XIII. ANTIEPIL�PTICOS

ESTAS SUSTANCIAS se caracterizan por influir en la hiperexcitabilidad cerebral, es decir, por su capacidad de disminuir la excitabilidad del tejido nervioso excesivamente activo. Para entender un poco mejor estos conceptos debemos hablar un poco de las epilepsias, para las que estos agentes son �tiles.

La epilepsia se ha definido como una afecci�n epis�dica del sistema nervioso, de or�genes diversos, producto de la descarga excesiva y sincr�nica de un grupo de neuronas. Las manifestaciones de las epilepsias no solamente son motoras, esto es, no aparecen �nicamente como movimientos anormales. Existen tambi�n epilepsias que se manifiestan por alteraciones sensoriales o cognoscitivas. Todo depende del sitio en el que se localice este grupo de neuronas que se excitan en forma simult�nea. Si esto ocurre en la porci�n motora de la corteza cerebral, se observa la activaci�n de un grupo de m�sculos del cuerpo y/o la cara. Si es en un territorio sensorial, las crisis se reportar�n como alteraciones auditivas, visuales, gustativas, olfativas o somest�sicas. Las crisis pueden afectar ya sea una parte del organismo (como las epilepsias focales o parciales) o su totalidad (epilepsias generalizadas); en este �ltimo caso pueden aparecer las convulsiones (se trata de las crisis llamadas del tipo gran mal). Frecuentemente las epilepsias generalizadas, convulsivas o no, se acompa�an de p�rdida del conocimiento. Existen algunas formas de epilepsia que s�lo se observan en los ni�os (como las de ausencias, o peque�o mal) y otras que afectan casi exclusivamente a los adultos. Su origen puede ser traum�tico, infeccioso, tumoral, vascular o desconocido. En los primeros casos, se puede identificar la causa de las crisis y quiz�s hasta corregirla completamente (en el caso de una infecci�n, con antibi�ticos; de un tumor o una malformaci�n vascular benigna, con cirug�a). Cuando no se puede identificar la causa, es necesario tratar el padecimiento de manera sintom�tica. Afortunadamente, existe un n�mero creciente de sustancias anticonvulsivas eficaces en la mayor�a de los pacientes.

Es importante diagnosticar el tipo de epilepsia pues el tratamiento depende de ello. No todos los tipos de epilepsia responden al mismo medicamento e incluso existen anticonvulsivos eficaces en cierto tipo de crisis que agravan otras. Hubo desafortunados casos de pacientes epil�pticos cuyas crisis se manifestaban como alteraciones de la conducta (epilepsia psicomotora o del l�bulo temporal) y que fueron diagnosticados como esquizofr�nicos. En lugar de tratarlos con medicamentos anticonvulsivos espec�ficos, se les administraron tranquilizantes mayores (v�ase el cap�tulo XVI sobre antipsic�ticos), los cuales ocultan la sintomatolog�a epil�ptica pero sin controlar la hiperactividad cerebral. En otras palabras, los enfermos no mostraban sus crisis pero su cerebro continuaba padeci�ndolas, lo cual conduc�a eventualmente al deterioro de las funciones mentales.

Otra precisi�n m�s acerca de las convulsiones: un episodio de este tipo no hace el diagn�stico de epilepsia. Puede haber convulsiones como consecuencia de intoxicaci�n medicamentosa, en los beb�s por fiebre elevada, en sujetos dependientes a barbit�ricos o alcohol por abstinencia, etc. La epilepsia es una afecci�n cr�nica, lo cual significa que se caracteriza por crisis repetidas y no por uno o dos episodios.

Es importante mencionar un aspecto m�s de la terapia antiepil�ptica: para controlar eficazmente la dosis, es decir, administrar una cantidad suficiente de medicamento para controlar las crisis y reducir al m�ximo el riesgo de toxicidad y efectos colaterales, es necesario medir las concentraciones de la droga en la sangre. �sta es la �nica manera de saber si se est�n obteniendo los niveles sangu�neos necesarios a partir de la administraci�n oral. Se le pueden recetar al sujeto tres c�psulas diarias, a intervalos de ocho horas, como aconsejan los manuales para un f�rmaco dado; pero si el sistema gastrointestinal de este paciente absorbe mal el medicamento, las concentraciones en la sangre ser�n insuficientes y entonces no se obtendr� el control deseado de las crisis. El m�dico que no piense en esta posibilidad estar� tentado a aumentar la dosis, cambiar de medicamento o empezar a recetar combinaciones de anticonvulsivos, lo cual conlleva a un mayor riesgo de toxicidad.

Pasemos revista ahora a los principales medicamentos utilizados para el control de las epilepsias.

FENITO�NA (DIFENILHIDANTO�NA)

�ste es uno de los agentes anticonvulsivos m�s utilizados que ayuda a controlar varios tipos de epilepsia sin causar depresi�n del SNC. Es eficaz contra las crisis convulsivas generalizadas y las parciales, pero puede agravar las de ausencias (crisis generalizadas no convulsivas) y las crisis que se manifiestan como p�rdida del tono postural (llamadas aquin�ticas o at�nicas) o por contracciones bruscas e involuntarias de alguna parte del cuerpo. La fenito�na se absorbe bien por v�a oral, se une en parte a prote�nas plasm�ticas (v�anse las implicaciones de esta uni�n en el cap�tulo 1) y se metaboliza en el h�gado, donde puede provocar, despu�s de la administraci�n cr�nica, inducci�n enzim�tica (como la del alcohol y que comentamos en el capitulo XII).

Dado que la fenito�na se administra frecuentemente por largos periodos (hasta a�os), los efectos adversos son frecuentes. Entre ellos encontramos mareo, n�usea, reacciones d�rmicas, insomnio e irritaci�n g�strica. En casos m�s serios se puede observar nistagmus (movimientos r�tmicos, involuntarios de los ojos), incoordinaci�n postural (ataxia) y visi�n doble (diplopia); tambi�n inflamaci�n y crecimiento de las enc�as, hirsutismo (aumento del vello corporal y facial) y anemia. Todas estas reacciones adversas pueden disminuir o desaparecer cuando se reduce la dosis administrada.

FENOBARBITAL

Este fue el primer anticonvulsivo eficaz introducido en la cl�nica. Dada su relativa baja toxicidad y su bajo precio es a�n un f�rmaco ampliamente utilizado. Comparte las propiedades y efectos de todos los barbit�ricos (v�anse en el cap�tulo XI), sin embargo, los efectos anticonvulsivos del fenobarbital aparecen a dosis menores a las necesarias para producir hipnosis. Es un medicamento eficaz cuando se administra por v�a oral o inyectable, y su vida media (el tiempo necesario para que la concentraci�n sangu�nea de la droga disminuya a la mitad; v�ase el cap�tulo VI) es de cerca de 100 horas. El efecto indeseable m�s frecuente es la sedaci�n. Tienen que pasar varios d�as, en ocasiones semanas, para que el paciente se vaya acostumbrando a esta reacci�n al cabo de los cuales la somnolencia va disminuyendo hasta un m�nimo. Como ocurre con cualquier droga, se pueden presentar cuadros al�rgicos como dermatitis, irritabilidad (particularmente en ni�os), alteraciones del h�gado y del ri��n, etc�tera.

El fenobarbital se usa principalmente para tratar casos de epilepsias tonicocl�nicas generalizadas (es decir, en las que se aprecia una fase de contracci�n sostenida de todos los m�sculos, seguida de una fase de contracciones alternadas de los m�sculos flexores y extensores) y algunas epilepsias parciales.

PRIMIDONA

Es una droga �til en todos los tipos de epilepsia excepto en las ausencias. Qu�micamente se parece al fenobarbital, con el cual comparte la mayor parte de sus propiedades puesto que se metaboliza en el h�gado para dar lugar a aqu�l (adem�s de a otro metabolito activo, la feniletilmalonamida). Por ello, los efectos terap�uticos (y t�xicos) de la primidona se deben en realidad a su conversi�n en fenobarbital.

CARBAMAZEPINA

Es otro de los agentes primarios para el control de todo tipo de epilepsia, a excepci�n del de ausencias. Tambi�n se utiliza en la neuralgia trigeminal, consistente en crisis de dolor intenso que afecta la mitad inferior de la cara. La carbamazepina se asemeja en sus acciones a la fenito�na, aunque tiene mayo�ndice terap�utico. Sus efectos colaterales o adversos son mareo, somnolencia, resequedad de la boca y visi�n borrosa. Todas estas reacciones pueden disminuir si se inicia el tratamiento con dosis bajas y luego se incrementan progresivamente; si persisten, se debe reducir la dosis o descontinuar la medicaci�n, lo mismo cuando halla signos de intolerancia hep�tica, renal o alteraciones de las c�lulas de la sangre.

ETOSUXIMIDA

Este es un medicamento que se desarroll� espec�ficamente para el tratamiento de epilepsias generalizadas de la variedad de ausencias. Se absorbe adecuadamente por v�a oral y tiene una vida media de 40 a 60 horas. Los efectos colaterales incluyen molestias gastrointestinales, somnolencia, mareo y problemas de equilibrio. Varios de ellos disminuyen a medida que se contin�a el tratamiento.

VALPROATO

Medicamento �til en varios tipos de epilepsia, incluida la de ausencias y otras variedades generalizadas y focales. Se absorbe bien por v�a oral y frecuentemente se reportan molestias gastrointestinales de tipo irritativo (sensaci�n de ardor, n�usea y v�mito), las cuales van decreciendo a medida que avanza el tratamiento. Se han reportado, sin embargo, casos de da�o hep�tico grave, que requieren de la vigilancia de la funci�n de este �rgano al menos durante los primeros seis meses de la administraci�n.

BENZODIAZEPINAS

Las propiedades y efectos ansiol�ticos de esta familia de sustancias ha sido revisada en el cap�tulo XI. Todas tienen propiedades anticonvulsivantes, pero s�lo algunas de ellas se administran primariamente para este fin. El diazepam se utiliza como f�rmaco de elecci�n en casos de status epilepticus o estado de mal. Se trata de crisis epil�pticas prolongadas que constituyen una emergencia neurol�gica. La inyecci�n intravenosa de diazepam es capaz de interrumpir esta hiperactividad cerebral en la mayor�a de estos casos.

Otras benzodiazepinas usadas en casos de epilepsia de la variedad de ausencias y en epilepsias miocl�nicas (en las que aparecen contracciones bruscas, involuntarias y espor�dicas de la musculatura corporal) que no responden a otras sustancias, son el clonazepam y el clorazepato. Desgraciadamente, los efectos terap�uticos de estas drogas van desapareciendo con el tiempo y al cabo de seis meses de tratamiento algunos pacientes reportan la reaparici�n de las crisis.

Existen otras drogas con efectos antiepil�pticos que pueden ser aplicadas cuando falta alguna de las antes mencionadas, y muchas otras que se encuentran en fase de experimentaci�n. La esperanza de poder entender y tratar �ptimamente los diversos tipos de epilepsia se ha vuelto m�s real. El m�dico y el farmac�logo luchan por conseguir estos objetivos; sin embargo, el tratamiento de estos pacientes (y de muchos otros con padecimientos neurol�gicos o psiqui�tricos) no puede completarse sin la participaci�n de la sociedad. Se ha satanizado al paciente epil�ptico calific�ndolo de peligroso, agresivo, incapaz o d�bil mental. Nada hay m�s alejado de la realidad: el paciente epil�ptico puede, en la mayor parte de los casos, llevar a cabo una vida normal y nadie podr�a distinguir a un sujeto afectado de otro que no lo est�. Cuando la terapia antiepil�ptica se lleva a cabo por manos expertas, con control de las concentraciones sangu�neas y vigilancia de las funciones vitales, el paciente puede realizar cualquier tipo de actividad productiva y realizar una vida social normal. Si por el contrario, la comunidad rechaza al paciente, el manejo farmacol�gico ser� insuficiente en la medida en que el individuo no podr� reinsertarse en la sociedad. La epilepsia bien controlada no deber�a ser pretexto para negarle el trabajo a alguien.