XXIII. DROGAS DEPRESORAS
EN LA TERCERA PARTE de esta obra nos ocupamos de las sustancias con efectos sedantes e hipn�ticos, y hablamos un poco de las propiedades farmacol�gicas del alcohol. Entre los sedantes e hipn�ticos nos referimos a los barbit�ricos y benzodiazepinas, y mencionamos que ambos grupos de sustancias produc�an tolerancia y dependencia.
El patr�n de abuso de estos agentes depresores es diverso. Los barbit�ricos se consumen, entre adictos, combinados con opioides, para prolongar el efecto narc�tico, y en alcoh�licos, para combatir un cuadro de abstinencia; algunos los combinan con anfetaminas, mezcla que produce, extra�amente, mayor elevaci�n del estado de �nimo que la inducida por estas drogas administradas por separado. Se abusa tanto de los barbit�ricos como de las benzodiazepinas para combatir el insomnio. Son los sujetos que aseguran no poder pegar un ojo si no toman su p�ldora antes de acostarse. Incidentalmente, muchos de ellos fueron "iniciados" por el mismo m�dico en el momento de una prescripci�n elaborada precipitadamente, sin averiguar primero si un alivio puramente sintom�tico no tendr�a consecuencias adversas a m�s largo plazo (como se dir�a t�cnicamente: detecci�n temprana de la personalidad adictiva).
Los barbit�ricos de acci�n corta o ultracorta (p. ejem., tiopental, pentobarbital) tienen mayor potencial de abuso que los de acci�n larga (p. ejem., fenobarbital) o que las benzodiazepinas. Las personas con este tipo de adicci�n buscan mantener un estado de intoxicaci�n leve todo el tiempo, parecida a la que producen niveles moderados de alcohol. Son individuos que pueden cambiar bruscamente de estado de �nimo, y volverse irritables, agresivos y busca-pleitos. La tolerancia y la dependencia f�sica a los barbit�ricos se desarrollan con una velocidad que depende de la dosis: a mayor dosis, mayor tolerancia y dependencia y s�ndrome de abstinencia m�s grave. La tolerancia que se desarrolla a las benzodiazepinas es m�s de tipo farmacodin�mico que metab�lico. Es decir, los tejidos "ajustan" su sensibilidad a la existencia continua del f�rmaco y no es que �ste se metabolice m�s r�pido. Esto quiere decir que la dosis letal es similar en todos los casos, tanto en sujetos tolerantes como no tolerantes.
El s�ndrome de abstinencia es tambi�n notablemente similar con todos los depresores, incluido el alcohol. Consiste, en sus formas leves, en un rebote del efecto depresor, con insomnio, irritabilidad, ansiedad, aumento de la duraci�n del sue�o MOR y anormalidades electroencefalogr�ficas de tipo irritativo. Cuando el cuadro es grave, se manifiesta con delirio y convulsiones tonicocl�nicas, que se convierte en una verdadera emergencia m�dica. Los pacientes epil�pticos que suspenden s�bitamente su medicaci�n anticonvulsiva a base de fenobarbital son particularmente susceptibles a presentar un cuadro grave de abstinencia.
El s�ndrome de supresi�n a las benzodiazepinas consiste en insomnio, inquietud, mareo, n�usea, dolor abdominal, sudoraci�n, hipersensibilidad a la luz y al sonido, dolor de cabeza y contracciones musculares involuntarias. Se han reportado tambi�n casos de crisis convulsivas.
Este s�ndrome puede persistir d�as o semanas. La manera de tratarlo es disminuir lentamente la dosis, o administrar un sustituto de acci�n prolongada, junto con medidas de apoyo, como vitaminas, minerales e hidrataci�n.
Los beb�s nacidos de madres dependientes tambi�n pueden manifestar un s�ndrome de abstinencia parecido al del adulto, aunque m�s leve. �ste se alivia con la administraci�n del mismo agente que produjo la dependencia.
La fenciclidina (PCP) o "polvo de �ngel", como se le denomina en los Estados Unidos, es un f�rmaco que originalmente se introdujo a la cl�nica como agente anest�sico. Los estudios iniciales realizados en monos reportaban disociaci�n del sujeto con el medio, falta de respuesta a est�mulos dolorosos, sin deprimir la respiraci�n o la circulaci�n, en ausencia de relajaci�n muscular. Cuando se prob� el f�rmaco en seres humanos se obtuvieron los mismos efectos, pero algunos pacientes mostraron estados de excitaci�n y conducta man�aca. A medida que la fenciclidina se ensayaba m�s, aparec�an m�s datos de confusi�n caracterizados por sentimientos de irrealidad, despersonalizaci�n, persecuci�n, depresi�n e intensa angustia. Estos episodios duraban de 12 a 96 horas despu�s de la administraci�n de la droga y ocurr�a hasta en el 15% de los sujetos que la recib�an. En 1960, la PCP ya se consideraba como un anest�sico excelente para monos y psicol�gicamente riesgoso en los seres humanos, por sus efectos alucinog�nicos. Eventualmente la fenciclidina se retir� del mercado para evitar su uso en los seres humanos, dando paso a un derivado, la ketamina, el cual ten�a el mismo perfil farmacol�gico pero con efectos psicol�gicos menos duraderos. Sin embargo, �stos a�n son aparentes en el 12% de los pacientes.
En 1967, la PCP hizo su aparici�n en las calles de San Francisco.
Se detectaron cristales de la droga en hojas de or�gano, perejil o alfalfa,
que eran vendidos como mariguana. Poco a poco, la gente empez� a identificarlos
como los "toques asesinos" (killer joints) y hacia 1970, la causa m�s
frecuente de emergencias m�dicas relacionadas con drogas, en el famoso barrio
de Haight-Ashbury, era la PCP.
La fenciclidina ha desarrollado una reputaci�n de droga peligrosa por los reportes de conducta violenta y agresiva asociados a su consumo. Sin duda, es un problema controlar a sujetos que est�n bajo la influencia de un f�rmaco que los hace sentir m�s fuertes y por cuyos efectos las maniobras usuales de contenci�n no resultan por que no se les puede producir dolor alguno. La PCP puede provocar estados psic�ticos que recuerdan casos de esquizofrenia, y que pueden prolongarse hasta por varias semanas. Durante ellos se han presentado episodios de violencia inducidos por sensaciones de paranoia intensa. El tratamiento de la intoxicaci�n consiste en medidas de conservaci�n de los signos vitales y administraci�n de ansiol�ticos tipo benzodiazepina y haloperidol —mas no de tranquilizantes de la familia de las fenotiazinas—para el control de la agitaci�n.
El mecanismo de acci�n de la PCP es sumamente interesante. Se
han detectado en el cerebro receptores espec�ficos de esta sustancia, lo cual
ha hecho hipotetizar sobre una sustancia end�gena parecida a la PCP
que ser�a responsable de la esquizofrenia. Sin embargo, hasta la fecha no se
le ha aislado. Por otra parte, la fenciclidina tiene efectos antagonistas sobre
el receptor de la NMDA, un subtipo de receptor del glutamato, neurotransmisor
excitador ubicuo en el SNC (v�ase el
cap�tulo V).
El abuso del alcohol merece particular atenci�n. No hablaremos aqu� de su historia y de sus efectos agudos, pues ya se trataron en el cap�tulo XII. Nos ocuparemos pues del alcoholismo, como adicci�n.
La Organizaci�n Mundial de la Salud (OMS) define al s�ndrome de dependencia al alcohol como:
Otra definici�n aceptada del alcoholismo es la siguiente:
El alcoholismo es una alteraci�n conductual cr�nica, manifestada por la ingesti�n repetida de bebidas alcoh�licas en exceso de los usos diet�ticos y sociales de la comunidad y hasta el punto de interferir con la salud del bebedor o con su vida econ�mica o social.
En este sentido, el alcoholismo puede considerarse como una enfermedad.
La ingesti�n prolongada de grandes dosis de alcohol puede producir da�o estructural en �rganos como el coraz�n, el cerebro y el h�gado, entre otros. El alcohol produce toxicidad directa en el m�sculo cardiaco, produciendo alteraciones del ritmo y hasta insuficiencia cardiaca congestiva. Los efectos en el h�gado se aprecian claramente en varias fases que conducen a la cirrosis. Al principio, la acumulaci�n intracelular de grasa, despu�s una fase inflamatoria, seguida de muerte celular que provoca cicatrices. El tejido fibroso de estas cicatrices interfiere a�n m�s con la funci�n de las c�lulas hep�ticas que quedan. La cirrosis significa, pues, los cambios inflamatorios y muerte celular producidos por el alcohol. La fase de h�gado graso es reversible cuando se suspende la ingesta, pero no la de cirrosis.
FIGURA XXIII.I. La cirrosis. Es un cuadro de
alteraci�n hep�tica caracterizado por inflamaci�n, formaci�n de ac�mulos de
grasa (I) y tejido fibroso (2) en el seno del �rgano, da�o y muerte celular,
y sustituci�n de las c�lulas del h�gado por c�lulas cicatriciales que conduce
a la p�rdida de la funci�n. A) h�gado sano. B) h�gado graso. C) lobulillo hep�tico
sano, a la izquierda, y deteriorado a la derecha.
Las fases avanzadas del alcoholismo se relacionan con alteraciones mentales serias y da�o cerebral irreversible, menor resistencia ante las infecciones, anemia, mayor tendencia al sangrado y gastritis cr�nica. El alcoh�lico grave es m�s propenso al c�ncer, y m�s a�n si fuma (hasta 15 veces m�s).
Las mujeres que beben mucho durante el embarazo tienen mayor ocurrencia de abortos y mayor probabilidad de procrear beb�s afectados del s�ndrome alcoh�lico fetal, cuadro de deficiencia mental y f�sica caracter�stico.
Otro signo particular del alcoholismo son los periodos de amnesia, con alteraci�n profunda de la memoria y de la conciencia que puede durar desde algunos momentos hasta varios d�as. El sujeto pudo haber estado interactuando con sus amigos durante toda una noche y al d�a siguiente, no recordar nada.
Mucho se ha hablado de los efectos del alcohol sobre la funci�n sexual, pero ya Shakespeare, en Macbeth, lo hab�a dicho: "Lujuria, se�or, provoca, y no provoca; provoca el deseo, pero se lleva la obra." Es decir, mientras mayor es el nivel de alcohol en la sangre, menor es la respuesta sexual, a pesar de que se "sienta" mayor excitaci�n.
La dependencia f�sica al alcohol aparece como consecuencia del consumo cr�nico de cantidades importantes de bebidas. El s�ndrome de abstinencia es similar al que ocurre con otros agentes depresores, aunque con algunas diferencias. El s�ndrome aparece entre 12 y 72 horas posteriores a la �ltima copa.
En casos de dependencia leve, el s�ndrome de supresi�n consiste en: alteraciones del sue�o, debilidad, n�usea y temblores finos que duran algunas horas. Cuando la dependencia es m�s severa, estos signos tambi�n aparecen, pero anunciando los m�s graves: un cuadro de temblor generalizado, crisis convulsivas y el llamado delirium tremens, s�ndrome que incluye alucinaciones (la gente habla de elefantes rosas) y temblores —de all� su nombre—. Este s�ndrome de abstinecia es el m�s grave que le producido por n�rcoticos, pues el riesgo de muerte es mayor.
Se ha dividido este s�ndrome en varias etapas:
Etapa I. Se inicia algunas horas despu�s del �ltimo trago y se identifica por la aparici�n de temblor de intensidad variable: desde ligero hasta tan severo como para impedir que el sujeto sostenga un vaso. El temblor suele acompa�arse de n�usea, v�mito, ansiedad, taquicardia, hipertensi�n, exageraci�n de los reflejos, sudoraci�n, p�rdida del apetito y alteraciones del sue�o.
Etapa 2. Puede aparecer a las 24 horas de la supresi�n alcoh�lica, con alucinaciones (visuales, auditivas, t�ctiles o una combinaci�n de ellas), al principio s�lo con los ojos cerrados y despu�s hasta con los ojos abiertos. Hasta ese punto el sujeto no ha perdido la orientaci�n y la introspecci�n y las alucinaciones pueden ser reversibles. Si �stas persisten se considera que se alcanz� la fase de alucinosis alcoh�lica.
Etapa 3. Aparece desorientaci�n, delirio, alucinaciones persistentes que pueden adquirir un car�cter persecutorio y aterrorizante. El sujeto se muestra febril y extremadamente cansado. Este cuadro aparece cerca del tercer d�a de abstinencia y es el que se considera como el de delirio de la abstinencia alcoh�lica o delirium tremens.
Etapa 4. Hay crisis convulsivas generalizadas. Si el paciente no muere, se puede recuperar entre cinco y siete d�as, sin tratamiento. Sin embargo, estudios electroencefalogr�ficos y neuropsicol�gicos han mostrado que los d�ficits pueden perdurar varios meses.
Se piensa que crisis repetidas de abstinencia, aunadas al envejecimiento, pueden producir da�os irreversibles.
No se sabe con exactitud c�mo comienza el alcoholismo. Algunos de los factores que predisponen a desarrollarlo son cuando:
I) El sujeto experimenta sensaciones de alivio o relajaci�n al ingerir licor.
2) La personalidad del sujeto muestra rasgos de inseguridad, de dificultad para resolver estados de depresi�n, angustia o frustraci�n.
3) La persona es miembro de una cultura en la que existe presi�n social para beber, al mismo tiempo que sentimientos de culpa por esta conducta.
Es dif�cil investigar los mecanismos participantes en el alcoholismo, en parte, porque no existe un modelo animal que tenga las mismas caracter�sticas del ser humano. Por ejemplo, es dif�cil hacer que un animal (rata, perro, gato, mono) ingiera espont�neamente alcohol. Es preciso inyectarlo o forzar su ingesti�n durante varios d�as. S�lo despu�s de varias sesiones el animal puede preferir el alcohol que el agua. La alternativa es utilizar ratas seleccionadas gen�ticamente por mostrar preferencia por el alcohol.
El alcoholismo es m�s frecuente en hijos de alcoh�licos: del 25 al 50% de los hijos o hermanos de alcoh�licos graves pueden tambi�n desarrollar la enfermedad.
Adem�s de esta probable influencia gen�tica, existen importantes factores sociales que pueden facilitar la inducci�n del alcoholismo o disminuir su incidencia. La actitud de la sociedad ante la bebida influye claramente sobre la incidencia del alcoholismo, pero tambi�n es evidente que los grupos sociales desfavorecidos tienen mayor riesgo de padecerlo. Por otra parte, la influencia de la publicidad en el consumo de bebidas alcoh�licas es innegable, adem�s de ser tolerada.
El alcoholismo es tratable, y dos de cada tres alcoh�licos puede recuperarse, es decir, controlar su compulsi�n para consumir alcohol. No podemos hablar realmente de curaci�n. Los m�todos de rehabilitaci�n son varios, y todos ellos se basan en una fuerte motivaci�n del sujeto para tratarse. Para que esto suceda es necesario que el enfermo reconozca que tiene el problema. Desafortunadamente, la negaci�n de padecer alcoholismo retarda gravemente el tratamiento, adem�s de que los efectos t�xicos directos del alcohol se van acumulando.
El tema del alcoholismo es complejo, y en esta obra no podemos abordarlo en forma suficiente.
![[Anteior]](../img/prevsec.gif)
![[Previo]](../img/parntsec.gif)
![[Siguiente]](../img/nextsec.gif)