XXVI. NARC�TICOS

EN EL CAP�TULO X hablamos de los derivados del opio en un contexto terap�utico. Veamos ahora algo de su aspecto t�xico, relacionado con su abuso y adicci�n.

La amapola (Papaver somniferum), planta de la que se obtiene el opio, se cultiva desde hace miles de a�os. Una tableta sumeria de 6 000 a�os de antig�edad fue encontrada con la representaci�n de la amapola, asociada a las palabras "alegr�a" y "planta". Los egipcios (papiro de Ebers, de los a�os 1500 a. C.) incluyen el opio en la lista de casi 700 compuestos medicinales, donde figura un remedio para "prevenir que los ni�os lloren mucho", que probablemente conten�a opio (junto con otros ingredientes, como excremento de mosca), y Teofrasto, en Grecia (siglo III a. C.), refiere un m�todo para extraer el jugo de amapola, opion, moliendo la planta completa.

Homero, en La odisea, que data de los a�os 1000 a. C., menciona el uso de una poci�n que recuerda al opio, que mezclada con el vino, hac�a olvidar las penas y las tristezas.

En la rapsodia IV; Homero dice:

Entonces Helena, hija de Zeus, tuvo otro pensamiento, y en seguida mezcl� con el vino que beb�an, Nepent�s, un b�lsamo que hace olvidar los pesares. Quien bebiera esta mezcla no podr� en todo el d�a derramar una l�grima, igual si viera muertos a sus padres con sus propios ojos, que si ante �l mataran con el bronce a un hermano o a un hijo querido. La hija de Zeus pose�a ese precioso licor porque se lo hab�a regalado Polidamna, mujer de Thos, nacida en Egipto, tierra f�rtil que produce muchos bebedizos, saludables unos y mortales otros.

 

FIGURA XXVI.I. La amapola y sus derivados.

El dios griego del sue�o, Hipnos, y su equivalente latino, Somnus, se representaban portando un recipiente conteniendo bulbos de amapola. De acuerdo con la mitolog�a griega, la amapola era sagrada para D�meter, la diosa de las cosechas, y para su hija Pers�fone (mencionemos que esta diosa desempe�aba un papel importante en las ceremonias secretas que se llevaban a cabo en Eleusis, y en las que se dice consum�an alucin�genos).

Galeno, en el siglo II d. C., usaba opio para m�ltiples afecciones: envenenamiento, dolores de cabeza, v�rtigo, sordera, epilepsia, par�lisis, p�rdida de la voz o de la vista, asma, tos, fiebre, lepra, melancol�a, enfermedades "de mujeres", etc., y a pesar de que nunca mencion� cuadros de adicci�n al opio (a pesar de que otro cuadro de adicci�n, el alcoholismo, era bien conocido en la Grecia cl�sica y en Roma), la descripci�n que hace de uno de sus pacientes, el emperador Marco Aurelio, coincide bastante con el cuadro de adicci�n a los opi�ceos.

Los �rabes, a los que el Cor�n proh�be el uso del alcohol, y que hab�an incorporado el uso del hach�s y el opio a sus actividades sociales, lo llevaron a China y a la India, donde se empez� a cultivar ampliamente.

El gran m�dico �rabe Avicena (980-1037 d.C.), en su monumental Canon, una de las m�s grandes obras m�dicas que existen, describ�a la preparaci�n de opio y sus usos. Fueron los m�dicos �rabes, incluyendo al gran Al Rhazi, quien en los a�os 900 a. C. escribi� una enciclopedia con el saber m�dico de Grecia, Arabia e India, que introdujeron este conocimiento en Europa, a trav�s de la ocupaci�n de Espa�a. Los estudiosos europeos tradujeron esta enciclopedia al lat�n, lengua en que despu�s se propag� por el resto del continente europeo y luego al resto del mundo.

Despu�s del siglo XVI, el opio era ampliamente consumido en Europa, frecuentemente bajo la forma de l�udano, soluci�n quiz�s inventada por Paracelso y que en manos del gran m�dico ingl�s Thomas Sydenham conten�a, adem�s de opio, azafr�n, canela y clavo disueltos en vino de las Canarias.

En 1805, un joven ingl�s de 20 a�os, Thomas de Quincey, adquiri� l�udano en una farmacia para tratar un dolor de dientes. Este hecho cambi� su vida. �l describe su experiencia en estos t�rminos:

Lo tom�, y al cabo de una hora, �oh cielos! �qu� revulsi�n! �qu� resurrecci�n, la del esp�ritu, desde sus profundidades m�s remotas! �qu� Apocalipsis del mundo dentro de m�! Mis dolores se hab�an desvanecido, volvi�ndose triviales frente a mis ojos; el efecto negativo fue tragado en esa inmensidad de los efectos positivos que se abrieron delante de m�, en el abismo de un regocijo divino que de pronto se me revel�. He aqu� una panacea... para todas las miserias humanas; aqu� se encontraba el secreto de la felicidad, acerca del cual los fil�sofos hab�an disputado durante siglos, descubierto de inmediato; la felicidad se pod�a adquirir ahora por unos centavos, y transportada en el bolsillo del pantal�n; el �xtasis port�til, se pod�a descorchar de una botella de un cuarto, y la paz del esp�ritu pod�a ser ahora enviada por correo.

En el libro que lo volvi� c�lebre, Confesiones de un comedor de opio ingl�s (1823), De Quincey describe muchas de las sensaciones experimentadas por el adicto al opio, distingui�ndolas perfectamente de aquellas producidas por el alcohol. M�s tarde, el mismo De Quincey aceptar�a que: "El opio da y el opio quita. Derrota la costumbre regular del trabajo, pero crea espasmos de creaci�n irregular. Arruina el poder natural de la Vida, pero desarrolla extraordinarios paroxismos de poder intermitente."

La traducci�n al franc�s de la obra de De Quincey, por Beaudelaire en 1824, provoca reacciones similares entre algunos intelectuales, como Te�filo Gautier, Alejandro Dumas, el mismo Beaudelaire, ahora compartidas con sus colegas ingleses Edgar Allan Poe, Elizabeth Browning y Samuel Taylor Coleridge, entre otros. Todos ellos desarrollaron una adicci�n al opio, todos ellos sufrieron terribles episodios de lasitud para crear, largos y dolorosos periodos de inhibici�n de su actividad art�stica.

Mucho se habl� en aquel entonces, y quiz�s sea �til recordar ahora, en estos tiempos del narcotr�fico, de la oprobiosa Guerra del Opio entre China e Inglaterra. El "descubrimiento" del placer de fumar fue descubierto por los chinos a partir de la llegada del tabaco a principios del siglo XVII. Fumar se convirti� casi en epidemia para 1644, a�o en que el emperador prohibi� fumar tabaco, bajo pena de muerte por estrangulamiento. No se sabe si los chinos, conociendo desde hac�a casi 700 a�os las propiedades del opio, comenzaron a mezclarlo en sus pipas con el tabaco, y poco a poco lo sustituyeron totalmente con el exudado de amapola. El hecho es que para 1729, el gobierno chino dictaba la primera ley que prohib�a fumar opio. A partir de este momento empez� el contrabando desde la India, donde el cultivo de la amapola era legal. Los ingleses, bajo la supervisi�n de la Compa��a Brit�nica de las Indias Orientales (que luego ser�a el gobierno Brit�nico de la India), obten�an grandes beneficios econ�micos de este comercio. Las toneladas de t� que sacaban los ingleses de China a trav�s del puerto de Cant�n, �nica salida permitida por el gobierno chino es ese momento, eran pagadas con parte de los beneficios obtenidos del contrabando del opio. Cien a�os despu�s de promulgada esta prohibici�n, entraba por Cant�n cien veces m�s opio que antes.

En 1839, el gobierno chino envi� a un procurador para resolver de una vez por todas el problema del contrabando de opio. A pesar de las jugosas ofertas de soborno, el comisionado Lin Tse-Hsu decomis� todo el opio de Cant�n (equivalente a unos seis millones de d�lares de la �poca) y lo destruy�. Diez meses despu�s, la armada inglesa atacaba China y dos a�os m�s tarde ocupaba Pek�n. Por medio del tratado de Nanking, en 1842, los vencedores obtuvieron la isla de Hong Kong, la apertura de cinco puertos y los seis millones de d�lares del opio de Cant�n. A pesar de que todo el mundo, incluidos los ingleses, sab�a de la inmoralidad de este comercio, no fue sino hasta 1913 cuando �ste termin�.

A partir de entonces, algunos hechos ocurridos resultaron significativos para la historia de la evoluci�n de la adicci�n a los opioides: el aislamiento, por Sert�rner, de la morfina, en 1806, alcaloide que result� 10 veces m�s potente que el opio; el aislamiento de la code�na en 1832, y finalmente, el perfeccionamiento de la jeringa hipod�rmica, por Alexander Wood, en 1853. Parad�jicamente, este descubrimiento fue motivado por la necesidad de reducir la incidencia de la adicci�n al opio, pues se pensaba que si se introduc�a directamente la droga en la sangre, el riesgo de producir dependencia disminuir�a. Agr�guense unas cuantas guerras: la Guerra de Secesi�n (1861-1865), la Guerra prusiano-austriaca (1866) y la Guerra franco-prusiana (1870), y en los EUA la importaci�n de miles de trabajadores chinos, los cuales trajeron consigo la costumbre de fumar opio, y se tienen entonces todos los ingredientes necesarios para lograr que hacia finales del siglo se contara con m�s de un mill�n de adictos a la morfina. La historia era siempre la misma: el m�dico militar inyectaba morfina a soldados heridos a diestra y siniestra y a dosis elevadas. En esas circunstancias, lo que contaba era aliviar el dolor lo antes posible. Resulta anecd�tico que la misma situaci�n se repetir�a, 100 a�os despu�s, en Vietnam.

En 1874 se sintetiz� la hero�na, morfina a la cual se adicionaron dos grupos acetilo, y gracias a esta modificaci�n qu�mica result� m�s potente.

Hasta 1914 la morfina y el opio eran legales en los EUA y sus derivados los recetaban frecuentemente los m�dicos, fuera para el dolor, la diarrea, la angustia e incluso para tratar el alcoholismo. Hasta ese a�o, cualquier ama de casa pod�a ordenar morfina o code�na por correo, consumirla frecuentemente por v�a oral, y hacer una vida normal.

(Los efectos farmacol�gicos de los opioides fueron revisados en detalle en el cap�tulo X. Abordaremos aqu� los relacionados con su abuso.)

Los opioides producen todos los componentes de un estado de adicci�n t�pico, antes descritos: compulsi�n por autoadministr�rselos (dependencia ps�quica), tolerancia, dependencia f�sica, y s�ndrome de abstinencia caracter�stico cuando se suspenden bruscamente.

La dependencia ps�quica se relaciona con las propiedades reforzadoras de los opioides: positivas al principio (los efectos placenteros) negativas despu�s (evitar la aparici�n del s�ndrome de abstinencia). La influencia del ritual de inyecci�n de la morfina desempe�a un papel fundamental en la dependencia ps�quica del adicto. Algunos lo llaman el "h�bito de la aguja", aunque en animales se ha visto que no s�lo el piquete participa en el efecto. Dos interesantes experimentos nos ofrecen las pruebas.

En uno de ellos se investigaba el efecto de un antagonista de narc�ticos el cual se administraba a todos los sujetos. A �stos se les dividi� en tres grupos: uno de ellos se inyectaba soluci�n salina, otro de ellos se administraba una dosis baja de morfina, y el otro grupo se inyectaba una dosis elevada. Para hacer que los voluntarios se sintieran en confianza se trataron de recrear las condiciones de la administraci�n habitual, en la que el adicto se inyecta la droga en un ba�o. As�, se acondicion� un ba�o donde los morfin�manos, usando su propio equipo y ritual, se inyectaban una de las tres soluciones.

Al principio, todos ellos reportaban efectos placenteros, a pesar de estar bajo los efectos del antagonista. Fue s�lo despu�s de tres a cinco sesiones cuando empezaron los reportes subjetivos de ausencia de efectos. Un sujeto, sin embargo, mostraba los efectos t�picos de los opi�ceos, �incluyendo la caracter�stica constricci�n pupilar! hasta la sesi�n 26, a pesar de que pertenec�a al grupo que se inyectaba soluci�n salina. Estos experimentos demostraban que el cerebro es capaz de reproducir cualquier estado producido por drogas, en ausencia de ellas. El dicho: "Nos ponemos como queremos", tendr�a que ver con ello, y se aplicar�a tambi�n a cualquier estado de �nimo.

El otro experimento fue realizado en ratas de laboratorio: a un grupo se les inyectaba la misma cantidad de morfina, a la misma hora, en el mismo lugar, por el mismo investigador, durante varios d�as, evalu�ndose el efecto del opioide por medio de una prueba de analgesia, que consiste en medir el tiempo que la rata tarda en reaccionar al contacto con una placa caliente. Como era de esperarse, este tiempo fue acort�ndose a medida que las inyecciones se suced�an. Si al principio la rata toleraba el calor durante 10 segundos, la segunda semana era de ocho, la tercera de cinco y as� sucesivamente. Es decir, el animal fue desarrollando tolerancia al efecto analg�sico de la morfina.

Una vez que se alcanz� este estado, los investigadores cambiaron bruscamente el ritual de administraci�n: las ratas eran inyectadas en otro cuarto, con otra luz, en otra mesa, despu�s de transportarlas en un carrito, etc. Se volvi� entonces a inyectar la misma dosis de morfina a la cual los animales se hab�an vuelto tolerantes y �la tolerancia hab�a desaparecido! es decir, el efecto analg�sico inicial volvi� a aparecer.

Otro experimento que hace pensar es el realizado en una cl�nica inglesa para el tratamiento de pacientes con c�ncer terminal. All�, se les permit�a a los pacientes administrarse opio, en forma de l�udano, a placer. Cada uno de ellos pod�a servirse las veces que quisiera, la dosis que quisiera, con la frecuencia que quisiera. Se observ� que los enfermos empezaban a aumentar la dosis progresivamente, pero despu�s de un tiempo la gran mayor�a de ellos se estacionaba en una cierta cantidad y frecuencia de administraci�n, y manten�an estos niveles por largo tiempo. Nos preguntamos entonces hasta d�nde puede desarrollarse la tolerancia y dependencia a estos f�rmacos. Resulta claro que el componente motivacional es fundamental, particularmente en el caso del ser humano. Por lo mismo, resulta dif�cil comparar poblaciones de adictos en los que las condiciones sociales son distintas, y por ello, los patrones de abuso tambi�n cambian. El heroin�mano que vemos en las pel�culas de Hollywood no es el mismo que se inyecta en Praga, en Mosc� o en M�xico. Sin embargo, todos ellos comparten los mismos riesgos: los ligados a los opi�ceos mismos (sobredosis y muerte por depresi�n respiratoria) y los relacionados con el uso repetido, m�s frecuentes y potencialmente fatales: infecciones, que van desde simples abscesos en el sitio de la inyecci�n, al SIDA y a la hepatitis por el uso de agujas contaminadas (desgraciadamente, parte del ritual del adicto es compartir jeringas).

Otro peligro que ha aparecido recientemente es el de las "drogas hechas a la medida". Son derivados qu�micos de opioides o de otros analg�sicos, fabricados en laboratorios clandestinos, que intentan sintetizar drogas que tengan los mismos efectos que los opioides pero que sean diferentes en su estructura qu�mica. De esta manera, buscan evadir la ley, la cual no impide expresamente el uso de sustancias nuevas. El il�cito es de otra dimensi�n.

As�, en el �rea de San Jos�, California, apareci� a principios de los a�os 80 una epidemia de casos de parkinsonismo grave en sujetos demasiado j�venes como para corresponder a los casos cl�sicos de la enfermedad de Parkinson (v�ase el cap�tulo XIV), a pesar de que todos mostraban rigidez, temblor y disminuci�n de los movimientos. Todos ellos se parec�an en la edad, en las condiciones de aparici�n de los s�ntomas, en el �rea donde viv�an, y extra�amente, en su adicci�n a la morfina. Despu�s de un interrogatorio cuidadoso se detect� que todos hab�an comprado un polvo que supon�an era hero�na, al mismo vendedor. Despu�s de mucho buscar se pudo obtener una muestra de dicho polvo, el metilfeniltetrahidropiridina el cual se identific� por las siglas MPTP, y que result� un derivado de la meperidina, analg�sico narc�tico semisint�tico. Se empez� a buscar informaci�n sobre este compuesto, y se descubri� que en la biblioteca de la Universidad de Stanford, localizada en la misma �rea que San Jos�, al sur de la bah�a de San Francisco, faltaban justamente todos los art�culos y cap�tulos relacionados con el MPTP.Evidentemente, quien hab�a sintetizado la sustancia era un profesional que hab�a seguido los mismos pasos que los investigadores, pero meses antes, y hab�a recortado cuidadosamente todo la informaci�n relevante a la s�ntesis de esta sustancia.

El estudio de estos sujetos, as� como la inyecci�n de MPTP en animales, mostraron que los sujetos se comportaban como t�picos parkinsonianos, pues el tratamiento con L-DOPA (v�ase el cap�tulo XIV) aliviaba los s�ntomas casi en forma inmediata, y que la sustancia era extremadamente t�xica para las neuronas de la sustancia negra, regi�n del cerebro donde se concentran neuronas dopamin�rgicas. El da�o es usualmente irreversible.

Estos riesgos los comparten los consumidores de todas las drogas ilegales: no se puede asegurar ni la composici�n de lo que compran, ni su cantidad, ni su pureza. Ellos pagan cierta cantidad por "una bolsita", una ampolleta, una c�psula o un carrujo, sin saber lo que hay dentro, ni con qu� est� mezclado.

La dependencia a los opioides puede presentarse no s�lo con morfina, hero�na y code�na, sino tambi�n con sus derivados semisint�ticos: metadona, hidromorfona, levorfanol, elixir pareg�rico, meperidina, pentazocina, fentanyl, etc. Los efectos farmacol�gicos son cualitativamente los mismos, y el cuadro de sobredosis tambi�n. Es f�cil identificar la intoxicaci�n por la depresi�n respiratoria, el estado estuporoso o de somnolencia extrema, y en casos graves, dilataci�n pupilar.

Los narc�ticos son el �nico grupo de sustancias de abuso que cuentan con su antagonista espec�fico, la naloxona. Su administraci�n puede revertir un cuadro de intoxicaci�n con opi�ceos casi en forma inmediata, o inducir un s�ndrome de abstinencia en adictos. Los efectos son de corta duraci�n, por lo que es necesario vigilar al paciente de cerca, para detectar la reaparici�n de los s�ntomas de intoxicaci�n y repetir la administraci�n del antagonista. Tambi�n se administra a reci�n nacidos de una madre que recibi� opioides durante el parto, para contrarrestar la depresi�n respiratoria.

M�s recientemente se ha ensayado la clonidina —agente antihipertensivo con acci�n sobre los receptores alfa adren�rgicos— y la harmalina y la iboga�na— alcaloides psicoactivos proveniente de plantas africanas— para tratar el s�ndrome de abstinencia por opioides, con cierto �xito.

En esta obra no podemos abordar con el detalle que quisi�ramos los tratamientos espec�ficos o las estrategias terap�uticas disponibles en la actualidad. Ellas dependen del pa�s, de la sociedad, del momento hist�rico e individual, de factores familiares, etc�tera.