XIII. ANTIEPILÉPTICOS

ESTAS SUSTANCIAS se caracterizan por influir en la hiperexcitabilidad cerebral, es decir, por su capacidad de disminuir la excitabilidad del tejido nervioso excesivamente activo. Para entender un poco mejor estos conceptos debemos hablar un poco de las epilepsias, para las que estos agentes son útiles.

La epilepsia se ha definido como una afección episódica del sistema nervioso, de orígenes diversos, producto de la descarga excesiva y sincrónica de un grupo de neuronas. Las manifestaciones de las epilepsias no solamente son motoras, esto es, no aparecen únicamente como movimientos anormales. Existen también epilepsias que se manifiestan por alteraciones sensoriales o cognoscitivas. Todo depende del sitio en el que se localice este grupo de neuronas que se excitan en forma simultánea. Si esto ocurre en la porción motora de la corteza cerebral, se observa la activación de un grupo de músculos del cuerpo y/o la cara. Si es en un territorio sensorial, las crisis se reportarán como alteraciones auditivas, visuales, gustativas, olfativas o somestésicas. Las crisis pueden afectar ya sea una parte del organismo (como las epilepsias focales o parciales) o su totalidad (epilepsias generalizadas); en este último caso pueden aparecer las convulsiones (se trata de las crisis llamadas del tipo gran mal). Frecuentemente las epilepsias generalizadas, convulsivas o no, se acompañan de pérdida del conocimiento. Existen algunas formas de epilepsia que sólo se observan en los niños (como las de ausencias, o pequeño mal) y otras que afectan casi exclusivamente a los adultos. Su origen puede ser traumático, infeccioso, tumoral, vascular o desconocido. En los primeros casos, se puede identificar la causa de las crisis y quizás hasta corregirla completamente (en el caso de una infección, con antibióticos; de un tumor o una malformación vascular benigna, con cirugía). Cuando no se puede identificar la causa, es necesario tratar el padecimiento de manera sintomática. Afortunadamente, existe un número creciente de sustancias anticonvulsivas eficaces en la mayoría de los pacientes.

Es importante diagnosticar el tipo de epilepsia pues el tratamiento depende de ello. No todos los tipos de epilepsia responden al mismo medicamento e incluso existen anticonvulsivos eficaces en cierto tipo de crisis que agravan otras. Hubo desafortunados casos de pacientes epilépticos cuyas crisis se manifestaban como alteraciones de la conducta (epilepsia psicomotora o del lóbulo temporal) y que fueron diagnosticados como esquizofrénicos. En lugar de tratarlos con medicamentos anticonvulsivos específicos, se les administraron tranquilizantes mayores (véase el capítulo XVI sobre antipsicóticos), los cuales ocultan la sintomatología epiléptica pero sin controlar la hiperactividad cerebral. En otras palabras, los enfermos no mostraban sus crisis pero su cerebro continuaba padeciéndolas, lo cual conducía eventualmente al deterioro de las funciones mentales.

Otra precisión más acerca de las convulsiones: un episodio de este tipo no hace el diagnóstico de epilepsia. Puede haber convulsiones como consecuencia de intoxicación medicamentosa, en los bebés por fiebre elevada, en sujetos dependientes a barbitúricos o alcohol por abstinencia, etc. La epilepsia es una afección crónica, lo cual significa que se caracteriza por crisis repetidas y no por uno o dos episodios.

Es importante mencionar un aspecto más de la terapia antiepiléptica: para controlar eficazmente la dosis, es decir, administrar una cantidad suficiente de medicamento para controlar las crisis y reducir al máximo el riesgo de toxicidad y efectos colaterales, es necesario medir las concentraciones de la droga en la sangre. Ésta es la única manera de saber si se están obteniendo los niveles sanguíneos necesarios a partir de la administración oral. Se le pueden recetar al sujeto tres cápsulas diarias, a intervalos de ocho horas, como aconsejan los manuales para un fármaco dado; pero si el sistema gastrointestinal de este paciente absorbe mal el medicamento, las concentraciones en la sangre serán insuficientes y entonces no se obtendrá el control deseado de las crisis. El médico que no piense en esta posibilidad estará tentado a aumentar la dosis, cambiar de medicamento o empezar a recetar combinaciones de anticonvulsivos, lo cual conlleva a un mayor riesgo de toxicidad.

Pasemos revista ahora a los principales medicamentos utilizados para el control de las epilepsias.

FENITOÍNA (DIFENILHIDANTOÍNA)

Éste es uno de los agentes anticonvulsivos más utilizados que ayuda a controlar varios tipos de epilepsia sin causar depresión del SNC. Es eficaz contra las crisis convulsivas generalizadas y las parciales, pero puede agravar las de ausencias (crisis generalizadas no convulsivas) y las crisis que se manifiestan como pérdida del tono postural (llamadas aquinéticas o atónicas) o por contracciones bruscas e involuntarias de alguna parte del cuerpo. La fenitoína se absorbe bien por vía oral, se une en parte a proteínas plasmáticas (véanse las implicaciones de esta unión en el capítulo 1) y se metaboliza en el hígado, donde puede provocar, después de la administración crónica, inducción enzimática (como la del alcohol y que comentamos en el capitulo XII).

Dado que la fenitoína se administra frecuentemente por largos periodos (hasta años), los efectos adversos son frecuentes. Entre ellos encontramos mareo, náusea, reacciones dérmicas, insomnio e irritación gástrica. En casos más serios se puede observar nistagmus (movimientos rítmicos, involuntarios de los ojos), incoordinación postural (ataxia) y visión doble (diplopia); también inflamación y crecimiento de las encías, hirsutismo (aumento del vello corporal y facial) y anemia. Todas estas reacciones adversas pueden disminuir o desaparecer cuando se reduce la dosis administrada.

FENOBARBITAL

Este fue el primer anticonvulsivo eficaz introducido en la clínica. Dada su relativa baja toxicidad y su bajo precio es aún un fármaco ampliamente utilizado. Comparte las propiedades y efectos de todos los barbitúricos (véanse en el capítulo XI), sin embargo, los efectos anticonvulsivos del fenobarbital aparecen a dosis menores a las necesarias para producir hipnosis. Es un medicamento eficaz cuando se administra por vía oral o inyectable, y su vida media (el tiempo necesario para que la concentración sanguínea de la droga disminuya a la mitad; véase el capítulo VI) es de cerca de 100 horas. El efecto indeseable más frecuente es la sedación. Tienen que pasar varios días, en ocasiones semanas, para que el paciente se vaya acostumbrando a esta reacción al cabo de los cuales la somnolencia va disminuyendo hasta un mínimo. Como ocurre con cualquier droga, se pueden presentar cuadros alérgicos como dermatitis, irritabilidad (particularmente en niños), alteraciones del hígado y del riñón, etcétera.

El fenobarbital se usa principalmente para tratar casos de epilepsias tonicoclónicas generalizadas (es decir, en las que se aprecia una fase de contracción sostenida de todos los músculos, seguida de una fase de contracciones alternadas de los músculos flexores y extensores) y algunas epilepsias parciales.

PRIMIDONA

Es una droga útil en todos los tipos de epilepsia excepto en las ausencias. Químicamente se parece al fenobarbital, con el cual comparte la mayor parte de sus propiedades puesto que se metaboliza en el hígado para dar lugar a aquél (además de a otro metabolito activo, la feniletilmalonamida). Por ello, los efectos terapéuticos (y tóxicos) de la primidona se deben en realidad a su conversión en fenobarbital.

CARBAMAZEPINA

Es otro de los agentes primarios para el control de todo tipo de epilepsia, a excepción del de ausencias. También se utiliza en la neuralgia trigeminal, consistente en crisis de dolor intenso que afecta la mitad inferior de la cara. La carbamazepina se asemeja en sus acciones a la fenitoína, aunque tiene mayoíndice terapéutico. Sus efectos colaterales o adversos son mareo, somnolencia, resequedad de la boca y visión borrosa. Todas estas reacciones pueden disminuir si se inicia el tratamiento con dosis bajas y luego se incrementan progresivamente; si persisten, se debe reducir la dosis o descontinuar la medicación, lo mismo cuando halla signos de intolerancia hepática, renal o alteraciones de las células de la sangre.

ETOSUXIMIDA

Este es un medicamento que se desarrolló específicamente para el tratamiento de epilepsias generalizadas de la variedad de ausencias. Se absorbe adecuadamente por vía oral y tiene una vida media de 40 a 60 horas. Los efectos colaterales incluyen molestias gastrointestinales, somnolencia, mareo y problemas de equilibrio. Varios de ellos disminuyen a medida que se continúa el tratamiento.

VALPROATO

Medicamento útil en varios tipos de epilepsia, incluida la de ausencias y otras variedades generalizadas y focales. Se absorbe bien por vía oral y frecuentemente se reportan molestias gastrointestinales de tipo irritativo (sensación de ardor, náusea y vómito), las cuales van decreciendo a medida que avanza el tratamiento. Se han reportado, sin embargo, casos de daño hepático grave, que requieren de la vigilancia de la función de este órgano al menos durante los primeros seis meses de la administración.

BENZODIAZEPINAS

Las propiedades y efectos ansiolíticos de esta familia de sustancias ha sido revisada en el capítulo XI. Todas tienen propiedades anticonvulsivantes, pero sólo algunas de ellas se administran primariamente para este fin. El diazepam se utiliza como fármaco de elección en casos de status epilepticus o estado de mal. Se trata de crisis epilépticas prolongadas que constituyen una emergencia neurológica. La inyección intravenosa de diazepam es capaz de interrumpir esta hiperactividad cerebral en la mayoría de estos casos.

Otras benzodiazepinas usadas en casos de epilepsia de la variedad de ausencias y en epilepsias mioclónicas (en las que aparecen contracciones bruscas, involuntarias y esporádicas de la musculatura corporal) que no responden a otras sustancias, son el clonazepam y el clorazepato. Desgraciadamente, los efectos terapéuticos de estas drogas van desapareciendo con el tiempo y al cabo de seis meses de tratamiento algunos pacientes reportan la reaparición de las crisis.

Existen otras drogas con efectos antiepilépticos que pueden ser aplicadas cuando falta alguna de las antes mencionadas, y muchas otras que se encuentran en fase de experimentación. La esperanza de poder entender y tratar óptimamente los diversos tipos de epilepsia se ha vuelto más real. El médico y el farmacólogo luchan por conseguir estos objetivos; sin embargo, el tratamiento de estos pacientes (y de muchos otros con padecimientos neurológicos o psiquiátricos) no puede completarse sin la participación de la sociedad. Se ha satanizado al paciente epiléptico calificándolo de peligroso, agresivo, incapaz o débil mental. Nada hay más alejado de la realidad: el paciente epiléptico puede, en la mayor parte de los casos, llevar a cabo una vida normal y nadie podría distinguir a un sujeto afectado de otro que no lo está. Cuando la terapia antiepiléptica se lleva a cabo por manos expertas, con control de las concentraciones sanguíneas y vigilancia de las funciones vitales, el paciente puede realizar cualquier tipo de actividad productiva y realizar una vida social normal. Si por el contrario, la comunidad rechaza al paciente, el manejo farmacológico será insuficiente en la medida en que el individuo no podrá reinsertarse en la sociedad. La epilepsia bien controlada no debería ser pretexto para negarle el trabajo a alguien.