo de "histeria"? Pocos t�rminos han tenido persistencia tan tenaz. Siguiendo sus avatares, uno puede rastrear la evoluci�n del pensamiento m�dico.

Los griegos hablaban de una afecci�n hist�rica, derivada de ustera= histera: el �tero, y siguieron en lo esencial la concepci�n egipcia, tal como se explica en el papiro de Kahun, del siglo XX a.C. El �tero, considerado un organismo vivo e independiente, pod�a migrar hacia la parte alta del cuerpo en busca de un calor que no recib�a por la v�a natural. Al llegar al t�rax provocaba compresi�n con dificultad respiratoria, sofocaci�n y sensaci�n de opresi�n en el es�fago. En ese papiro, y en el de Ebers (1600 a.C.), se recomendaba el uso de fumigaciones arom�ticas vaginales con el fin de obligarlo a regresar a su sitio. Esta terapia, que de acuerdo con tal concepci�n suena muy l�gica, se sigui� utilizando �hasta 1910 d.C.! Para los griegos estos desplazamientos se deb�an a que las mujeres estaban privadas de relaciones sexuales, lo que provocaba que el �tero se secara, perdiera peso y partiera en b�squeda de la humedad necesaria, hasta el hipocondrio. Si se quedaba all� causaba convulsiones semejantes a la epilepsia. Hip�crates describi� varios casos cl�nicos en su tratado De las enfermedades de las mujeres, considerando en ellos la misma etiolog�a. Logr� diferenciar las convulsiones provocadas por las sofocaciones de la matriz, de las que se deb�an a la epilepsia. En el primer caso, las crisis pod�an ceder a la presi�n abdominal (recu�rdese la presi�n de las "zonas hister�genas" de Blanche Wittmann). Si el padre Hip�crates estaba convencido de que la epilepsia ten�a una sede cerebral, no encontr� para nada absurdo que la convulsi�n hist�rica tuviera un origen uterino. Cuando el �tero alcanzaba en su desplazamiento al coraz�n, generaba ansiedad, sensaci�n de opresi�n y v�mito. Su terapia aconsejaba que las j�venes se casaran y las viudas reincidieran. Tambi�n esta terapia tuvo larga vida.

Plat�n resumi� muy bien, en Timeo, el concepto que es, al mismo tiempo, una concepci�n de la femineidad:

El �tero es un animal que desea engendrar hijos. Cuando permanece est�ril mucho tiempo despu�s de la pubertad, se vuelve inquieto y avanza a trav�s del cuerpo; al cortar el paso del aire, impide la respiraci�n, provoca grandes sufrimientos y todo tipo de enfermedades.

Galeno pens� que la migraci�n de la matriz era anat�micamente rid�cula y que la etiolog�a de la histeria deber�a buscarse en la retenci�n, bajo el efecto de la continencia, de un l�quido seminal femenino, an�logo al esperma, que provocar�a la corrupci�n de la sangre con irritaci�n de los nervios y la aparici�n de convulsiones. Para �l exist�a, de igual manera y por las mismas causas, una histeria masculina. Esta idea no prosper� y hubo que esperar hasta Charcot para que fuera aceptada. (Un antecedente se encuentra en Areteo, quien consider� que junto al ahogamiento, la afasia y la p�rdida de la conciencia que provocaba el �tero, hab�a otra enfermedad catal�ptica no uterina, que pod�an presentar tanto hombres como mujeres.)

La llegada del cristianismo introdujo un nuevo enfoque alejado de las concepciones naturalistas. Si por un lado la fragilidad emocional de las mujeres, su aparente mayor dependencia a la corporalidad y a la sensualidad, cuadraba muy bien con la misoginia de los grandes representantes de la patr�stica, por el otro resultaba escandaloso recurrir al ejercicio de la sexualidad como medio terap�utico. La humanidad era el sitio de un combate entre Dios y su adversario, y los s�ntomas som�ticos se convirtieron en el signo de un triunfo de las fuerzas del mal. Una buena parte de la histeria fue considerada posesi�n diab�lica.

Estas ideas prosiguieron sin cambio a lo largo de muchos siglos, mientras los m�dicos recurrieron al f�cil recurso de explicar buena parte de la conducta y la patolog�a femeninas con un dicho que citaba, seg�n ellos, a Arist�teles: Tota mulier in utero (Toda la mujer est� en el �tero).

Tras el periodo del famoso "oscurantismo" medieval, en el que muchas hist�ricas fueron tomadas por posesas y brujas, y a las que se someti� a tratamientos m�s violentos y definitivos que las inhalaciones vaginales de la Antig�edad, no fue sino hasta los siglos XVI y XVII cuando aparecieron nuevos conceptos nosol�gicos y terap�uticos.

Paracelso (1493-1541), el gran heterodoxo, describi� una chorea lasciva que ser�a el resultado de la acci�n de un componente inconsciente" m�s que del mero espasmo uterino, por lo que el historiador Zilboorg lo consider� el inventor del papel del inconsciente en la patogenia de las neurosis; en tanto que Francois Rabelais (1483-1553), quien practicaba tanto la medicina como las belles-lettres, postul�, en su Pantagruel, medio-en serio-medio-en-broma, que las mujeres pod�an controlar por el ejercicio de la voluntad y la dedicaci�n a otras actividades, los deseos y los movimientos de ese "animal uterino", en lo que algunos historiadores consideran como el primer planteamiento de la "sublimaci�n".

Charles Lepois (1563-1613) afirm� que los s�ntomas hist�ricos eran comunes a los hombres y a las mujeres, por lo que era absurdo atribuir su origen a la matriz. Pens� que tales s�ntomas se originaban en la cabeza. Describi�, adem�s de las crisis convulsivas, los otros s�ntomas que conformaban para entonces el cuadro hist�rico: anestesias, ceguera, afon�a, temblores, par�lisis, cefalea.

Thomas Sydenham (1624-1689) mostr� que la histeria era muy frecuente, que imita a todas las enfermedades del cuerpo humano, y que sus s�ntomas eran id�nticos a la afecci�n conocida como hipocondr�a. Esta �ltima, referida tambi�n en su origen etimol�gico a una regi�n anat�mica, era el equivalente masculino de la histeria, y lleg� con el tiempo a adquirir la connotaci�n del "enfermo imaginario".

En la Inglaterra isabelina, Edward Jorden (1578-1632), en una curiosa sustituci�n meton�mica, llam� mother a la matriz en su Breve discurso sobre una enfermedad llamada "sofocaci�n de la madre". Bajo el nombre del "mal de madre" fue conocida en el Siglo de Oro. Es as� como un seguidor de G�ngora, el conde de Villamediana (1580-1620),⁶ de turbulenta vida y misteriosa muerte, escribi�:

Yo, que ser puedo abuelo y no ser padre

sino de desengaños advertido

de idolatrar un serafín vestido

no quiero más amor con mal de madre.

Este mis�gino, para algunos de los modelos del Don Juan de Tirso, hab�a dado en un poema la siguiente definici�n de la mujer, que no conocieron Charcot ni Freud, y que hubiera encantado a Lacan:

Es la mujer un mar todo fortuna,

una mudable vela a todo viento;

es cometa de fácil movimiento,

sol en el rostro y en el alma luna.

Fe de enemigo sin lealtad ninguna,

breve descanso e inmortal tormento;

ligera más que el mismo pensamiento,

y de sufrir pesada e importuna.

Es más que un áspid arrogante y fiera;

a su gusto de cera derretida,

y al ajeno más dura que la palma;

es cobre dentro y oro por de fuera,

y es un dulce veneno de la vida

que nos mata sangrándonos el alma.

El �ltimo eslab�n precharcotiano de esta larga cadena est� representado por Paul Briquet (1796-1881), quien al igual que su sucesor debi�, por cuestiones administrativas, ocuparse de un servicio del H�pital de la Charit� en el que se internaba a pacientes hist�ricas, a pesar de que "su gusto por el estudio de las ciencias positivas no lo conduc�a para nada a ello". Resignado primero, interesado despu�s, logr� colectar en diez a�os 430 observaciones que analiz� en detalle. En 1859 public� su Trait� clinique et th�rapeutique de l'hyst�rie. Para �l, se trataba de una "enfermedad din�mica" susceptible de modificar a todo el organismo, pero que hab�a que considerar "una neurosis de la porci�n del enc�falo destinada a recibir las impresiones afectivas y las sensaciones". Rechaz� el papel que pod�an desempe�ar las frustraciones sexuales e insisti� en que exist�a una histeria masculina aunque menos frecuente (un hombre por cada 20 mujeres), siendo tambi�n en esto un antecedente de Charcot, quien ley� con provecho su texto, el �nico que comentar�a y tomar�a en cuenta, aunque no dej� de burlarse de la mojigater�a y el sentimentalismo de Briquet, que le parec�an impropios de un m�dico.

El primer paso de Charcot frente a ese contingente humano, heredero de una tradici�n milenaria de ideas fijas y de confusi�n etiol�gica y nosogr�fica, fue establecer los criterios que permitieran distinguir las convulsiones hist�ricas de las convulsiones epil�pticas. Pidi� a mademoiselle Bottard que separara a las enfermas epil�pticas con crisis de gran mal, que recib�an bromuro, de las histero-epil�pticas. "�C�mo distinguirlas?" —pregunt� azorada—. "Es f�cil: son las m�s j�venes" —contest� el patr�n—. En efecto, su infalible ojo cl�nico le permiti� descubrir que este grupo no mostraba los estigmas ni el deterioro de la enfermedad convulsiva, y que muchas de ellas pose�an rostros agradables. Esto, aunado a la novedad del tema que se puso febrilmente a estudiar, tanto en los textos como en los casos, termin� por seducirlo, en los dos sentidos del t�rmino: en el actual, "hacer caer en un error o pecado, persuadir al mal, corromper; cautivar, encantar", y en el de la etimolog�a original: seducere: "llevar a un lado, alejar" (se = aparte + ducere = llevar, guiar, conducir). Es decir, que las hist�ricas hab�an de conducirlo de los terrenos de la neuropatolog�a a los de la psicodinamia.

Pero al querer aplicar en un principio, a toda costa, el m�todo de la neurolog�a a estas pacientes, el gran clasificador describi� un modelo cl�nico que crey� tan real como la marcha de las verdaderas enfermedades neurol�gicas, y que result� una "sintomatolog�a de cultivo". �l, que hab�a dicho:

Hay que plantear inicialmente el problema m�dico tal como es dado por la observaci�n de la enfermedad, y despu�s tratar de brindar la explicaci�n fisiol�gica; actuar de otra manera ser�a exponerse a perder de vista al enfermo y a desfigurar la enfermedad.

parece haber olvidado la sentencia de Claude Bernard que completa la suya propia:

Los hombres que tienen una fe excesiva en sus teor�as o en sus ideas est�n no solamente mal dispuestos para hacer descubrimientos sino que hacen tambi�n muy malas observaciones. Observan necesariamente con una idea preconcebida, y cuando han instituido una experiencia no quieren ver en sus resultados m�s que una confirmaci�n de sus teor�as. Desfiguran as� la observaci�n y descuidan frecuentemente hechos muy importantes porque no coadyuvan a su finalidad.

Durante algunos a�os Charcot ense�� que los s�ntomas de la histeria eran s�ntomas f�sicos y que como tales deber�an ser estudiados. Las contracturas y las hemianestesias deber�an explicarse como lesiones de regiones precisas del sistema nervioso.

La histero-epilepsia de Delasiauve se convirti� bajo su pluma en la hysteria major. He aqu� su descripci�n del gran ataque:

En el ataque completo se suceden cuatro periodos con la regularidad de un mecanismo: 1) periodo epileptoide; 2) periodo de los grandes movimientos (contradictorios, il�gicos); 3) periodo de las actitudes pasionales (l�gicas); 4) delirio terminal. Nada se deja al azar; todo ocurre aqu�, por el contrario, seg�n las reglas, siempre las mismas, comunes a la pr�ctica de la ciudad y a la del hospital, v�lidas para todos los pa�ses, para todas las razas, en consecuencia, universal. La simulaci�n de la que tanto se habla cuando se trata de la histeria no es, en el estado actual de nuestros conocimientos, m�s que un espantap�jaros frente al cual s�lo se detendr�n los t�midos o los novatos.

En la fase epileptoide la paciente presentaba un grito, palidez, ca�da y rigidez muscular. En las fases dos y tres aparec�an movimientos cl�nicos, contorsiones, gesticulaciones rid�culas o teatrales que mimaban el miedo, la pasi�n, el terror. En la fase final hab�a llantos, sollozos, risas.

El gran ataque duraba un promedio de 15 minutos y pod�a presentarse adoptando varias formas: epileptoides, demoniacas, delirantes o ext�ticas. Briquet ya hab�a distinguido las crisis de ambas "neurosis" de acuerdo con la m�mica: en la epilepsia, las convulsiones eran "una especie de t�tanos sin semejanza con los movimientos del estado fisiol�gico" en tanto que en la histeria "se relacionan con la m�mica de las pasiones, las sensaciones o los actos ordinarios de la vida".

Charcot nunca sospech� que sus pacientes pudieran simular los s�ntomas que sab�an que se esperaban de ellas, o que la repetici�n de estas crisis dram�ticas frente al p�blico hubieran podido ser maquinadas por los asistentes o por los alumnos, tras bambalinas, con el fin de satisfacer a su maestro. Para algunos historiadores, Charcot fue v�ctima de h�biles comediantes y simuladoras excelentes. Muchas veces, cuando el caso lo requer�a, algunos alumnos sal�an a buscar a las famosas hist�ricas de la iglesia de Saint-Medard, que por unas monedas aceptaban presentarse sobre la escena de la Salp�tri�re. Seg�n Racamier, Charcot no fue enga�ado por las pacientes, sino por una situaci�n global que fue incapaz de dominar. M�s que al de un teatro, el espect�culo se asemejaba al del circo romano el actor no hac�a "como si". La anestesia de la hist�rica era tan real como la muerte del gladiador en la arena. No hab�a, empero, como podr�a pensarse, una verdadera y voluntaria puesta en escena actuada libremente. No era una grotesca mistificaci�n de charlatanes, sino una situaci�n muy compleja de creditividad⁷ en la que todos quedaron envueltos entre dos polos especulares: la seducci�n de Charcot y la seducci�n de sus j�venes y bellas pacientes.

Entre 1880 y 1890 observ� el car�cter particular de las par�lisis hist�ricas, consecutivas a ciertos traumatismos f�sicos, que no correspond�an a la lesi�n de un territorio neurol�gico determinado. El s�ntoma en este caso no era explicable por la anatomofisiolog�a nerviosa, sino por la idea subjetiva del cuerpo imaginario o simb�lico. Estas par�lisis se diferenciaban tambi�n de las "neurol�gicas" por el hecho de que, a diferencia de lo que se observaba en �stas, las pacientes no mostraban una especial preocupaci�n por su incapacidad. Presentaban m�s bien lo que se llam� la belle indiff�rence (el fen�meno "conversivo", como explicar�a Freud, permit�a una forma de soluci�n al conflicto). Las par�lisis se instalaban despu�s de un periodo m�s o menos largo de incubaci�n o elaboraci�n ps�quica. Charcot tuvo entonces la idea de provocarlas bajo hipnosis, utilizando ya sea un traumatismo m�nimo o por medio de la sugesti�n. Las hist�ricas le brindaban, as�, la posibilidad de ser un experimentador, que era lo que buscaba desde hac�a tiempo, y ser semejante a Louis Pasteur y a Claude Bernard. Descubri� que los s�ntomas no eran provocados por el choque f�sico, como se pensaba, sino por las representaciones ligadas a �l que sobreven�an en el curso de un estado ps�quico particular. El papel de la sugesti�n y la ausencia de toda lesi�n org�nica en esa enfermedad en la que originalmente intent� aplicar el modelo neurol�gico, lo condujeron a interesarse en la hipnosis. �ste es el segundo paso de la aventura a la que se lanz� Charcot poniendo en juego su saber, su autoridad, su seducci�n y una parte de su reputaci�n. Dio a la hipnosis una cauci�n cient�fica, convirti� a la histeria en una enfermedad vedette, e hizo de ambas un espect�culo m�dico con la garant�a de la neurolog�a y del pensamiento racionalista.