XXVI. NARCÓTICOS

EN EL CAPÍTULO X hablamos de los derivados del opio en un contexto terapéutico. Veamos ahora algo de su aspecto tóxico, relacionado con su abuso y adicción.

La amapola (Papaver somniferum), planta de la que se obtiene el opio, se cultiva desde hace miles de años. Una tableta sumeria de 6 000 años de antigñedad fue encontrada con la representación de la amapola, asociada a las palabras "alegría" y "planta". Los egipcios (papiro de Ebers, de los años 1500 a. C.) incluyen el opio en la lista de casi 700 compuestos medicinales, donde figura un remedio para "prevenir que los niños lloren mucho", que probablemente contenía opio (junto con otros ingredientes, como excremento de mosca), y Teofrasto, en Grecia (siglo III a. C.), refiere un método para extraer el jugo de amapola, opion, moliendo la planta completa.

Homero, en La odisea, que data de los años 1000 a. C., menciona el uso de una poción que recuerda al opio, que mezclada con el vino, hacía olvidar las penas y las tristezas.

En la rapsodia IV; Homero dice:

Entonces Helena, hija de Zeus, tuvo otro pensamiento, y en seguida mezcló con el vino que bebían, Nepentés, un bálsamo que hace olvidar los pesares. Quien bebiera esta mezcla no podrá en todo el día derramar una lágrima, igual si viera muertos a sus padres con sus propios ojos, que si ante él mataran con el bronce a un hermano o a un hijo querido. La hija de Zeus poseía ese precioso licor porque se lo había regalado Polidamna, mujer de Thos, nacida en Egipto, tierra fértil que produce muchos bebedizos, saludables unos y mortales otros.

 

FIGURA XXVI.I. La amapola y sus derivados.

El dios griego del sueño, Hipnos, y su equivalente latino, Somnus, se representaban portando un recipiente conteniendo bulbos de amapola. De acuerdo con la mitología griega, la amapola era sagrada para Démeter, la diosa de las cosechas, y para su hija Perséfone (mencionemos que esta diosa desempeñaba un papel importante en las ceremonias secretas que se llevaban a cabo en Eleusis, y en las que se dice consumían alucinógenos).

Galeno, en el siglo II d. C., usaba opio para múltiples afecciones: envenenamiento, dolores de cabeza, vértigo, sordera, epilepsia, parálisis, pérdida de la voz o de la vista, asma, tos, fiebre, lepra, melancolía, enfermedades "de mujeres", etc., y a pesar de que nunca mencionó cuadros de adicción al opio (a pesar de que otro cuadro de adicción, el alcoholismo, era bien conocido en la Grecia clásica y en Roma), la descripción que hace de uno de sus pacientes, el emperador Marco Aurelio, coincide bastante con el cuadro de adicción a los opiáceos.

Los árabes, a los que el Corán prohíbe el uso del alcohol, y que habían incorporado el uso del hachís y el opio a sus actividades sociales, lo llevaron a China y a la India, donde se empezó a cultivar ampliamente.

El gran médico árabe Avicena (980-1037 d.C.), en su monumental Canon, una de las más grandes obras médicas que existen, describía la preparación de opio y sus usos. Fueron los médicos árabes, incluyendo al gran Al Rhazi, quien en los años 900 a. C. escribió una enciclopedia con el saber médico de Grecia, Arabia e India, que introdujeron este conocimiento en Europa, a través de la ocupación de España. Los estudiosos europeos tradujeron esta enciclopedia al latín, lengua en que después se propagó por el resto del continente europeo y luego al resto del mundo.

Después del siglo XVI, el opio era ampliamente consumido en Europa, frecuentemente bajo la forma de láudano, solución quizás inventada por Paracelso y que en manos del gran médico inglés Thomas Sydenham contenía, además de opio, azafrán, canela y clavo disueltos en vino de las Canarias.

En 1805, un joven inglés de 20 años, Thomas de Quincey, adquirió láudano en una farmacia para tratar un dolor de dientes. Este hecho cambió su vida. Él describe su experiencia en estos términos:

Lo tomé, y al cabo de una hora, ñoh cielos! ñqué revulsión! ñqué resurrección, la del espíritu, desde sus profundidades más remotas! ñqué Apocalipsis del mundo dentro de mí! Mis dolores se habían desvanecido, volviéndose triviales frente a mis ojos; el efecto negativo fue tragado en esa inmensidad de los efectos positivos que se abrieron delante de mí, en el abismo de un regocijo divino que de pronto se me reveló. He aquí una panacea... para todas las miserias humanas; aquí se encontraba el secreto de la felicidad, acerca del cual los filósofos habían disputado durante siglos, descubierto de inmediato; la felicidad se podía adquirir ahora por unos centavos, y transportada en el bolsillo del pantalón; el éxtasis portátil, se podía descorchar de una botella de un cuarto, y la paz del espíritu podía ser ahora enviada por correo.

En el libro que lo volvió célebre, Confesiones de un comedor de opio inglés (1823), De Quincey describe muchas de las sensaciones experimentadas por el adicto al opio, distinguiéndolas perfectamente de aquellas producidas por el alcohol. Más tarde, el mismo De Quincey aceptaría que: "El opio da y el opio quita. Derrota la costumbre regular del trabajo, pero crea espasmos de creación irregular. Arruina el poder natural de la Vida, pero desarrolla extraordinarios paroxismos de poder intermitente."

La traducción al francés de la obra de De Quincey, por Beaudelaire en 1824, provoca reacciones similares entre algunos intelectuales, como Teófilo Gautier, Alejandro Dumas, el mismo Beaudelaire, ahora compartidas con sus colegas ingleses Edgar Allan Poe, Elizabeth Browning y Samuel Taylor Coleridge, entre otros. Todos ellos desarrollaron una adicción al opio, todos ellos sufrieron terribles episodios de lasitud para crear, largos y dolorosos periodos de inhibición de su actividad artística.

Mucho se habló en aquel entonces, y quizás sea útil recordar ahora, en estos tiempos del narcotráfico, de la oprobiosa Guerra del Opio entre China e Inglaterra. El "descubrimiento" del placer de fumar fue descubierto por los chinos a partir de la llegada del tabaco a principios del siglo XVII. Fumar se convirtió casi en epidemia para 1644, año en que el emperador prohibió fumar tabaco, bajo pena de muerte por estrangulamiento. No se sabe si los chinos, conociendo desde hacía casi 700 años las propiedades del opio, comenzaron a mezclarlo en sus pipas con el tabaco, y poco a poco lo sustituyeron totalmente con el exudado de amapola. El hecho es que para 1729, el gobierno chino dictaba la primera ley que prohibía fumar opio. A partir de este momento empezó el contrabando desde la India, donde el cultivo de la amapola era legal. Los ingleses, bajo la supervisión de la Compañía Británica de las Indias Orientales (que luego sería el gobierno Británico de la India), obtenían grandes beneficios económicos de este comercio. Las toneladas de té que sacaban los ingleses de China a través del puerto de Cantón, única salida permitida por el gobierno chino es ese momento, eran pagadas con parte de los beneficios obtenidos del contrabando del opio. Cien años después de promulgada esta prohibición, entraba por Cantón cien veces más opio que antes.

En 1839, el gobierno chino envió a un procurador para resolver de una vez por todas el problema del contrabando de opio. A pesar de las jugosas ofertas de soborno, el comisionado Lin Tse-Hsu decomisó todo el opio de Cantón (equivalente a unos seis millones de dólares de la época) y lo destruyó. Diez meses después, la armada inglesa atacaba China y dos años más tarde ocupaba Pekín. Por medio del tratado de Nanking, en 1842, los vencedores obtuvieron la isla de Hong Kong, la apertura de cinco puertos y los seis millones de dólares del opio de Cantón. A pesar de que todo el mundo, incluidos los ingleses, sabía de la inmoralidad de este comercio, no fue sino hasta 1913 cuando éste terminó.

A partir de entonces, algunos hechos ocurridos resultaron significativos para la historia de la evolución de la adicción a los opioides: el aislamiento, por Sertñrner, de la morfina, en 1806, alcaloide que resultó 10 veces más potente que el opio; el aislamiento de la codeína en 1832, y finalmente, el perfeccionamiento de la jeringa hipodérmica, por Alexander Wood, en 1853. Paradójicamente, este descubrimiento fue motivado por la necesidad de reducir la incidencia de la adicción al opio, pues se pensaba que si se introducía directamente la droga en la sangre, el riesgo de producir dependencia disminuiría. Agréguense unas cuantas guerras: la Guerra de Secesión (1861-1865), la Guerra prusiano-austriaca (1866) y la Guerra franco-prusiana (1870), y en los EUA la importación de miles de trabajadores chinos, los cuales trajeron consigo la costumbre de fumar opio, y se tienen entonces todos los ingredientes necesarios para lograr que hacia finales del siglo se contara con más de un millón de adictos a la morfina. La historia era siempre la misma: el médico militar inyectaba morfina a soldados heridos a diestra y siniestra y a dosis elevadas. En esas circunstancias, lo que contaba era aliviar el dolor lo antes posible. Resulta anecdótico que la misma situación se repetiría, 100 años después, en Vietnam.

En 1874 se sintetizó la heroína, morfina a la cual se adicionaron dos grupos acetilo, y gracias a esta modificación química resultó más potente.

Hasta 1914 la morfina y el opio eran legales en los EUA y sus derivados los recetaban frecuentemente los médicos, fuera para el dolor, la diarrea, la angustia e incluso para tratar el alcoholismo. Hasta ese año, cualquier ama de casa podía ordenar morfina o codeína por correo, consumirla frecuentemente por vía oral, y hacer una vida normal.

(Los efectos farmacológicos de los opioides fueron revisados en detalle en el capítulo X. Abordaremos aquí los relacionados con su abuso.)

Los opioides producen todos los componentes de un estado de adicción típico, antes descritos: compulsión por autoadministrárselos (dependencia psíquica), tolerancia, dependencia física, y síndrome de abstinencia característico cuando se suspenden bruscamente.

La dependencia psíquica se relaciona con las propiedades reforzadoras de los opioides: positivas al principio (los efectos placenteros) negativas después (evitar la aparición del síndrome de abstinencia). La influencia del ritual de inyección de la morfina desempeña un papel fundamental en la dependencia psíquica del adicto. Algunos lo llaman el "hábito de la aguja", aunque en animales se ha visto que no sólo el piquete participa en el efecto. Dos interesantes experimentos nos ofrecen las pruebas.

En uno de ellos se investigaba el efecto de un antagonista de narcóticos el cual se administraba a todos los sujetos. A éstos se les dividió en tres grupos: uno de ellos se inyectaba solución salina, otro de ellos se administraba una dosis baja de morfina, y el otro grupo se inyectaba una dosis elevada. Para hacer que los voluntarios se sintieran en confianza se trataron de recrear las condiciones de la administración habitual, en la que el adicto se inyecta la droga en un baño. Así, se acondicionó un baño donde los morfinómanos, usando su propio equipo y ritual, se inyectaban una de las tres soluciones.

Al principio, todos ellos reportaban efectos placenteros, a pesar de estar bajo los efectos del antagonista. Fue sólo después de tres a cinco sesiones cuando empezaron los reportes subjetivos de ausencia de efectos. Un sujeto, sin embargo, mostraba los efectos típicos de los opiáceos, ñincluyendo la característica constricción pupilar! hasta la sesión 26, a pesar de que pertenecía al grupo que se inyectaba solución salina. Estos experimentos demostraban que el cerebro es capaz de reproducir cualquier estado producido por drogas, en ausencia de ellas. El dicho: "Nos ponemos como queremos", tendría que ver con ello, y se aplicaría también a cualquier estado de ánimo.

El otro experimento fue realizado en ratas de laboratorio: a un grupo se les inyectaba la misma cantidad de morfina, a la misma hora, en el mismo lugar, por el mismo investigador, durante varios días, evaluándose el efecto del opioide por medio de una prueba de analgesia, que consiste en medir el tiempo que la rata tarda en reaccionar al contacto con una placa caliente. Como era de esperarse, este tiempo fue acortándose a medida que las inyecciones se sucedían. Si al principio la rata toleraba el calor durante 10 segundos, la segunda semana era de ocho, la tercera de cinco y así sucesivamente. Es decir, el animal fue desarrollando tolerancia al efecto analgésico de la morfina.

Una vez que se alcanzó este estado, los investigadores cambiaron bruscamente el ritual de administración: las ratas eran inyectadas en otro cuarto, con otra luz, en otra mesa, después de transportarlas en un carrito, etc. Se volvió entonces a inyectar la misma dosis de morfina a la cual los animales se habían vuelto tolerantes y ñla tolerancia había desaparecido! es decir, el efecto analgésico inicial volvió a aparecer.

Otro experimento que hace pensar es el realizado en una clínica inglesa para el tratamiento de pacientes con cáncer terminal. Allí, se les permitía a los pacientes administrarse opio, en forma de láudano, a placer. Cada uno de ellos podía servirse las veces que quisiera, la dosis que quisiera, con la frecuencia que quisiera. Se observó que los enfermos empezaban a aumentar la dosis progresivamente, pero después de un tiempo la gran mayoría de ellos se estacionaba en una cierta cantidad y frecuencia de administración, y mantenían estos niveles por largo tiempo. Nos preguntamos entonces hasta dónde puede desarrollarse la tolerancia y dependencia a estos fármacos. Resulta claro que el componente motivacional es fundamental, particularmente en el caso del ser humano. Por lo mismo, resulta difícil comparar poblaciones de adictos en los que las condiciones sociales son distintas, y por ello, los patrones de abuso también cambian. El heroinómano que vemos en las películas de Hollywood no es el mismo que se inyecta en Praga, en Moscú o en México. Sin embargo, todos ellos comparten los mismos riesgos: los ligados a los opiáceos mismos (sobredosis y muerte por depresión respiratoria) y los relacionados con el uso repetido, más frecuentes y potencialmente fatales: infecciones, que van desde simples abscesos en el sitio de la inyección, al SIDA y a la hepatitis por el uso de agujas contaminadas (desgraciadamente, parte del ritual del adicto es compartir jeringas).

Otro peligro que ha aparecido recientemente es el de las "drogas hechas a la medida". Son derivados químicos de opioides o de otros analgésicos, fabricados en laboratorios clandestinos, que intentan sintetizar drogas que tengan los mismos efectos que los opioides pero que sean diferentes en su estructura química. De esta manera, buscan evadir la ley, la cual no impide expresamente el uso de sustancias nuevas. El ilícito es de otra dimensión.

Así, en el área de San José, California, apareció a principios de los años 80 una epidemia de casos de parkinsonismo grave en sujetos demasiado jóvenes como para corresponder a los casos clásicos de la enfermedad de Parkinson (véase el capítulo XIV), a pesar de que todos mostraban rigidez, temblor y disminución de los movimientos. Todos ellos se parecían en la edad, en las condiciones de aparición de los síntomas, en el área donde vivían, y extrañamente, en su adicción a la morfina. Después de un interrogatorio cuidadoso se detectó que todos habían comprado un polvo que suponían era heroína, al mismo vendedor. Después de mucho buscar se pudo obtener una muestra de dicho polvo, el metilfeniltetrahidropiridina el cual se identificó por las siglas MPTP, y que resultó un derivado de la meperidina, analgésico narcótico semisintético. Se empezó a buscar información sobre este compuesto, y se descubrió que en la biblioteca de la Universidad de Stanford, localizada en la misma área que San José, al sur de la bahía de San Francisco, faltaban justamente todos los artículos y capítulos relacionados con el MPTP.Evidentemente, quien había sintetizado la sustancia era un profesional que había seguido los mismos pasos que los investigadores, pero meses antes, y había recortado cuidadosamente todo la información relevante a la síntesis de esta sustancia.

El estudio de estos sujetos, así como la inyección de MPTP en animales, mostraron que los sujetos se comportaban como típicos parkinsonianos, pues el tratamiento con L-DOPA (véase el capítulo XIV) aliviaba los síntomas casi en forma inmediata, y que la sustancia era extremadamente tóxica para las neuronas de la sustancia negra, región del cerebro donde se concentran neuronas dopaminérgicas. El daño es usualmente irreversible.

Estos riesgos los comparten los consumidores de todas las drogas ilegales: no se puede asegurar ni la composición de lo que compran, ni su cantidad, ni su pureza. Ellos pagan cierta cantidad por "una bolsita", una ampolleta, una cápsula o un carrujo, sin saber lo que hay dentro, ni con qué está mezclado.

La dependencia a los opioides puede presentarse no sólo con morfina, heroína y codeína, sino también con sus derivados semisintéticos: metadona, hidromorfona, levorfanol, elixir paregórico, meperidina, pentazocina, fentanyl, etc. Los efectos farmacológicos son cualitativamente los mismos, y el cuadro de sobredosis también. Es fácil identificar la intoxicación por la depresión respiratoria, el estado estuporoso o de somnolencia extrema, y en casos graves, dilatación pupilar.

Los narcóticos son el único grupo de sustancias de abuso que cuentan con su antagonista específico, la naloxona. Su administración puede revertir un cuadro de intoxicación con opiáceos casi en forma inmediata, o inducir un síndrome de abstinencia en adictos. Los efectos son de corta duración, por lo que es necesario vigilar al paciente de cerca, para detectar la reaparición de los síntomas de intoxicación y repetir la administración del antagonista. También se administra a recién nacidos de una madre que recibió opioides durante el parto, para contrarrestar la depresión respiratoria.

Más recientemente se ha ensayado la clonidina —agente antihipertensivo con acción sobre los receptores alfa adrenérgicos— y la harmalina y la ibogaína— alcaloides psicoactivos proveniente de plantas africanas— para tratar el síndrome de abstinencia por opioides, con cierto éxito.

En esta obra no podemos abordar con el detalle que quisiéramos los tratamientos específicos o las estrategias terapéuticas disponibles en la actualidad. Ellas dependen del país, de la sociedad, del momento histórico e individual, de factores familiares, etcétera.